PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Alamat : Jl. .....................

SURVEY KEBUTUHAN HARAPAN PELANGGAN PUSKESMAS BUNTEN BARAT

DATA UMUM:
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :1. TIDAK BEKERJA 2. PELAJAR / MAHASISWA
3. WIRASWASTA 4. PNS
Jaminan kesehatan yg dimiliki:1. Umum 2. JPS 3. BPJS 4. SKTM
DATA KHUSUS
1. Apabila sakit , kemanakah anda pergi berobat?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Praktek dokter
e. Praktek perawat / bidan
2. Seberapa sering anda mengunjungi puskesmas untuk berobat?
a. Sering
b. Kadang- kadang
c. Tidak pernah
3. Jenis pelayanan apa saja yang anda inginkan ada di puskesmas?
a. Poli umum
b. Poli KIA KB
c. Poli Penyakit Menular
d. Poli Gigi
e. Rawat inap
f. Ugd 24 jam
g. Laboratorium
h. Poli anak
i. Poli IMS(penyakit menular seksual)
4. Apakah jenis pelayanan yang ada puskesmas sesuai dengan yang anda butuhkan?
a. Ya b. tidak sesuai
5. Siapa yang anda harapkan untuk memeriksa anda?
a. Dokter umum/ dokter specialis
b. Perawat
c. Bidan
6. Jam buka pelayanan yang anda inginkan di tempat pelayanan tersebut?
 a. 07.00 b. 07.30 c. 08.00 d. 09.00
7. Jam tutup pelayanan yang anda inginkan di tempat pelayanan tersebut?
a. 12.00 b. 13.00 c. 14.00
8. Untuk memudahkan pelayanan , apa saja yang harus disediakan oleh tempat pelayanan
tersebut?
a. Ada ruang informasi
b. B. alur jelas dan dipajang
c. Ada petugas penunjuk arah untuk membantu
d. Ada petunjuk arah menuju tempat pelayanan
e. Denah tempat
9. Ruang tunggu yang diharapakan
a. Ada TV, tempat duduk yang cukup
b. Ada air minum gratis , koran TV dan tempat duduk yang cukup
c. TV, koran, kursi dan ruangan ber AC
10. Fasilitas tambahan apa saja yang anda inginkan ada di pelayanan tersebut?
a. Kantin b. permainan anak c. wifi
11. Ruang periksa seperti apa yang anda inginkan?
a. Ber AC b. ruangan luas c. tertutup (privacy) d. bersih
12. Toilet seperti apa yang anda inginkan ada di temppat pelayanan tersut?
a. Terpisah pria / wanita
b. Bersih
c. Tidak berbau
13. Tempat parkir seperti apa yang anda inginkan ada di puskesmas?
a. Ada tukang parkir
b. Tempat aman terdapat pagar penjaga
c. Petugas jaga parkir memmakai seragam
14. Jika terjadi ke gawat daruratan , pelayanan kesehatan mana yang anda pilih ?
a. UGD rumah sakit
b. UGD puskesmas
c. Klinik
15. Apa yang menjadi alsan anda memilih tempat pelayanan tersebut?
a. Dekat dengan rumah
b. Petugas ramah
c. Dokter jaga 24 jam
16. Menurut anda perlukah pelayanan dokter specialis?
a. Ya b. tidak
17. Jika iya pelayanan specialis apa yang menurut anda butuhkan?
a. Kandungan
b. Anak
c. Mata
d. paru
18. menurut anda , perlukah pelayanan penyakit menular di sediakan khusus?
a. Ya b. tidak
19. Alasan di perlukan pelayanan penyakit menular secara khusus
 a. Agar tidak berkumpul dengan pasien umum
b. Agar tidak mengganggu pasien lain
c. Agar aman dan tidak menular
d. Menjaga privacy pasien
20. Jika anda ingin opname , anda ingin di opname di ruangan apa?
a. Kelas biasa
b. VIP
21. Fasilitas seperti apa yang anda harapkan ada di kelas biasa ?
a. Tempat tidur
b. Kamar mandi dalam
c. Kipas angin
22. Fasilitas seperti apa yang anda harapkan ada di ruang VIP?
a. AC
b. Kipas angin
c. Tempat tidur untuk keluarga
d. Kamar mandi dalm
23. Kapan anda ingin diperiksa dokter?
a. Pagi
b. Sore
24. Perlukah pemberian jatah makan untuk pasien?
a. Ya b. tidak
25. Jika iya jatah makan yang seperti apa yang anda inginkan?
a. 3x sehari
b. 2x sehari
26. Menurut anda apakah puskesmas dibutuhkan tempat pengaduan pengunjung?
a. Ya b. tidak
27. Tempat pengaduan apa yang anda inginkan?
a. Kotak saran
b. Melalui sms atau telp
c. Bicara langsung dengan petugas
28. Bila anda memberikan kritik dan saran , jawaban seperti apa yang anda harapkan?
a. Dijawab secara langsung oleh petugas
b. Segera dilakukan perbaikan
c. Memberikan jawaban tindak lanjut tertulis ke pelanggan yang memberikan kritik /
saran
29. Apa alasan anda memilih puskesmas nten Barat berobat?
a. Dekat dengan rumah
b. Harganya murah
c. Petugasnya ramah
d. Pelayanan cepat
30. Apakah anda puas dengan pelayanan yang diberikan di puskesmas Bunten Barat?
a. Sangant puas
b. Puas
c. Tidak puas , alasannya:
 31. Apakah pelayanan sesuai dengan yang anda harapkan ?
a. Sesuai
b. Tidak sesuai , alasannya:
32. Tempat pelayanan manakah yang menurut anda perlu diperbaiki pelayanannya?
a. Perkir
b. Loket
c. Ruang tunggu
d. Poli
e. Toilet
f. Apotek
g. Rawat inap
h. Ugd
(masing- masing tulis alasannya kenapa perlu perbaikan)
33. Bagaiman sikap petugas di puskesmas unten Barat melayani anda?
A. Sangat ramah
B. Ramah
C. Kurang ramah
34. Bagaimana kemampuan dan keterampilan petugas saat melayani anda?
a. Terampil
b. Kurang terampil
35. Berapa jarak tempuh yang harus dilalui anda dari rumah menuju puskesmas?
a. < 1km
b. >2km
c. >5km
36. Apakah anda membutuhkan petunjuk arah untuk menuju unit pelayanan di puskesmas
bunten barat?
a. Ya b. tidak
37. Apakah anda mendapatkan kemudahan akses dalam pelayanan?
a. Ya b. tidak