Tata Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
Jl. Multatuli No. 5 Telp. (0252)201312 Fax. (0252)201024 Kode Pos 42311
RANGKASBITUNG
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan pemerintahan daerah,
perlu penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak;
b. bahwa pedoman tata naskah dan dokumentasi dalam
satu proses kegiatan dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Peraturan
Bupati tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara
RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran
NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
2009 tentang Tenaga Kesehatan;
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Daerah;
10.Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
11.Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
13.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun
2015tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15.Pearturan Bupati Lebak Nomor 16 tahun 2015 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lebak;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN LEBAK.
Kesatu : Pedoman Tata Naskah berlaku di lingkungan kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Lebak dan jaringannya.
Kedua : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam
diktum Kesatu tercantum dalam lampiran keputusan ini dan
menjadi satu kesatuan dengan keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di : Rangkasbitung
Pada tanggal : Februari 2019
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LEBAK,
MAMAN SUKIRMAN
LAMPIRAN 1.
NOMOR :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pengaturan tata naskah dan dokumentasi dalam satu proses
kegiatan dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen di Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman dalam penyusunan naskah/dokumen di Dinas
Kesehatan Kabupaten Lebak dan jaringannya.
C. KETENTUAN UMUM
Dalam Keputusan ini, yang dimaksud dengan:
1. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
2. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lebak.
3. Sekretaris Dinas Kesehatan adalah Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak.
4. Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak terdiri dari Dinas
Kesehatan, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah (
Labkesda ) Kabupaten Lebak.
5. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
6. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Daerah.
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
8. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas Dinas Kesehatan,
Puskesmas dan Labkesda.
9. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama Dinas
Kesehatan, Puskesmas dan Labkesda yang ditempatkan dibagian
atas kertas.
10. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang Dinas Kesehatan,
Puskesmas dan Labkesda yang ditempatkan dibagian atas sampul
naskah.
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat tertentu atau pejabat dibawahnya.
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
14. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
15. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
16. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
17. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
18. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
19. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
20. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
21. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
22. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
23. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
24. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
25. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
26. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
27. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan atau dari bawahan kepada atasan.
28. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
29. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
30. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
31. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
32. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
33. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
34. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
35. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
36. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
peraturan kepala daerah.
37. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
38. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
39. Kebijakan adalah adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak, Kepala
Puskesmas atau Kepala UPT Labkesda yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.
40. Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
41. Rencana Strategis atau Rencana Lima Tahunan adalah perencanaan
yang disususn sejalan dengan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Bupati.
42. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
43. Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan
44. Kerangka Acuan Kegiatan adalah panduan disusun untuk menjadi
acuan dalam pelaksanaan program atau kegiatan yang akan
dilakukan.
45. Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
46. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
47. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
48. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
49. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
50. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
51. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu
naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
D. ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH DINAS

1. ASAS
a. Asas efisien dan efektif, artinya dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
b. Asas pembakuan, artinya dilakukan melalui tatacara dan
bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas akuntabilitas, artinya penyelenggaraan tata naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas keterkaitan, artinya tata naskah dinas diselenggarakan
dalam satu kesatuan sistem.
e. Asas kecepatan, dan ketepatan artinya tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
f. Asas keamanan, artinya penyelenggaraan tata naskah dinas
harus aman secara fisik dan substansi.
2. PRINSIP
a. Prinsip ketelitian, artinya diselenggarakan secara teliti dan
cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
b. Prinsip kejelasan, artinya diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Prinsip singkat, artinya diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
d. Prinsip logis dan meyakinkan, artinya diselenggarakan secara
runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
A. TATA KELOLA NASKAH DINAS

