KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

1
 I. PENGANTAR

Puskesmas ……………………………. adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota

Bontang yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerja
Kecamatan …………………………….. Yang berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat
pelayanan kesehatan strata pertama.

Untuk memenuhi fungsinya, maka Puskesmas mempunyai kegiatan / upaya

kesehatan wajib yang terdiri dari Upaya Promosi Kesehatan, Upaya Kesehatan Lingkungan
serta Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan dan pemberantasan Penyakit,
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana serta Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat. Selain itu, Puskesmas Bontang Selatan I juga mempunyai kegiatan /
upaya kesehatan pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya Kesehatan
Usia Lanjut, Upaya Kesehatan Remaja, Upaya Kesehatan Jiwa, dan sarana penunjang
laboratorium.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan

kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat Puskesmas perlu lebih
diperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di
daerah terpencil laut yaitu dengan adanya Puskesmas keliling.

2
 II. HASIL SELF ASSESSMENT

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR CAPAIAN
MAKSIMUM E.P

1  BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 590

 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.
2 1210
(KMP).

3  BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 320

 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi

4 530
Sasaran (PPBS)
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program
5 1010
Puskesmas (KMPP).
6  BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 290
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
7 1510
(LKPP).
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
8 1720
(MPLK).
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
9 580
Pasien (PMPK).

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 7760

 
  CAPAIAN Puskesmas    

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveyor : TIM PENDAMPING
1 Jamila Suyuthi, SKM ……………………………………………………..
2 Rahmawati Asmaya, SKM., MPH ……………………………………………………..
3 Marlina, SKM ……………………………………………………..
4 Suko Andriyani, SKM ……………………………………………………..
5 Rini Wiji Astuti, SKM ……………………………………………………..
6 Hernawati, SST ……………………………………………………..
7 Hurriyani, SKM ……………………………………………………..
8 Maya Nani T, SKM ……………………………………………………..
9 dr. Ika Marlita ……………………………………………………..
10 dr.Orbadewo Sakti ……………………………………………………..

3
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf. UPTD PUSKESMAS

Alamat lengkap

No telepon
langsung
No faksimil

E-mail

Alamat web
Jumlah TT (untuk
Puskesmas rawat -
inap)
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Bontang
Kabupaten/Kota
Bessai Berintai Graha Taman Praja Blok II, LT 1, Kelurahan Bontang Lestari
Alamat
No telpon
0548 – 21256
langsung
No faksimil 0548 – 21256
E-mail yanmed.dkkbontang@yahoo.com
Alamat web

4
 IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas

Sekretaris / tata usaha

Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat

esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat

Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat

pengembangan

Penanggung jawab upaya kesehatan perseorangan,

kefarmasian, dan laboratorium

Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Penanggung jawab Keselamatan Pasien

Penanggung jawab PPI

Penanggung Jawab Audit Mutu Internal

Penanggung jawab K3 dan Penanggulangan Bencana

Penanggungjawab Kepuasan pelanggan

Penanggung jawab mutu

Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

5
 Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal
- - - -

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

6
 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1. Dokter umum

2. Pely. Tindakan 2. Dokter gigi

3. 3. Apoteker

4. 4. Perawat Ahli

5. 5. Perawat

6. 6. Bidan

7. Tenaga kesehatan
7.
masyarakat
8. Tenaga kesehatan
8.
lingkungan

9. 9. Tenaga laboratorium

10. 10. Tenaga gizi

11. 11. Tenaga kefarmasian

12. 12. Tenaga Administrasi

13. 13. Fisioterapis

14. 14. Perawat gigi

15. 15. SMA lain-lain

16. 16.

17. 17.
18. 18.
Jumlah pegawai tetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

CAPAIAN TAHUN
NO KEGIATAN TARGET 2018
2018

7
1 KESEHATAN IBU ANAK Abs % Abs %

K1

K4

Persalinan Nakes

KF3

KN1

KN lengkap

Deteksi Resti Masyarakat

Penanganan Komplikasi Obstetri

Penanganan Komplikasi Neonatus

Kunjungan bayi 29 hr s/d 11 bulan

Cakupan pelayanan anak balita

MTBS

Penyuluhan ASI Eksklusif dan IMD

KB Aktif

2 GIZI

D/S

Balita gizi buruk ditangani

Balita ( 6-59 bulan ) mendapat Vit A

Bayi 0 – 6 bulan menmdapat ASI

Ekslusif

Ibu hamil mendapat Fe 90

Cakupan rumah tangga mengkonsumsi

garam Iod

PENCEGAHAN DAN
3
PENANGGULANGAN PENYAKIT

Hb ( 0<7 hari )

8
 BCG

DPT I

DPT II

DPT III

POLIO I

POLIO II

POLIO III

POLIO IV

Campak

Immunisasi Lengkap

Immunisasi Batita

- DPT HB

- Campak

BIAS Campak

BIAS DT,TD

Immunisasi WUS

Penemuan Kasus TB

Pengobatan TB

Kepatuhan minum obat

Pengambilan Spesimen TB

Penyuluhan PHBS dan Etika Batuk

Pendataan Sanitasi Dasar Kesling

Pemeriksaan SAB

Pemeriksaan DAMIU

Pemantauan Desa melaksanakan

STBM

Pemicuan stop BABS

9
 Kampanye ABAT

Penyuluhan HIV AIDS ( BUMIL )

4 Upaya Kesehatan Lainnya

Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )

Pembentukan dan Pelatihan

konselor sebaya

Penyegaran Kader Kesehatan

VIII. SARANA PUSKESMAS

DENAH ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS ……………………………………………..

10
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1.

11
2.

3.

4.

5.

6. dst

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1.

2.

3.

