Tanggal ..........................

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER :

 Pilihlah salah satu jawaban yang menurut bpk/ibu anggap paling tepat menurut
pengalaman selama memanfaatkan layanan kesehatan di Puskesmas Bontang Barat.
 Layanan puskesmas adalah layanan dalam gedung (poli umum, gigi, KIA, lab,
apotek, pendaftaran) ataupun luar gedung (program – program puskesmas seperti
posyandu, promosi kesehatan dll)
 Petugas puskesmas adalah tenaga medis dan non medis yang bekerja di puskesmas
PERTANYAAN
1. Menurut bpk/ibu, apakah puskesmas mampu dalam memenuhi layanan kesehatan kepada
masyarakat( baik layanan dalam maupun luar gedung)?
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
2. Menurut bpk/ibu, apakah layanan kesehatan di puskesmas cepat dan tanggap?
a. Lama
b. Kadang – kadang cepat
c. Cepat
3. Menurut bpk/ibu , apakah layanan pengobatan di puskesmas mudah dan terjangkau?
a. Sulit dan tidak terjangkau
b. Kadang mudah, kadang sulit
c. Mudah sekali dan terjangkau
4. Menurut bpk/ibu , apakah informasi layanan Puskesmas mudah didapatkan?
a. Tidak ada informasi tentang layanan Puskesmas
b. Ada informasi tapi kurang jelas
c. Informasi layanan puskesmas sangat jelas dan mudah didapatkan.
5. Menurut bpk/ibu, bagaimana sikap petugas puskesmas dalam menghadapi keluhan
masyarakat?
a. Lambat
b. Kadang lambat, kadang cepat
c. Sangat cepat
6. Menurut bpk/ibu, apakah petugas puskesmas cepat tanggap melayani pasien?
a. Lambat
b. Kadang lambat, kadang cepat
 c. Sangat cepat
7. Menurut bpk/ibu, apakah petugas puskesmas cepat dalam menyelesaikan masalah kesehatan
yang ada di masyarakat?
a. Lambat
b. Kadang lambat, kadang cepat
c. Sangat cepat
8. Menurut bpk/ibu, apakah petugas puskesmas memberikan informasi yang jelas dan mudah
dimengerti kepada masyarakat?
a. Tidak jelas
b. Kadang jelas, kadang tidak jelas
c. Sangat jelas
9. Menurut bpk/ibu, bagaimana pengetahuan dan keterampilan petugas puskesmas dalam
memberikan layanan kesehatan?
a. Masih kurang
b. Cukup
c. Sangat terampil
10. Menurut bpk/ibu, apakah petugas puskesmas bertindak ramah dan sopan dalam melayani?
a. Tidak ramah dan tidak sopan
b. Kadang ramah
c. Sangat ramah dan sopan
11. Menurut bpk/ibu apakah petugas puskesmas memberikan pelayanan kesehatan secara
menyeluruh dan tuntas?
a. Tidak menyeluruh dan tidak tuntas
b. Kadang – kadang saja tuntas, kadang tidak
c. Menyeluruh dan tuntas
12. Menurut bpk/ibu, apakah petugas puskesmas mampu melakukan komunikasi yang baik?
a. Tidak mampu
b. Kadang – kadang saja mampu
c. Sangat mampu
13. Menurut bpk/ibu, apakah petugas puskesmas selalu mendengarkan dengan seksama keluhan-
keluhan pasien/masyarakat?
a. Tidak pernah mendengarkan
b. Kadang – kadang saja mendengarkan
c. Selalu mendengarkan
14. Menurut bpk/ibu, apakah jam pelayanan puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan
masyarakat?
a. Belum sesuai kebutuhan
b. Sudah sesuai dengan kebutuhan
15. Menurut bpk/ibu, apakah penampilan petugas puskesmas rapi dan bersih?
a. Tidak rapi dan bersih
b. Rapi dan bersih
16. Menurut bpk/ibu, ruangan pelayanan di puskesmas bersih dan nyaman?
a. Tidak bersih dan tidak nyaman
b. Bersih dan nyaman
17. Tulislah Kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan yang belum ada di Puskesmas Bontang
Barat
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..
18. Tulislah Harapan terhadap layanan kesehatan yang sudah ada di Puskesmas Bontang Barat
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

TERIMA KASIH