DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PEMBINAAN KE PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS TROWULAN

2. No. Register P3516120201

3. Tanggal Pendirian
--
4. Alamat JL. RAYA TROWULAN NO.179


KEC.TROWULAN
5. Kecamatan


KAB.MOJOKERTO
6. Kabupaten/Kota


JAWA TIMUR
7. Provinsi

8. No. Telepon Puskesmas dan 085748384737

No Telepon Whatsapp
-
9. No. Telepon Ruang Gadar -
-
10. No. Faksimile -

11. Alamat e-mail dan website pkm.trowulan@gmail.com

II. TIM PEMBINA TERPADU

Tandatangan
1. Nama Tim Pembina
1 ………………….………………/…………...........
Terpadu/nomor telepon 1.
seluler 2 …………………………………./…………...........
3 ................................................/.......................... 2.

………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor izin operasional Puskesmas 440/0433/416-115.3/2020
2. Tanggal terbit izin operasional Puskesmas 14-08-2020
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 2
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 2
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
5. Puskesmas mempunyai dokumen
pengelolaan
PPLH)
lingkungan (UKL/UPL atau 1. Ya 2. Tidak 

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas mempunyai SLF (Sertifikat Laik
2.
Fungsi) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 2
3. Puskesmas Tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas Tidak dekat kaki gunung yang rawan
4.
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas Tidak dekat anak sungai, sungai atau
5.
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas Tidak di atas atau dekat dengan jalur
6.
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak 2
7. Puskesmas Tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 2
8. Puskesmas Tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 2
9. Puskesmas Tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 2
10. Puskesmas Tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 2
11. Puskesmas mudah di jangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas Tersedia jalur yang aksesibel untuk
13.
penyandang disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14.
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15.
puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas Tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1. Ya 2. Tidak 1
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien lantai bangunan (KLB) Puskesmas
2. maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 1
Koefisien daerah hijau (KDH) Puskesmas minimal
3. 15%
1. Ya 2. Tidak 1
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 1
infeksius serta zona pelayanan.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
5. nyaman dan aman di semua bagian.
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
6. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter,
7. rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan tidak 1. Ya 2. Tidak 1
melebihi 7o.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih
9.
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 1
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
10.
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 1
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
12. dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama
14.
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang
15.
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
21.
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, r api,
1. Ya 2. Tidak 1
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi
dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna
25. kursi roda dan penyandang disabilitas lain dan 1. Ya 2. Tidak 1
simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26.
saat hujan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27.
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah
pasien yang datang, tidak sempit dan tidak
28.
menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan
1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
29.
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
30. Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata 1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32.
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 2
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas harus bebas dari tanda
34.
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas harus bebas dari tanda
35.
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas harus bebas dari
36.
kucing
1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
39. Angka rata-rata populasi kecoa < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat KIR (kartu inventaris ruangan) pada
40. setiap ruangan puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak 1
lengkap
Ketersediaan ruang Kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak 1

41. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak 1
42 Ketersediaan ruang pelayanan
Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis; 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak 1
Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Farmasi meliputi sarana sebagai berikut:

a. Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak 1

b. Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak 1
d. Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak 2
e. Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak 1
f. Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak 2
Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak 1
 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Unit Rawat Inap ditambah dengan:

Ruang KIA KB dan Imunisasi menjadi 2 ruang:

a. Ruang Kesehatan Ibu dan KB 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 
Ruang Rawat Inap 1. Ada 2. Tidak Ada 
Kamar mandi/WC ((terpisah laki-laki dan 1
perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan 1. Ada 2. Tidak Ada
oleh penyandang disabilitas dan lansia)
43 Ketersediaan Ruang Penunjang

Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Unit Rawat Inap ditambah dengan
a. Ruang Jaga Petugas 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah 1
laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk dapat
1. Ada 2. Tidak Ada
digunakan oleh penyandang disabilitas dan
lansia)
Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Area khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2
Ruang Lainnya …………………………… (selain
yang tertulis diatas)
1. Ada 2. Tidak Ada 
III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,

minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran
udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah
1. Ya 2. Tidak 1
pasien
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat
nyaman dan aman pasien dan petugas
Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan
1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Udara didalam Puskesmas tidak pengap/terasa
nyaman
1. Ya 2. Tidak 1
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1
2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

terdistribusi merata
1. Ya 2. Tidak 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, 
Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang
1. Ya 2. Tidak
Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata
200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang 
Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 1. Ya 2. Tidak
300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, 
Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan 1. Ya 2. Tidak
rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di

Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta 1. Ya 2. Tidak 1
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak 1
Sumber Air Bersih 1. PDAM 2
2. Sumur Pompa Listrik/SPT
3. Sumur Gali
4. Tadah Hujan
5. Air permukaan
6. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah
dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk 1. Ya 2. Tidak 1
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
ruangan
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non infeksius.
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)
limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan
1. Ya 2. Tidak 1
berizin
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung,
1. Ya 2. Tidak 1
sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca
persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL.
Jika dengan resapan maka harus secara rutin 1. Ya 2. Tidak 1
dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Genset 1
4. Tenaga Angin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 23.850 VA
(2200+450+10600+10600)
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Genset
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Tenaga Angin 1
4. Tenaga air
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik cadangan
…………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan
pelayanan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat
minimal 75% dari daya listrik normal
1. Ya 2. Tidak 2
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam
kondisi yang aman, baik dan rapi.
1. Ya 2. Tidak 1
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2
b. Tersedia telefon seluler khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 1
c. Tersedia telefon khusus di Unit Gadar 1. Ada 2. Tidak 1
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di
area ruang tunggu
1. Ya 2. Tidak 1
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor
yang jelas
1. Ya 2. Tidak 1
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien
yang mendaftar 1
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan
nomor urut antrian pasien yang sedang di 1. Ya 2. Tidak 1
panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
range nomor antrian tertentu
1. Ya 2. Tidak 2
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis Puskesmas di cat warna putih
dan dalam kondisi baik dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Saat digunakan tabung gas medis harus 1. Ya 2. Tidak 1
menggunakan pengaman seperti troli tabung atau
III.D PRASARANA PUSKESMAS
dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak 2
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
1.Ada 2. Tidak 2
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai APAR (alat pemadam api
ringan) dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu
buah untuk setiap 15 m2 dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian
antara 15 - 120 cm dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 1
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
puskesmas tidak lebih dari 55 dBA
1. Ya 2. Tidak 2
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan
puskesmas tidak lebih dari 45 dBA
1. Ya 2. Tidak 1
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiring-
an<600, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-
rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
dari batas tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,
atau Kearah Pintu,maka: Sudut Kemiringan
Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram Mak- 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
simal (9m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm,
Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai
atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 1
4/4WD/Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah 1. Ada 2. Tidak Ada
1.Unit
b. Kendaraan Ambulans(Roda 4 / 4WD / Perahu
1.Ada 2. Tidak Ada
1
Bermotor / Lainnya: 1 Unit

c. Roda-2: Standar/Trail: 5. Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih
dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 1
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai alat 1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS
yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak 1
pasien
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
1. Set Pemeriksaan Umum
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
5. Set Pelayanan KB
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
6. Set Imunisasi
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
7. Set Obstetri & Ginekologi
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
8. Set AKDR Pasca Plasenta
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
9. Set Bayi Baru Lahir
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
11. Set Perawatan Pasca Persalinan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
12. Set Pemeriksaan Khusus
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Tidak ada
14.
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
(KIE) berbagai kebutuhan 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
15. Set ASI
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
16. Set Laboratorium
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
17. Set Farmasi
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
18. Set Rawat Inap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
19. Set Sterilisasi
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter 
Layanan Primer/Puskesmas sebagai 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap
20.
Wahana Pendidikan Dokter Layanan 3. Tidak ada
Primer
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
21. Set Puskesmas Keliling
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
23. Kit Imunisasi (Vaccine carrier)
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
24. Kit UKS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
25. Kit UKGS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
26. Kit Bidan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
27. Kit Posyandu
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
28. Kit Sanitarian
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
3. Tidak ada
30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan
alat kesehatan yang mengandung air
31.
raksa (Hg) untuk tensimeter,
1. Ya 2. Tidak 
termometer, amalgam gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi 1. Ya 2. Tidak 
 III.E PERALATAN PUSKESMAS
sesuai peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat
33.
kesehatan yang mempunyai ijin edar.
1. Ya 2. Tidak 
Alat kesehatan Puskesmas yang telah
selesai digunakan diletakan pada
34.
tempatnya dalam kondisi rapi dan
1. Ya 2. Tidak 
bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35.
kesehatan produk dalam negeri
1. Ya 2. Tidak 

