DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Bimbingan Teknis

Pelaksanaan Mutu & Akreditasi di Daerah Prioritas

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 No Register Puskesmas

2 Tanggal Pendirian
Puskesmas

3 Nama Puskesmas
………………………………………………………………………………

4 Alamat Puskesmas
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5 Kecamatan
……………………………………………………………… 
6 Kab/Kota
……………………………………………………………… 
7 Provinsi
……………………………………………………………… 
8 Nomor telepon dan faksimile
………………………………………………………………………………

9 Alamat e-mail
………………………………………………………………………………

II. PETUGAS PENILAI PENGEMBANGAN PUSKESMAS MODEL / FKTPB

1 Nama Tim Penilai 1 ………………….…………………………. Tandatangan

Tim Penilai
2 ……………………………………………..

2 Nomor telepon 1 ………………….…………………………. 1.

2 ……………………………………………..

3 Tanggal Penilaian 2.
……………………………………………….

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor izin operasional
--
2 Tanggal terbit izin operasional
--
3 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan 
Sangat Terpencil
1
 4 Klasifikasi Puskesmas 1. Non Rawat Inap
2.
3.
Rawat Inap
Rawat Inap Mampu PONED

5 Puskesmas Lokus PIS-PK 1.
2.
Iya
Tidak 
6 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Madya
2.
3.
Terakreditasi Utama
Terakreditasi Paripurna

III.B LOKASI PUSKESMAS

1 Geografis 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 

2 Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
3 Tidak didirikan disekitar SUTT dan SUTET 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
4 Kondisi Lainnya …………………………. 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS
III.C
LINGKUNGAN (Verifikasi)

Bangunan Permanen 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 

1 Lambang Puskesmas 1.Sesuai 2. Tidak Sesuai 
Ketersediaan Papan Nama 1.Sesuai 2. Tidak Sesuai 
2 Posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
3 Fasilitas Parkir Kendaraan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
4 Fasilitas Keamanan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
Fasilitas Pelayanan

a. RuangGawat Darurat / Tindakan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
c. Ruang Tindakan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
d. Ruang KIA – KB 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
5
e. Ruang Imunisasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
f. Ruang Laboratorium 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
f. Ruang Farmasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
g. Ruang Promosi Kesehatan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
h. Ruang Persalinan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
i. Ruang Rawat Inap 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
2
 BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS
III.C
LINGKUNGAN (Verifikasi)

l. Ruangan Tunggu 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 

m. Toilet Pasien 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
Fasilitas Pendukung

a. Ruang Administrasi Kantor 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 

b. Ruang Kepala Puskesmas 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
c. Ruang Rapat 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
d. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
6 e. Ruang Sterilisasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
f. Ruang Penyelenggaraan Makanan/Pantry 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
g. Kamar Mandi & WC 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
h. Gudang Umum 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
i. Gudang Obat & Vaksin 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
i. Ruangan Lainnya ………………………………. 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
III.D PRASARANA PUSKESMAS (Verifikasi)

Ventilasi Ruangan 1. Ada 2. Tidak 

1. Ada, > 1/3 x luas lantai
a. Ventilasi Alami
2. Ada, < 1/3 x luas lantai
3. Tidak ada 
b. Ventilasi Mekanik
1
1. Cukup
1) Alat pendingin ruangan/AC
Wajib untuk obat2 Vaksin dan obat2
Tertentu
2. Tidak Cukup
3. Tidak ada 
1. Cukup
2) Exhauster
2. Tidak Cukup
3. Tidak ada 
2 Sumber Air Bersih 1. PDAM
2. SumurPompa, Sumur Gali
Lainnya………………………… 
1. Kualitas :
a. Baik
(Tidak berwarna, tidak
berbau dan tidak berasa
dan ada hasil Lab)

b. Kurang Baik


2. Volume :
a. Cukup
b. Tidak Cukup
3
 III.D PRASARANA PUSKESMAS (Verifikasi)

1. 24 Jam
a. Listrik PLN 2. 12 Jam
3. Tidak ada

1. 900– 1.300 VA
Jumlah Daya Listrik tersedia
2. 1.300 – 2.200 VA
3 3. 3.300 – 4.400 VA
4. 5.500 – 6.600 VA 
5. 7.700 – 10.600 VA
6. > 11.000 VA

b. Generator/ sumber listrik emergency

1. Ada
2. Tidak ada 
4 Sistem Pembuangan Limbah 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
5 Sistem Komunikasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
6 Jaringan Internet 1. Ada 2. Tidak Ada 
7 Sistem Proteksi Petir 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
8 Alat Pemadam Kebakarantersedia …..unit 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
9
Kendaraan Puskesmas Keliling (R-4, 4WD, PB,
lainnya
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
Kendaraan Ambulans (
10 Roda 4, for Wilddrive / 4WD, Perahu Bermotor,
Lainnya
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
Catatan :