1. Surat masuk dan surat keluar.
a. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan:
1) Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
a) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola.
b) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan.
c) Surat masuk diarsipkan pada sub bagian umum Dinas
Kesehatan atau tata usaha Puskesmas
2) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
3) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
b. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian.
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha.
3) Surat keluar wajib segera dikirim dan diarsipkan pada sub
bagian umum atau unit tata usaha.
2. Penggunaan kertas surat sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram.
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama.
c. Penyediaan surat berlambang negara/garuda berwarna kuning
emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram.
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm).
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan
laporan adalah A4 (210 x 297 mm).
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x
215 mm).
3. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf Bookman Old Style 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan;
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
4. Pengetikan produk hukum berupa Peraturan dan Keputusan
menggunakan jenis huruf Bookman Old Style ukuran 12.
5. RuangTepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas,yaitu:
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas.
B. NASKAH DINAS
1. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum, terdiri atas:
a. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan
b. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
c. Keputusan Kepala Puskesmas
d. Keputusan Kepala UPT Labkesda
2. Bentuk dan susunan naskah dinas surat, terdiri atas:
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Perintah Tugas;
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
j. Surat Kuasa;
k. Surat Undangan;
l. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
m. Surat Panggilan;
n. Nota Dinas;
o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
p. Lembar Disposisi;
q. Telaahan Staf;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Rekomendasi;
u. Surat Pengantar;
v. Telegram;
w. Lembaran Daerah;
x. Berita Daerah;
y. Berita Acara;
z. Notulen; aa. Memo; ab. Daftar Hadir; ac. Piagam; ad.
Sertifikat; dan ae. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan.
C. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK

BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN
PENJABAT
1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2
(dua) tingkat dibawahnya.
3. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
4. Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik. Plt. bertanggung jawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.
5. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara. Plh. Sebagaimana
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.
D. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
3. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas yang meliputi:
a. Paraf hirarki; dan/atau
b. Paraf koordinasi.
1) Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Dinas, Kepala Puskesmas da Kepala
UPT Labkesda pada naskah dinas :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
c. Penulisan nama pejabat pada naskah dinas lainnya
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat
2) Penandatanganan Naskah Dinas

a. Kepala Dinas, Kepala Puskesmas, Kepala UPT Puskesmas
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hokum.
b. Kepala Dinas, Kepala Puskesmas, Kepala UPT Puskesmas
menandatangani naskah dinas lainnya dalam bentuk dan
susunan surat.
c. Sekretaris Dinas, Kepala TU menandatangani naskah dinas yang
dalam bentuk dan susunan surat :
a) Surat Biasa;
b) Surat Keterangan;
c) Surat Perintah;
d) Surat Izin;
e) Surat Perjanjian;
f) Surat Perintah Tugas;
g) Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h) Surat Kuasa;
i) Surat Undangan;
j) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
k) Surat Panggilan;
l) Nota Dinas;
m) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n) Lembar Disposisi;
o) Telaahan Staf;
p) Pengumuman;
q) Laporan;
r) Rekomendasi;
s) Surat Pengantar;
t) Berita Acara;
u) Notulen;
v) Memo;
w) Daftar Hadir; dan
x) Sertifikat.
3) Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
4) Penomoran
Penomoran menggunakan formasi : DD/CC - BB/XX/YY
Keterangan :
DD : Kode jenis naskah
CC : Nomor urut (3 digit diawali angka 0….)
BB : Bidang keluarnya naskah
XX : Bulan ditulis dengan huruf romawi
YY : Tahun ditulis dengan angka internasional
Contoh : 800/001 - SDK/II/2019
5) Stempel
Ukuran stempel untuk keperluan meliputi :
i Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 1,8 cm;
ii Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;
iii Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan
iv Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
v Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
6) Kop Naskah Dinas

Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama
satuan organisasi perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail dan kode pos.
7) Sampul Naskah Dinas
a. Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat
daerah berbentuk empat persegi panjang.
b. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing
dengan warna:
 Putih untuk sampul naskah dinas jabatan
 Coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah
 Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm, lebar 30 cm;
 Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm, lebar 25 cm;
 Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm, lebar 18
cm;
 Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
c. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah kabupaten,
nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile,
e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.
d. Sampul Unit Pelaksana Teknis berisi nama pemerintah kabupaten,
nama SKPD dan Unit Pelaksana Teknis yang bersangkutan dan
alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos
dibagian tengah atas.
BAB III
FORMAT NASKAH DINAS
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Lebak/Kepala
Puskesmas……/Kepala UPT Labkesda),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan /Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan /Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan /Surat Keputusan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak/Kepala Puskesmas/Kepala UPT Labkesda, dituliskan
nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor danJudul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak/Kepala Puskesmas/Kepala UPT Labkesda
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lebak/Kepala Puskesmas/Kepala UPT Labkesda tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak/Kepala
Puskesmas/Kepala UPT Labkesda hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk format judul SK Bookman Old Style 12 di bold huruf besar
semua,sesuai contoh di atas , jarak antara garis dan judul enter 2x,
paragraf jarak antara menimbang dan mengingat menggunakan after 6
spasi 1,5, dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 2x,
memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam
memutuskan dibuat dengan urutan : Kesatu, Kedua dan seterusnya
(dengan huruf kecil), menimbang, mengingat, menetapkan (dengan huruf
kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter
3x, ditetapkan dan pada tanggal dan kepala puskesmas spasi 1, tulisan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak/Kepala Puskesmas/Kepala
UPT Labkesda enter 3x.
B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Daftar Pustaka
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor
yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, DinasKesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasaranadan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahunsebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalamusulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dandukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintassektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisiskesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya KesehatanMasyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangansecara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi denganperaturan atau
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lebak.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,maka Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
a. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak,
dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan
program atau kegiatan yang akan dilakukan. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang
jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format atau Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurangdari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir
lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telahditetapkan (Susilo,
2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis,
tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokolklinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunandokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SPO) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “(SOP) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35 /2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen : Lambang

Logo Kabupaten No. Revisi : Puskesmas
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Nama Kepala
Puskesmas........ Nip......................
............
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Contoh Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
9. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Lebak adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :
Puskesmas
RAWAT INAP Nama Kepala
CIPANAS Puskesmas
NIP...........................
......
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
(bila perlu)
7. Unit terkait
8.Rekaman
Historis
Perubahan
● Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
kepala puskesmas
b. Logo kabupaten dan lambang puskesmas baik surat keputusan maupun
SOP berdiameter 2 cm.
c. Tulisan judul SOP Arial 12 bold, spasi judul 1,5 cm, panjang kotak 7 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 3,5 cm, logo puskesmas lebar 5 cm
e. Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,5 lebar 6
cm, Arial12 cm.
f. Tulisan SOP Arial 12 bold, lebar kotak 1cm.
g. Penulisan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak lebar 3,5 cm, panjang
enter 2 kali, penulisannya Bookman Old Style 12 (center)
h. Penulisan Kepala Puskesmas Arial 12, dan penulisan NIP Arial 12.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir
(bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak
menyesuaikan isi materi.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang
Puskesmas.
. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuaiproses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala dan nama
dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b)Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupuni nstruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadidua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu
simbol balok :
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan :
ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
g. Syarat penyusunan SOP :
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dariprosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
c) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lebak.
H. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat
terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.
BAB IV
PENUTUP
LAMPIRAN 2.
NOMOR :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
A. Contoh Instruksi Kepala Dinas
KOP
INSTRUKSI KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR ………. …………
TENTANG
..........................................
KEPALA DINAS KESEHATAN,
Dalam rangka …...................................………………….................................
........................................... dengan
ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ...................
2. ...................
3. ...................
Untuk :
KESATU : ........
KEDUA : ........
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)
H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.
NIP.
B. Contoh Surat Edaran
KOP
Rangkasbitung,……………
Kepada
Yth. .......................................
……………………….
di - .........................
SURAT EDARAN
NOMOR :………………….……………….
TENTANG
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
...............................................

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
C. Contoh Surat Biasa
KOP
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………….

