vi

-1 -

KATA PENGANTAR

Dengan segala kerendahan hati dihadapanNya, tak lupa selalu kami panjatkan puji
dan syukur kehadirat Allah Subhananhu wata’ala Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan karuniaNya kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo. Pedoman ini disusun bertujuan untuk
memberikan
Acuan bagi Puskesmas dalam melaksanakan tertib administrasi dan memberikan
pelayanan kesehatan di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo dan menjadi acuan bagi
Dinas Kesehatan Kabupaten maupun Dinas Kesehatan Provinsi dalam memberikan
pembinaan secara berkesinambungan.
Ucapan terima kasih dan apresiasi yang tak terhingga kepada semua pihak yang
terlibat dan membantu dalam proses penyusunan pedoman ini.
Semoga pedoman ini memberikan manfaat bagi semua pihak dalam tertib
administrasi dan tentunya pelayanan kesehatan yang bermutu.

Topoyo 02 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TOPOYO,

YUSRI M,SKM.M.Kes
MARNIATI, S.Kep, M.KM
 -2 -

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

NOMOR : 800/ /I/PKM-TPY/2023

TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO,

Menimbang : a. bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk, format, serta penyelenggaraan
administrasi perkantoran maka perlu disusun Pedoman
Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Topoyo;
b. bahwa Peraturan Bupati Kabupaten Mamuju Tengah
nomor 6 tahun 2018 tentang pembentukan, susunan
organisasi, tugas fungsi, dan tata kerja unit pelaksana
teknis dinas dan unit pelaksanan teknis badan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Topoyo tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Topoyo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945 Pasal 18 ayat (6);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
lingkungan Kementerian Kesehatan;
4. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2021 Tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
HK.01.07/MENKES/165/2023 tahun 2023 tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.
HK.01.07/MENKES/32/2023 tentang Lembaga
Penyelenggara Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 -3 -

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN UPTD UPTD PUSKESMAS
TOPOYO KABUPATEN MAMUJU TENGAH.
Kesatu : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Puskesmas Lindu adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Topoyo ini
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Topoyo ini;

Kedua : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan

UPTD Puskesmas Topoyo merupakan acuan bagi seluruh
di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo dalam
menyelenggarakan tata naskah dinas;

Ketiga : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan

UPTD UPTD Puskesmas Topoyo agar disesuaikan dengan
Tata Naskah Dinas ini paling lambat enam puluh hari
(60) hari kerja sejak Peraturan Kepala UPTD Puskesmas
Topoyo ini ditetapkan;
Keempat : Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Topoyo ini berlaku
pada tanggal ditetapkan agar setiap orang
mengetahuinya, dari Peraturan Pedoman Penyusunan,
Pengendalian Tata Naskah Dinas Tata Naskah Dinas ini.

Ditetapkan di : Topoyo
Pada Tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO,

YUSRI.M,SKM.,M.M.KES
NIP.19840102 201001 1009
 1

Lampiran : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TOPOYO
Nomor : 01 Tahun 2023
Tanggal : ….. Januari 2023
Tentang : PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS TOPOYO
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tata Naskah Dinas adalah acuan bagi Puskesmas untuk membuat dokumen di
Puskesmas yang merupakan salah satu sarana komunikasi tertulis dan pengaturan dalam
melaksanakan tugas, fungsi dan jabatan yang digunakan dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan berbagai kegiatan. Sehingga satu persepsi dan keseragaman naskah
dinas. Kemudian akan dinilai lewat akreditas Puskesmas atas ketaatan tata kelola
puskesmas.
UPTD Puskesmas Topoyo menyusun kebijakan tata naskah dinas yang di dalamnya
ada komponen administrasi umum yakni tata naskah dinas, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Selain itu Tata Naskah Dinas sebagai salah satu unsur administrasi
umum meliputi juga antara lain, pengaturan tentang bentuk dan penyusunan
naskah dinas, penggunaan lambang daerah, logo, dan cap dinas, visi, misi,
motto, tata nilai, ukuran pinggir kertas, penomoran surat di setiap bagian
program Puskesmas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan,
pencabutan, pembatalan, produk hukum dan ralat.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo Kabupaten
Mamuju Tengah dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan Tata Naskah Dinas
pada UPTD Puskesmas Topoyo Kabupaten Mamuju Tengah
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo bertujuan
menciptakan keseragaman format dan kelancaran komunikasi tertulis yang efektif dan
efesien dalam penyelenggaran pemerintahan.

C. Sasaran
 -2 -

Sasaran penetapan pedoman Tata Naskah Dinas ini adalah :

1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan Tata
Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo, Kabupaten Mamuju Tengah;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan Tata Naskah Dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tertulis;
4. Tercapainya efektifitas dan efesiensi penyelenggaraan tata naskah dinas dan;
Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas;
D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo disusun
berdasarkan asas sebagai berikut :
1. AsasPembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
2. Asas Pertanggung jawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung
jawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
3. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
4. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, serta kecepatan penyampaian dan distribusi.
5. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi dan kualifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan,
dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang efektif dan efisien,
pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling
penting
6. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
E. Ruang Lingkup
 -3 -

Ruang lingkup Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo

Kabupaten Tengah meliputi pengaturan tentang jenis format naskah dinas, pembuatan
dan penyusunan naskah dinas, pengurusan dan pengendalian naskah dinas korespondensi
pejabat penandatangan naskah dinas, penomoran naskah dinas, penggunaan lambang
daerah, logo dalam naskah dinas, stempel dinas, kop naskah surat, pengamanan naskah
dinas, serta perubahan, pencabutan, pembatalan serta ralat tata naskah.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan serta tata ruang
perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/ atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwewenang di lingkungan UPTD
Puskesmas Topoyo Kabupaten Mamuju Tengah.
3. Tata Naskah Dinas adalah penyelenggaraan tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Lambang daerah gambar yang menunjukan identitas daerah Kabupaten Mamuju
Tengah.
5. Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas Pemerintah Kabupaten
Mamuju Tengah sebagai sarana promosi daerah yang ditempatkan disebelah kanan
kop naskah dinas.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang Negara, logo dan cap dinas.
7. Stempel/cap puskesmas adalah tanda dari suatu jabatan atau UPTD
8. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama UPTD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
9. Kop sampul puskemas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama UPTD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat pada tingkat/eselonering sama atau pejabat dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
 -4 -

13. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
14. Peraturan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat pengaturan ditetapkan oleh Bupati.
15. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih Kepala Daerah.
16. Keputusan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan, kongkrit, individual dan final.
17. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang bersifat kongkrit, individual
dan final serta terbatas dalam lingkup Puskesmas yang bersangkutan dengan
tembusan kepada Bupati Mamuju Tengah, wakil Bupati Mamuju tengah dan
Sekretaris Daerah Kabupaten Mamuju Tengah, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mamuju Tengah.
18. Instruksi Bupati adalah naskah yang berisikan perintah dari Bupati mamuju Tengah
kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
19. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau
petunjuk untuk melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan atau mendesak.
20. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pernyataan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
22. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu yang
dikeluarkan oleh pejabat tertentu.
24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
 -5 -

27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
28. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang berwenang, berisi undangan
kepada Pejabat/pegawai atau pihak yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
29. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang telah melaksanakan tugas.
30. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada pegawai untuk menghadap.
31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dari bawahan kepada atasan.
32. Nota Pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada bawahan.
33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk,
arahan dan atau perintah tertulis kepada bawahan untuk pelaksanaan tugas tertentu.
34. Telaah Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari Pejabat yang berwenang berisi Pemberitahuan
yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan atau
keterangan tentang sarana disetujuinya/ditindaklajutinya sesuatu atau ditidak disetujui
/ditindaklanjuti suatu hal dan menjadi bahan pertimbangan kedinasan.
38. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
39. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang hal tertentu yang dikirim
melalui telekomunikasi elektronik.
40. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah.
41. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah.
42. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang di
tandatangani oleh para pihak.
43. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
 -6 -

44. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
45. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang
46. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atau
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
47. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas
yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
48. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu
49. Unit Pengelola adalah unit kerja pada UPTD yang melaksanakan tugas ketata
usahaan UPTD.
50. KAK adalah Kerangka Acuan Kerja yang dibuat setiap melakukan kegiatan.
 -7 -

