DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Pembinaan dan Pendampingan Paska Akreditasi

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1 No Register Puskesmas
2 Tanggal Pendirian Puskesmas
3 Nama Puskesmas Puskesmas Wasuponda
4 Alamat Puskesmas Jl. Andi Panguriseng,
5 Kecamatan Wasuponda
6 Kab/Kota Luwu Timur
7 Provinsi Sulawesi selatan
8 Nomor telepon dan faksimile 0811 412 3501
9 Alamat e-mail

II. TIM PENDAMPING PASKA AKREDITASI

1 Nama Tim Pendamping 1. Suharto, SKM., M.Kes Tanda tangan Tim
2. dr. Benny, M.Kes Pendamping
3. Hasnah, S.Kep, Ns 1.
2 Nomor Telepon 1. 085299780246
2. .. 2
3. 082322008800
3 Tanggal Penilaian 3

III. DATA UMUM

III. ORGANISASI MANAJEMEN
A
1 Nomor izin operasional 430/ /819/XII/
2 Tanggal terbit izin operasional
3 Tanggal berakhir izin operasional
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama 4
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan 1
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
6 Klasifikasi Puskesmas 1. Rawat Inap
2. Non Rawat Inap 1

III.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)
4. Lain-lain………………………………………

JENIS SUMBER DAYA MANUSIA JUMLAH TENAGA

TETAP Tidak Total
Tetap
1 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP) 0 2 0 2

2 Dokter Gigi 0 1 0 1

3 Perawat 2 0 2 0

4 Bidan 1 9 1 9

5 Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 5 0 5

6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 1

7 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM) 1 1

8 Tenaga Gizi 1 1

9 Tenaga Kefarmasian 3 3 6

10 Tenaga Administrasi 1 1 2

11 Pekarya
12 Perekam Medis 1 1

III.C PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan Puskesmas yang 1. Ya

Memberikan Pelayanan Sesuai Standar Jika Ya, jawab 2. Tidak 1
pertanyaan pada nomor 2 berikut.

2 Persentase Pemenuhan Standar Puskesmas 1. ≥ 70%

1
2. ≤ 70%

III.D PUSKESMAS MEMILIKI SARANA, PRASARANA, ALAT KESEHATAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya
Peralatan Kesehatan Jika Ya, jawab pertanyaan pada 2. Tidak 1
nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Sarana, Prasarana,dan 1. ≥ 60%
1
Peralatan Kesehatan Sesuai Permenkes No. 75 Tahun 2. ≤ 60%
2014
 FORM PENILAIAN

IV. PERENCANAAN PUSKESMAS

1. Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
2 . Perencanaan Puskesmas
merupakan perencanaan
terintegrasi, yang meliputi
kegiatan admen, UKM, UKP
dan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3 . Perencanaan Puskesmas
juga memuat indikator
keberhasilan yang jelas untuk
masing-masing upaya dengan
mengacu kepada 12 layanan
Standar Pelayanan Minimal
( SPM) , Renstra Dinkes,
kebijakan nasional (PIS-PK)
1. Puskesmas mempunyai dokumen perencanaan 10
(RUK dan RPK) yang disusun dengan melibatkan
Lintas sektor (LS) dan masyarakat melalui SMD,
MMD, lokakarya mini, musrenbang desa,
musrenbang kecamatan, dan bentuk forum
lainnya
2. Terdapat bukti notulen pembahasan
perencanaan dengan LS dan masyarakat
3. Terdapat hasil analisis kebutuhan masyarakat
yang sinkron dengan perencanaan Puskesmas
1. Di dalam dokumen RUK dan RPK memuat rencana 10
kegiatan baik admen, UKM dan UKP yang
terintegrasi dalam pelaksanaannya. Kegiatan
dengan sasaran yang sama dilakukan secara
simultan oleh program yang terkait, misal kegiatan
Posyandu di dokumen perencanaan harus ada
keterkaitan antara program KIA dan Gizi
2. Di dalam dokumen RUK dan RPK Puskesmas
terdapat perencanaan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas. Misal kegiatan audit internal,
RTM, sosialisasi indikator mutu, pertemuan tim
mutu, monitoring pencapaian 6 Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) , dan lain-lain
1. Dokumen perencanaan Puskesmas memuat 5
indikator mutu/kinerja dan target yang jelas
untuk masing-masing-masing upaya (baik admen,
UKM, UKP, termasuk mutu dan keselamatan
pasien), misal indikator UKM untuk KIA : cakupan
K1, K4, Persalinan di Faskes, admen :
pemeliharaan sarpras, indikator untuk 6 SKP
2. Indikator kinerja/mutu tersebut relevan dengan
kegiatan yang direncanakan, misal indikator K1
dengan target capaian 100%, kegiatan yang
dilakukan yang relevan untuk mencapai indikator
yaitu penjaringan ibu hamil, promosi kepada PUS
dan WUS, dll 3. Indikator kinerja/mutu sejalan
dengan 12 jenis layanan SPM, renstra Dinkes
dan Kebijakan nasional (PIS-PK), mencerminkan 6
SKP