III.E PERALATAN PUSKESMAS (Verifikasi)

1 Set Pemeriksaan Umum 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 

2 Set Tindakan Medis dan Gawat Darurat 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
5 Set Pelayanan KB 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
6 Set Imunisasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
7 Set Obsgyn / Persalinan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
8 Set Insersi dan Ektraksi AKDR 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
9 Set Resusitasi Bayi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
10 Set Perawatan Paska Persalinan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
11 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
4
 12 Set Promosi Kesehatan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
13 Set Demo Menyusui 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
14 Set Laboratorium(Reagens dan Alat Lab) 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
15 Set Farmasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
16 Set Sterilisasi 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
17 Set Puskesmas Keliling 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
18 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
19 Kit Imunisasidan Cold Chain 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
20 Kit UKS 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
21 Kit UKGS 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
22 Kit Bidan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
23 Kit Posyandu 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
24 Kit Kesehatan Lingkungan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
25 Peralatan Lainnya ……………………………….. 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
III.F SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM) 
4. Lain-lain………………………………………

JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
PNS NON PNS Total

2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)   

3 Dokter Gigi   
4 Perawat   
5 Bidan   
6 Tenaga Kesehatan Masyarakat   
7 Tenaga Kesehatan Lingkungan   
8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)   
9 Tenaga Gizi   
5
 10 Tenaga Kefarmasian   
11 Tenaga Administrasi   
12 Pekarya   
13 Lain-lain, sebutkan ……………………………………   
III.G PUSKESMAS MEMILIKI SARANA, PRASARANA, ALAT KESEHATAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi

Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya
Kesehatan
2. Tidak 
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor
2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar 1. ≥ 80%
Sarana, Prasarana,dan Peralatan
2. 70 s,d 79%
Kesehatan Sesuai Permenkes No. 75
Tahun 2014 3. 61 s.d 69% 
4. ≤ 60%

III.H PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan
Puskesmas yang Memberikan
Pelayanan Sesuai Standar 1. Ya
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2. Tidak 
2 berikut.

2 Persentase Pemenuhan Standar

1. ≥ 70%
Puskesmas
2. ≤ 70% 
3. Indeks Kesehatan Keluarga tingkat 1. > 0,800
Puskesmas
2. 0,500 – 0,800 
3. < 0,500

4 Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 1. Baik

2017 s.d 2018
(Lihat dokumen/ Verifikasi Dinkes
2. Sedang 
3. Kurang
Kab/kota)

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

IV. PERENCANAAN PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING
6
 
1. Perencanaan 1. Puskesmas mempunyai dokumen perenca-  Memenuhi
Puskesmas naan(2017 &2018) yang disusun berdasarkan: semua
berdasarkan analisis a. RPK tahun berjalan (tahun N) kriteria nilai
masalah kesehatan  Dilakukan penyelerasan RUK tahun N 10
dan kebutuhan menjadi RPK tahun N berdasarkan  Memenuhi
masyarakat ketersediaan sumber daya yang sebagian
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, kriteria nilai
APBD, Dana Kapitasi, dan dana2 lain) 5
 Disusun rincian rencana pelaksanaan  Tidak ada
kegiatan bulanan (Januari s.d nilai 0
Desember) memperhatikan situasi lokal
b. RUK tahun yang akan datang (tahun N+1)
 hasil analisis masalah kesehatan masya-
rakat (Profil, PIS-PK; Survailans)di wila-
yah kerjadengan memperhatikan hasil
PKP Puskesmas tahun sebelumnya,
dicross chek dengan data Riset Nasional,
 memperhatikan masukan berdasarkan
pemintaan / tuntutan masyarakat,
memperhatikan kesediaan Sumber
Daya dan Potensi Sumber Daya yg
dapat dimobilisasi
 dibahasdlm MMD, lalu Musrenbangdes
bersama Kades/Lurah; Kompilasi dlm
LP II, dan dibahas bersama Lintas
sektor (LS) dlm Lokmin LS I.
selanjutnya bahas dalam
Musrenbangmatdan Pemeritah
setempat (Camat untuk mendapat
dukungan pemecahan masalah2 yang
berada diluar kendali Puskesmas)
2. Terdapat bukti laporan pembahasan
perencanaan LP, LS dan wakil2 masyarakat
3. Ada bukti usulan :
a. RPK tahun berjalan (tahun N)
b. RUK tahun N+1 hasil kesepakatan
Musrenbangmat, diserahkan ke Dinkes
Kab/Kota