Sifat : ……………………………….
Lampiran :
Hal : …………………………. di -
………………………….
…………………..
.......................................................................................
................................................................................................
...........................................
.......................................................................................
................................................................................................
...........................................
.......................................................................................
................................................................................................
...........................................

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
D. Contoh Surat Keterangan
KOP
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : .....................
b. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan kabupaten lebak
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP...............
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : .............................
d. Maksud : .................................................................
................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP
E. Contoh Surat Perintah
KOP
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………
Nama : H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan kabupaten lebak
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .....
b. Jabatan : ......
Untuk :
...........................................................................................
.........................................................................................
............................................................................................
................................................
Ditetapkan di …………………..
Pada tanggal …………………..

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
-49-
F. Contoh Surat Izin
KOP
SURAT IZIN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LEBAK
NOMOR …………………………..
TENTANG
..................................................................
Dasar : a. ...........................................................................
..........................................................................
b. ..........................................................................
..........................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ................................................................................
Untuk : ..............................................................................
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
-50-
G. Contoh Surat Perjanjian
Pedoman dan tata naskah dinas dalam rangka pengikatan perjanjian
dan/atau kerjasama berpedoman pada peraturan perundang-undangan
yang mengatur tentang perjanjian dan/atau kerjasama daerah.
H. Contoh Surat Perintah Tugas

KOP
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………
Dasar : ..........
..........
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ..................................

Pangkat/gol : ..................................
NIP : ..................................
Jabatan : ...................................
Untuk : 1. ...................................................................
2. ...................................................................
3. ...................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..
KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)
H.M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

NIP.
I. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
Format dan tata naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas atau Surat
Perjalanan Dinas berpedoman pada peraturan perundangundangan yang
mengatur tentang perjalanan dinas dan/atau yang mengatur tentang
pedoman pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
-52-
J. Contoh Surat Kuasa
KOP
SURAT KUASA
Nomor ...............................
Yang bertandatangan dibawah ini : a.

Nama : ....................
b. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan kabupaten lebak
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : .........................
b. Jabatan : .........................
c. NIP. : ...............................................
Untuk : .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NAMA H. M. SUKIRMAN, S.SOS, M.SI.

Pangkat
NIP.
K. Undangan
KOP
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ...........................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
...........................................................................................
..................................
Hari : .....................
Tanggal : ...................... Pukul :
......................
Tempat : .....................
Acara : ................................
...........................................................................................
.............................
KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
Catatan :
1. .....................
2. .....................
-54-
L. Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
KOP
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....
NIP : ......
Pangkat/Golongan : ......
Jabatan : ......
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....
NIP : ......
Pangkat/Golongan : ......
Jabatan : ......
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .......................................... Nomor

......................... terhitung ..........................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................. di -
........................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
-55-
M. Panggilan
KOP
Kepada
Nomor : ............................ Yth. .......
Sifat :............................. .......
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
...............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor
....................................................................................................
pada:
Hari : ...................... Tanggal
: ...................... Pukul :
......................
Tempat : ......................
Menghadap
kepada : ......................
` Alamat : ...................... Untuk :

......................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
-56-
N. Contoh Surat Pengumuman
KOP
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
.........................................................................
.......................................................
...............................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................
Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal………………………
KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
-57-
O. Rekomendasi
KOP
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
....................................................................................................................
..................................................................................................
a. …………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................
..............................................................................

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
-58-
P. Contoh Surat Berita Acara
KOP
BERITA ACARA
................................................................
NOMOR : ………...................
Pada hari ini tanggal .....................................................................

...................................................................... kami masing-masing:
1. ............. yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan
dan alamat)
2. ............. yang selanjutnya disebut

Pihak Kedua
...................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Mengetahui/Mengesahkan
Q. Contoh Surat Memo
KOP
MEMO
Dari : ...........................................
Kepada : ............................................
_____________________________________________________________
ISI : ..................................................................
...................................................................
....................................................................
..................................................................
.................................................................