BAB II
PENGENDALIAN NASKAH DINAS

A. PROSEDUR PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Prosedur Pengendalian naskah dinas atau dokumen merupakan tahapan yang di
susun dalam kegiatan pengendalian terhadap semua naskah dinas pada kegiatan
perencanaan, operasional, dan pengendalian sistem manajemen pada UPTD Puskesmas
Topoyo sehingga naskah dinas yang digunakan pada pelaksanaan kegiatan selalu mutakhir
dan terkini sesuai dengan hukum yang berlaku.
Penyusunan naskah dinas dilakukan sesuai dengan permintaan atas
kebutuhan akan naskah dinas untuk pelaksanaan sistem pada UPTD Puskesmas Topoyo.
Pemeriksaan dan pengesahan naskah dinas, dilakukan oleh pejabat yang berwenang yang
sudah di tetapkan untuk melakukan aktifitas pemeriksaan dan pengesahan naskah dinas.
Kemudian Pendaftaran naskah dinas merupakan proses pemasukan semua naskah dinas
atau dokumen yang relevan secara internal ataupun eksternal kedalam daftar induk dan
daftar distribusi (buku agenda). Dimana salinan dari daftar induk akan dicetak dan dikirim
kepada Penanggung Jawab Program atau unit terkait, kurang lebih setahun sekali dan
setelah ada perubahan besar dalam sistem dokumentasi.
Pendistribusian naskah dinas, proses ini melibatkan naskah dinas tingkat 1 berupa
Pedoman Internal dan naskah tingkat 2 berupa Prosedur yang didistribusikan ke
Penanggung Jawab Program. Dimana dokumen tingkat 3 berupa Standar Operasional dan
seterusnya didistribusikan keseluruh pengguna untuk dipelajari, dimengerti dan digunakan
sesuai dengan ruang lingkup pada unit masing-masing. Penggunaan naskah dinas, dalam
hal ini dokumen yang telah disahkan dan didaftar dalam daftar induk dokumen (buku
agenda) digunakan dalam pelaksanaan kegiatan pada seluruh sistem manajemen UPTD
Puskesmas Topoyo. Pelatihan naskah dinas, naskah dinas yang baru atau telah
dimodifikasi, jika dibutuhkan didistribusikan dengan memo untuk dimengerti oleh si
pengguna, apabila hal ini tidak cukup serta dianggap perlu maka Penanggung Jawab Mutu
bersama dengan Pengendali Naskah Dinas Kepala Tata Usaha merencanakan dan
mengadakan pelatihan tambahan untuk pelaksanaan penggunaan naskah dinas.
Kaji ulang naskah dinas, Semua naskah dinas dikaji ulang oleh Penanggung
Jawab Mutu bersama dengan Kepala Tata Usaha paling tidak setahun sekali, untuk
memeriksa kesesuaian dengan standar yang telah disepakati sebelumnya. Kemudian
Penarikan naskah dinas dilakukan kala naskah dinas yang tidak dipakai atau kadaluarsa,
ditarik dari semua tempat penerbitan dan penggunaan, diarsipkan untuk waktu tertentu,
 -8 -

dan harus ditandai dengan jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak diharapkan
atau penyalahgunaan naskah dinas. Tahapan Pemusnahan naskah dinas, yaitu Penanggung
Jawab Mutu bertanggung jawab memilah/memisahkan naskah dinas sebelum
dimusnahkan dalam bentuk elektronik (Dokumen digital). Penanggung Jawab Mutu
bersama pengendali naskah dinas Kepala Tata Usaha untuk menarik naskah dinas
terkendali dari peredaran bilamana sebuah naskah dinas terkendali telah kadaluarsa, jatuh
tempo pengarsipan atau yang telah mengalami revisi sebanyak 20 kali. Naskah-naskah
Dinas tersebut dikumpulkan dicatat dan didaftar, lalu dibuatkan berita acara pemusnahan
atas persetujuan Penanggung Jawab Mutu dan sebelum dilakukan pemusnahan pengendali
naskah dinas membuat cetakan dalam bentuk naskah dinas elektronik untuk disimpan dan
dipelihara sesuai dengan peraturan yang berlaku. Penyimpanan naskah dinas dalam bentuk
elektronik dimana semua naskah dinas yang digunakan dalam sistem manajemen mutu
yang masuk kedalam daftar induk naskah dinas disimpan dalam bentuk elektronik file
oleh Penanggung Jawab Mutu.
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas ini merupakan tahapan lanjutan
dari penciptaan naskah dinas. Secara rinci Pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan
tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut:
I. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari orang/lembaga
lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di Tata Usaha bagian
persuratan/bagian yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak
yang berhak menerima di Tata Usaha bagian persuratan/bagian yang memiliki
tugas dan fungsi ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Penerimaan Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia (SR)
atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan, dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
 -9 -

2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas pada

sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda/Ekspedisi; dan/atau
2) Agenda/Ekspedisi Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat rahasia, rahasia, dan
terbatas disampaikan langsung kepada unit pengolah/penanggung jawab
program yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka dilakukan
dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah
dinas untuk mengetahui unit pengolah/penanggung jawab yang akan
menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan arahan
disertai bukti penyampaian naskah dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktupenerimaan;dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
 -10 -

c) Lembar Pengantar;
d) Lembar disposisi.
II. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga
lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi sarana pengendalian
naskah dinas keluar meliputi :
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas
dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi keamanannya
sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi secara ketat.
 -11 -

4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan

penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke
dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah
dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR),
Rahasia (R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat
Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke dalam amplop kedua
dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/
dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam.
3. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan naskah
dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau
pejabat sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar diberkaskan
menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi
atau masalah yang sama.
Prosedur Pengendalian Naskah Dinas Puskesmas Lindu ini dilakukan untuk
mengendalikan dan mengelola naskah dinas yang sesuai dengan kebutuhan di Puskesmas
Lindu, dimana pada dasarnya dalam sebuah pengelolaan naskah dinas diperlukan proses
pengendalian naskah dinas yang efektif dan efisien.
 -12 -

B. MENCEGAH KESALAHAN PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Selain Penanggung Jawab Mutu, Pengendali naskah dinas merupakan sosok yang
sangat penting dalam penerapan Sistem Manajemen dan Mutu di UPTD Puskesmas
Topoyo. Tanpa adanya Pengendali naskah dinas, UPTD Puskesmas Topoyo akan sangat
kesulitan mengendalikan peredaran naskah dinas, yang mana dapat menyebabkan
penerapan Sistem Manajemen dan Mutu menjadi tidak efektif.
Apapun Standar Manajemen dan Mutu yang diterapkan oleh instansi,
rekomendasi Pengendali naskah dinas adalah menjadi sesuatu hal yang sangat penting.
Pengendali naskah dinas UPTD Puskesmas Topoyo adalah Kepala Tata Usaha dan staf
orang-orang yang mengelola tata persuratan surat masuk dan keluar serta naskah dinas
atau dokumen dasar akreditasi, dengan memisahkan buku penomoran tata naskah dinas
atau dokumen akreditasi dengan dokumen perkantoran lain.
Menjadi pengendali naskah dinas bukanlah hal yang mudah, adakalanya
kesalahan dapat dilakukan oleh Pengendali Naskah Dinas. Kesalahan-kesalahan tersebut
haruslah dihindari agar pengendalian naskah dinas di UPTD Puskesmas Topoyo menjadi
efektif dan efisien.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh Pengendali naskah dinas, agar
terhindar dari kesalahan yang mungkin dilakukan oleh Pengendali naskah dinas. Berikut
adalah beberapa kesalahan yang harus dihindari oleh Pengendali naskah dinas :
1. Stempel Status Pengendalian Naskah Dinas
Naskah Dinas dalam sistem manajemen memiliki empat status pengendalian, umumnya
status pengendalian naskah dinas dilakukan dengan memberikan stempel pengendalian
pada halaman muka naskah dinas, secara garis besar empat status pengendalian tersebut
adalah :
a. Naskah Dinas Asli, adalah naskah dinas atau dokumen awal yang digunakan untuk
distribusi, Naskah Dinas Asli memiliki tanda tangan asli (basah) dari pihak-pihak
yang memberikan pengesahan. Stempel pengendalian yang digunakan biasanya
adalah ASLI atau MASTER atau ORIGINAL
b. Salinan Naskah Dinas Terkendali, adalah salinan dari Naskah Dinas Asli yang
didistribusikan kepada bagian terkait dan digunakan sebagai pedoman kerja.
Salinan Terkendali adalah salinan naskah dinas yang status dan versinya
dikendalikan oleh Pengendali naskah dinas. Stempel pengendalian yang umum
digunakan adalah CONTROLLED atau TERKENDALI.
 -13 -

c. Salinan Tidak Terkendali, adalah salinan dari Naskah Dinas Asli yang
didistribusikan kepada pihak eksternal yang meminta naskah dinas tersebut atas
persetujuan Manajemen. Salinan Tidak Terkendali adalah naskah dinas yang status
dan versinya tidak dikendalikan oleh Pengendali Naskah Dinas. Stempel
pengendalian yang umum digunakan adalah UNCONTROLLED atau TIDAK
TERKENDALI.
d. Naskah Dinas Kedaluwarsa, adalah Naskah Dinas Asli atau Salinan Naskah Dinas
yang sudah tidak berlaku lagi. Stempel pengendalian yang umum digunakan adalah
KEDALUWARSA atau OBSOLETE.
Mencegah kesalahan yang akan terjadi dalam pemberian status stempel Pengendalian
Naskah Dinas oleh Pengendali Naskah Dinas, misalnya salinan naskah dinas yang
didistribusikan ke bagian terkait tidak diberi stempel TERKENDALI. Naskah Dinas
Asli tidak diberi stempel ASLI atau MASTER, atau salinan naskah dinas yang
diberikan kepada pihak eksternal diberikan stempel TERKENDALI yang seharusnya
stempel TIDAK TERKENDALI.

2. Pengesahan Prosedur Kerja

Pengesahan prosedur merupakan hal yang sangat penting sebelum prosedur dijadikan
acuan kerja bagi Instansi UPTD Puskesmas Topoyo. Mencegah kesalahan yang akan
terjadi oleh pengendali naskah dinas adalah sebelum prosedur disahkan oleh semua
pihak-pihak yang terkait (dibuat oleh, diperiksa oleh, disetujui oleh), prosedur tersebut
belum boleh didistribusikan ke beberapa bagian/unit dalam Instansi UPTD Puskesmas
Topoyo. Hal ini akan menyebabkan kesalahan dalam bekerja karena prosedur yang
digunakan tidak sesuai.