2. Perencanaan 1. Di dalam dokumen RUK dan RPK memuat : - Memenuhi
Puskesmas  rencana kegiatan untukUKP untuk program semua
merupakan dlm SPM, didukung Admen, dan rencana kriteria nilai
perencanaan program dgn target sasaran 100%. 10
terintegrasi, yang Perencanaan program-2 pada sasaran - Memenuhi
meliputi kegiatan masyarakat dalam UKM di Puskesmas yang sebagian
UKPAdmen, dan terpadu LP dan LS kriteria nilai
UKM, memperhatikan  Pada targetsasaran tertentu, 5
upaya2 peningkatan beberapakegiatan dilaksanakan secara - Tidak ada
mutu dan terpadu antar program terkait. misal: nilai 0
keselamatan pasien  Posyandu Balita,di dokumen
perencanaan harus ada kejelasan
keterpaduan antara program KIA, Gizi
dan Imunisasi.
 Pelayanan persalinan, di dokumen peren-
canaan harus ada kejelasan keterpaduan
antara KIA, Imunisasi (HB 0) dan Gizi
(IMD), ada kejelasan dukungan sumber-
daya untuk layanan.
2. Di dalam dokumen RUK dan RPK Puskesmas
terdapat perencanaan kegiatan upaya pening-
katan mutu dan keselamatan pasien/masyara-
kat di Puskesmas, yang meliputi antaralain :
 sosialisasi indikator mutu :
 UKP : Keselamatan dan Kepuasan
Pasien/pengguna layanan(technical
quality of the outcome; personal quality of
the process)
 admen : tidak ada miss manajemen
 ukm : akses, mutu layanan individu dan
cakupan tinggi & keterpaduan LP/LS
 monitoring pencapaian 6

7
 SasaranKeselamatan Pasien (SKP)
 mengidentifikasi pasien dengan benar
 meningkatkan komunikasi yang efektif
 meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai
 memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, dan
pembedahan pada pasienyang benar
 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
 mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
 Monitoring pencapaian 4 sasaran
keselamatan masyarakat : (pasal 6.H, pasal
3 ayat huruf f :
- akses pada pelayanan semua indikator
SPM 100
- Pencapaian sasaran 6 Keselamatan
Pasien
- Cakupan pelayanan Standar utk
Indikator
- Keterpaduan antara program dan sektor
 kegiatan audit internal
 pertemuan tim mutu (RTM), dan lain-lain


3. Perencanaan 1. Dokumen perencanaan Puskesmas memuat - Memenuhi
Puskesmas juga indikator mutu/kinerja dan target yang jelas semua kriteria
memuat indikator untuk masing-masing-masing upaya (baik nilai 10
keberhasilan yang admen, UKM, UKP, termasuk mutu dan - Memenuhi
jelas untuk masing- keselamatan pasien), misal indikator UKM sebagian
masing upaya dengan untuk KIA : cakupan K1, K4, Persalinan di kriteria nilai 5
mengacu kepada 12 Faskes, admen : pemeliharaan sarpras, - Tidak ada
Indikator layanan indikator untuk 6 SKP nilai 0
Standar Pelayanan 2. Indikator kinerja/mutu tersebut relevan dengan
Minimal (SPM), PIS- kegiatan yang direncanakan, misal indikator K1
PK,Renstra Dinkes, dengan target capaian 100%, kegiatan yang
kebijakan nasional dilakukan yang relevan untuk mencapai
indikator yaitu penjaringan ibu hamil, promosi
kepada PUS dan WUS, dll
3. Indikator kinerja/mutu sejalan dengan 12 jenis
layanan SPM, renstra Dinkes dan Kebijakan
nasional (PIS-PK), mencerminkan 6 SKP

SKOR MAKSIMAL 30

V. PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING


1. Pelaksanaan Terdapat kebijakan, - Memenuhi semua kriteria nilai 10
Kegiatan di pedoman dan SOP yang - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
Puskesmas dipandu jelas untuk masing-masing - Tidak ada nilai 0
dengan kebijakan, kegiatan yang dilaksanakan
pedoman dan di Puskesmas baik admen,
prosedur yang jelas UKM dan UKP

Ambil sampel 2 kegiatan

untuk masing-masing
admen, UKM dan UKP; lihat
SK, pedoman dan SOP
apakah lengkap dan isinya
relevan.