4. dst

12
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap

Jabatan

Alamat

No.telepon

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 116 km, (perjalanan mobil 3 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 15 km, (perjalanan mobil 20 menit)
3. Hotel yang disediakan untuk surveyor:
Nama Hotel Sintuk
Alamat Jl. Urea Komplek Lapangan Golf Sintuk PKT
No.telepon (0548) 26268

No.Fax
Via Seksi Yanmed Dinkes Bontang
E-mail
(yanmed.dkkbontang@yahoo.com)
Wifi /
[ V ]ada[ ]tidak ada
hotspot

13
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di

……………………………………………………. pada Bulan …………………………… dan menyatakan
bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

BONTANG,

KEPALA PUSKESMAS ……………………………..

Materai
Rp. 6.000

Nama

14
LAMPIRAN 4. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami mengajukan untuk dilakukan pra survei akreditasi di

……………………………………………………. pada Bulan …………………………… dan menyatakan
bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

BONTANG,

KEPALA PUSKESMAS ……………………………..

Materai
Rp. 6.000

Nama

15
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
Kebutuhan Persyaratan
kerja)
Lulusan Profesi
1 Dokter Umum
Dokter Umum
Lulusan Profesi
2 Dokter Gigi
Dokter Gigi
Lulusan Profesi
3 Perawat
D III Perawat
Lulusan Profesi
4 Bidan
D III Kebidanan
Lulusan Profesi
Penyuluhan
5 Penyuluh
Kesehatan
Kesehatan
Lulusan Profesi
6 Rekam Medis D III Rekam
Medik
Lulusan Profesi
7 Farmasi Apoteker dan D
III Farmasi
Lulusan Profesi
8 Gizi
D III Gizi
Lulusan Profesi
9 Sanitarian DIII Kesehatan
Lingkungan
Lulusan DIII
10 Tata Usaha Administrasi,
DIII Keuangan

16
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Ada / Tidak ada
2. Ruangan Kepala Puskesmas Ada / Tidak ada
3. Ruangan rapat Ada / Tidak ada
Ruang Pelayanan
Ruang Pendaftaran dan rekam Ada / Tidak ada
4.
medic
5. Ruangan tunggu Ada / Tidak ada
6. Ruangan pemeriksaan umum Ada / Tidak ada
7. Ruangan tindakan Ada / Tidak ada
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi Ada / Tidak ada
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut Ada / Tidak ada
10. Ruangan ASI Ada / Tidak ada
11. Ruangan promosi kesehatan Ada / Tidak ada
12. Ruang farmasi Ada / Tidak ada
13. Ruangan persalinan Ada / Tidak ada
14. Ruangan rawat pasca persalinan Ada / Tidak ada
15. Laboratorium Ada / Tidak ada
16. Ruangan sterilisasi Ada / Tidak ada
17. Ruangan penyelenggaraan makanan Ada / Tidak ada
Kamar mandi/WC pasien (laki-laki Ada / Tidak ada
18.
dan perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan Ada / Tidak ada
20. KM/WC petugas Ada / Tidak ada
21. Gudang umum Ada / Tidak ada

22. Rumah dinas tenaga kesehatan Ada / Tidak ada

Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Ada / Tidak ada
23 garasi untuk ambulans dan Puskesmas
keliling

17
LAMPIRAN 9

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Digunakan
sebagai
Pedoman Tersedia/
Standar/ Peraturan Perundangan Acuan/Tidak Ketera
Eksternal Tidak
Kriteria/EP*) Terkait **) Digunakan ngan
**) Tersedia
sebagai
Acuan
1.1.1.1
1.1.4.1
1.1.4.2
1.1.5.2
1.2.5.1
2.3.1.2
2.3.5.1
2.3.6.1
2.3.9.2
2.3.11.2
2.3.13.2
2.3.151
2.3.16.1
2.4.1.3
2.4.2.1
2.3.15
2.3.16
2.5.1.1
3.1.1.4
3.1.1.6
Promkes 
4.2.6 ep 1
4.2.6 ep 2
4.3.1 ep 1
5.1.1 ep 1
5.1.1. ep 2
5.1.2.ep 1
5.1.6 ep 1
5.3.3 ep 1
5.4.2 ep 1
5.5.1 ep 1
5.5.2 ep 1
5.5.3 ep 1
5.7.1 ep 1

18
 5.7.2 ep 1
6.1.1 ep 2
6.1.1 ep 3
6.1.5 ep 1
P2P 
Kesling 
PKPR 
GIZI 
KIA 
7.6.2.2
7.2.1.3
7.4.1.1
7.4.2.4
7.6.2.2
7.6.6.1
7.6.6.2
7.4.2.4
7.6.7.1
7.7.1.2
7.7.1.1
7.10.1.2
9.1.1.6 1.
9.1.1.8
9.1.1.1
9.1.2.2
9.1.2.3 1.
9.2.2.3
9.2.2.1 1.
9.3.1.2
9.3.1.1
9.4.2.6
9.4.4.1

Mengetahui,

Kepala Puskesmas ………………………………..

(………………………………………………………..)

19
JADWAL PRA SURVEY DAN SURVEY AKREDITASI
NO PRA SURVEY BULAN SURVEY AKREDITASI BULAN
1 BONTANG SELATAN 1 JUNI BONTANG SELATAN 1 JULI

2 KLINIK PEGAWAI PEMKOT JUNI KLINIK PEGAWAI PEMKOT JULI

3 BONTANG UTARA 1 JUNI BONTANG UTARA 1 JULI

4 BONTANG SELATAN 2 JUNI BONTANG SELATAN 2 JULI

5 BONTANG UTARA 2 SEPTEMBET BONTANG UTARA 2 OKTOBER

6 BONTANG BARAT SEPTEMBER BONTANG BARAT OKTOBER

7 BONLES OKTOBER BONLES NOVEMBER

20