INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI

ZAENAL FANANI, S.KM.,M.Kes. Tanda tangan

1. Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan

pengisian Instrumen

081335261000

2. Nomor telepon seluler

08 Maret 2023
3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS WONOTIRTO

2. Nomor Registrasi 1032496

3. Tanggal Pendirian 01-01-1995

4. Alamat Jl. Trisula Ds. Pasiraman Kec.Wonotirto

Wonotirto
5. Kecamatan

BLITAR
6. Kabupaten/Kota

JAWA TIMUR
7. Provinsi

8. Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor Telepon -

Whatsapp
085888666119

11. Alamat e-mail dan website pkmwonotirtokabblitar@gmail.com

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar 16062200614050001

2. Tanggal terbit Sertifikat Standar 30-06-2022

Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 2

3. Kategori Puskesmas
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan: 2

1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna

3

2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1

2. Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU 1. Ya 2. Tidak 2
III.B LOKASI PUSKESMAS

3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1

4. Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis
5. 1. Ya 2. Tidak 1
pondasi

6. Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak 1

7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1

13. Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
15. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih

Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16. 1. Ya 2. Tidak 1
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak 1

1.

Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak 1

2.

Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak 1

3.

Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona
4. 1. Ya 2. Tidak 1
privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan

Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak 1
5.

Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
6.

Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
7.

Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan

8. o 1. Ya 2. Tidak 2
tidak melebihi 7

Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
9.

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi
10. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih

Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak
11. 1. Ya 2. Tidak 1
jauh

12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1

14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
15. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
16. 1. Ya 2. Tidak 1
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan
17. 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam
18. 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna
19. 1. Ya 2. Tidak 1
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak
20. 1. Ya 2. Tidak 1
menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi
21. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih

Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam
22. 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih

Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta
23. 1. Ya 2. Tidak 1
mudah untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi , bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail yang

memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
25. 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik,

rapi dan bersih.

Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi
26. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih

27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak 1

Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit
28. 1. Ya 2. Tidak 2
dan tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih

29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan
30. 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas

Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di
31. 1. Ya 2. Tidak 1
halaman Puskesmas

32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1

34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak 2

35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak 2

36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 2

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1

38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 2

Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas yang telah
39. 1. Ya 2. Tidak 1
diisi lengkap

Ketersediaan ruang kantor

1
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada

2
40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada

1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada

1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada

Ketersediaan ruang pelayanan

41

1
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada

1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada

1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada

1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada

2

2
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada

1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1

1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)

1
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada

2

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada

2

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada

1

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada

2

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada

1

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada

2

1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada

1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada

1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada

1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

1
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada

1
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada

1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada

1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1

1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)

1
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada

2
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 2

(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh 1. Ada 2. Tidak Ada

penyandang disabilitas dan lansia)

1
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada

1
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada

1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada

2
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada

n. Ruang Lainnya …………………………… 2

1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas

1. Ya 2. Tidak 1
lantai ruangan tersebut

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan

1. Ya 2. Tidak 2
bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan

1. Ya 2. Tidak 2
bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan

1. Ya 2. Tidak 1
bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC

1. Ya 2. Tidak 1
membuat arah aliran udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien
1. Ya 2. Tidak 1
dan petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak 1

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak 1

Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, 1

Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata- 1. Ya 2. Tidak

rata 200 Lux

Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1

1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; 1

1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan

1. Ya 2. Tidak 1
baik dan bersih serta mengalir 24 jam

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat
1. Ya 2. Tidak 1
jalan 15-20 liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat
1. Ya 2. Tidak 1
inap 40-60 liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin
1. Ya 2. Tidak 1
100 liter/orang/hari
III.D PRASARANA PUSKESMAS

Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 1

(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah

3. Lainnya………………………

Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup
1. Ya 2. Tidak 1
dengan bak kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan

1. Ya 2. Tidak 1
sampah non infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas

dengan kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan 1. Ya 2. Tidak 1

berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang

gigi dan mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum 1. Ya 2. Tidak 1

booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat

1. Ya 2. Tidak 1
wastafel

Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor

1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas

Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan maka
1. Ya 2. Tidak 1
harus secara rutin dilakukan penyedotan

4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel

3. Generator listrik dengan bahan bakar cair

atau gas elpiji 1

4. Tenaga Angin

5. Tenaga Air

6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN 11.800 VA 1

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik

1
2. Uninterruptibe Power Supply (UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan

5000 VA 1

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1

Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan Puskesmas

1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik
1. Ya 2. Tidak 1
normal

Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik

1. Ya 2. Tidak 1
dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

2

b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

1

c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak

2

d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak

1

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak 1

III.D PRASARANA PUSKESMAS

f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak 1

g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak 1

h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut

1. Ya 2. Tidak 1
antrian pasien yang sedang di panggil

i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian

1. Ya 2. Tidak 2
tertentu

6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 2
baik dan bersih

Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti

1. Ya 2. Tidak 1
troli tabung atau dirantai dan dalam kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup

1. Ya 2. Tidak 1
pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

2
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1.Ada 2. Tidak

8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih

APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan
1. Ya 2. Tidak 1
lainnya tidak boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari

1. Ya 2. Tidak 1
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 1

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih dari

1. Ya 2. Tidak 1
75 dBA

Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih

1. Ya 2. Tidak 1
dari 65 dBA

10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS

a. Bila Tangga, maka:

0
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<60 , Lebar Pijakan≥120 cm;
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga,

ujung berbelok sesuai ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu:

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
0
Kemiringan Pijakan (≤7 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1

Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas

untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu 1

1. Ada 2. Tidak Ada
Bermotor / Lainnya); Jumlah: 1 Unit

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu Bermotor / 1

1. Ada 2. Tidak Ada
Lainnya: 1 Unit

1
c. Roda-2: Standar/Trail: 7 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi

1. Ya 2. Tidak 2
serta mempunyai perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi

1. Ya 2. Tidak 1
serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
III.D PRASARANA PUSKESMAS

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan sesuai

1. Ya 2. Tidak 1
dengan kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap 1

1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2

12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2

14. Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap 2

15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2

16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2

17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2

18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada

Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai 1. Ada, Lengkap 3
20.
Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer 2. Ada, Tidak Lengkap
III.E PERALATAN PUSKESMAS

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3

21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2

27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1/1

29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1

30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada

Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang mengandung air

31. 1. Ya 2. Tidak 1
raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.

32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak 2

33. Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin edar. 1. Ya 2. Tidak 1

Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan diletakan pada

34. 1. Ya 2. Tidak 1
tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.

35. Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam negeri 1. Ya 2. Tidak 1

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1

1. 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)

Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 1

2.
2. 70 - 79%

3. 61 – 69%

4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

3
1. Kepala Puskesmas
1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi

3. Sarjana KesehatanMasyarakat

4. Lain-lain………………………………………
 1

2. Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti 1. Ya 2. Tidak

pelatihan Manajemen Puskesmas

Melaksanakan pengisian dan update berkala 1

3. 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK

4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA DAN STATUS PNS PPPK NON PNS PENSIUN TAHUN TOTAL

KEPEGAWAIAN NS PTT DAERAH LAIN-LAIN DEPAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9=

3+4+5+6+7+8

a. Dokter 3 0     
b. Dokter Layanan Primer (DLP) 0 0     
c. Dokter Gigi 1 0     
d. Perawat 8 2  2 3  
e. Bidan 10 1   4  
f. Tenaga promosi kesehatan       
dan ilmu perilaku

g. Tenaga sanitasi lingkungan

1      
h. Nutrisionis

2      
i. Apoteker

1      
j. Tenaga teknis kefarmasian

1      
k. Ahli teknologi laboratorium

medik 1      
l. Tenaga sistem informasi

kesehatan 0      
m. Tenaga administrasi

keuangan 0   1   
n. Tenaga ketatausahaan

0    1  
o. Pekarya

0      
p. Lain-lain, sebutkan:

1) Tenaga

kesehatan tradisional 0      
2) pengemudi ambulan

   1   
TOTAL


 III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
1.
1.
layanan kesehatan yang tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
Ya (bukti ditunjukkan)
1
2. Tidak

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil pelayanan 1. Baik:
2.
kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%) 1
2. Cukup:

(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)

3. Kurang:

(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil manajemen 1. Baik:

2
3.
Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)

2. Cukup:

(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)

3. Kurang:

(Hasil Manajemen < 5,5)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil pelayanan 1. Baik:

2
4.
kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)

2. Cukup:

(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)

3. Kurang:

(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil manajemen 1. Baik:

2
5.
Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)

2. Cukup:

(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)

3. Kurang:

(Hasil Manajemen < 5,5)

6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk 1. Ya 2. Tidak

data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan 1
Puskesmas Saudara?

7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana melakukan satu 1. Ya 2. Tidak

inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu saat Saudara melakukan uji 1
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan

Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan upaya inovasi 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk

Saudara? mencapai target kinerja & mutu layanan Puskesmas pada 1

waktunya

2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &

mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu yg

ditetapkan sebelumnya.

3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/ peningkatan

dan percepatan

1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun ….
2. 0,500-0,800 3
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

 NILAI NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING VALIDASI
SELF ASSESMENT

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar bangunan ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
60 % s.d. < 80 % 5
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan 5
< 60% 0

2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80% 10

prasarana Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK

dan sudah divalidasi pada saat pembinaan

60 % s.d. < 80 % 5
5
< 60% 0

3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar peralatan ≥ 80% 10

Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK

dan sudah divalidasi pada saat pembinaan

60 % s.d. < 80 % 5
5
< 60% 0

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai

Seluruh obat (100%)
dengan RKO
sesuai RKO tersedia 10

di Puskesmas

80% - <100% obat di

RKO tersedia di

Puskesmas
5
5

< 80 % obat di RKO

tersedia di 0

Puskesmas

5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang dilakukan untuk Tersedianya 3

10
Obat mencegah/mengatasi kekosongan atau dokumen
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
Tersedia dua
tersedianya 3 dokumen: 5
dokumen
1. SOP Pengendalian Ketersediaan

2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat

Hanya tersedia satu
10
3. Dokumen mutasi obat/distribusi obat
dokumen atau tidak
0
ada dokumen

tersedia

6 Pemenuhan sumber daya Jenis dan jumlah SDM kesehatan

manusia (SDM) Puskesmas terpenuhi sesuai analisis beban

SDM Kesehatan
kerja (Permenkes 33 tahun 2015 tentang 10
Puskesmas sesuai
Analisis Beban Kerja SDM Kesehatan)
ABK
Standar minimal sesuai dengan Permenkes

43 tahun 2019 tentang Puskesmas

10
SDM Kesehatan

Puskesmas sesuai
5
standar minimal

tetapi tidak sesuai

ABK

SDM Kesehatan

Puskesmas tidak
0
sesuai ABK dan

standar minimal

7 Penerapan Sistem Rujukan Sistem rujukan terintegrasi sudah

Aplikasi Sisrute
Terintegrasi (Sisrute) diterapkan ditandai dengan: pemanfaatan
tersedia dan
Aplikasi Sisrute dalam proses rujukan

pasien ke FKRTL atau ke FKTP lainnya

dimanfaatkan secara

rutin (>50 kasus

10
10
pertahun)
 Aplikasi Sisrute

telah tersedia tetapi

frekuensi
5
pemanfaatannya

rendah (< 50 kasus

per tahun)

Aplikasi Sisrute
0
belum tersedia

8 Pelaksanaan Sistem Informasi Sistem Informasi Puskesmas telah

Pencatatan dan
Puskesmas diterapkan dengan baik di Puskesmas
pelaporan dilakukan
ditandai dengan: adanya pencatatan dan 10
sesuai ketentuan
pelaporan Puskesmas dalam bentuk
dan tepat waktu
elektronik atau non elektronik sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

Pencatatan dan
(Permenkes 31 tahun 2019 tentang Sistem
pelaporan dilakukan
Informasi Puskesmas)
sesuai ketentuan

tetapi tidak tepat

5
5
waktu

Pencatatan dan

pelaporan tidak
0
dilakukan sesuai

dengan ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80 55

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL VALIDASI

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT

1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Rencana Ada dokumen RPK tahun

10
berdasarkan analisis masalah Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan. berjalan (N)
kesehatan untuk memenuhi Tahun berjalan akan disebut sebagai tahun

kebutuhan & harapan N.

Tidak ada dokumen
10
masyarakat: 0
perencanaan

b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan Dilakukan penyesuaian

Kegiatan (RUK) tahun N menjadi RPK tahun kegiatan secara

N berdasarkan ketersediaan sumber daya keseluruhan dari RUK

yang dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, tahun N menjadi RPK tahun

APBD, Dana Kapitasi, dana lain), jika N berdasarkan ketersediaan 10

terdapat ketidaksesuaian antara usulan sumber daya yang

anggaran dengan anggaran yang diterima dialokasikan untuk

oleh Puskesmas Puskesmas (APBN, APBD,

Dana Kapitasi, dana lain)

Tidak semua kegiatan di

RUK tahun N yang

disesuaikan menjadi RPK

5
10
tahun N

Tidak dilakukan

penyesuaian RUK tahun N

menjadi RPK tahun N

berdasarkan ketersediaan

sumber daya yang 0

dialokasikan untuk

Puskesmas/ tidak ada

kaitan antara RUK tahun N

dengan RPK tahun N

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d RPK disusun secara rinci

Desember) berdasarkan usulan pengelola (Januari s.d Desember),

program dengan memperhatikan kondisi dan berdasarkan usulan

situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, program dengan

10
dll) memperhatikan kondisi dan

situasi lokal (contoh: bulan

puasa, musim, dan lain-

lain)

RPK disusun secara rinci

10
(Januari s.d Desember),
5
tidak berdasarkan usulan

pengelola program

Tidak disusun RPK secara

0
rinci (bulanan)

b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan

RPK dan draft RKA tahun
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
(N) diserahkan Puskesmas
mendapatkan persetujuan rincian anggaran
ke Dinkes Kab/Kota untuk
RKA 10
mendapatkan persetujuan

rincian anggaran RKA

secara tepat waktu

Hanya RPK, atau hanya

draft RKA tahun N, yang

10
5
diserahkan ke Dinkes

Kab/Kota

RPK dan draft RKA tahun

(N) tidak diserahkan

0
Puskesmas ke Dinkes

Kab/Kota

c. Puskesmas mempunyai RUK tahun Puskesmas menyusun

mendatang. Tahun mendatang akan dokumen RUK tahun 10

dilambangkan dengan N+1. mendatang (N+1)

Puskesmas tidak menyusun 10

dokumen RUK tahun 0

mendatang (N+1)

d. Dokumen RUK

d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan Ada hasil analisis masalah

masyarakat dari data Puskesmas (profil, kesehatan masyarakat dari

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan data Puskesmas (profil,

Keluarga, pencapaian program, SMD,dll), Program Indonesia Sehat

dengan memperhatikan hasil Penilaian dengan Pendekatan

Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya. Keluarga, pencapaian 10

program, SMD, dll), dengan

memperhatikan hasil

Penilaian Kinerja

Puskesmas tahun

sebelumnya

Ada hasil analisis masalah

kesehatan masyarakat dari

data Puskesmas (profil,

10
Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan

Keluarga, pencapaian 5

program, SMD, dll), tetapi

tidak memperhatikan hasil

Penilaian Kinerja

Puskesmas tahun

sebelumnya.