2. Pelaksanaan kegiatan 1. Terdapat jadwal - Memenuhi semua kriteria nilai 10
di Puskesmas pelaksanaan kegiatan - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
mempunyai jadwal Puskesmas - Tidak ada nilai 0
yang jelas dan 2. Terdapat bukti sosialisasi
disosialisasikan ke jadwal ke lintas program,
sasaran lintas sektor terkait dan
terutama sasaran

8
 
3. Pelaksanaan kegiatan 1. Terdapat bukti - Memenuhi semua kriteria nilai 10
di Puskesmas pelaksanaan monitoring - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
dimonitor oleh Kepala kegiatan Puskesmas - Tidak ada nilai 0
Puskesmas dan oleh Kepala Puskesmas
Penanggungjawab dan PJ terkait
terkait. 2. Terdapat hasil
Pelaksanaaan monitoring pelaksanaan
kegiatan secara kegiatan yang dilakukan
terpadu Lintas oleh Kepala Puskesmas
Program dimonitor dan PJ terkait
pelaksanaannnya


4. Terdapat upaya Ada upaya yang dilaku- - Memenuhi semua kriteria nilai 10
Puskesmas untuk kan oleh Puskesmas - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
memperoleh masukan baik melalui survei, - Tidak ada nilai 0
dari pelanggan/sa- kotak saran, sms center,
saran mengenai kua- hotline, media sosial
litas dan kepuasan untuk menampung
terhadap pelaksanaan masukan daripelang-
kegiatan gan/sasaran terhadap
kualitas dan kepuasan
pelaksanaan kegiatan


5. Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua kriteria nilai 10
perbaikan yang perbaikan yang dilaku- - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
dilaksanakan oleh kan oleh Puskesmas - Tidak ada nilai 0
Puskesmas terhadap untuk memperbaiki
masalah pelayanan kualitas dan mengurangi
yang dianggap resiko pelayanan, misal
penting atau prioritas perbaikan sarana prasa-
untuk diperbaiki rana, perbaikan metode,
berdasarkan masukan perbaikan SOP,
pelanggan perbaikan alur, dll
2. Upaya perbaikan yang
dilakukan relevan
dengan prioritas
permasalahan yang ada
dalam pelayanan
3. Upaya perbaikan yang
dilakukan merupakan
hasil pembahasan tim
mutu dengan
persetujuan Kepala
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 50

VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING


1. Dilaksanakan monitoring 1. Ada jadwal monitoring kegiatan - Memenuhi
secara berkala terhadap secara berkala semua kriteria
pelaksanaan kegiatan 2. Ada bukti hasil pelaksanaan nilai 10
Puskemas oleh Kepala monitoring berkala - Memenuhi
Puskesmas dan PJ terkait 3. Ada bukti tindak lanjut hasil sebagian kriteria
dan permasalahan dilakukan monitoring nilai 5
tindak lanjut terhadap hasil - Tidak ada nilai 0
monitoring

2. Evaluasi kegiatan
Puskesmas dilakukan
berdasarkan kebijakan dan
indikator yang telah
ditetapkan dan disepakati
bersama, indikator yang
dipilih merupakan indikator
yang SMART dandisusun

1. Evaluasi dilakukan berdasarkan - Memenuhi
kebijakan dan indikator yang semua kriteria
spesifik dan sensitive( SMART) nilai 10
dan disepakati bersama - Memenuhi
2. Hasil evaluasi kegiatan Puskesmas sebagian kriteria
di akhir tahun berupa penilaian nilai 5
kinerja Puskesmas yang - Tidak ada nilai 0
menggambarkan tingkat kinerja
9
 berdasarkan Renstra Puskesmas
Dinkes,12 jenis layanan 3. Hasil evaluasi kegiatan digunakan
SPM dan kebijakan nasional untuk perbaikan pelayanan
lainnya Puskesmas sebagai siklus PDCA
yang berkesinambungan