3. Distribusi Naskah Dinas

Ada beberapa cara atau prosedur yang dapat dilakukan untuk melakukan distribusi
salinan naskah dinas. Prosedur yang paling umum dilakukan oleh UPTD Puskesmas
Topoyo adalah dengan melakukan fotokopi dari Naskah Dinas Asli yang telah
berstempel ASLI atau MASTER, kemudian hasil fotokopi salinan naskah dinas
tersebut diberikan stempel TERKENDALI. Sehingga naskah dinas yang akan
didistribusikan memiliki dua stempel pengendalian, yaitu ASLI atau MASTER dan
TERKENDALI. Stempel ASLI atau MASTER menjadi berwarna hitam putih karena
hasil dari fotokopi. Kesalahan umum yang sering dilakukan pengendali naskah dinas
 -14 -

dalam melakukan distribusi naskah dinas adalah tidak melakukan fotokopi dari Naskah
Dinas Asli namun mencetak kembali dokumen yang baru, meminta pengesahan
kembali, dan baru memberikan stempel ASLI atau MASTER atau memberikan
TERKENDALI saja tanpa stempel ASLI atau MASTER.

4. Tanda Terima Naskah Dinas

Saat mendistribusikan naskah dinas kepada bagian terkait, Pengendali Naskah Dinas
dapat membuat tanda terima dokumen sebagai bukti naskah dinas telah diberikan
kepada pihak terkait. Hal ini dilakukan agar Pengendali Naskah Dinas dapat melakukan
penelusuran salinan naskah dinas yang didistribusikan kepada bagian terkait dan
mencegah bagian terkait mengklaim bahwa belum diberikan naskah dinas padahal
sudah didistribusikan oleh Pengendali Naskah Dinas. Kesalahan umum yang dilakukan
Pengendali Naskah Dinas adalah saat melakukan distribusi naskah dinas tidak membuat
tanda terima naskah dinas. Untuk itu Pengendali Naskah Dinas harus menyiapkan form
Tanda Terima Naskah Dinas terlebih dahulu sebelum melakukan distribusi.

5. Penomoran Naskah Dinas

Kesesuaian identifikasi dan deskripsi seperti penulisan nomor, perihal, lampiran, judul,
tanggal, bulan, tahun, penulis dan pejabat penandatangan naskah dinas sangat
menentukan keteraturan tata naskah dinas serta agar memudahkan identifikasi naskah
dinas. Penanggung Jawab Mutu bersama Pengendali naskah dinas ketika membuat
naskah dinas harus memastikan kesesuaian identifikasi dan deskripsi dalam pembuatan
naskah dinas. Kesalahan yang sering dilakukan Pengendali Naskah Dinas adalah
kesalahan dalam memberikan nomor naskah dinas yang mana tidak sesuai dengan
prosedur yang sudah ditetapkan. Pengendali Naskah Dinas harus mempelajari terlebih
dahulu mengenai regulasi dalam memberikan penomoran naskah dinas, hal ini
dilakukan agar terhindar dari kesalahan penomoran naskah dinas.

6. Masa Retensi/Simpan Arsip Naskah Dinas

Menentukan masa retensi arsip naskah dinas dapat dibedakan melalui fungsi arsip
tersebut, umumnya arsip yang berfungsi sebagai arsip administrasi memiliki masa
simpan tiga tahun, arsip yang memiliki fungsi pertanggungjawaban keuangan memiliki
masa simpan sepuluh tahun, sedangkan arsip yang memiliki fungsi
pertanggungjawaban hukum memiliki masa simpan lima tahun. Kesalahan umum yang
 -15 -

sering dilakukan Pengendali Naskah Dinas adalah masa simpan retensi arsip dibuat
sama tanpa mempertimbangkan fungsi dan sifat dari arsip dokumen tersebut.

7. Format Header/Kop Naskah Dinas

Format header/kop adalah bagian yang ada di bagian atas naskah dinas, sebaiknya
dibuat sama untuk semua naskah dinas, hal ini bertujuan agar terjadinya keseragaman
dan konsistensi format naskah dinas dalam UPTD Puskesmas Topoyo. Pengendali
Naskah Dinas harus memastikan header naskah dinas dalam UPTD Puskesmas Topoyo
semuanya memiliki format yang sama. Kesalahan yang sering dilakukan Pengendali
naskah dinas adalah membuat format header/kop naskah dinas yang berbeda-beda dan
tidak konsisten.

8. Daftar Induk Naskah Dinas/Buku Agenda

Kesalahan umum yang sering dilakukan Pengendali Naskah Dinas adalah kurangnya
ketelitian pada saat membuat daftar induk naskah dinas, sehingga terdapat beberapa
naskah dinas yang tidak terdata dalam daftar induk naskah dinas. Pengendali Naskah
Dinas harus memastikan semua naskah dinas yang digunakan dalam Organisasi
terdaftar dalam daftar induk naskah dinas.

C. STEMPEL PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Stempel ASLI atau MASTER
Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “ASLI” dibubuhkan di naskah dinas awal
yang asli yang ditandatangan basah pejabat yang berwenang. Posisi stempel berada di
sebelah kanan Atas.

2. Stempel TERKENDALI
Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “TERKENDALI” dibubuhkan di naskah
dinas hasil copy dari naskah dinas asli awal, yang didistribusikan kepada bagian
terkait dan digunakan sebagai pedoman kerja.
Salinan Terkendali adalah salinan naskah dinas yang status dan versinya dikendalikan
oleh Pengendali naskah dinas. Posisi stempel berada di sebelah kanan Atas.
 -16 -

3. Stempel TIDAK TERKENDALI

Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “TIDAK TERKENDALI” dibubuhkan di
naskah dinas hasil copy dari naskah dinas asli awal yang didistribusikan kepada pihak
eksternal yang meminta naskah dinas tersebut atas persetujuan PJ. Mutu/Kepala
Puskesmas. Salinan Tidak Terkendali adalah naskah dinas yang status dan versinya
tidak dikendalikan oleh Pengendali Naskah Dinas. Posisi stempel berada di sebelah
kanan Atas.

4. Stempel KEDALUWARSA
Stempel ini berwarna Merah, bertuliskan “KEDALUWARSA” dibubuhkan di naskah
dinas Asli atau Salinan Naskah Dinas yang sudah tidak berlaku lagi. Posisi stempel
berada di sebelah kanan Atas.
 -17 -

BAB III
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

A. Pengelolaan surat masuk;
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
1. Penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
a. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
c. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang
hingga staf yang mengarsipkan.
B. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui:
1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
2. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah;
3. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf 2 wajib segera dikirim;
4. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha
C. Pengamanan Naskah Dinas
1. Penentuan kategori klasifikasi keamanan dan akses naskah dinas klasifikasi keamanan
untuk naskah dinas, terdiri dari:
a. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui
oleh pihak yang tidak berhak dapat membahayakan kedaulatan negara, keutuhan
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Keselamatan Negara.
b. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh
pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya penyelenggaraan
 -18 -

negara, sumber daya nasional, ketertiban umum termasuk terhadap ekonomi

makro.
Apabila informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat sensitif bagi lembaga
maupun perorangan berupa menimbulkan kerugian yang serius terhadap privacy,
keuntungan kompetitif, hilangnya kepercayaan, serta merusak kemitraan dan
reputasi.
c. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh
pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi
dan tugas lembaga, seperti kerugian finansial.
d. Biasa/terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya dibuka
untuk umum tidak membawa dampak apapun terhadap keamanan negara atau
gangguan tehadap pelaksanaan tugas dan fungsi lembaga.
Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut disesuikan dengan
kepentingan dan substansi naskah dinas disetiap OPD, dimungkinkan untuk membuat
sekurang-kurangnya 2 (dua) tingkat/derajat klasifikasi naskah dinas.
Hak akses naskah dinas :
1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia dan terbatas hak akses
diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga yang setingkat di bawahnya apabila
telah diberikan izin, pengawas internal/eksternal dan penegak hukum.
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses yang diberikan kepada
semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
2. Perlakuan terhadap naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses.
a. Pemberian kode derajat klasifikasi keamanan dan akses.
Perlakuan naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses diberikan
kode derajat pengamanan amplop dan disebelah kiri atas naskah dinas serta
penggunaan amplop rangkap dua untuk naskah dinas yang sangat rahasia dan
rahasia.
Untuk kode derajat klasifikasi :
1. Naskah dinas Sangat Rahasia diberi kode “SR” dengan menggunakan tinta
warna merah.
2. Naskah dinas Rahasia diberikan kode “R” dengan menggunakan tinta warna
merah.
3. Naskah dinas Terbatas diberikan kode “T” dengan menggunakan tinta warna
hitam.
 -19 -