Tidak ada hasil analisis

masalah kesehatan 0

masyarakat di Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam

mendampingi dan membimbing masyarakat

melakukan Survei Mawas Diri, yang meliputi:

- Ada umpan balik hasil analisis masalah Ada umpan balik ke

kesehatan kepada masyarakat, untuk masyarakat berupa hasil

menyadarkan masyarakat tentang adanya analisis masalah;

masalah di lingkungannya yang perlu diatasi, masyarakat sadar pada

termasuk oleh masyarakat secara mandiri, masalah kesehatannya yang

dengan memperhatikan ketersediaan sumber dibuktikan dengan adanya

daya dan potensi sumber daya di masyarakat informasi penggerakkan 10

yang dapat digerakkan sumber daya di masyarakat

untuk mengatasi masalah

kesehatan yang dibuktikan

dengan dokumen fisik

(pemberitahuan,

laporan,foto, dll)

Ada umpan balik ke

masyarakat berupa hasil

10
analisis masalah, tetapi

belum ada informasi

penggerakkan sumber daya

di masyarakat untuk
5
mengatasi masalah

kesehatan tetapi tidak

dapat dibuktikan dengan

dokumen fisik

(pemberitahuan,

laporan,foto, dll)

Tidak ada umpan balik ke

0
masyarakat

- Ada tabulasi hasil wawancara yang Ada tabulasi hasil

dilaksanakan oleh kader kesehatan wawancara, sesuai dengan 10
masyarakat pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, dengan menggunakan
Ada tabulasi hasil
kuesioner yang disusun masyarakat, untuk
wawancara, tetapi tidak
mendapatkan umpan balik masyarakat
sesuai dengan kriteria
tentang pelayanan Puskesmas dan hal yang
menggunakan kuesioner 5
perlu diperbaiki, termasuk harapan dan
yang disusun masyarakat 10
permintaan masyarakat dalam hidup sehat
dan atau tidak mendapat

umpan balik masyarakat

Tidak ada tabulasi hasil

0
wawancara

- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum Ada hasil SMD yang

MMD, sebagai bahan yg akan diusulkan dlm dibahas dalam forum MMD,

Musrenbang Desa/ Kelurahan; dan hasil MMD yang

membutuhkan pembiayaan 10

diusulkan dalam

Musrenbang

Desa/Kelurahan

Ada hasil SMD yang

dibahas dalam forum MMD,

tetapi hasil MMD yang 10

membutuhkan pembiayaan 5

tidak diusulkan dalam

Musrenbang

Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak dibahas

dalam forum MMD atau

0
forum MMD tidak

dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD Ada penyelarasan antara

dengan perencanaan Puskesmas dibuktikan hasil MMD dengan

dengan draft RUK perencanaan Puskesmas 10

dibuktikan dengan draft

RUK

Ada penyelarasan antara

hasil MMD dengan

perencanaan Puskesmas,
5 10
tetapi tidak seluruhnya/

penyelerasan tidak

menyeluruh

Tidak ada penyelarasan

antara hasil MMD dengan 0

perencanaan Puskesmas

d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Ada Berita Acara/Laporan

Musrenbang Desa/Kelurahan yang hasil Musrenbang

dilaporkan ke Kepala Puskesmas Desa/Kelurahan yang 10

dilaporkan ke Kepala

Puskesmas

Ada Berita Acara/Laporan

hasil Musrenbang

Desa/Kelurahan, tetapi 5 10
belum dilaporkan ke Kepala

Puskesmas

Tidak ada Berita

Acara/Laporan hasil
0
Musrenbang

Desa/Kelurahan

d.5 Laporan penanggung jawab daerah

binaan dilaporkan ke kepala Puskesmas dan Ada laporan penanggung

diteruskan ke penanggung jawab program jawab daerah binaan ke
untuk diolah dan dilakukan analisis. Hasil Kepala Puskesmas, dan
analisis dibahas dalam lokakarya mini diteruskan ke penanggung
bulanan rutin untuk keterpaduan lintas jawab program untuk diolah
program dalam usulan kegiatan Puskesmas dan dianalisis. Hasil 10

analisis dibahas dalam

lokakarya mini bulanan

rutin untuk keterpaduan

lintas program dalam

usulan kegiatan Puskesmas

10
Ada laporan penanggung

jawab daerah binaan ke

Kepala Puskesmas, tetapi

tidak diteruskan ke

penanggung jawab program 5

untuk diolah dan dianalisis

dan/atau tidak dibahas

dalam lokakarya mini

bulanan

Tidak ada
0
laporan/kompilasi laporan

d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan

Ada laporan lokakarya mini
kedua, yang menjadi bahan masukan dalam
bulanan kedua, yang
melengkapi rancangan RUK Puskesmas
menjadi bahan masukan
tahun (N+1), dengan kegiatan yang terpadu
dalam melengkapi
lintas program, dan dijadikan bahan
rancangan RUK Puskesmas
lokakarya mini lintas sektor pertama
tahun (N+1), dengan
10
10
kegiatan yang terpadu

Lintas Program , dan

dijadikan bahan lokakarya

mini lintas sektor

 Ada laporan lokakarya mini

bulanan kedua, tidak

menjadi bahan masukan

dalam melengkapi RUK,

tidak menggambarkan 5

keterpaduan lintas

program, dan atau tidak

dijadikan bahan lokakarya

mini lintas sektor

Tidak ada laporan

lokakarya mini bulanan 0

kedua

d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor

Ada pembahasan dengan
pertama, ada pembahasan dengan lintas
lintas sektor dan
sektor untuk mendapatkan dukungan 10
mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang berada diluar
penyelesaian masalah
kendali kesehatan/Puskesmas, dibuktikan

dengan dokumen hasil rapat dan notulen.

Ada pembahasan dengan

lintas sektor, tetapi tidak

10
5
mendapatkan dukungan

penyelesaian masalah

Tidak ada pembahasan

0
dengan lintas sektor

d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor Ada hasil lokakarya mini

pertama dibahas dlm Musrenbang lintas sektor pertama yang

10
Kecamatan. dibahas dalam Musrenbang

Kecamatan

Tidak ada hasil lokakarya 10

mini lintas sektor pertama
0
yang dibahas dalam

Musrenbang Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan Draft RUK tahun (N+1)

dalam Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes diserahkan ke dinas

Kab/Kota sebelum Musrenbangkab kab/kota sebelum
10
selengkapnya dengan Kerangka Acuan musrenbangkab,

