No. Dokumen :
S No. Revisi :
O
P TanggalTerbit :
Halaman : 1 dari 2
dr.M.Alwan A.T
UPT PUSKESMAS NIP:197202262002121002
JURANG MANGU
RekamHistorisPerub
ahan N YANG DI ISI PERUBAHAN TGL MULAI
O UBAH DIBERLAKUKAN
No. Kode
No. Revisi
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit
Halaman
1.
2.
3.
4.