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana, 1
1. 1. Ya 2. Tidak
dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, jawab pertanyaan berikut. Berapa pemenuhan 1. ≥ 80% 1
2.
Standar ASPAK menurut PMK 43/2019 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)
4. Lain-lain………………………………………

JENIS TENAGA NON PNS PENSIUN

2. DAN STATUS PNS PPPK PTT LAIN- TAHUN TOTAL
NS
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
9=
1 2 3 4 5 6 7 8
3+4+5+6+7+8
Dokter   2    2
Dokter       
Layanan
Primer (DLP)
Dokter Gigi   1    1
Perawat   4 8   12
Bidan   9 2   11
Tenaga    1   1
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
Tenaga    1   1
sanitasi
lingkungan
Nutrisionis   1    1
Tenaga       
Apoteker
Tenaga teknis    1   1
kefarmasian
Ahli teknologi   1 1   2
 laboratorium
medik
Tenaga sistem       
informasi
kesehatan
Tenaga    1   1
administrasi
keuangan
Tenaga    2   4
ketatausahaan
Pekarya
Lain-lain,
sebutkan:
a. Tenaga       
kesehatan
tradisional
b. Tenaga 4 4
Administrasi
Loket
Pendaftaran
TOTAL 41

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas ha-
1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
sil kinerja & mutu layanan kesehatan yang tercantum
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas 2. Tidak


Jika Ya, jawab pertanyaan berikut, berapa cakupan 1. Baik:
2.
kinerja di Tahun (N-2) untuk Hasil Pelayanan (Hasil Pelayanan >91%)
Kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan >81 -
90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤
80%)


Jika Ya, jawab pertanyaan berikut, berapa cakupan 1. Baik:
3.
kinerja di Tahun (N-2) untuk Hasil Manajemen (Hasil Manajemen ≥
Puskesmas 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5
- 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen <
5,5)


1. Baik:
4. Jika Ya, jawab pertanyaan berikut, berapa Tingkat
(Hasil Pelayanan >91%)
Kinerja Cakupan, Tahun (N-1) untuk Hasil Pelayanan
2. Cukup:
Kesehatan Puskesmas
(Hasil Pelayanan >81 –
90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤
80%)
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


1. Baik:
5. Jika Ya, jawab pertanyaan berikut, berapa Tingkat
(Hasil Manajemen ≥
Kinerja Cakupan, Tahun (N-1) untuk Hasil Manajemen
8,5)
Puskesmas
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5
- 8,4% )
3. Kurang:
(Hasil Manajemen <
5,5)

6. Apakah Saudara melakukan Uji Petik/Monitoring

Evaluasi Antar Waktu Untuk Data nomor 2 & nomor 3 di
1. Ya 2. Tidak

atas, Atas Kinerja & Mutu Layanan Kesehatan
Puskesmas Saudara?

7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara

berencana melakukan satu inovasi atas hasil analisis
1. Ya 2. Tidak

kinerja dan mutu saat saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja &
mutu layanan Puskesmas Saudara?


1. Upaya
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan
perbaikan/peningkatan
upaya Inovasi Saudara?
kinerja untuk mencapai
1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk men-
target kinerja & mutu
capai target kinerja & mutu layanan Puskesmas
layanan Puskesmas
pada waktunya
pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &
2. Upaya percepatan
mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu
pencapaian target
yang ditetapkan sebelumnya,
kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum
target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
Perbaikan/ Peningkatan
dan Percepatan


1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas Terakhir, Sebutkan Tahun ….
2. 0,500-0,800
3. < 0,500