SKOR = 25

V. PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

1 Pelaksanaan Kegiatan di Terdapat pedoman dan prosedur yang jelas untuk 10
Puskesmas dipandu dengan masing-masing kegiatan yang dilaksanakan di
kebijakan, pedoman dan Puskesmas baik admen, UKM dan UKP
prosedur yang jelas
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing admen,
UKM dan UKP; lihat SK, pedoman dan SOP apakah
lengkap dan isinya relevan
2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10
Puskesmas mempunyai 2. Terdapat bukti sosialisasi jadwal ke lintas program,
jadwal yang jelas dan lintas sektor terkait dan terutama sasaran
disosialisasikan ke sasaran
3 Pelaksanaan kegiatan di 1. Terdapat bukti pelaksanaan monitoring kegiatan 10
 Puskesmas dimonitor oleh
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab terkait
4 Terdapat upaya Puskesmas
untuk memperoleh masukan
dari pelanggan/sasaran
mengenai kualitas dan
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan
5 Terdapat upaya perbaikan
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas terhadap masalah
pelayanan yang dianggap
penting atau prioritas untuk
diperbaiki berdasarkan
masukan pelanggan
SKOR = 45
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan PJ terkait.
2. Terdapat hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan PJ
terkait
Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas baik 5
melalui survei, kotak saran, sms center, hotline, media
sosial untuk menampung masukan dari
pelanggan/sasaran terhadap kualitas dan kepuasan
pelaksanaan kegiatan
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan yang dilakukan 10
oleh Puskesmas untuk memperbaiki kualitas dan
mengurangi resiko pelayanan, misal perbaikan
sarana prasarana, perbaikan metode, perbaikan
SOP, perbaikan alur, dll 2.
2. Upaya perbaikan yang dilakukan relevan dengan
prioritas permasalahan yang ada dalam pelayanan
3. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil
pembahasan tim mutu dengan persetujuan Kepala
Puskesmas

VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS

1 Dilaksanakan monitoring secara
berkala terhadap pelaksanaan
kegiatan Puskemas oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait dan
permasalahan dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
2 Evaluasi kegiatan Puskesmas
dilakukan berdasarkan kebijakan
dan indikator yang telah ditetapkan
dan disepakati bersama, indikator
yang dipilih merupakan indikator
yang SMART dan disusun
berdasarkan Renstra Dinkes,12 jenis
layanan SPM dan kebijakan
nasional lainnya
SKOR = 20
1. Ada jadwal monitoring kegiatan secara 10
berkala
2. Ada bukti hasil pelaksanaan monitoring
berkala
3. Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
1. Evaluasi dilakukan berdasarkan kebijakan 10
dan indikator yang spesifik dan sensitive
(SMART) dan disepakati bersama
2. Hasil evaluasi kegiatan Puskesmas di akhir
tahun berupa penilaian kinerja Puskesmas
yang menggambarkan tingkat kinerja
Puskesmas
3. Hasil evaluasi kegiatan digunakan untuk
perbaikan pelayanan Puskesmas sebagai
siklus PDCA yang berkesinambungan