SKOR MAKSIMAL 20

VII. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING

Perencanaan

1. - Tim mutu berperan aktif dalam - Memenuhi semua
perencanaan dan peningkatan mutu kriteria nilai 10
Puskesmas yang dituangkan dalam - Memenuhi
program mutu Puskesmas yang terintegrasi sebagian kriteria
dalam perencanaan global Puskesmas nilai 5
- Program mutu Puskesmas didukung oleh - Tidak ada nilai 0
sumber daya yang cukup
- Program mutu Puskesmas meliputi admen,
UKM dan UKP
- Terdapat indikator mutu/kinerja Puskesmas
yang jelas

Pelaksanaan

2. -Program mutu dilaksanakan sesuai dengan - Memenuhi semua
perencanaan yang sudah ditetapkan kriteria nilai 10
-Pelaksanaan program mutu didokumentasikan - Memenuhi
-Masing-masing unit mengumpulkan data sebagian kriteria
terkait indikator mutu yang sudah nilai 5
ditetapkan - Tidak ada nilai 0

Monitoring

3. - Audit internalterhadap unit-unit kerja yang - Memenuhi semua
dipantau secara berkesinambungan dan kriteria nilai 10
menunjukkan adanya penyimpangan harus - Memenuhi
ditindak-lanjuti dan dilakukan pada saat yg sebagian kriteria
tepat nilai 5
- Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan - Tidak ada nilai 0
terintegrasi dengan evaluasi tengah tahun
minimal 2x setahun (Midyear evaluation)

Evaluasi

4. -Dilakukan analisis terhadap pencapaian - Memenuhi semua
indikator mutu masing-masing unit kriteria nilai 10 -
-Dilakukan pembahasan terhadap hasil - Memenuhi
analisisatas kesenjangan pencapaian sebagian kriteria
indikator, analisis untuk tahu penyebab & nilai 5
latar belakang untuk menentukan rencana - Tidak ada nilai 0
perbaikan

Tindak Lanjut

5. Rencana perbaikan kegiatan yang sudah - Memenuhi semua
Hasil Evaluasi disepakati bersama kriteria nilai 10 -
ditindaklanjuti/dilaksanakan dan dijadikan - Memenuhi
sebgai bahan perencanaan di tahun berikutnya sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak ada nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50

VIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SKOR
11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN
VIII.A
STANDAR
KETERANGAN DILAKSANAKAN SESUAI SOP
(10)
DILAKSANAKAN TIDAK
SESUAI SOP (0)

1. Membangun budaya cuci tangan (kebersihan tangan) Minta petugas simulasikan 

10
 SKOR
11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN
VIII.A
STANDAR
KETERANGAN DILAKSANAKAN SESUAI SOP
(10)
DILAKSANAKAN TIDAK
SESUAI SOP (0)
Lihat pelaksanaan
terutama di unit
Laboratorium, Ruang
2.
Membangun budaya penggunaan APD (sarung
tangan, masker, sepatu boot, apron, dll)
Persalinan, Ruang
Tindakan, Ruang

Sterilisasi, Poli Gigi

3. Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan Lihat proses sterilisasi alat 

Perhatikan
- Kualitas udara (ventilasi)
- Kualitas air (sumber air
bersih)
- Permukaan lingkungan
(bebas debu, sampah)
4. Pengendalian Lingkungan - Desain ruang rawat
(jarak antar bed min 1

meter, tiap kamar
tersedia alcohol-based
hand rub, toilet di tiap
ruangan)

Lihat bagaimana
pengelolaan limbah dan
B3B di Puskesmas
- Kantung plastik kuning
5. Pengelolaan Limbah
untuk infeksius
- Limbah padat tajam di 
wadah anti tusuk
- Tempat penampungan
limbah sementara

Khusus untuk Puskesmas

rawat inap

6. Penatalaksanaan Linen Lihat ada SOP atau tidak,

dipisahkan anatara

infeksius dan non infeksius

Perlindungan Kesehatan Petugas

a. Tatalaksana Pajanan
7. b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat Lihat kebijakan dan SOP
kerja ada atau tidak
Dilaksanakan atau tidak

c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada
Kasus Kecelakaan Kerja
Lihat ada SOP atau tidak,
dipisahkan anatara
8. Penempatan Pasien
infeksius dan non infeksius
misal ruang TB, ruang 
isolasi untuk rawat inap

9. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk dan Bersin Edukasi etika batuk 

10. Praktik Menyuntik yang Aman SOP injeksi 
11. Praktik Lumbal Pungsi yang Aman TIDAK DINILAI 
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
Jumlah SKOR
90 (NON RI)

11
 PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN
VIII.B
TRANSMISI FAKTA SKOR

1. Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP 

2. Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP 
3.
Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne
Precautions)
Lihat SOP 
Jumlah SKOR MAKSIMAL SKOR 30

IX. KESELAMATAN PASIEN

7 LANGKAH KESELAMATAN
IX A
PASIEN FAKTA SKOR

Membangun kesadaran akan
1.
nilai Keselamatan Pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
Mengintegrasikan aktivitas
3.
pengelolaan risiko
Mengembangkan sistem
4.
pelaporan
Melibatkan dan berkomunikasi
5.
dengan pasien
Belajar dan berbagi
6. pengalaman tentang
Keselamatan Pasien
7. Mencegah cedera melalui
implementasi sistem
Keselamatan Pasien.
SKOR MAKSIMAL 70

Tanyakan ke Kepala Puskesmas, - 70 apabila dapat
Kasubbag TU, Ketua Tim Mutu, Ketua menjelaskan dan
menunjukkan
Tim Keselamatan Pasien, Staf:
- Dilakukan sosialisasi keselamatan bukti,
pasien - 35 apabila hanya
- Memahami prinsip keselamatan
menjelaskan dan
pasien tidak dapat
- Kebijakan yang diambil terkait
menunjukkan
pelaksanaan keselamatan pasien bukti
dan implementasinya - 0 bila tidak dapat
- Pelaksanaan manajemen resiko menjelaskan
(register resiko), tindakan preventif
dan korektifkebijakan pelaporan
insiden keselamatan pasien
- Penerapan 6 sasaran keselamatan
pasien

12
IX B 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR
Lihat SOP, perhatikan pelaksanaan di unit
terkait (Pendaftaran, Farmasi, Lab, Ruang
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar Tindakan) Identifikasi pasien minimal
dengan 2 cara (nama dan tanggal lahir)

Perhatikan :
- SBAR / TBK(Tulis Baca Konfirmasi)
- Serah terima pasien saat ganti shift
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif (rawat inap)
- PIO di unit Farmasi

- Pelaksanaan informed consent

Perhatikan:
- SOP penyimpanan obat
- SOP penerimaan resep
3.
Meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai
- SOP penyerahan obat
- Obat High Alert, LASA 
- Obat Napza
- Prinsip FIFO
-
Perhatikan SOP
Memastikan lokasi pembedahan yang
4. benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasienyang benar
- Poli Gigi
- Ruang tindakan 
Perhatikan penerapan prinsip PPI di
5.
Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
pelayanan 
- Perhatikan keamanan lingkungan
- Toilet dengan handle
6.
Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.
-
-
Gelang risiko untuk pasien rawat inap
Kursi roda untuk pasien disable

-
SKOR MAKSIMAL 60

13
X. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN ISI BAGIAN XI
INOVASI UKM INOVASI UKP

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

XI. PENILAIAN INOVASI

A. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Jenis
No Definisi Operasional Kriteria Nilai
Pelayanan
Originalitas upaya inovasi
Originalitas Inovasi program kesehatan masyarakat, Tidak Original 25
program kesehatan bukan meniru atau sudah ada
1.
masyarakat sebelumnya
Original 100

Upaya Inovasi program Tidak Berhubungan dengan

Upaya Inovasi 25
kesehatan masyarakat terkait Pelaksanaan Germasdan PIS-
program kesehatan PK
dengan salah satu atau lebih dari
masyarakat
12 Indikator Keluarga Sehat (IKS)
terkaitdengan 12 Sedikit Berhubungan dengan
dalam mendukung Program 50
Indikator Keluarga Pelaksanaan Germasdan PIS-
Indonesia Sehat dengan
2. Sehat (IKS) dalam PK
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
mendukung
Bertujuan untuk mengejar Berhubungan Pelaksanaan 75
Program Indonesia
ketertinggalan dan untuk dengan Germasdan PIS-PK
Sehat dengan
percepatan Sangat Berhubungan dengan
Pendekatan
Keluarga (PIS-PK). Pelaksanaan Germas dan 100
PIS-PK
Upaya Inovasi Tidak Punya Indikator
25
Mempunyai Keberhasilan
Indikator Ada Indikator tetapi kurang
50
Keberhasilan yang Mencerminkan “SMART”
Upaya Inovasi Mempunyai
3. Jelas/tinggi(jelas Ada Indikator yang
Indikator Keberhasilan yang Jelas 75
dampak ungkitnya, Mencerminkan “SMART”
dan dalam waktu
Ada Indikator yang sangat
yg singkat) 100
mencerminkan “SMART”
Pencapaian Upaya 25
Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap
Pencapaian Upaya Inovasi
Indikator Upaya 50
terhadap Indikator Upaya Tidak Mencapai Target
4. Kesehatan
Kesehatan Masyarakat yang telah
Masyarakat yang
Ditetapkan 100
telah Ditetapkan Mencapai Target