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
R. Contoh Surat Nota Dinas
KOP
NOTA – DINAS
Kepada : .......................
Dari : .......................
Tanggal : .......................
Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Hal : ...........................
__________________________________________________________________
Disposisi ISI
...........................................................................................
...................................................................
...........................................................................................
................................................................
...........................................................................................
.................................................................

KABUPATEN LEBAK,
S. Contoh Surat Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
KOP
Kepada
Nomor : ............................... Yth. .....................................
......................................
di -
...................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat

Tentang : ...........................................
Catatan : ............................................
Lampiran : ............................................
Untuk Mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : .................................................
................................................
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD,

.....................................................
.....................................................
.....................................................
Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu.

T.Contoh Surat Disposisi
KOP
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera
Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasikan
........................................... ……………………………
........................................... ……………………………
Dan seterusnyanya ……….
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
U. Contoh Surat Telaahan Staf
KOP
TELAAHAN STAF
Kepada : .............
Dari : .............
Tanggal : .............
Nomor : .............
Lampiran : .............
Hal : ......................
__________________________________________________________________
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
V. Contoh Surat Laporan
KOP
LAPORAN
TENTANG
...............................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
W. Contoh Surat naskah Surat Pengantar
KOP
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
Kepada,
Yt................................
di –
.......................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
X. Contoh Surat Telegram
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ...................
UNTUK : ...................
TEMBUSAN : ....................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
....KMA .............
................................. TTK
AAA TTK ......... KMA ........

.................................... TTK
BBB TTK ......... KMA ........

.................................... TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan …………….
Waktu Lalu Paraf

No.Kode Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
Y. Contoh Surat Notulen
KOP
NOTULEN
Sidang/Rapat : ................................
Hari/Tanggal : ................................
Waktu Panggilan : ................................
Waktu sidang/rapat : ................................
Acara : 1. ................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ................
Sekretaris : ................................ Pencatat :
................................
Peserta sidang/rapat : 1. ................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan :
……………………………………………………….....
2. Pembahasan : …………………………………………………...........
3. Peraturan : ……………………………………………………….....
………………………………………………...............
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Z. Contoh Surat Daftar Hadir
KOP
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ...................................
Tanggal : ...................................
Waktu : ...................................
Tempat : .....................................
Acara : .....................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1. 2.
3.
dan
seterusnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
AA. Contoh Surat Piagam Penghargaan
LAMBANG KABUPATEN
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR ......................
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK dengan ini memberikan

penghargaan kepada :
Nama : .......................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................
NIP/NRP : .......................................
Jabatan : .......................................
Instansi : .......................................

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
AB. Contoh Surat Sertifikat
LAMBANG DAERAH
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : .......................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
Instansi : .......................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……...................….

………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari
tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…

KABUPATEN LEBAK,
(ditandatangani)

NIP.
-74-
EE. Contoh Surat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan dicetak dalam kertas berbentuk landscape.
Contoh halaman depan
Lambang SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Daerah Nomor : ...................................................
Kepala Dinas Kesehatan kabupaten lebak berdasarkan PP Nomor ... Tahun ... dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ... Tahun ....
dan ketentuan-ketentuanya menyatakan bahwa:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pas foto
NIP. :
4x6
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Kualifikasi : LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan .............. Kabupaten Lebak yang diselenggarakan oleh Badan/Kantor ....................... Kabupaten Lebak di
..................... dari tanggal ................... sampai dengan .................. yang meliputi ....................
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK,

Contoh halaman belakang
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan oleh badan diklat kemendagri .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema dan isu aktual setempat) ........................................
........................................................................................ ..........................................................................
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
KEPALA SKPD
NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
LAMPIRAN. III
PERATURAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LEBAK
NOMOR :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
A. PENGGUNAAN DAN PENEMPATAN a.n., u.b., Plt., Plh. DAN Pj.