4. Naskah dinas biasa/terbuka tidak diberikan kode derajat klasifikasi.

b. Pemberian nomor seri pengaman dan security printing
Security printing adalah pencetakan yang berhubungan dengan pengamanan
tingkat tinggi pada naskah, dengan tujuan untuk mencegah pemalsuan dan
perusakan serta jaminan terhadap keautentikan dan kepercayaan naskah dinas.
Security printing menggunakan metode-metode teknis sebagai berikut :
1. Kertas khusus adalah kertas yang dipakai sebagai pengaman memiliki nomor
pengamanan yang diletaknya diatur secara tersendiri yang hanya diketahui oleh
pihak-pihak tertentu. Penggunaan kertas ini harus berurutan sesuai dengan
nomor serinya sehingga mempermudah pelacakan.
2. Watermarks adalah gambar dikenali atau pola pada kertas yang muncul lebih
terang atau lebih gelap dari sekitar kertas yang harus dilihat dengan cahaya dari
belakang kertas karena variasi kerapatan kertas.
3. Rosettes adalah suatu teknik Security printing yang berbentuk garis-garis
melengkung tidak terputus dan menempati suatu area tertentu biasanya
menyerupai bunga.
4. Guilloche adalah suatu teknik Security printing yang terdiri dari garis-garis
melengkung tidak terputus yang menempati suatu area terbatas yang terbuat
sedemikian rupa sehingga membentuk suatu ornamen border yang indah.
5. Filter image suatu teknis Security printing yang hanya dapat terlihat bila filter
viewer dipasang pada permukaan cetak dan tanpa alat pembaca ini, text tidak
dapat terbaca
6. Anticopy adalah suatu teknik security printing dengan garis atau raster pada
area tertentu, tersembunyi hanya akan nampak apabila dokumen di fotocopy.
7. Microtex adalah suatu teknik security printing yang memakai elemen
pengaman yang tersembunyi terdiri dari teks dengan ukuran sangat kecil
sehingga secara kasat mata akan tampak seperti garis, perlu bantuan lensa
pembesar untuk melihat teks.
8. Line Weidth modulation adalah suatu teknik security printing yang terbentuk
dari susunan garis yang mengalami penebalan pada garis- garis desain lurus
maupun lengkungan pada area tertentu.
9. Relief motif adalah suatu teknik security printing yang dibentuk dengan
pembengkokan pada areal tertentu sehingga akan menimbulkan image seolah–
olah desain relief (motif) terkesan timbul.
 -20 -

10. Invisible Ink adalah suatu teknik security printing yang berupa aplikasi teks,
gambar maupun logo yang dicetak dengan tinta security khusus untuk
pengamanan. Tinta tersebut hanya akan tampak apabila diamati dibawah sinar
matahari.
c. Pembuatan dan pengawasan naskah dinas yang bersifat rahasia.
Pembuatan dan pengawasan nomor seri pengaman dan pencetakan pengamanan
naskah dinas dilakukan oleh unit kerja yang secara fungsional mempunyai tugas
dan fungsi berkaitan dangan ketatausahaan. Untuk penomoran surat yang
membutuhkan pengamanan tinggi, diperlukan penulisan kode khusus yang tidak
mudah untuk diingat.
d. Kecepatan proses
Kecepatan proses adalah sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat
menyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu diperhatikan
syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam penyusunan naskah dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan dilihat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan
di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik dan materi.
3. Singkat dan padat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar ( bahasa
baku, efektif, singkat, padat dan lengkap )
4. Logis dan meyakinkan
 -21 -

Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan kedalam
naskah dinas dilakukan menurut urutan logis dan meyakinkan. Struktur kalimat harus
lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima
naskah dinas.
5. Pembukuan.
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku dan berlaku sesuai dengan tujuan
pembuatan, baik dibuat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
mudah dan mempelancar pemahaman isi naskah dinas.
B. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Lindu, misalnya: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
 -22 -

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
1. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
2. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
3. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain
4. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisasi tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 -23 -

3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di UPTD
Puskesmas Topoyo.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gant.
6. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
Untuk memberikan Identitas pada naskah dinas, pada halaman pertama naskah
dicantumkan kepala naskah dinas, yaitu UPTD Puskesmas Topoyo.
 -24 -

C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh
karena itu susunan harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik,
penilaian kearsipan. Penomoran naskah dinas dalam produk bentuk hukum daerah
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan tentang pembentukan produk hukum daerah
yang berlaku, sedangkan penomoran naskah dinas dalam bentuk surat diselenggarakan
melalui Sekretariat OPD.
1. Nomor naskah dinas produk hukum daerah.
Susunan nomor naskah dinas produk hukum daerah terdiri dari tulis NOMOR, nomor
naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim), tulisan TAHUN dengan huruf Kapital
(tahun terbit).
Contoh :
PERATURAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO
NOMOR……… TAHUN……..
TENTANG
………………….
2. Nomor Naskah Dinas Dalam Susunan Surat.
Susunan nomor Surat Dinas mencakup hal-hal berikut:
a. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Instansi Puskesmas dan Pejabat di
bawah Pimpinan instansi Puskesmas terdiri dari :
1. Nomor kode naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun takwim),
2. Nomor kode registrasi,
3. Singkatan/akronim instansi,
4. Bulan,
5. Tahun terbit,
Contoh :
800/00//1/PKM-TPY/2023
Penjelasan :
800 = Nomor Kode Naskah Dinas
00 = Kode Registrasi
R-AKR = Menyatakan Reakreditasi

SK = Menyatakan Surat Keputusan

 -25 -

I Bulan pembuatan SK
PKM-TPY Menyatakan UPTD Puskesmas Topoyo
=
2023 Menyatakan tahun pembuatan

b. Untuk Penomoran Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Topoyo terdiri dari :

1 Contoh SK : 800/00/R-AKR/SK/I/PKM-TPY/2023
2 Contoh SOP : 800/00/R-AKR/SOP/PKM-TPY/I/2023

1) Nomor Salinan Surat

Penomoran salinan surat dilakukan untuk menunjukan bahwa surat tersebut
dibuat dalam jumlah terbatas dan didistribusikannya tertentu/diawasi.
Penyebutan nomor salinan surat disusun sebagai berikut:
a. Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan yang sangat
rahasia/rahasia harus diberi nomor salinan pada halaman pertama
b. Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama dengan daftar
distribusinya.
2) Nomor halaman
Nomor halaman naskah dinas produk hukum daerah menggunakan nomor urut
angka latin dan dicantum secara sistematis ditengah atas, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop dinas tidak perlu mencantumkan
nomor halaman.
Contoh : 1
3) Ketentuan Jarak spasi
Ketentuan jarak dan spasi dalam naskah dinas hendaknya memperhatikan
aspek keserasian dan estetika dengan mempertimbangkan isi naskah dinas
yang dapat terdiri dari :
1. Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi;
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu setengah spasi;
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah dua spasi;
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi;
5. Jarak-jarak masing-masing baris satu setengah spasi atau dapat disesuaikan
dengan keperluan.
 -26 -

4) Penggunaan Huruf
Jenis Huruf pada Naskah Dinas Pengaturan dan naskah penetapan yaitu
Bookman Old Style dengan huruf pont 12 dan Naskah dinas dalam bentuk
susunan surat (korespondensi ) dan Naskah Dinas Khusus menggunakan huruf
Arial dengan pont 12. Surat Keputusan Kepala Puskesmas, Kop Surat
menggunakan huruf bookman old style dengan ukuran 12
5) Lampiran.
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka latin. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
6) Daftar Distribusi.
Daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah dinas. Setiap
pendistribusian menunjukan pejabat yang berhak menerima naskah.
7) Rujukan.
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan
atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk surat perintah, surat tugas, surat edaran dan
pengumuman, rujukan ditulis dalam konsideran dasar.
2. Surat dinas memerlukan rujukan, naskah yang menjadi rujukan ditulis pada
alinea pembuka diikuti subtansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal
lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
3. Cara menulis rujukan berupa naskah, mencakup informasi singkat tentang
naskah yang menjadi rujukan dengan urutan sebagai berikut: jenis surat,
jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal penandatangan surat dan hal.
4. Rujukan berupa surat dinas elektronik, dapat disesuaikan dengan
kebutuhan dan diperlukan pengaturan lebih lanjut.
5. Rujukan tidak harus dicantumkan pada surat dinas yang ditujukan kepada
instansi non pemerintah.
8) Ruang tanda tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
membuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan OPD.
1. Ruang tandatangan ditempatkan disebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
 -27 -

2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat

3. Ruang tandatangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
4. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
9) Penentuan batas/Ruang Tepi
Dengan keserasian dan kerapian dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena
itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas,
kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1. Ruang tepi : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
atas dibawah kop dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas. Jika menggunakan kop naskah dinas
jarak dari tepi atas (margins top) kertas 2 cm.
2. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 2.5 cm dari tepi bawah
bawah kertas
3. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas,
kiri batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar
agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam odner/snelhecter tidak
berakibat hilangnya satu huruf/ kata/ angka
pada naskah dinas.
4. Ruang tepi : Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kanan kertas
Kecuali
untuk
pembuatan
table
minimal 0,5
cm
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
 -28 -

Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika).
10) Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat dan
menguraikan maksud, tujuan serta isi naskah. Untuk itu perlu diperhatikan
pemakaian kata dalam kalimat dalam susunan yang baik dan benar sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu tata bahasa baku Indonesia dan
Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan didalam naskah adalah
ejaan bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
11) Media/Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas)
1) Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas HVS 70 gram
b. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan
kualitas terbaik white bond
c. Kertas yang digunakan untuk Naskah dinas korespondensi adalah HVS
dengan ukuran A4
2) Sampul surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk dan warna sampul yang
digunakan untuk surat menyurat di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo,
diatas sesuai dengan keperluan UPTD Puskesmas Topoyo dengan
mempertimbangkan efisiensi. Sampul naskah dinas jabatan yang
dimaksud berbentuk empat persegi panjang. Jenis sampul naskah dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo terdiri dari :.
a.Sampul naskah jabatan meliputi :
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm
2. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm
3. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm
4. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm
 -29 -

b. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan

warna :
1. Putih untuk sampul naskah dinas jabatan
Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang Negara berwarna kuning
emas dan nama jabatan dan alamat, nomor telepon, faksimile, dan
kode pos dibagian tengah atas.
2. Sampul Puskesmas berisi nama Pemerintah Kabupaten Mamuju
Tengah, nama OPD dan Puskesmas yang bersangkutan dan alamat,
nomor, telepon, faksimile dan kode pos dibagian tengah atas.
3) Susunan Surat Dinas
a. Kop surat
Jenis kop naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo
memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah, Dinas
Kesehatan, UPTD Puskesmas Topoyo, Alamat Memuat Jalan, Desa,
Kab, Prov. nomor Email, kode pos dan Nomor HP untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Pejabat yang
ditunjuk.
b. Tanggal surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Tanggal ditulis dengan angka Latin;
2. Bulan ditulis lengkap;
3. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka latin.
c. Hal
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat dan jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut :
1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi
2) Memudahkan identifikasi
3) Memudahkan pemberkasan dan penyampaian surat
d. Alamat Surat
1) Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi.
 -30 -

2) Surat Dinas yang ditujukan kepada pejabat Negara ditulis dengan

urutan: nama jabatan, jalan, kota dan kode pos
e. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lainya, yang merupakan satu kesatuan. Isi surat dinas
diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi diantara paragraf satu
dengan paragraf lainnya. Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak
antar barisnya adalah 1,5 spasi. Pemaragrafan ditandai dengan takuk,
yaitu ±4 ketuk atau spasi.
f. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna “hitam”. Tinta
yang digunakan untuk menandatangan dan paraf naskah dinas berwarna
“Biru”. tinta yang digunakan untuk penomoran warna hitam, Tinta
yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
g. Stempel Jabatan
1) Jenis Stempel untuk naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
Topoyo terdiri dari: stempel Puskesmas.
2) Bentuk Stempel UPTD Puskesmas Topoyo berbentuk lingkaran
berisi: Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah, Dinas Kesehatan
dan UPTD Puskesmas Topoyo dan menggunakan logo daerah
dengan pembatas tanda Bintang.
3) Ukuran stempel meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
4) Pejabat yang berhak mengunakan stempel jabatan adalah kepala
Puskesmas atau pejabat yang diberi wewenang.
 -31 -

5) Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas dan kena sedikit tanda tangan pejabat
yang berwewenang.
6) Kewenangan pemegang dan Penyimpan stempel jabatan untuk
naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan.
7) Penunjukan pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan
keputusan kepala UPTD Puskesmas Topoyo.
8) Warna tinta stempel yang digunakan untuk stempel puskesmas
adalah warna “ungu”, sedangkan warna tinta stempel untuk
pengendalian naskah dinas menggunakan tinta berwarna “merah”.
4) Papan nama
Papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo terdiri dari atas :
a. Papan nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah dan
Dinas Kesehatan, UPTD Puskesmas Topoyo, Alamat, Nomor Telepon ,
Email dan Kode pos
b. Papan nama berbentuk empat persegi panjang. Ukuran papan nama di
sesuaikan dengan besar bangunan.
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama ditetapkan
Pemerintah Daerah.
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan
serasi dengan letak dan bentuk bangunnya.
 -32 -

BAB V
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

Jenis naskah dinas terdiri dari dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi, kedua jenis naskah tersebut dijelaskan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan
tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas pengaturan, yang meliputi: pedoman, Kerangka Acuan Kegiatan (KAK),
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Surat edaran.
a. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum yang
perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional/teknis dan penerapannya
disesuaikan dengan karakteristik tugas Puskesmas.
2) Wewenang dan penetapan dan penandatanganan
Pengabsahan pedoman dilakukan oleh pejabat yang berwenang menandatangani
3) Susunan
a) Lampiran
Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang dan nama pedoman diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital, serta dicantumkan di atas
lampiran peraturan yang berupa pedoman
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
(1) tulisan pedoman ditulis dengan huruf kapital dan dicantumkan di tengah
atas; dan
 -33 -

(2) rumusan judul pedoman diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Batang tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari:
(1) pendahuluan berisi latar belakang/dasar pemikiran, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, tata urutan dan pengertian;
(2) materi pedoman;
(3) penutup terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.

d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
(1) nama jabatan yang menandatangani pedoman, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma (,);
(2) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(3) nama lengkap pejabat yang menandatangani pedoman, ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar
b. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
1). Pengertian
Kerangka Acuan Kegiatan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang
berisi penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, dimana,
bagaimana dan berapa perkiraan biayanya suatu kegiatan. Dengan kata lain,
KAK berisi uraian tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang
dibutuhkan, dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan yang ada di UPTD
Puskesmas Topoyo.
2). Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani petunjuk
pelaksanaan adalah Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala petunjuk pelaksaan terdiri dari
(1) Tulisan Kerangka Acuan Kegiatan dengan huruf Arial ukuran 12,
dicantumkan di tengah atas;
 -34 -

(2) Rumusan judul Kerangka Acuan Kegiatan, ditulis dengan huruf Arial dan
dicantumkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh kerangka acuan terdiri dari
(1). Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, latar belakang kegiatan,
tujuan dan hal lain yang dipandang perlu mis (A. Pendahuluan, B. Latar
Belakang,dst…..) dan jarak paragraf 1,5 cm
(2). Batang tubuh materi kerangka acuan kegiatan, yang dengan jelas
menunjukan urutan/rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan,
pengorganisasian, koordinasi, pengawasan dan pengendalian,
pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan serta hal lain yang
dipandang perlu.
c). Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksaan terdiri dari
(1). Nama jabatan pejabat yang menetapkan kerangka acuan kegiatan,
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda koma;
(2). Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(3). Nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar distribusi yang berlaku.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah urutan langkah-langkah (atau
pelaksanaan-pelaksanaan pekerjaan), di mana pekerjaan tersebut dilakukan,
berhubungan dengan apa yang dilakukan, bagaimana melakukannya, bilamana
melakukannya, di mana melakukannya, dan siapa yang melakukannya.
Standar Operasional Prosedur (SOP) merupakan suatu pedoman atau acuan
untuk melaksanakan tugas pekerjaan sesuai denga fungsi dan alat penilaian kinerja
instansi pemerintah berdasarkan indikator-indikator teknis, administratif dan
prosedural sesuai tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang
bersangkutan.
1. Susunan Standar Operasional Prosedur (SOP):
1) Kop/ heading SOP
 -35 -

a) Standar Operasional Prosedur (SOP) mengunakan kertas ukuran A4

huruf Arial
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah,
nama organisasi adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
c) Kotak Heading: masing-masing Kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit, Halaman SOP, ditetapkan
Kepala Puskesmas);
(1) Heading dan Kotaknya dicetak hanya pada halaman pertama;
(2) Kotak Puskesmas diberi nama puskesmas dan logo Pemerintah
daerah atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
(3) Judul SOP diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya;
(4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas di buat sistematis agar ada keseragaman.
(5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka (Dokumen
baru diberi angka 0 dan dokumen revisi pertama diberi angka 1 dan
seterusnya);
(6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
berlakunya SOP tersebut;
(7) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir 5/5.
(8) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tanda tangan Kepala FKTP dan
nama Jelasnya.
2) Isi SOP
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi;
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
"Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ....";
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
 -36 -

kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No. ….tentang

Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka;
e) Prosedur/ Langkah - Langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu;
f) Hal- hal yang perlu diperhatikan
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut;
h) Dokumen Terkait: Berisi dokumen – dokumen yang terkait
i) Rekaman Historis: Berisi perbaikan/ Revisi.
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
1) Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang digunakan
untuk:
a) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan / material
/ peristiwa;
b) Menetapkan /mengubah /membubarkan suatu kepanitiaan /tim; dan
c) Menetapkan pelimpahan wewenang.
2) Wewenang Penetapan dan Penan datanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
pejabat tertinggi di Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang atau logo puskesmas, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(3) Nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) Judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
 -37 -

(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
1) Kata Menimbang:
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan tentang pembuatan Keputusan,
b. Huruf awal kata “ Menimbang “ ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (: ) dan Diletakkan dibagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “ bahwa “ dengan “b” huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Kata Mengingat :
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuat peraturan /Surat Keputusan tersebut,
b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c. Kata “ Mengingat “ diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1,2,dst dan diakhiri dengan tanda baca(;).
c) Diktum Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(1) Diktum “ MEMUTUSKAN “ ditulis Simetris ditengah, seluruhnya
menggunakan huruf Kapital,
(2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf Kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
(3) Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf Kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
d) Batang Tubuh
(1) Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan
bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
 -38 -

bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan

huruf kapital;
(2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya, dan
(3) Matrik kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/Surat Keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/ surat keputusan.
e) Kaki
Bagian kaki Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatanganan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
4) Lampiran peraturan/ Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala FKTP
c. Tulisan pada bagian atas lampiran menggunakan huruf Bookmand Old Style
dengan ukuran huruf 12 dengan spasi 1,5.
5) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
3. Naskah Dinas Penugasan
1) Pengertian
2) Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
3) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
4) Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani adalah pejabat tertinggi
di Puskesmas atau pejabat lain yang menerima pendelegasian wewenang.
5) Susunan
a) Kepala
 -39 -