Upaya Inovasi 25
Tidak Terjamin
terjamin
Upaya Inovasi terjamin
Keberlangsungann 50
Keberlangsungannya dan Kurang Terjamin
ya dan didukung
didukung oleh Sarana Prasarana
oleh Sarana 75
Alat Tenaga dan Anggaran Terjamin
5. Prasarana Alat
secara berkesinambungan
Tenaga dan
(terlihat tren dukungan anggaran
Anggaran secara
minimal 3 tahun terakhir secara 100
berkesinambungan. Sangat Terjamin
kontinu).

14
 Masyarakat tidak terlibat
25

Dalam pengembangan inovasi Masyarakat terlibat dalam

50
Keterlibatan melibatkan peran serta perencanaan inovasi
6. Masyarakat dalam masyarakat mulai dari
Inovasi perencanaan, pelaksanaan dan Masyarakat terlibat dalam
evaluasi pengembangan inovasi perencanaan, pelaksanaan
100
dan evaluasi ipengembangan
inovasi

SKOR MAKSIMAL 600

B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria Nilai

1. Originalitas Inovasi Originalitas upaya inovasi program Tidak Original 25

program kesehatan kesehatan peorangan, bukan meniru
perorangan atau sudah ada sebelumnya Original 100

2. Upaya Inovasi terkait Upaya Inovasi mendukung Tidak Berhubungan dengan 25

dengan 6 Sasaran pelaksanaan standar mutu pelayanan pelaksanaan Standar Mutu
Keselamatan Pasien klinisdengan salah satu atau lebih pelayanan klinis danSasaran
dari 6 sasaran keselamatan pasien Keselamatan Pasien

Sedikit Berhubungan dengan 50

pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

Berhubungan dengan 75
pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

Sangat Berhubungan dengan 100

pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

3. Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Tidak Punya Indikator 25

Mempunyai Indikator Keberhasilan yang Jelas Keberhasilan
Keberhasilan yang
Jelas Ada Indikator tetapi kurang 50
Mencerminkan “SMART”

Ada Indikator yang Mencerminkan 75

“SMART”

Ada Indikator yang sangat 100

mencerminkan “SMART”

4. Pencapaian Upaya Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Tidak Dapat Dinilai 25

Inovasi terhadap Indikator Upaya Kesehatan
Indikator Upaya Perorangan yang telah Ditetapkan Tidak Mencapai Target 50
Kesehatan
Perorangan yang Mencapai Target 100
telah Ditetapkan

5. Upaya Inovasi Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin 25

terjamin Keberlangsungannya dan didukung
Keberlangsungannya oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga Kurang Terjamin 50
dan didukung oleh dan Anggaran secara
15
 Sarana Prasarana berkesinambungan (terlihat tren Terjamin 75
Alat Tenaga dan dukungan anggaran minimal 3 tahun
Anggaran secara terakhir secara kontinu) Sangat Terjamin 100
berkesinambungan.

Masyarakat tidak terlibat

25

Dalam pengembangan inovasi Masyarakat terlibat dalam

50
Keterlibatan melibatkan peran serta perencanaan inovasi
6. Masyarakat dalam masyarakat mulai dari
Inovasi perencanaan, pelaksanaan dan Masyarakat terlibat dalam
evaluasi pengembangan inovasi perencanaan, pelaksanaan
100
dan evaluasi ipengembangan
inovasi

SKOR MAKSIMAL 600

CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKM DAN UKP MAKA MASING-MASING
UPAYA INOVASI DINILAI DENGAN INSTRUMEN DI ATAS KEMUDIAN NILAI TOTAL DIBAGI 5