VII. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1 PERENCANAAN  Tim mutu berperan aktif dalam perencanaan dan 10
peningkatan mutu Puskesmas yang dituangkan dalam
program mutu Puskesmas yang terintegrasi dalam
perencanaan global Puskesmas
 Program mutu Puskesmas didukung oleh sumber daya
yang cukup
 Program mutu Puskesmas meliputi admen, UKM dan UKP -
Terdapat indikator mutu/kinerja Puskesmas yang jelas
2 PELAKSANAAN  Program mutu dilaksanakan sesuai dengan perencanaan 10
yang sudah ditetapkan
 Pelaksanaan program mutu didokumentasikan
 Masing-masing unit mengumpulkan data terkait indikator
mutu yang sudah ditetapkan
3 MONITORING  Audit internal dilaksanakan untuk unit-unit yang telah 10
disepakati minimal 2x setahun
  Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan minimal 2x
setahun
4 EVALUASI  Dilakukan analisis terhadap pencapaian indikator mutu 10
masing-masing unit
 Dilakukan pembahasan terhadap hasil analisis pencapaian
indikator untuk menentukan rencana perbaikan
5 TINDAK LANJUT HASIL Rencana perbaikan kegiatan yang sudah disepakati bersama 10
EVALUASI ditindaklanjuti/dilaksanakan dan dijadikan sebgai bahan
perencanaan di tahun berikutnya
SKOR = 50

VIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

VIII. 11 (SEBELAS) PENERAPAN KETERANGAN SKOR DILAKSANAKAN
SESUAI SOP (10)
A KEWASPADAAN STANDAR DILAKSANAKAN TIDAK
SESUAI SOP (0)
1 Membangun budaya cuci MINTA PETUGAS SIMULASIKAN
10
tangan (kebersihan tangan)
2 Membangun budaya LIHAT PELAKSANAAN TERUTAMA DI
penggunaan APD (sarung UNIT LABORATORIUM, RUANG
10
tangan, masker, sepatu boot, PERSALINAN, RUANG TINDAKAN,
apron, dll) RUANG STERILISASI, POLI GIGI
3 Penerapan Dekontaminasi STERILISASI ALAT
10
Alat Kesehatan
4 Pengendalian lingkungan PERHATIKAN
10
KUALITAS UDARA (VENTILASI)
KUALITAS AIR (SUMBER AIR BERSIH)
PERMUKAAN LINGKUNGAN (BEBAS
DEBU, SAMPAH)
DESAIN RUANG RAWAT (JARAK
ANTAR BED MIN 1 METER, TIAP
KAMAR TERSEDIA ALCOHOLBASED
HAND RUB, TOILET DI TIAP
RUANGAN)
5 Pengelolaan limbah LIHAT BAGAIMANA PENGELOLAAN
10
LIMBAH DAN B3B DI PUSKESMAS
KANTUNG PLASTIK KUNING UNTUK
INFEKSIUS
LIMBAH PADAT TAJAM DI WADAH
ANTI TUSUK
TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH
SEMENTARA