Kegiatan selengkapnya dengan

kerangka acuan kegiatan

Draft RUK diserahkan ke

Dinkes Kab/kota, tetapi

diserahkan setelah 5
5
musrenbangkab dan atau

diserahkan tanpa adanya

Kerangka Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan

0
ke dinkes kab/kota

d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan Ada revisi draft RUK Tahun

dengan saran Dinkes Kab/kota dan hasil (N+ 1) setelah mendapat

pembahasan Musrenbang Kab/kota, sebagai saran Dinkes Kab/kota dan 10

perbaikan draft RUK. hasil pembahasan

Musrenbang Kab/Kota

Tidak seluruhnya direvisi

sekalipun ada saran dari 5

0
Dinkes Kab/kota

Tidak merevisi sama

sekali/Tidak mendapatkan 0

saran dari dinkes kab/kota

2 Dalam dokumen RPK dan RUK a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang Bila semua rangkaian (a.1

secara garis besar mencakup upaya Puskesmas yang terdiri dari: s.d a.5) terpenuhi dalam

kegiatan UKM, UKP, dan setiap pelaksanaan upaya

10
10
ditunjang dengan sumber Puskesmas
daya yang optimal
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat
Bila salah satu dari 5
kesehatan, tenaga (sumber daya manusia), 5
rangkaian tidak terpenuhi
anggaran, sesuai standar

a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara Bila dalam 5 rangkaian

efisien untuk mencapai target kinerja & mutu tidak terpenuhi lebih dari 1 0

Puskesmas (satu)

a.3 Ada dukungan administrasi &

manajemen untuk kelancaran kinerja

Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk

keterpaduan/sinergitas kinerja UKP

dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk

pemenuhan input, proses, dan output

Puskesmas

Bila delapan (7) unsur (b.1

s.d b.7) terpenuhi dalam

10
setiap pelaksanaan upaya

Puskesmas

b. Ada upaya menuju tercapainya derajat Bila 1 atau 2 unsur tidak

terpenuhi dalam setiap

kesehatan masyarakat di seluruh wilayah

kerja yang ditandai dengan: pelaksanaan upaya

5 10
Puskesmas

Bila lebih dari 2 unsur tidak

terpenuhi dalam setiap

0
pelaksanaan upaya

Puskesmas

b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran

dengan pelayanan yang berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko

kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan

program

b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat

menuju kemandirian hidup sehat,

kemampuan dalam mengatasi sebagian

masalah kesehatan masyarakat, menolong

diri sendiri dalam batas kewenangan

b.6 Adanya peningkatan kepuasan

masyarakat

b.7 adanya intervensi lanjut terhadap

masalah kesehatan di masyarakat

 Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)

terpenuhi dalam setiap

10
pelaksanaan upaya

Puskesmas,

Bila 1 atau 2 unsur tidak

c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur terpenuhi dalam setiap

5
kegiatan sebagai berikut: pelaksanaan upaya

Puskesmas

Bila lebih dari 2 unsur tidak

terpenuhi dalam setiap

pelaksanaan upaya
0
10
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes

Individu

c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient

Safety, sekaligus pencegahan risiko

c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi

(PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup

sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan

(customized)

3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta

terdokumentasikan dalam jabatan Dibuat formasi berdasarkan

10
RUK dan RPK juga mencakup ABK dan peta jabatan

pengelolaan sumber daya

Dibuat formasi, tetapi tidak

berdasarkan ABK atau peta 5

10
jabatan

Tidak dibuat formasi 0

b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan

Ada Perencanaan
sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk
Kebutuhan SDM Kesehatan 10
dokumen
sesuai dengan ABK

Ada Perencanaan

kebutuhan, tidak sesuai 5

10
dengan ABK

Tidak ada rencana

penambahan tenaga 0

kesehatan

c. Ada upaya penambahan terkait sumber

daya, terdiri dari:

c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada tindak lanjut yang

Puskesmas terhadap hasil dokumen dilakukan sesuai rencana 10

perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan yang disusun

yang telah disusun (baik usulan

Ada tindak lanjut yang
penambahan atau redistribusi tenaga)
dilakukan, tidak sesuai 5
10
rencana yang disusun

Tidak ada tindak lanjut 0

c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan

Ada perencanaan
Puskesmas (alat kesehatan dan non alat
kebutuhan peralatan
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43
Puskesmas, sesuai
10
10
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan PMK
persyaratan
 54 tahun 2015 (jenis lengkap, Jumlah cukup Ada perencanaan

& kondisi alat, jenis lengkap tetapi jumlah kebutuhan peralatan

5
masih kurang, jenis & jumlah masih Puskesmas, tidak sesuai

kurang,dsb) persyaratan

Tidak ada perencanaan

0
kebutuhan peralatan

Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan

Ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen

perencanaan peralatan Puskesmas yang

tidak ada dokumen tindak
10
disusun 0
lanjut

c.4 Perencanaan kebutuhan sarana Ada perencanaan

prasarana Puskesmas sesuai persyaratan di kebutuhan sarana

10
PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun 2018 prasarana Puskesmas,

(memuat penilaian kondisi sarana prasarana) sesuai persyaratan

Ada perencanaan

kebutuhan sarana

prasarana Puskesmas, tidak

5
10
sesuai persyaratan

Tidak ada perencanaan

kebutuhan sarana 0

prasarana Puskesmas

c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen

perencanaan sarana prasarana Puskesmas

tidak ada dokumen tindak
0 10
lanjut
sesuai rencana yang disusun

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua ≥ 80 % kebutuhan

kebutuhan Puskesmas Puskesmas terpenuhi 10

anggarannya

60% s.d. < 80% kebutuhan

Puskesmas terpenuhi

anggarannya
5
5
< 60 % kebutuhan

Puskesmas terpenuhi 0

anggarannya

c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau ada dokumen usulan

pengembangan sistem informasi kesehatan pengadaan, perbaikan atau

dan/atau teknologi tepat guna pengembangan perangkat
10
sistem informasi kesehatan

dan/atau teknologi tepat

guna

tidak ada dokumen usulan 10

pengadaan, perbaikan atau

pengembangan perangkat
0
sistem informasi kesehatan

dan/atau teknologi tepat

guna

SKOR MAKSIMAL 290 270

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMEN VALIDASI

1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-kegiatan -Memenuhi semua kriteria

Puskesmas dipandu dengan yang diselenggarakan Puskesmas: nilai 10 5

kebijakan, pedoman, dan ● Kebijakan, -Bila salah satu kriteria tidak

prosedur yang jelas ● Manual Mutu terpenuhi nilai 5

● RUK atau rencana strategis 5 Tahunan -Tidak memenuhi semua

● PTP (RUK dan RPK) tahunan kriteria, nilai 0

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMEN VALIDASI

● Pedoman/Panduan

● KAK

● SOP

● Pengendalian Dokumen

● Rekaman hasil-hasil kegiatan

Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:

● Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-

dokumen di atas apakah lengkap dan isinya relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan -Memenuhi semua kriteria

Puskesmas mempunyai jadwal Puskesmas nilai 10 10

yang jelas dan disosialisasikan 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: -Bila salah satu kriteria tidak

ke sasaran ● Lintas program dengan bukti adanya dokumen terpenuhi nilai 5

kesepakatan keterpaduan lintas program - Tidak ada nilai 0

● Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya

dokumen dukungan pemecahan masalah yang

penyebab dan latar belakangnya diluar kendali

Puskesmas

● Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen

peran serta aktif masyarakat dalam mengatasi sebagian

masalahnya secara mandiri.

3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: -Memenuhi semua kriteria

mendapatkan dukungan dari ● Lintas program dengan bukti adanya nilai 10 10

lintas program, lintas sektor dan kesepakatan keterpaduan lintas program -Memenuhi sebagian kriteria

masyarakat sasaran di ● Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya nilai 5

Puskesmas dukungan pemecahan masalah yang penyebab dan -Tidak ada nilai 0

latar belakangnya diluar kendali Puskesmas

● Masyarakat dengan bukti adanya peran

serta aktif masyarakat dalam mengatasi sebagian

masalahnya secara mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan -Memenuhi semua kriteria

Puskesmas dimonitor oleh Kepala Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan penanggung nilai 10 10
Puskesmas dan penanggung jawab terkait. -Memenuhi sebagian kriteria

jawab terkait. 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan nilai 5

kegiatan dan rumusan rencana tindak lanjutnya yang -Tidak ada nilai 0

dilakukan oleh penanggung jawab terkait, yang dilihat

dari laporan lokakarya mini

5 Terdapat upaya Puskesmas Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk -Memenuhi semua kriteria

untuk memperoleh masukan mendapatkan umpan balik dari masyarakat tentang nilai 10 10
dari pelanggan/sasaran layanan yang diterimanya, yaitu -Memenuhi sebagian kriteria

mengenai kualitas dan 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS nilai 5

kepuasan terhadap pelaksanaan Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll -Tidak ada nilai 0

kegiatan 2. Secara aktif melalui antara lain: survei

kepuasan pelanggan sesuai ketentuan yang berlaku

(Permenpan RB nomor 14/2017, tentang Pedoman

Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit

Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara periodik

untuk menampung keluhan, masukan, harapan dan

permintaan pengguna layanan, pelanggan/

sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas dan

kepuasan pelayanan.