REKAPITULASI SKOR

No SKOR SKOR YANG

BAGIAN UNSUR PENILAIAN
. MAKSIMAL DIPEROLEH
Perencanaan Puskesmas 30
Pelaksanaan Kegiatan
50 A
MANAJEMEN Puskesmas
1
PUSKESMAS Monitoring Dan Evaluasi 20
Skor Maksimal 100
NILAI AKHIR A = Skor A dibagi skor maksimal dikali 100%
Peningkatan Mutu
50 B
Puskesmas
2 MANAJEMEN MUTU
Skor Maksimal 50
NILAI AKHIR B = Skor B dibagi skor maksimal dikali 100%
Penerapan Kewaspadaan 100 (RI)
Standar 90 (NON RI)
PENERAPAN C
Penerapan Kewaspadaan
PENCEGAHAN DAN 30
3 Berdasarkan Transmisi
PENGENDALIAN
Skor Maksimal RI 130
INFEKSI
Skor Maksimal Non RI 120
NILAI AKHIR C = Skor C dibagi skor maksimal dikali 100%
7 Langkah Keselamatan
70
Pasien
D
PENERAPAN 6 Sasaran Keselamatan
4 60
KESELAMATAN PASIEN Pasien
Skor Maksimal 130
NILAI AKHIR D = Skor D dibagi skor maksimal dikali 100%
Inovasi UKM 600
E
Inovasi UKP 600
5 UPAYA INOVASI
Skor Maksimal 1200
NILAI AKHIR E = Skor E dibagi skor maksimal dikali 100%

KETENTUAN
1. Tingkat Capaian : < 50% : Kurang
2. Tingkat capaian : 50 - 80 % : Cukup
3. Tingkat Capaian : > 80% : Baik

DIMANA NILAI DI SEMUA BAGIAN DI ATAS 80% (MERATA (TIDAK ADA KESENJANGAN NILAI DI
MASING-MASING BAGIAN)

16
CONTOH PERHITUNGAN :

Diketahui : Puskesmas Gunung Kijang (rawat inap), di Kabupaten Y mendapatkan skor pada kolom 2
sebagai berikut :

1 2 3 4
BAGIAN YANG DINILAI KOMPONEN SKOR SKOR SKOR AKHIR
YANG MAKSIMAL
DIPEROLEH
MANAJEMEN Perencanaan Puskesmas 30 30 90%
PUSKESMAS Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas 50 50 (NILAI A)
Monitoring Dan Evaluasi 10 20
Total 90 100
MANAJEMEN MUTU Peningkatan Mutu Puskesmas 40 50 80%
Skor Maksimal 50 50 (NILAI B)
PENERAPAN Penerapan Kewaspadaan Standar 90 100 (RI) 84%
PENCEGAHAN DAN 90 (RI) (NILAI C)
PENGENDALIAN Penerapan Kewaspadaan 20 30
INFEKSI Berdasarkan Transmisi
Skor Maksimal RI 110 130
Skor Maksimal Non RI 120
PENERAPAN 7 Langkah Keselamatan Pasien 70 70 92%
KESELAMATAN PASIEN 6 Sasaran Keselamatan Pasien 50 60 (NILAI D)
Skor Maksimal 120 130
UPAYA INOVASI Inovasi UKM 300 600 50%
Inovasi UKP 300 600 (NILAI E)
Skor Maksimal 600 1200

Interpretasi :
- Pelaksanaan manajemen Puskesmas sudah berlangsung baik, meskipun agak kurang pada bagian monitoring
dan evaluasi
- Manajemen mutu secara umum sudah dilaksanakan dengan baik, masih ada peluang untuk ditingkatkan
- Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi sudah dilaksanakan dengan baik, perlu diperbaiki penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan transmisi
- Penerapan keselamatan pasien sudah dilaksanakan dengan baik, perlu ditingkatkan untuk pelaksanaan 6
sasaran keselamatan pasien
- Puskesmas sudah melaksanakan upaya inovasi, tetapi belum maksimal, perbaiki lagi apakah upaya inovasi
tersebut relevan dengan prioritas masalah, kaitkan dengan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan, pastikan
upaya inovasi memiliki indikator yang SMART dan terjamin keberlangsungannya

The Six Kriteria of good service quality  Image  brand Image (programme image)  Corporate Image
(Puskesmas Image)  Segi tiga Value  TAMBAHKAN Brand Loyalty

17