6 Penatalaksanaan Linen KHUSUS UNTUK PKM RAWAT INAP =
10
LIHAT ADA SOP ATAU TIDAK,
DIPISAHKAN ANATARA INFEKSIUS DAN
NON INFEKSIUS
7 Perlindungan Kesehatan Petugas
a. Tatalaksana Pajanan LIHAT KEBIJAKAN DAN SOP ADA ATAU
5
b.Tatalaksana Pajanan bahan TIDAK DILAKSANAKAN ATAU TIDAK
infeksius ditempat kerja
c. Langkah Dasar Tatalaksana
Klinis PPP HIV Pada Kasus
Kecelakaan Kerja
 8 Penempatan pasien
9 Kebersihan Pernapasan/Etika
Batuk dan Bersin
10 Praktik Menyuntik yang
Aman
11 Praktik Lumbal Pungsi yang TIDAK DINILAI
Aman
Jumlah SKOR 95
VIII.B PENERAPAN KEWASPADAAN
BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan Transmisi
Melalui Kontak
2 Kewaspadaan Transmisi
Melalui Droplet
3 Kewaspadaan Transmisi
Melalui Udara (Air-Borne
Precautions)
Jumlah SKOR
IX. KESELAMATAN PASIEN
IX.A 7 LANGKAH KESELAMATAN
PASIEN
1 Membangun kesadaran akan
nilai Keselamatan Pasien
2 Memimpin dan mendukung
staf
3 Mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko
4 Mengembangkan sistem
pelaporan
5 Melibatkan dan
berkomunikasi dengan
pasien
6 Belajar dan berbagi
pengalaman tentang
Keselamatan Pasien
7 Mencegah cedera melalui
implementasi sistem
Keselamatan Pasien
Jumlah SKOR 70
IX.A 7 LANGKAH KESELAMATAN
PASIEN
1 Mengidentifikasi pasien
dengan benar
LIHAT ADA SOP ATAU TIDAK,
10
DIPISAHKAN ANATARA INFEKSIUS DAN
NON INFEKSIUS MISAL RUANGTB,
RUANG ISOLASI UNTUK RAWAT INAP
EDUKASI ETIKA BATUK 10
SOP INJEKSI
10
FAKTA SKOR
Lihat SOP
10
Lihat SOP
10
Lihat SOP
5
25
FAKTA SKOR
TANYAKAN KE KEPALA PUSKESMAS,
70
KASUBBAG TU, KETUA TIM MUTU,
KETUA TIM KESELAMATAN PASIEN,
STAF:
DILAKUKAN SOSIALISASI
KESELAMATAN PASIEN
MEMAHAMI PRINSIP KESELAMATAN
PASIEN
KEBIJAKAN YANG DIAMBIL TERKAIT
PELAKSANAAN KESELAMATAN
PASIEN DAN IMPLEMENTASINYA
PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO
(REGISTER RESIKO), TINDAKAN
PREVENTIF DAN KOREKTIF
KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
PENERAPAN 6 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
FAKTA SKOR
LIHAT SOP, PERHATIKAN PELAKSANAAN
10
DI UNIT TERKAIT (PENDAFTARAN,
FARMASI, LAB, RUANG TINDAKAN)
IDENTIFIKASI PASIEN MINIMAL DENGAN
2 CARA (NAMA DAN TANGGAL LAHIR)
 2 Meningkatkan komunikasi PERHATIKAN :
yang efektif SBAR/TBK (TULIS BACA
KONFIRMASI)
SERAH TERIMA PASIEN SAAT GANTI
SHIFT (RAWAT INAP)
PIO DI UNIT FARMASI
PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
3 Meningkatkan keamanan PERHATIKAN:
obat-obatan yang harus SOP PENYIMPANAN OBAT - SOP 10
diwaspadai PENERIMAAN RESEP
SOP PENYERAHAN OBAT
OBAT HIGH ALERT, LASA
OBAT NAPZA
PRINSIP FEFO
4 Memastikan lokasi PERHATIKAN SOP
10
pembedahan yang benar, POLI GIGI
prosedur yang benar, RUANG TINDAKAN
pembedahan pada
pasienyang benar
5 Mengurangi risiko infeksi PERHATIKAN PENERAPAN PRINSIP PPI 10
akibat perawatan kesehatan DI PELAYANAN
6 Mengurangi risiko cedera - PERHATIKAN KEAMANAN
pasien akibat terjatuh. LINGKUNGAN 5
- TOILET DENGAN HANDLE
- GELANG RESIKO UNTUK PASIEN
RAWAT INAP
- KURSI RODA UNTUK PASIEN DISABLE
Jumlah SKOR 55

X. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI ? JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN
ISI BAGIAN XI
INOVASI UKM INOVASI UKP
1 1
2 2
XI. PENILAIAN INOVASI

A. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

N Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria Nilai
o
1 Originalitas Inovasi Originalitas upaya inovasi program Original
program kesehatan kesehatan masyarakat, bukan
masyarakat meniru atau sudah ada Tidak Original
sebelumnya
2 Upaya Inovasi program Upaya Inovasi program kesehatan Tidak Berhubungan
kesehatan masyarakat masyarakat terkait dengan salah dengan Pelaksanaan
terkaitdengan 12 satu atau lebih dari 12 Indikator Germas dan PIS-PK
Indikator Keluarga Keluarga Sehat (IKS) dalam Sedikit Berhubungan
Sehat (IKS) dalam mendukung Program Indonesia dengan Pelaksanaan
mendukung Program Sehat dengan Pendekatan Germas dan PIS-PK
Indonesia Sehat dengan Keluarga (PIS-PK) Berhubungan dengan
Pendekatan Keluarga Pelaksanaan Germas
(PIS-PK). dan PIS-PK
Sangat Berhubungan
dengan Pelaksanaan
Germas dan PIS-PK
3 Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai Tidak Punya Indikator
Mempunyai Indikator Indikator Keberhasilan yang Jelas Keberhasilan
Keberhasilan yang Jelas Ada Indikator tetapi
kurang Mencerminkan
“SMART”
Ada Indikator yang
Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang
sangat mencerminkan
“SMART”
4 Pencapaian Upaya Pencapaian Upaya Inovasi Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap terhadap Indikator Upaya
Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat yang telah Tidak Mencapai Target
Kesehatan Masyarakat Ditetapkan
Mencapai Target
yang telah Ditetapkan
5 Upaya Inovasi terjamin Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin
Keberlangsungann ya Keberlangsungannya dan didukung
dan didukung oleh oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga Kurang Terjamin
Sarana Prasarana Alat dan Anggaran secara
Tenaga dan Anggaran berkesinambungan (terlihat tren Terjamin
secara dukungan anggaran minimal 3
berkesinambungan tahun terakhir secara kontinu). Sangat Terjamin
SKOR =
 B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN
N Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria
o
1 Originalitas Inovasi Originalitas upaya inovasi
program kesehatan program kesehatan
Perorangan peorangan, bukan meniru
atau sudah ada sebelumnya
2 Upaya Inovasi terkait Upaya Inovasi mendukung
dengan 6 Sasaran pelaksanaan standar mutu
Keselamatan Pasien pelayanan klinisdengan
salah satu atau lebih dari 6
sasaran keselamatan pasien
3 Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai
Mempunyai Indikator Indikator Keberhasilan yang
Keberhasilan yang Jelas Jelas
4 Pencapaian Upaya Pencapaian Upaya Inovasi
Inovasi terhadap terhadap Indikator Upaya
Indikator Upaya Kesehatan perorangan yang
Kesehatan perorangan telah Ditetapkan
yang telah Ditetapkan
5 Upaya Inovasi terjamin Upaya Inovasi terjamin
Keberlangsungann ya Keberlangsungannya dan
dan didukung oleh didukung oleh Sarana
Sarana Prasarana Alat Prasarana Alat Tenaga dan
Tenaga dan Anggaran Anggaran secara
secara berkesinambungan (terlihat
berkesinambungan tren dukungan anggaran
minimal 3 tahun terakhir
secara kontinu).
SKOR =
Nilai
Original
Tidak Original
Tidak berhubungan dengan
pelaksanaan standar mutu
pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Sedikit berhubungan dengan
pelaksanaan standar mutu
pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
berhubungan dengan
pelaksanaan standar mutu
pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Sangat berhubungan dengan
pelaksanaan standar mutu
pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Tidak Punya Indikator
Keberhasilan
Ada Indikator tetapi kurang
Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang
Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang sangat
mencerminkan “SMART”
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Mencapai Target
Mencapai Target
Tidak Terjamin
Kurang Terjamin
Terjamin
Sangat Terjamin
 REKAPITULASI SKOR

No BAGIAN UNSUR PENILAIAN SKOR SKOR YANG

MAKSIMAL DIPEROLEH
1 MANAJEMEN PERENCANAAN 25 90
PUSKESMAS PUSKESMAS
PELAKSANAAN KEGIATAN 45
PUSKESMAS
MONITORING DAN 20
EVALUASI
SKOR MAKSIMAL 100
NILAI AKHIR A = 90 %
2 MANAJEMEN MUTU PENINGKATAN MUTU 50 50
PUSKESMAS
SKOR MAKSIMAL 50
NILAI AKHIR B = 100 %
3 PENERAPAN PENERAPAN 95 120
PENCEGAHAN DAN KEWASPADAAN STANDAR
PENGENDALIAN PENERAPAN 25
INFEKSI KEWASPADAAN
BERDASARKAN TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI 130
NILAI AKHIR C = 92 %
4 PENERAPAN 7 LANGKAH KESELAMATAN 70 125
KESELAMATAN PASIEN
PASIEN 6 SASARAN KESELAMATAN 55
PASIEN
SKOR MAKSIMAL 130
NILAI AKHIR D = 96 %
5 UPAYA INOVASI INOVASI UKM
INOVASI UKM
SKOR MAKSIMAL 1000
NILAI AKHIR E =