6 Terdapat upaya perbaikan yang 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ -Memenuhi semua kriteria

dilaksanakan oleh Puskesmas peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh nilai 10 10

terhadap masalah pelayanan yg Puskesmas untuk memperbaiki/meningkatkan -Memenuhi sebagian kriteria

dianggap penting atau prioritas kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko nilai 5
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMEN VALIDASI

untuk diperbaiki berdasarkan akibat kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan -Tidak ada memenuhi

masukan pengguna layanan/ misalnya dengan memperbaiki sarana prasarana, kriteria nilai 0

pelanggan/dinas kesehatan perbaikan metode, perbaikan dokumen-dokumen

kabupaten/kota acuan, perbaikan alur pelayanan, dan lain-lain

mengacu pada instrumen akreditasi.

2. Ada urutan prioritas perbaikan yang

dilaku-kan relevan dengan urutan prioritas perma-

salahan yang ada.

3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan

tindak lanjut dari umpan balik yang telah disampaikan

oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota

4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-

rupakan hasil pembahasan Tim manajemen Puskesmas

& penanggung jawab program sebagai rumusan

rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada kepala

Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.

5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan

maupun percepatan mutu pelayanan yang

dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim Audit

Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 55

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMEN VALIDASI

1 Dilakukan penilaian kinerja 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri - Bila aspek pelayanan

Puskesmas dari hasil pencapaian pelaksanaan Pelayanan kesehatan ≥ 91% dan cakupan hasil 5
Kesehatan dan Manajemen Puskesmas manajemen ≥ 8,5 nilai 10

2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk - Bila aspek pelayanan

kategori baik bila tingkat pencapaian hasil kesehatan < 91%, hasil manajemen

pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91% dan ≥ 8,5 atau aspek pelayanan

cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 kesehatan ≥ 91% dan hasil

manajemen < 8,5 nilai 5

- Bila aspek pelayanan

kesehatan < 91%, hasil manajemen

< 8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Puskesmas Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan - Bila terdapat umpan

diverifikasi dan diberikan verifikasi dan memberikan umpan balik terhadap balik secara tertulis dan tepat 5
umpan balik (feedback) penilaian kinerja Puskesmas dalam bentuk tertulis waktu, nilai 10

setiap akhir tahun berjalan atau pada awal tahun - Bila terdapat umpan

berikutnya balik secara tertulis tetapi tidak

tepat waktu, nilai 5

- Bila tidak terdapat

umpan balik secara tertulis, nilai 0

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMEN VALIDASI

SKOR MAKSIMAL 20 10

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI

1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran indikator mutu secara - Memenuhi semua

indikator mutu periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan kriteria, nilai 10 5
oleh kepala Puskesmas. - Memenuhi sebagian

kriteria nilai 5

- Tidak memenuhi

kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) - Memenuhi semua

dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai kriteria, nilai 10 10

memantau mutu dan kinerja rencana - Memenuhi sebagian

puskesmas 3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal kriteria, nilai 5

4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal - Tidak memenuhi

semua kriteria, nilai 0

3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan - Memenuhi semua

(pertemuan tinjauan manajemen kriteria, nilai 10 10

manajemen), sebagai wadah 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan - Memenuhi sebagian

untuk evaluasi minimal setiap manajemen kriteria, nilai 5

semester 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan - Tidak memenuhi

manajemen semua kriteria, nilai 0

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi - Memenuhi semua

(Perencanaan Program survey akreditasi kriteria nilai 10 5

Strategi) sebagai bentuk upaya 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah - Memenuhi sebagian

perbaikan dan peningkatan disusun kriteria nilai 5

mutu secara 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS - Tidak memenuhi

berkesinambungan semua kriteria, nilai 0

5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua kriteria nilai 10

Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat waktu 10

tetapi kasus yang dilaporkan 80-

<100%, nilai 5

- Tidak ada pelaporan,

nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 40

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI SELF HASIL NILAI

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

a. A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR b.

1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan sesuai

tangan dan tersedia sarana SOP. SOP, nilai 10 5

 NILAI SELF HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

prasarana cuci tangan Minta petugas simulasikan: - Dilaksanakan tidak

● Memenuhi standar sesuai SOP, nilai 5

● Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai 0

2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan sesuai

tangan, masker, sepatu boot, SOP. SOP, nilai 10 5

apron, kaca mata/google, dll) Lihat pelaksanaan terutama: - Dilaksanakan tidak

ketika melakukan ● di unit Laboratorium, sesuai SOP, nilai 5

tindakan/kegiatan tertentu ● Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP, nilai 0

● Ruang Tindakan,

● Ruang Sterilisasi,

● Poli Gigi,

● Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan sesuai

kesehatan SOP. SOP, nilai 10 10

Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak

sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan - Ada laporan IKL dan

lingkungan (IKL) Puskesmas (dilakukan minimal 1 kali rekomendasi ditindaklanjuti, nilai 10

setahun) 10

- Ada laporan IKL, tidak

ditindaklanjuti, nilai 5

- Tidak ada laporan,

nilai 0

5 Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di - Memenuhi semua

(termasuk dalam IKL) Puskesmas kriteria, nilai 10 10

1. Ada pemilahan limbah medis dan - Memenuhi sebagian

non medis kriteria (1,3,5) nilai 5

2. Limbah dimasukkan ke warna - Tidak memenuhi

kantong yang sesuai semua kriteria, nilai 0

3. Limbah padat tajam dimasukkan

ke dalam safety box

4. Limbah ditempatkan di TPS B3

berijin

5. Diolah dengan pengolahan limbah

B3 berizin dan atau kerja sama dengan pihak

ketiga pengolah limbah B3 berizin

6 Perlindungan kesehatan Lihat: - Dilaksanakan sesuai

petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP SOP, nilai 10 10

a. Tata laksana dan lainnya - Dilaksanakan tidak

pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5

b. Tata laksana - Tidak ada SOP, nilai 0

pajanan bahan infeksius di

tempat kerja

c. Langkah dasar

tata laksana klinis Profilaksis

Pasca Pajanan (PPP) HIV pada

kasus kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai

2. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk SOP, nilai 10 5

memisahkan pasien infeksius dengan pasien non - Dilaksanakan tidak

infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi untuk sesuai SOP, nilai 5

rawat inap - Tidak ada SOP, nilai 0

3. Dilaksanakan atau tidak

8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai

● Ada kebijakan, SOP edukasi etika SOP, nilai 10 10

 NILAI SELF HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

batuk - Dilaksanakan tidak

● Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

9 Praktik menyuntik yang aman Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai

dengan SOP SOP, nilai 10 10

- Dilaksanakan tidak

sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90 75

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanakan sesuai

SOP, nilai 10 10
Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan
1 - Dilaksanakan tidak
melalui kontak SOP
sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