1. Penggunaan “a.n.”:
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
SEKRETARIS DINAS,
Nama
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “ u.b.”:
u.b. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
KABID…….,
Nama
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “Plt”:
Plt. SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
KABID………,
Nama
Pangkat
NIP.
4. Penggunaan “Plh” :
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
SEKRETARIS DINAS,
Nama
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN IV
NOMOR :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf
a. Pembubuhan Paraf Hirarki.
1) naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala
Dinas/Kepala Puskesmas/Kepala UPT Labkesda, harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat
secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan
paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai
arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat
yang akan menandatangani.
2) naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang
akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf.
3) paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan
pada lembar pertama.
4) untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih
dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus
dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan
bawah setiap halaman.
5) naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum/surat yang lebih dari satu lembar, setiap
lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
6) naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok
sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat, nomor dan
tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
Contoh paraf hirarki dalam bentuk searah jarum jam:
(2)KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK,(3)
(1)H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

Pangkat
NIP
b. Pembubuhan Paraf Koordinasi.

1) naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang materinya menyangkut kepentingan unit lain
sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain
yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar
naskah.
2) naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus
diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait pada lembar terakhir naskah.
3) paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi
empat.
Contoh paraf koordinasi :
PARAF KOORDINASI
Dinas ……
Badan ……
Kantor …..
dst
2. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah
dinas.
a. penulisan nama Kepala Dinas Kesehatan/Kepala
Puskesmas/Kepala UPT Labkesda pada naskah dinas dalam
bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
b. penulisan nama Kepala Dinas Kesehatan/Kepala
Puskesmas/Kepala UPT Labkesda pada naskah dinas dalam
bentuk surat dapat menggunakan gelar;
c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan
fungsional menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
LAMPIRAN V
NOMOR :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
BENTUK, UKURAN, ISI, STEMPEL, KOP DAN SAMPUL NASKAH

DINAS
a. Bentuk Ukuran Dan Isi

Stempel Yang menggunakan
lambang.
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2,7 cm 3,8 cm
4 cm
b. stempel jabatan dan stempel SKPD.
c. Bentuk, Ukuran Dan Isi Kop Naskah Dinas.

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Bookman Old
Style 18.
b. tulisan nama organisasi perangkat daerah dengan huruf
Bookman Old Style 24.
c. tulisan alamat organisasi perangkat daerah dengan huruf
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop naskah dinas Kepala Dinas Kesehatan
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
Jl. Multatuli No. 5 Telp. (0252)201312 Fax. (0252)201024 Kode Pos 42311
RANGKASBITUNG
d. Bentuk, Ukuran Dan Isi Sampul Naskah Dinas.
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan
nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Bookman Old
Style 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf
Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas Bupati Lebak
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Kepada
Nomor : …../…../…/……. Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
e. CONTOH FORMAT MAP
LAMBANG
LOGO
DAERAH

Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

KEPALA DINAS KESEHATAN

B. MAKSUD DAN TUJUAN

D. ASAS DAN PRINSIP TATA NASKAH DINAS

A. TATA KELOLA NASKAH DINAS

C. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK

D. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN

2) Penandatanganan Naskah Dinas

6) Kop Naskah Dinas

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

a. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

d. Format Panduan Pelayanan

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

No. Dokumen : Lambang

2) Evaluasi isi SOP

A. Contoh Instruksi Kepala Dinas

KEPALA DINAS KESEHATAN

H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Yth. ……………………………….

KEPALA DINAS KESEHATAN

H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

Nama : H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

KEPALA DINAS KESEHATAN

H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

SURAT IZIN KEPALA DINAS KESEHATAN

H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

H. Contoh Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : Nama : ..................................

H.M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

Yang bertandatangan dibawah ini : a.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA H. M. SUKIRMAN, S.SOS, M.SI.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ....................... Yth. ...........................................

H.M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan .......................................... Nomor

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

H.M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.

` Alamat : ...................... Untuk :

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

H. M. SUKIRMAN, S.Sos, M.Si.