PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS JURANG MANGU
Nomor : 445.4/ /JM/2020

TENTANG
TIM KESELAMATAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS JURANG MANGU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS JURANG MANGU,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien, dibutuhkan tindakan yang
komprehensif dan responsive terhadap kejadian tidak diinginkan
di fasilitas pelayanan kesehatan agar kejadian serupa tidak
terulang kembali;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Jurang Mangu tentang Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Jurang Mangu;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajeman Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 4 Tahun 2013
tentang Sistem Kesehatan Kota;
8. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 7 Tahun 2015
tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana
Teknis pada Dinas Kesehatan;
 9. Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor 440/Kep.010-
Huk/2011 tentang Peningkatan Status Pusat Kesehatan
Masyarakat Non Perawatan Menjadi Pusat Kesehatan
Masyarakat Perawatan.

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JURANG MANGU

n TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT
PUSKESMAS JURANG MANGU

:
Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Jurang Mangu dan uraian
Kesatu
tugasnya sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini yang
merupakan gaian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan kepada anggaran Puskesmas Jurang Mangu.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 3 Januari 2022
Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu,

M. ALWAN AMIRUDDIN TAMARA

NIP. 19720226 200212 1 002
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Jurang Mangu
NOMOR : 445.4/ /ADMEN.I-JM/2019
TANGGAL : 3 Januari 2022

A. TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS JURANG MANGU

No Nama Lengkap Jabatan

.
1. dr. Novika Kristianti Koordinator Keselamatan Pasien
2. drg. Novika Damayanti Anggota Tim Keselamatan Pasien Subunit
Gigi

3. Naharis, A.Md.Kep Anggota Tim Keselamatan Pasien Subunit

Keperawatan

4. Hermaya Aprilia, A.md.Keb Anggota Tim Keselamatan Pasien Subunit

Kebidanan

5. Lisna Andriyani, A.md.Keb Anggota Tim Keselamatan Pasien Subunit

Kebidanan

6. Teguh Setyo N. Anggota Tim Keselamatan Pasien Subunit

Laboratorium

7. Leny Septia Ningsih Anggota Tim Keselamatan Pasien Subunit

Kefarmasian

8. Choirunisa Anggota Tim Keselamatan Pasien Subunit

Pendaftaran

B. URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN PASIEN

1. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan pasien untuk ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas;
2. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di Puskesmas;
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien di Puskesmas;
4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA
dan mengambangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Puskesmas dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
6. Membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas;

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 3 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu,

M. ALWAN AMIRUDDIN TAMARA

NIP. 19720226 200212 1 002