2 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan sesuai

melalui droplet SOP SOP, nilai 10 10

- Dilaksanakan tidak

sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

3 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan sesuai

melalui udara (air-borne SOP SOP, nilai 10 10

precautions) - Dilaksanakan tidak

sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari - Kelengkapan ≥ 80%,

minggu ke-1 sampai dengan minggu berjalan. nilai 10 10

Koordinasi dengan tenaga surveilans - Kelengkapan antara
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR 60% s.d. < 80%, nilai 5
- Kelengkapan < 60%,

nilai 0

2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari - Ketepatan ≥ 80%, nilai

minggu ke-1 sampai dengan minggu berjalan. 10 10

Koordinasi dengan tenaga surveilans - Ketepatan 60% s.d. <
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR 80%, nilai 5
- Ketepatan < 60%, nilai

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa penyakit - Ada, nilai 10

penyakit potensial KLB potensial KLB di Puskesmas - Tidak ada, nilai 0 10

SKOR MAKSIMAL 30 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

A. KIA

1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

pelayanan antenatal sesuai program pelayanan antenatal (SK, Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
SOP, Pedoman, Panduan)
 ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

standar. b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Terca

manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 pai ≥ 80% nilainya

DO:
pengusulan-penjadwalan-
Pelayanan antenatal sesuai 10
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
standar yaitu ibu hamil yang - Terca
tindak lanjut)
mendapatkan pelayanan paling
pai 60% s.d. <
sedikit 4 kali selama
c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
80% nilainya 5
yang mendapatkan pelayanan mendapat-kan
kehamilannya dengan
sesuai standar. - Terca
distribusi waktu yaitu 1 kali pelayanan antenatal
(Jumlah ibu hamil yang pai < 60% nilainya
pada trimester ke-1, 1 kali sesuai standar dikali
mendapatkan pelayanan 0
pada trimester ke-2, dan 2 kali
50%
antenatal sesuai standar dibagi
pada trimester ke-3
dengan jumlah ibu hamil yang

ada di wilayah kerja Puskesmas,

dikali 100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

pelayanan neonatal esensial. internal program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
baru lahir (SK, SOP, Pedoman,
DO: - Terca
Panduan)
Jumlah bayi baru baru lahir pai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program Ya=25%
yang mendapatkan pelayanan
sesuai manajemen Puskesmas
- Terca
Tidak=0
neonatal esensial sesuai standar
(dasar pengusulan-penjadwalan- pai 60% s.d. <
meliputi pada saat lahir (0 – 6
pelaksanaan-monitoring-evaluasi- 80% nilainya 5
jam) dan setelah lahir (6 jam – 28
tindaklanjut) - Terca
hari) terdiri dari:
c. Persentase bayi baru % bayi baru lahir
pai < 60% nilainya
● Saat lahir (0-6 jam)
lahir yang mendapatkan
1) Perawatan neonatal
mendapatkan
0
pelayanan neonatal esensial
0-30 detik pelayanan neonatal
sesuai standar.
2) Perawatan neonatal esensial sesuai
(Jumlah bayi baru lahir yang
30 detik – 90 menit standar dikali 50%
mendapatkan pelayanan neonatal
3) Perawatan neonatal
esensial sesuai standar dibagi
90 menit – 6 jam
dengan jumlah bayi baru lahir yang
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
ada di wilayah kerja Puskesmas,
1) Kunjungan Neonatal
dikali 100%)
1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal

2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal

3 (8 hari – 28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

pelayanan sesuai standar. internal program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
DO: baru lahir (SK, SOP, Pedoman, - Terca

Bayi baru lahir yang memperoleh Panduan) pai ≥ 80% nilainya

pelayanan sesuai standar b. Pelaksanaan program Ya=25% 10

meliputi: sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 - Terca

1) Menjaga bayi tetap (dasar pengusulan-penjadwalan- pai 60% s.d. <

hangat 80% nilainya 5

pelaksanaan-monitoring-evaluasi-

2) Mengisap lendir dari tindak lanjut)

- Terca
 ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

mulut dan hidung (jika perlu) c. Persentase bayi baru % bayi baru lahir pai < 60% nilainya

3) Keringkan lahir yang mendapatkan mendapatkan 0

4) Memantau tanda
pelayanan sesuai standar.
pelayanan neonatal
(Jumlah bayi baru lahir yang
bahaya esensial sesuai
mendapatkan pelayanan sesuai
5) Klem, potong dan standar dikali 50%
standar dibagi dengan jumlah bayi
ikat tali pusat tanpa membubuhi
baru lahir yang ada di wilayah
apapun, kira-kira 2 menit*
kerja Puskesmas, dikali 100%)
setelah lahir

6) Melakukan Inisiasi

Menyusu Dini

7) Memberikan

suntikan vitamin K1 1 mg

intramuskular, di paha kiri

anterolateral setelah Inisiasi

Menyusu Dini

8) Memberikan salep

mata antibiotika pada kedua

mata

9) Melakukan

pemeriksaan fisis

10) Memberi imunisasi

Hepatitis B 0,5 mL

intramuskular, di paha

B. Imunisasi

1 Bayi mendapatkan imunisasi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

dasar lengkap. internal program imunisasi dasar Tidak=0 kriteria a, b dan c 10

DO: lengkap (SK, SOP, Pedoman, - Terca

● Jumlah bayi yang Panduan) pai ≥ 80% nilainya

mendapatkan imunisasi dasar b. Pelaksanaan program Ya=25% 10

lengkap adalah jumlah bayi yang sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 - Terca

telah berusia 9-11 bulan di (dasar pengusulan-penjadwalan- pai 60% s.d. <

wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaan-monitoring-evaluasi- 80% nilainya 5

waktu 1 tahun telah tindak lanjut) - Terca

mendapatkan imunisasi dasar c. Persentase bayi yang % bayi mendapat- pai < 60% nilainya

lengkap meliputi: mendapatkan imunisasi dasar kan imunisasi dasar 0

1) Hb0 1 kali
lengkap.
lengkap dikali 50%
(Jumlah bayi yang telah
2) BCG 1 kali
mendapatkan imunisasi dasar
3) Polio tetes 4 kali
lengkap dibagi Jumlah bayi
4) DPT-HB-HIB 3 kali
berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun
5) Campak 1 kali
dalam wilayah kerja Puskesmas,
6) Rubella 1 kali
dikali 100%)
● Perhitungan

pencatatan pemberian imunisasi

berdasarkan jenis antigen pada

kohort bayi dan atau buku KIA di

setiap tempat pelayanan

imunisasi (Posyandu, Poskesdes,

Pustu, Puskesmas, dll)

C. Gizi

1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

mendapatkan penanganan internal program penanganan Tidak=0 kriteria a, b dan c 10

sesuai standar di Puskesmas balita gizi buruk (SK, SOP, - Terca

Pedoman, Panduan)
 ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% pai ≥ 80% nilainya

Tata laksana anak balita dengan sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 10

BB/TB< -3 SD dan atau dengan (dasar pengusulan-penjadwalan- - Terca

gejala klinis yang dirawat inap pelaksanaan-monitoring-evaluasi- pai 60% s.d. <

maupun rawat jalan di fasilitas tindak lanjut) 80% nilainya 5

pelayanan kesehatan atau c. Persentase balita gizi % balita gizi buruk - Terca

masyarakat sesuai dengan buruk yang mendapatkan yang mendapatkan pai < 60% nilainya

standar Tata Laksana Gizi Buruk penanganan sesuai standar. penanganan sesuai 0

(TAGB) (Jumlah kasus balita gizi buruk standar dikali 50%

yang mendapatkan penanganan

sesuai standar di wilayah kerja

Puskesmas dibagi jumlah kasus

balita gizi buruk yang ditemukan

dalam 1 tahun di wilayah kerja

Puskesmas, dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

mendapatkan pelayanan internal program TBC (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) - Terca

DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% pai ≥ 80% nilainya

● Orang terduga TBC sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 10

adalah orang yang kontak erat (dasar pengusulan-penjadwalan- - Terca

dengan penderita TBC dan atau pelaksanaan-monitoring-evaluasi- pai 60% s.d. <

yang menunjukkan gejala batuk tindak lanjut) 80% nilainya 5

≥ 2 minggu diserta dengan gejala c. Persentase orang % orang terduga - Terca

lainnya. terduga TBC mendapatkan TBC mendapatkan pai < 60% nilainya

● Pelayanan orang pelayanan kesehatan sesuai pelayanan sesuai 0

terduga TBC sesuai standar standar. standar dikali 50%

meliputi: (Jumlah orang terduga TBC yang

1) Pemeriksaan klinis dilakukan pemeriksaan penunjang

meliputi pemeriksaan gejala dan dibagi jumlah orang terduga TBC

tanda dalam kurun waktu satu tahun di

2) Pemeriksaan wilayah kerja Puskesmas, dikali

penunjang adalah pemeriksaan 100%)

dahak dan/atau bakteriologis

dan/atau radiologis

3) Edukasi perilaku

berisiko dan pencegahan

penularan

2 Orang dengan risiko terinfeksi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

HIV mendapatkan pelayanan internal program HIV (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) - Terca

DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% pai ≥ 80% nilainya

● Orang dengan risiko sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 10

terinfeksi HIV adalah (dasar pengusulan-penjadwalan- - Terca

1) Ibu hamil pelaksanaan-monitoring-evaluasi- pai 60% s.d. <

tindak lanjut)
 ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

2) Pasien TBC c. Persentase orang % orang dengan 80% nilainya 5

3) Pasien Infeksi dengan risiko terinfeksi HIV risiko terinfeksi HIV - Terca

Menular Seksual (IMS) mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pai < 60% nilainya

4) Penjaja seks sesuai standar pelayanan 0

5) Lelaki yang (Jumlah orang dengan risiko kesehatan sesuai

berhubungan seks dengan lelaki terinfeksi HIV yang mendapatkan standar dikali 50%

6) Transgender/waria pelayanan sesuai standar dibagi

7) Pengguna napza jumlah orang dengan risiko

suntik terinfeksi HIV dalam 1 tahun di

8) Warga binaan wilayah kerja Puskesmas, dikali

Pemasyarakatan 100%)

● Pelayanan

kesehatan yang diberikan

kepada orang dengan risiko

terinfeksi HIV sesuai standar

meliputi:

1) Edukasi perilaku

berisiko dan pencegahan

penularan

2) Skrining dengan

pemeriksaan Tes Cepat HIV

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

pemeriksaan Hepatitis B. internal program pemeriksaan Tidak=0 kriteria a, b dan c 10

Hepatitis B pada ibu hamil (SK, - Terca

DO: SOP, Pedoman, Panduan) pai ≥ 80% nilainya

Pemeriksaan Hepatitis B b. Pelaksanaan program Ya=25% 10

dilakukan kepada Ibu Hamil sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 - Terca

sesuai standar meliputi: (dasar pengusulan-penjadwalan- pai 60% s.d. <

1) Edukasi pencegahan pelaksanaan-monitoring-evaluasi- 80% nilainya 5

dan pengendalian penularan tindaklanjut) - Terca

Hepatitis B c. Persentase ibu hamil % ibu hamil yang pai < 60% nilainya
2) Deteksi dini yang dilakukan pemeriksaan dilakukan 0

dilakukan dengan pemeriksaan Hepatitis B. pemeriksaan

Tes Cepat HbSAg (Jumlah Ibu Hamil yang Hepatitis B dikali

3) Deteksi dini mendapatkan pemeriksaan 50%

Hepatitis B minimal 1 kali Hepatitis B sesuai standar dibagi

selama kehamilan di fasilitas jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di

pelayanan kesehatan wilayah kerja Puskesmas, dikali

100%)

4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

mendapatkan pelayanan internal program ODGJ Berat (SK, Tidak=0 kriteria a, b dan c 5
kesehatan jiwa sesuai standar. SOP, Pedoman, Panduan) - Terca
b. Pelaksanaan program Ya=25% pai ≥ 80% nilainya

DO: sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 10

Pelayanan kesehatan pada ODGJ (dasar pengusulan-penjadwalan- - Terca

berat sesuai standar bagi pelaksanaan-monitoring-evaluasi- pai 60% s.d. <

psikotik akut dan Skizofrenia tindak lanjut)

 ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

meliputi: c. Persentase ODGJ berat % ODGJ berat yang 80% nilainya 5

1) Pemeriksaan yang mendapatkan pelayanan mendapatkan - Terca

kesehatan jiwa meliputi kesehatan jiwa sesuai standar. pelayanan pai < 60% nilainya

pemeriksaan status mental dan (Jumlah ODGJ berat di wilayah kesehatan jiwa 0

wawancara kerja kab/kota yang mendapatkan sesuai standar dikali

2) Edukasi kepatuhan pelayanan kesehatan jiwa sesuai 50%

minum obat standar dalam kurun waktu satu

3) Rujukan jika tahun dibagi jumlah ODGJ berat

diperlukan dalam 1 tahun di wilayah kerja

Puskesmas, dikali 100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

mendapatkan pelayanan terpadu internal program PANDU PTM (SK, Tidak=0 kriteria a, b dan c 5
(PANDU) di Puskesmas. SOP, Pedoman, Panduan) - Terca

DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% pai ≥ 80% nilainya

● Skrining faktor sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 10

resiko PTM adalah skrining yang (dasar pengusulan-penjadwalan- - Terca

dilakukan minimal 1 kali pelaksanaan-monitoring-evaluasi- pai 60% s.d. <

setahun meliputi: tindaklanjut) 80% nilainya 5

o pengukuran TB, BB, c. Persentase orang usia % ODGJ berat yang - Terca

Lingkar Perut ≥ 15 tahun, yang mendapatkan mendapatkan pai < 60% nilainya

o pengukuran TD, pelayanan terpadu (PANDU) di pelayanan 0

Pemeriksaan gula darah, Puskesmas. kesehatan jiwa

anamnesa perilaku beresiko (Jumlah orang usia ≥ 15 tahun sesuai standar dikali

(merokok) yang mendapatkan pelayanan 50%

o penggunaan terpadu (PANDU) di Puskesmas

CHARTA PREDIKSI PTM dibagi jumlah orang usia ≥ 15

● Membina Posbindu tahun di wilayah kerja Puskesmas,

di wilayah kerjanya dikali 100%).

● Tindak lanjut hasil

skrining kesehatan meliputi:

o Penanganan sesuai

standard
o Konseling Upaya

Berhenti Merokok (UBM)

o memberikan

penyuluhan Kesehatan
o Melakukan rujukan

ke Fasyankes jika diperlukan

6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

sudah menikah atau internal program deteksi dini Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
berhubungan seksual yang kanker leher rahim dengan IVA dan - Terca

melakukan deteksi dini kanker kanker payudara dengan SADANIS pai ≥ 80% nilainya

leher rahim dengan IVA dan (SK, SOP, Pedoman, Panduan) 10

kanker payudara dengan b. Pelaksanaan program Ya=25% - Terca

SADANIS. sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 pai 60% s.d. <

DO: (dasar pengusulan-penjadwalan- 80% nilainya 5

● Jumlah wanita usia pelaksanaan-monitoring-evaluasi- - Terca

30 – 50 tahun yang sudah tindak lanjut) pai < 60% nilainya

 ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

menikah atau berhubungan c. Persentase wanita usia % wanita usia 30 – 0

seksual yang melakukan deteksi 30 – 50 tahun yang sudah menikah 50 tahun yang

dini kanker leher rahim dengan atau berhubungan seksual yang sudah menikah atau

IVA dan kanker payudara melakukan deteksi dini kanker berhubungan

dengan SADANIS leher rahim dengan IVA dan kanker seksual yang

● Tersedianya SDM payudara dengan SADANIS. melakukan deteksi

kesehatan yang terlatih (Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun dini kanker leher