Bagian kepala surat perintah terdiri dari:

(1) Kepala naskah dinas, yang berisi gambar atau logo puskesmas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) tulisan surat perintah yang diletakkan di bawah kepala dengan huruf kapital,
diikuti nomor surat perintah ditulis secara simetris di bawahnya.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah tugas terdiri dari hal berikut:
(1) Konsideran meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya Surat Perintah tugas; dasar memuat ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya Surat Perintah Tugas tersebut;
(2) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan, yang diletakkan secara simetris
dan ditulis dengan huruf kapital, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata Kepada ditulis
kata Untuk disertai perintah yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan surat perintah tugas;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat perintah tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma (,);
(3) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital;
(5) NIP pejabat yang memberi tugas,
(6) cap Puskesmas;
(7) tembusan (bila diperlukan).
6) Distribusi
a) Surat perintah tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas;
b) Tembusan disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
7) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan/dasar;
b) Jika surat perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan dan keterangan;
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah selesai dilaksanakan.
 -40 -

B. Naskah Dinas korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani adalah pejabat
tertinggi di UPTD Puskesmas Topoyo atau pejabat lain yang menerima
pendelegasian wewenang.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop Naskah dinas yang ditulis simetris di tengah atas;
(2) Kata Nota Dinas ditulis dengan huruf Kapital secara simetris;
(3) Kata Kepada ditulis di bawah nomor dibagian kiri diikuti tanda baca titik
dua (:);
(4) Kata Dari diikuti tanda baca titik dua (:),
(5) Kata Tanggal ditulis di bawah kata Dari diikuti tanda baca titik dua (:);
(6) Kata Nomor ditulis di bawah kata Tanggal diikuti tanda baca titik dua (:),
(7) Kata Sifat ditulis di bawah kata Nomor diikuti tanda baca titik dua (:),
(8) Kata Lampiran ditulis di bawah kata sifat diikuti tanda baca titik dua (:),
(9) Kata Hal ditulis di bawah kata Lampiran diikuti tanda baca titik dua,
mencantumkan masalah pokok nota dinas ditulis sesingkat mungkin,
diawali huruf kapital pada setiap kata dan tidak diakhiri tanda baca titik (:),
(10) Garis pemisah horisontal dengan panjang sama dengan lebar ruang
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari:
(1) alinea pembuka;
(2) alinea isi;
(3) alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas
c) Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dengan gelar,
NIP dan tembusan (jika perlu)
 -41 -

4) Hal yang perlu diperhatikan :

a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan internal satuan kerja.
c) Nota Dinas bisa digunakan sebagai surat undangan di lingkungan internal
satuan kerja.
d) Penomoran Nota Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan Kementerian Kesehatan.
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat kedinasan
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani adalah pejabat
tertinggi di Puskesmas atau pejabat lain yang menerima pendelegasian
wewenang.
3) Susunan
a) Kepala Memorandum
Bagian kepala memorandum terdiri dari:
(1) kepala naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) garis pemisah horizontal dengan panjang sama dengan lebar ruang
(3) tulisan memorandum ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
dicantumkan di bawah nama instansi;
(4) Tulisan Kepada diikuti tanda baca titik dua (:), ditulis di bawah nomor di
margin kiri;
(5) kata Dari diikuti tanda baca titik dua (:), ditulis di bawah kata Kepada.;
b) Batang Tubuh Memorandum
Batang tubuh memorandum terdiri dari:
(1) alinea pembuka,
(2) alinea isi
(3) alinea penutup yang singkat, padat dan jelas;
c) Kaki Memorandum
Bagian kaki memorandum terdiri dari:
 -42 -

(1) Nama jabatan penandatangan memorandum. Penandatangan perlu

dicantumkan dan ditulis dengan huruf awal kapital serta diakhiri dengan
tanda baca koma.
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap penandatangan memorandum, ditulis dengan huruf awal
kapital, tanpa diberi tanda baca apapun dan dibawahnya ditulis NIP tanpa
tanda baca titik (.);
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b) Tembusan memorandum berlaku bagi di lingkungan intern instansi;
2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal
Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam, yaitu surat dinas.
a. Surat Dinas
1. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan,
penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak
lain di luar Satuan Kerja dan di luar Kementerian Kesehatan.
2. Wewenang Penanda tanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang dan logo Puskesmas secara
sistematis;
(2) Nomor, sifat, lampiran dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) Kata Yth., diketik pada seblah kiri dibawah hal, diikuti dengan nama atau
jabatan yang dikirimi surat; dan
(5) Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
 -43 -

Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan mencantumkan NIP (kecuali naskah dinas yang ditandatangani
menteri);
(4) Sesuai dengan kebijakan Kepala Puskesmas dan kesepakatan bersama
tanda tangan dan cap/stempel untuk keperluan tertentu seperti dokumen
Akreditasi bisa dalam bentuk scan
(5) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan
(6) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
4. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secar cepat dan tepat
waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
5. Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
(2) Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat dinas bersifat biasa
(3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya;
(4) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang menyertainya;
dan
(5) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
b. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
 -44 -

3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang dan logo Puskesmas secara
sistematis;
(2) Nomor, sifat, lampiran dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama atau jabatan yang
dikirimi surat; dan
(5) Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
(1) Alinea pembuka.
(2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
(3) Alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah bahwa
pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
(2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Jenis Perjanjian
Jenis perjanjian terdiri dari perjanjian dalam negeri dan luar negeri.
1) Perjanjian Dalam Negeri
a) Pengertian
 -45 -

Kerja sama antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
b) Wewenang dan penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat
maupun daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
(a) Lambang negara untuk Menteri Kesehatan diletakkan secara simetris,
atau logo Kementerian Kesehatan untuk pejabat eselon I ke bawah,
yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan
penyebutan nama lembaga;
(b) Judul perjanjian; dan
(c) Nomor.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian,
antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan
kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain
yang menjadi kesepakatan para pihak.
(3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penandatangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai dan cap.
2) Perjanjian Internasional
(a) Pengertian
Perjanjian internasional adalah perjanjian dalam bentuk dan nama tertentu,
yang diatur dalam hukum internasional yang dibuat secara tertulis serta
menimbulkan hak dan kewajiban di bidang hukum publik.
2. Surat Kuasa
Surat kuasa terdiri dari dua jenis, yaitu surat kuasa biasa dan surat kuasa untuk
penandatanganan perjanjian internasional (full powers).
a. Pengertian
 -46 -

Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang logo dan nama Puskesmas
b) Judul surat kuasa; dan
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan dan tahun
pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi meterai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang logo dan nama Puskesmas;
b) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
dan
c) Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) substansi berita acara;
c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan penutup yang
menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
 -47 -

Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama

jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pertanyaan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala Surat
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang logo dan nama Puskesmas;
b) Judul Surat Keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris; dan
c) Nomor Surat Keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan
mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
b. Wewenang
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala Surat
 -48 -

Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:

a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang logo dan nama Puskesmas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) Tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah dan barang; dan
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
1) Nama jabatan pembuat pengantar;
2) Tanda tangan;
3) Nama dan NIP; dan
4) Cap dinas.
5) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(a) Nama jabatan penerima;
(b) Tanda tangan;
(c) Nama dan NIP;
(d) Cap dinas;
(e) Nomor telepon instansi; dan
(f) Tanggal penerimaan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran surat pengantar mengacu pada Penomoran surat dinas.
6. Pengumuman
a. Pengertian
 -49 -

Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

pemberitahuan yang bersifat umum.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala Surat
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang logo dan nama Puskesmas;
b) Judul Pengumuman ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
c) Nomor Pengumuman ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris;
d) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital dan diletakan secara simetris; dan
e) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital; dan
e) Cap dinas.
4) Hal yang perlu diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
 -50 -

7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas.
Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
c. Susunan
1) Kepala Laporan
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
a. Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika laporan;
b. Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
c. Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan
d. Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan/permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
3) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Telaah Staf
a. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan
jalan keluar/pemecahan yang disarankan
b. Susunan
a) Kepala Telaah
 -51 -

Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:

1) Judul telaahan staf diletakkan secara simetris di tengah atas; dan
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan terjadi di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan masalah;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan huruf awal kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap tanpa mencantumkan NIP dan cap dinas; dan
4) Daftar lampiran (jika diperlukan).
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi atau lembar naskah dinas untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
 -52 -

BAB VI
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
 -53 -

PEJABAT PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

A. Penandatangan
1. Penandatanganan
Penandatanganan naskah dinas dapat diuraikan sebagai berikut :
1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
terdiri dari :
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
2) Kepala subbagian, naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
3) Kepala Puskesmas dapat menandatangani naskah dinas bersifat penetapan
(beschikking) dalam bentuk dan susunan Surat Keputusan berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
2. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan didalam
Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada
seorang yang bukan pejabat berwenang. Garis Kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari Pejabat yang berwenang.
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat dilaksanakan
dengan menggunakan cara :
a. Atas nama (a.n), digunakan jika pejabat yang menandatangani surat dinas telah
diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan
tanggungjawab pejabat yang bersangkutan. Susunan penandatangan atas nama (a.n)
pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang bertanggungjawab ditulis lengkap
dengan huruf capital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
b. Untuk Beliau (u.b), digunakan jika yang diberikan kuasa memberikan kuasa lagi
kepada pejabat satu tingkat dibawahnya, sehingga untuk beliau (u.b) digunakan
 -54 -

setelah atas nama (a.n).Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua
tingkat struktural dibawahnya.
c. Untuk perhatian (u.p)
Alamat surat yang menggunakan singkatan u.p (untuk perhatian) untuk keperluan
berikut :
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh pejabat
atau staf tertentu dilingkungan instansi.
2. Untuk mempermudahkan penyampaian oleh sekretariat penerima surat pejabat
yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan maksud
tertentu.
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu kebijakan
langsung dari Pimpinan Instansi.
d. Pelaksana Tugas (Plt)
Ketentuan penandatangan pelaksanan tugas, yang disingkatan (Plt), adalah sebagai
berikut.
a. Pelaksana tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian
lebih lanjut,
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan, yang berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
e. Pelaksana Harian (Plh)
Ketentuan penandatangan pelaksana harian, yang disingkat (Plh) adalah sebagai
berikut :
1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
mengggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
kembali di tempat, yang berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
B. Paraf
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dulu diparaf dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dulu diparaf koordinasi pada setiap lembarnya.
 -55 -

2. Paraf merupakan tanda tangan singkat yang dilaksanakan minimal tiga orang pejabat
secara berjenjang sesuai dengan Tupoksi sebagai bentuk tanggungjawab atas materi,
subtansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
3. Penempatan paraf tesebut pada lembar terakhir naskah dinas wajib menggunakan format
matrik.
4. Paraf meliputi paraf hierarki dan paraf koordinasi.
5. Pembubuhan paraf hierarki di lingkungan Puskesmas Lindu, dengan ketentuan sebagai
berikut ;
a) Naskah dinas sebelum ditandatangan oleh kepala Puskesmas harus diparaf terlebih
dulu oleh pejabat secara berjenjang untuk bertanggungjawab terhadap subtansi,
redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tupoksi, penempatan paraf
pada lembar terakhir naskah dinas dalam bentuk matrik pada pojok kiri bawah naskah
dinas yang akan ditandatangani disertai nama dan tanggal pemarafan
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah
dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c) Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
d) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih satu lembar,
setiap lembarnya diparaf pada bagian bawah.
e) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat produk yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran surat, nomor dan
tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.

6. Pembubuhan paraf koordinasi

a) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud pada
huruf B angka 1, yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.

b) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain.

c) Kolom paraf dapat dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

C. Penulisan Nama Pejabat yang berwenang Menandatangani Naskah Dinas :

1. Penulisan Kepala Puskesmas pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak
menggunakan gelar dan ditulis dengan menggunakan huruf kapital semua, sedangkan
 -56 -

pada naskah dinas dalam bentuk susunan surat dapat menggunakan gelar dengan
menggunakan huruf kapital hanya pada awal suku kata nama, tanpa digaris bawahi dan
tidak ditebalkan /bold.

Contoh Penulisan nama pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum :

Di tetapkan : di Topoyo
Pada tanggal : …. Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

YUSRI M, SKM.,M.M.Kes
Nip. 198401022010011009
BAB VII
PENGGUNAAN LOGO

Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas Pemerintah Kabupaten
Mamuju Tengah sebagai sarana promosi daerah yang ditempatkan di sebelah kanan kop
naskah dinas.
Berikut letak logo sesuai penggunaannya:
1. Logo pada Kop Naskah Dinas diletakkan di tepi atas kertas disisi kiri dan kanan diikuti
nama puskesmas dan alamat puskesmas disebelah kanan sejajar logo. Tulisan Puskesmas
dicetak tebal dengan jenis huruf Arial ukuran 16 dengan warna hitam dan alamat ditulis
dengan huruf awal kapital berwarna hitam berukuran 11.
2. Logo pada surat perjanjian kerjasama diletakkan diatas judul naskah perjanjian.
 -57 -

BAB VIII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN,
DAN RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan dan/atau
ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan dinyatakan
dengan lembar perubahan.
2. Pencabutan
Pecabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan ditetapkan.
Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai naskah dinas
ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah ketik atau salah cetak
sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
1. Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan harus
diubah, dicabut atau dibatalkan naskah dinas yang sama jenisnya.
2. Pejabat yang tidak berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan, adalah
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan pejabat yang
menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang setingkat lebih rendah.
 -58 -

BAB IX
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan UPTD Puskesmas
Topoyo Kabupaten Mamuju Tengah sebagai berikut :
1. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Topoyo
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

PERATURAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Nomor : 800/00/R-AKR/SK/I/PKM_TPY/2023

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS TOPOYO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk

memperoleh pelayanan yang bermutu dan
aman.
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Topoyo perlu disusun kebijakan
mutu dan keselamatan pasien.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik ndonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 3 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2019 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
 -59 -

Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X2003

tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
n KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS
TOPOYO
Kesatu : Kebijakan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tida terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Topoyo
Pada tanggal : .................2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

YUSRI.M,SKM,M.,Kes

2. Surat Edaran Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

Kepada
Yth.
......................
di-
Tempat

SURAT EDARAN
NOMOR : ....../00/I/PKM-TPY/2023
 -60 -

TENTANG

.......................................................................................................................................................
.......................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

YUSRI M,SKM.,M.Kes
NIP.19840102 201001 1 009

3. Produk Hukum berbentuk Buku/Pedoman

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Topoyo
Nomor : 01 Tahun 2023
Tanggal : ….Januari 2023
Tentang : Pedoman .......................................
......

TENTANG
PEDOMAN ..........................................................
BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Ligkup Pedoman
e. Batasan Operasional
 -61 -

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V
LOGISTIK

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

VIII
PENGENDALIAN MUTU
IX
PENUTUP
4. Surat Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

KEPUTUSAN KEPALA PUSKSEMAS TOPOYO 1 SPASI

NOMOR :........................................
2 SPASI

TENTANG
.............................………………………
1,5 SPASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO
 -62 -

1,5 SPASI

Menimbang : a. bahwa ……………………

b. bahwa……………………. 1,5 SPASI
Mengingat : 1. Undang-undang………..
2. Peraturan Pemerintah……
3. dan seterusnya………….
2 SPASI

MEMUTUSKAN

Menetapkan : JUDUL SK (TULISAN HURUF KAPITAL)

KESATU :
1,5 SPASI

KEDUA :

KETIGA :

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akibat ditetapkannya
keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

2 SPASI

Ditetapkan : Topoyo
1 SPASI
di
Pada : ................2023
tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TOPOYO

4 Ketukan

YUSRI M,SKM.,M.M.Kes
NIP 19840102 201001 1 009
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Topoyo
Nomor : ....................................
Tanggal : Tanggal, Bulan, Tahun
Tentang : Pembentukan Tim ...............
 -63 -

SUSUNAN TIM …………………………..

…………………………………………………………..

NO NAMA NIP JABATAN

1.
2.
3.

Ditetapkan di : Topoyo
1 SPASI
Pada tanggal : ................2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TOPOYO

4 Ketukan

YUSRI M,SKM,M.M.Kes
19840102 201001 1 009

5.Keputusan Kepala Puskesmas yang diatas namakan

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO 1 SPASI
NOMOR :........................................
2 SPASI

TENTANG
.............................………………………
1,5 SPASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO
1,5 SPASI

Menimbang : c. bahwa ……………………

d. bahwa……………………. 1,5 SPASI
 -64 -

Mengingat : 1. Undang-undang………..
2. Peraturan Pemerintah……
3. dan seterusnya………….
2 SPASI

MEMUTUSKAN

Menetapkan : JUDUL SK (TULISAN HURUF KAPITAL)

KESATU :
1,5 SPASI

KEDUA :

KETIGA :

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akibat ditetapkannya
keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

2 SPASI

Ditetapkan di :
1 SPASI
Pada tanggal : ................2023
a.n KEPALA PUSKESMAS
KEPALA TATA USAH

4 Ketukan
Hj.PATMAWATI,S.Tr.Keb
NIP 19720320 200604 2 024
6.Surat Izin

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

SURAT IZIN
NOMOR :858 /00/BULAN/PKM-TPY/TAHUN
TENTANG
………………………………………………
………………………………………………

Dasar : a. ………………………………………………
 -65 -

b. ………………………………………………

MEMBERI IZIN

Kepada : …………………………
Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Untuk : ………………………..

Ditetapkan di : Topoyo
1 SPASI
Pada tanggal : ................2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TOPOYO

4 Ketukan

YUSRI M,SKM,M.M.Kes
NIP.19840101 201001 1 009

7. Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

Topoyo...............2023
Nomor : .....................................
Sifat : .....................................
Lampiran :.................
Hal : Panggilan

Kepada
Yth ............................................
di-
Tempat

Dengan ini diminta kedatangan saudara dikantor UPTD Puskesmas Topoyo pada :

Hari : ..................................................................................
 -66 -

Tanggal : ..................................................................................
Pukul : ..................................................................................
Tempat : ..................................................................................
Menghadap Kepada : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Untuk : ..................................................................................

Demikian panggilan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sepenuhnya

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS

8. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

Topoyo. .........................2023

Nomor : .....................................

Kepada

Yth .....................................
.......
di-
Tempat

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan Hormat : .....................................................................

Tentang : .....................................................................
Catatan : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Untuk Mohon persetujuan : .....................................................................
dan tanda tangan atas
 -67 -

Disposisi Nama : ...................................

Jabatan : ...................................

Tindak Nama : ...................................

Lanjut Staf
Pangkat : ...................................
NIP : ...................................

Catatan : Coret yang tidak perlu

9. Rekomendasi Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

REKOMENDASI…………………….
NOMOR : /BULAN/PKM-TPY/TAHUN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
 -68 -

Yang bersangkutan tersebut adalah benar Pegawai dengan status Pegawai Negeri Sipil di
UPTD Puskesmas Topoyo dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik. Dengan ini
kami memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktik…..).

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Topoyo, ………………20...
Kepala UPTD Puskesmas Topoyo

YUSRI M, SKM.,M.M.Kes
NIP. 19840102 201001 1 009

10. Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ 00/ BULAN/PKM-TPY/2023

Dasar : ..............................................................................................
......................... .....................................................................

MEMERINTAHKAN DAN MENUGASKAN

Kepada :
1. Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ......................................................
 -69 -

Jabatan : ......................................................

2 Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Untuk a. ..............................................................................
b. ....................................................................................
Demikian surat perintah ini dibuat untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya dan setelah melaksanakan tugas untuk membuat laporan kegiatan, dan
melaporkan kegiatannya kepada Kepala UPTD Puskesmas Topoyo

Dikeluarkan di : Topoyo
1 SPASI
Pada tanggal : ................2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

4 Ketukan

YUSRI M,SKM.,M.Kes
NIP. 19840102 201001 1 009

11. Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

SURAT TUGAS
NOMOR : 094/00/BULAN/PKM-TPY/2023
 -70 -

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. NIP
c. Jabatan

MENUGASKAN
Kepada :
a. Nama ...................................................
b. NIP ................................................
c. Jabatan ....................................................

Untuk 2. ....................................................................................
3. ....................................................................................

Demikian surat perintah ini dibuat untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya dan setelah melaksanakan tugas untuk membuat laporan kegiatan, dan
melaporkan kegiatannya kepada Kepala UPTD Puskesmas Topoyo

Dikeluarkan di : Topoyo
1 SPASI
Pada tanggal : ................2023
KEPALA PUSKESMAS

4 Ketukan

YUSRI M,SKM.,M.M.Kes
NIP. 19840102 201001 1 009

13.Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

Topoyo, Tgl, Bulan, Tahun

Nomor :
Lampiran :
Hal :
 -71 -

Kepada
Yth
.......................
di-

…………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………….………….
……………………………………
………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................
...........................................

Kepala Puskesmas

Yusri M,SKM.,M.M.Kes
Penata Muda Tingkat I / IIId
NIP. 198406132010012010

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
14.Surat
Prov. Sul- Keterangan
Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

SURAT KETERANGAN
NOMOR : …../00/BULAN/PKM-TPY/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :

Dengan ini menerangkan bahwa saudara yang tersebut di bawah ini ;

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat :
d. Jabatan :
 -72 -

Adalah benar Pegawai UPTD Puskesmas Topoyo Kabupaten Mamuju Tengah yang
bermaksud akan………………………………………….....................
……………..………………………..……………………..……..………….........
…………………............................................................................................ …………………
…………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Topoyo , tanggal bulan tahun

Kepala UPTD Puskesmas Topoyo

Yusri M,SKM.,M.M.Kes
NIP. 198406132010012010

15. Surat undangan

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

Topoyo, tgl, Bulan, Tahun

Nomor : ....................................
Sifat :
Lampiran :
Hal : UNDANGAN

Kepada
Yth
………..
Di_
Tempat
……………………………………………………………………………
………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………:
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
 -73 -

………………………………………………………………
……………………….
…………………………………………………………………………………
……. ……………………….. ……………….

Kepala UPTD Puskesmas Topoyo

Yusri M,SKM.,M.M.Kes
NIP.19840102 201001 1 009
Catatan :1. …………………….
2. …………………

16.Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

Kepada Topoyo,Tanggal,Bulan tahun

Yth
……………..
Di_

Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : .............................................

N0 Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1.
2.
3.
 -74 -

Diterima tanggal............................
Penerima Pengirim

Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Pangkat Pangkat
NIP. ..................................... NIP. ...................................

Nomor telepon............................

18. Standar Prosedur Operasional (SOP)

Judul SOP
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD
Puskesmas TANDA TANGAN KEPALA
Kapus
Topoyo PUSKESMAS

Pengertian
Tujuan Sebagai acuan untuk kgiatan ..........
Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Topoyo Nomor : .................................
tentang ................................................
Referensi Permenkes Nomor ......................... atau referensi lain yang legal
Prosedur 1. ....................................................
2. ....................................................
Hal-hal yang 1. ....................................................
perlu
diperhatikan
2. ....................................................
Unit Terkait
Rekam Historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

Syarat penulisan:
1. Menggunakan Pengetikan huruf dengan jenis Arial pont 12, dapat diperkecil hingga
ukuran 11 sesuai kebutuhan layout dan estetika naskah.
2. Spasi pengetikan 1 (satu) spasi hingga 2 (dua) spasi sesuai kebutuhan.
3. Kertas: Jenis HVS 70gr, Folio/A4 Ukuran 215 x 330 mm, Warna kertas putih
 -75 -

19. Cover SOP

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOPOYO
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

SOP
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
................................JUDUL SOP...................................
NOMOR :.....................................................

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Tanggal Pembuatan : 2023
Jumlah Halaman :

Dibuat oleh :
Nama Program/unit/Bab akreditasi

Nama Nama Pembuat

Jabatan Cukup Jelas

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Tanda tangan Penanggungjawab
Upaya/Unit/ Koordinator Bab Tanda tangan Kepala Puskesmas
Akreditasi

Nama ................................. Nama Yusri M,SKM,M.M.Kes

Jabatan .................................. Jabatan Kepala UPTD

Puskesmas Topoyo
 -76 -

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia UPTD Puskesmas Topoyo dan tidak
boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa izin
tertulis dari Kepala UPTD Puskesmas Topoyo

35. Cover KAK

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
KAK
UPTDKERANGKA ACUAN KEGIATAN
PUSKESMAS TOPOYO
................................JUDUL KAK...................................
Alamat: Jln. Abd. Madjid Pattaro Pura No.3 Desa Topoyo Kab. Mamuju Tengah
NOMOR :.....................................................
Prov. Sul- Bar Emailtopoyopuskesmas54@gmail.com Hp. 081245065146 Kode Pos 91464

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi : 00

Tanggal Pembuatan : ……….20….

Jumlah Halaman :

Dibuat oleh :
Nama Program/unit/Bab akreditasi

Nama Nama Pembuat

Jabatan Cukup Jelas

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Tanda tangan Penanggungjawab Tanda tangan Kepala UPTD
Upaya/Unit/ Koordinator Bab Puskesmas Topoyo
Akreditasi
Nama ................................ Nama Yusri M,SKM,M.M.Kes
Jabatan ................................ Jabatan Kepala UPTD Puskesmas
Topoyo

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia UPTD Puskesmas Topoyo dan tidak
boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa izin
tertulis dari Kepala UPTD Puskesmas Topoyo

36. Daftar Tilik

KOMUNIKASI DENGAN PELANGGAN

UPTD PUSKESMAS TOPOYO
No. : (sama seperti
DAFTAR
Dokumen SOP)
TILIK
No.Revisi :
 -77 -

Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD
Yusri.M.,SKM.,M.M.Kes
PUSKESMAS Nip.198401022010011009
TOPOYO

Unit : ..............................................................................................
Nama Petugas : ..............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..............................................................................................

Dilakukan
No Kegiatan
YA TIDAK
1 Apakah ...............................................
2 Apakah ...............................................
3 Apakah ...............................................
4 Apakah ...............................................
5 Apakah ...............................................
6 Apakah ...............................................
7 Apakah ...............................................
8 Apakah ...............................................
Jumlah
Compliance rate ( CR )…………………….. %

Topoyo,……………..2023
Auditor

NAMA JELAS
 -78 -

BAB X
PENUTUP

Pedoman ini merupakan panduan dan acuan bagi seluruh pegawai di lingkungan UPTD
Puskesmas Topoyo untuk melaksanakan seluruh kegiatan yang berkaitan dengan admnistrasi,
surat menyurat, ketatausahaan dan seluruh pelayanan kesehatan serta menjadi pedoman satu
kesatuan dalam melakukan akreditasi.

Dengan tersusunnya pedoman ini diharapkan dapat membantu seluruh elemen

Puskesmas dalam menyiapkan dokumen yang menjadi standar dalam melaksanakan tugas
dalam bidang kesehatan di lingkungan UPTD Puskesmas Topoyo.

Kami sadar sepenuhnya pedoman ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga
diharapkan masukan dan saran dari semua pihak dalam penyusunan yang lebih baik lagi.

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOPOYO

YUSRI M,SKM.,M.M.Kes
NIP.19840102 201001 1 009