● Tindaklanjut IVA yang sudah menikah atau rahim dengan IVA

positif dengan krioterapi di FKTP berhubungan seksual yang dan kanker

atau merujuk ke FKTP yang melakukan deteksi dini kanker payudara dengan

mempunyai krioterapi leher rahim dengan IVA dan kanker SADANIS dikali 50%

● Rujukan ke FKRTL payudara dengan SADANIS dibagi

untuk kasus yang tidak dapat jumlah wanita usia 30 – 50 tahun

ditangani di FKTP di wilayah kerja Puskesmas, dikali

100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun ke a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

atas yang mendapatkan internal program DM (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan c 5
Pedoman, Panduan)
pelayanan sesuai standar. - Terca
b. Pelaksanaan program Ya=25%
DO: pai ≥ 80% nilainya
sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0
Pelayanan kesehatan DM sesuai 10
(dasar pengusulan-penjadwalan-
standar meliputi: pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
- Terca

1) Pengukuran gula tindaklanjut) pai 60% s.d. <

darah minimal 1 kali sebulan di c. Persentase penderita % penderita DM usia 80% nilainya 5

fasilitas pelayanan kesehatan DM usia 15 tahun ke atas yang 15 tahun ke atas - Terca

2) Edukasi perubahan mendapatkan pelayanan sesuai yang mendapatkan pai < 60% nilainya

gaya hidup dana tau mutrisi standar pelayanan sesuai 0

3) Terapi farmakologi (Jumlah penderita DM usia ≥ 15 standar dikali 50%

4) Melakukan rujukan tahun yang mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai

jika diperlukan
standar dibagi jumlah penderita

DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun

di wilayah kerja Puskesmas dikali

100%)

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan

15 tahun yang mendapatkan internal program Hipertensi (SK, Tidak=0 kriteria a, b dan c 5
pelayanan kesehatan sesuai SOP, Pedoman, Panduan) - Terca

standar. b. Pelaksanaan program Ya=25% pai ≥ 80% nilainya

DO: sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 10

Pelayanan kesehatan hipertensi (dasar pengusulan-penjadwalan- - Terca

sesuai standar meliputi: pelaksanaan-monitoring-evaluasi- pai 60% s.d. <

1) Pengukuran tindak lanjut) 80% nilainya 5

tekanan darah minimal 1 kali c. Persentase penderita % penderita - Terca

sebulan di fasilitas pelayanan Hipertensi ≥ 15 tahun yang Hipertensi ≥ 15 pai < 60% nilainya

kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang 0

2) Edukasi perubahan sesuai standar mendapatkan

gaya hidup dan/atau kepatuhan (Jumlah penderita hipertensi usia ≥ pelayanan

minum obat 15 tahun yang mendapakan kesehatan sesuai

3) Terapi farmakologi pelayanan kesehatan sesuai standar dikali 50%

standar dibagi jumlah penderita

hipertensi dalam 1 tahun di

wilayah kerja Puskesmas, dikali

100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

 ELEMEN PENILAIAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Keluarga yang telah dikunjungi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 100%

dan intervensi awal. internal PIS-PK terkait kunjungan Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
DO: keluarga dan intervensi awal (SK, - Terca 0

Keluarga yang telah dikunjungi SOP, Pedoman, Panduan) pai ≥ 80% nilainya

dan diintervensi awal adalah b. Pelaksanaan program Ya=25% 10 100%

keluarga yang telah sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 - Terca

mendapatkan kunjungan Tim (dasar pengusulan-penjadwalan- pai 60% s.d. <

Pembina Keluarga yang pelaksanaan-monitoring-evaluasi- 80% nilainya 5

memantau kondisi kesehatan tindak lanjut) - Terca

keluarga berdasarkan 12 c. Persentase keluarga % keluarga yang pai < 60% nilainya

indikator keluarga sehat dan yang telah dikunjungi dan telah dikunjungi dan 0

dilakukan intervensi awal diintervensi awal intervensi awal

(Jumlah keluarga yang telah dikali 50%

dikunjungi dan diintervensi awal

dibagi jumlah seluruh keluarga di

wilayah kerja Puskesmas, dikali

100%)

2 Keluarga yang telah dikunjungi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 100

dan dilakukan intervensi lanjut internal PIS-PK terkait intervensi Tidak=0 kriteria a, b dan c 10
DO: lanjut (SK, SOP, Pedoman, - Terca
0

Keluarga yang telah dikunjungi Panduan) pai ≥ 80% nilainya

dan diintervensi awal b. Pelaksanaan program Ya=25% 10 100

direncanakan Puskesmas untuk sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 - Terca

dilakukan intervensi lanjut (dasar pengusulan-penjadwalan- pai 60% s.d. <

sesuai dengan permasalahan pelaksanaan-monitoring-evaluasi- 80% nilainya 5

kesehatan yang ada di keluarga tindak lanjut) - Terca

tersebut berdasarkan 12 c. Persentase keluarga % keluarga yang pai < 60% nilainya

indikator keluarga sehat. yang telah dikunjungi dan telah dikunjungi dan 0

dilakukan intervensi lanjut dilakukan intervensi

(jumlah keluarga yang dilakukan lanjut dikali 50%

intervensi lanjut dibagi jumlah

seluruh keluarga yang

direncanakan untuk dilakukan

intervensi lanjut di wilayah kerja

Puskesmas, dikali 100% Keluarga)

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 100

DO: internal PIS-PK terkait peningkatan Tidak=0 kriteria a, b dan c 10

● Peningkatan IKS di IKS (SK, SOP, Pedoman, Panduan) - Terca

Puskesmas merupakan kondisi b. Pelaksanaan program Ya=25% pai ≥ 80% nilainya 0

dimana nilai IKS wilayah sesuai manajemen Puskesmas Tidak=0 10

Puskesmas pada saat dilakukan (dasar pengusulan-penjadwalan- - Terca 100

monitoring dan evaluasi lebih pelaksanaan-monitoring-evaluasi- pai 60% s.d. <

tinggi dibandingkan dengan nilai tindaklanjut) 80% nilainya 5

IKS sebelumnya (dalam rentang Adanya peningkatan IKS • IKS - Terca

waktu minimal 6 bulan) dibandingkan dengan tahun meningkat = 50% pai < 60% nilainya

● Penilaian sebelumnya atau periode evaluasi • IKS 0

peningkatan IKS dilakukan jika sebelumnya tetap = 25%

cakupan kunjungan keluarga • IKS

>50% turun = 0

SKOR MAKSIMAL 160 140

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:

1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di
akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).

2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula

Yang dirancang, berupa:

1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan

2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas

3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1. Jempol WD 1. PINTAR 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%

2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%

4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan Lingkungan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%

Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik

2. Cukup

3. Kurang

Interpretasi

1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%

2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%

3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

1 ………………….……………/…………...........

1. Nama tim TPCB / nomor telepon Tandatangan

2 ………………………………/…………............
seluler 1.

3 .................................../........................ 2.

2. Tanggal Pembinaan ………………………………………………. 3.

 FORMULIR 2

CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : WONOTIRT0 TAHUN: 2022

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA : Blitar

ANGGOTA TPCB : 1. ......................

2. ......................

3. ......................

NAMA CLUSTER BINAAN : UPT Puskesmas Wonotirto

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET WAKTU
NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENYELESAIAN
KABUPATEN/KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Blitar, 08/Maret/2023

Ketua TPCB,

(……………………………………)

Keterangan:

Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan

Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas

Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung

Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
 capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya

Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)

Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki

Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)

Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan

Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas

Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota

Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut