PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
Jl. Poros Wisata Batu Gong Desa Watunggarandu Kec. Lalonggasumeeto Kab. Konawe Kode Pos 93351
Tlpn. 082191483727
Email :puskesmaslalonggasumeeto@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
NOMOR : / /PKM-LL.M/ I /2023

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan organisasi, terdapat berbagai macam naskah

dokumen yang dibuat sebagai bentuk komunikasi tertulis;
b. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pokok
Puskesmas dalam hal administrasi, perlu penyeragaman pengelolaan tata
naskah dalam lingkungan Puskesmas Lalonggasumeeto;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto tentang Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO

Kesatu : Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto sebagaimana tercantum

dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kedua : Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto sebagaimana dimaksud

dalam diktum kesatu merupakan acuan bagi seluruh Staf dalam menyelenggarakan
tata naskah di lingkup UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lalonggasumeeto
Pada tanggal : Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

LALONGGASUMEETO,

HARLIN

2
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
NOMOR : / /PKM-LL.M/ /2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH UPTD
PUSKESMAS LALONGGASUMEETO

PEDOMAN TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam menjalankan suatu organisasi, terdapat berbagai macam tugas dan fungsi yang harus di
pahami oleh petugas. Dalam implementasinya agar organisasi dapat berjalan dengan baik, tugas dan fungsi
setiap petugas harus dituangkan dalam suatu dokumen tertulis yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan dan menjalankan roda organisasi. Adapun dokumen yang harus ada dalam usaha untuk
menjalankan organisasi adalah mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta evaluasi yang
dilaksanakan secara berkala.
Dokumen merupakan media yang digunakan sebagai alat untuk menyampaikan informasi baik
secara vertikal maupun horizontal. Pengaturan sistem dokumentasi dalam organisasi dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas secara efektif dan efisien. Sehubungan dengan hal tersebut, maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto yang dapat digunakan seluruh
staf Puskesmas lintas program sebagai acuan dalam penyusunan dokumen

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata naskah UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto dimaksudkan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan tata naskah dalam lingkup UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naksah UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto bertujuan untuk menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan organisasi UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto ini adalah :
1. Tercapainya kesamaan dan kepaduan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah di UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto
2. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis
3. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dalam lingkup UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto

3
 BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH

Sebagai bentuk identifikasi naskah surat UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto, maka perlu
ditetapkan ketentuan penggunaan logo dalam tata naskah. Penggunaan logo dalam tata naskah digunakan
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk keseragaman dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto, perlu ditentukan
penggunaan logo pada kop surat atau amplop.
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang digunakan dalam tata
naskah sebagai identitas agar masyarakat lebih mudah mengenalnya. Logo yang digunakan pada kop surat
UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto adalah Logo Pemerintah Kabupaten Konawe yang diletakkan
disebelah kiri kepala surat, sedangkah Logo Puskesmas, sesuai yang tercantum pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, ditempatkan disebelah kanan
pada kepala surat.
Pada kepala surat dicantumkan nama Kabupaten, nama Instansi serta nama Puskesmas, alamat
lengkap tanpa singkatan serta nomor telepon dan alamat surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal.

Contoh 1
Kop Naskah Surat UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto

4
 Adapun naskah-naskah surat yang ada di UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto adalah sebagai berikut:

A. Kebijakan Kepala Puskesmas

1. Pengertian
Kebijakan adalah peraturan / surat keputusan yang ditetapkan oleh Kapala UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto berupa garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan ini, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Susunan
a) Kepala
Kop naskah berisi logo daerah dan logo puskesmas yang mengapit nama dan alamat instansi
secara simetris
b) Pembukaan
1) Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto
3) Judul : TENTANG Judul SK (huruf kapital)
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
5) KEPALA UPTD PUSKESMAS LALONGGASUMEETO,
c) Konsideran, meliputi :
1) Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:), dan diletakkan dibagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
2) Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata “Menimbang”,
 Konsideran yang berupa peraturan perundang-undangan diurutkan sesuai dengan
hierarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebutkan lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri tanda baca (;),
 Urutan hierarki perundang-undangan adalah sebagai berikut :
o Undang Undang
o Peraturan Pemerintah
o Keputusan Pemerintah
o Peraturan Menteri
o Keputusan Menteri
o Peraturan Gubernur
o Keputusan Gubernur
o Peraturan Bupati
o Keputusan Bupati
o Keputusan Kepala FKTP

5
 3) Memperhatikan (jika diperlukan)
 Konsideran “Memperhatikan” ditambahkan apabila pembuatan Surat Keputusan
berdasarkan atas suatu pertemuan yang mengharuskan membuat Surat Keputusan
sebagai tindak lanjut untuk melaksanakan hasil pertemuan tersebut,
 Kata “Memperhatikan” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”,
 Memuat nama pertemuan yang mendasari terbentuknya Surat Keputusan, serta
waktu dan tempat dilaksanakannya pertemuan.
d) Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum ”Menetapkan” dicantumkan setelah kata “MEMUTUSKAN” sejajar dengan kata
“Menimbang”, “Mengingat”, dan “Memperhatikan”. Huruf awal kata ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan kebijakan serta judul kebijakan, seluruhnya ditulis dengan
huruf kapitaldan diakhiri dengan tanda baca (.).
e) Batang tubuh
1) Memuat semua substansi Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Surat Keputusan
f) Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan Surat Keputusan, yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda (,),
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat ditulis tanpa gelar dan NIP
g) Lampiran Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan lampiran kebijakan, nomor, serta judul kebijakan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh pejabat yang menandatangani Surat Keputusan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan :

1) Kebijakan yang telah ditetapkan tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas Lalonggasumeeto hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
2) Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam
bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

6
 Contoh 2
Format Surat Keputusan

7
 Contoh 3
Lampiran Surat Keputusan

8
B. Surat Tugas
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi
tugas, yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari :
1) Kop naskah
2) Kata “surat tugas” ditulis dengan huruf kapitalsecara simetris; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan surat tugas
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut :
1) Alenia pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya surat tugas.
2) Isi dari memberikan tugas kepada diletakkan menjorok ke dalam (nama, NIP, pangkat, dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas).
3) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, dan mencantumkan ketentuan-
ketentuan
c) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari :
1) Tanggal Surat Tugas
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) Nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani Surat Perintah, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan mencantumkan NIP; dan
5) Stempel Puskesmas
d) Distribusi dan Tembusan
1) Surat Tugas diberikan kepada yang mendapat tugas untuk diserahkan ke penyelenggara
kegiatan; dan
2) Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha.
e) Hal yang Perlu diperhatikan
1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam
lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan;
2) Surat Tugas tidak berlaku setalah tugas yang termuat selesai dilaksanakan;
3) Apabila pegawai yang diberi tugas belum belum membuat surat tugas dapat diganti dengan
surat keterangan; dan
4) Penomoran surat tugas mengacu pada kode penomoran yang berlaku di UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto.
9
 Contoh 4
Format Surat Tugas

10
C. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan. Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan
tanggung jawabnya.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
1) Kop Puskesmas;
2) Nomor, sifat, lampiran dan perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital disebelah kiri di
bawah kop naskah dinas;
3) Tanggal pembuatan surat, diketik disebalah kanan atau sejajar/sebaris dengan nomor; dan
4) Kata Kepada Yth., ditulis dibawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) Alenia pembuka
2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
3) Alenia penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital, tanda
tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Hal yang perlu diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang
dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
2) Penomoran surat tugas mengacu pada kode penomoran yang berlaku di UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto.

11
 Contoh 5
Format Surat Undangan

12
D. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antar
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati
bersama. Perjanjian kerja sama ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama terdiri dari :
1) Logo
Penggunaan logo pada Surat Perjanjian Kerja Sama dapat disesuaikan dengan kebutuhan
berdasarkan ada atau tidaknya logo yang melambangkan masing-masing pihak yang
melakukan perjanjian kerja sama. Secara umum pada perjanjian kerja sama dimana masing-
masing pihak memiliki logo, maka penempatan logo diletakkan masing-masing pada tepi
kepala surat, disebelah kiri logo untuk Pihak ke 1, sedangkah logo Pihak ke 2 ditempatkan
disebelah kanan.
2) Nama instansi;
3) Judul perjanjian; dan
4) Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian yang dituangkan dalam
bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika perlu), dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan
perundag-undangan.

13
 Contoh 6
Format Surat Perjanjian Tanpa Logo

14
 Contoh 7
Format Surat Perjanjian Dengan Logo

15
 Contoh 8
Format Penutup Surat Perjanjian

16
E. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum / perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
1) Kop naskah yang berisi logo dan nama instansi yang diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
2) Judul surat kuasa
3) Nomor surat kuasa
b) Batang tubuh
Batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan pembuatan serta nama
dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan dan dibubuhi materai.

Contoh 9
Format Surat Kuasa

17
F. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah, berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) Judul berita acara
c) Nomor berita acara
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang membuat berita
acara;
b) Substansi berita acara
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatangan nama jabatan/pejabat dan
tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.

18
 Contoh 10
Format Surat Berita Acara

19
G. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
1) Kop naskah, berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
2) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris; dan
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal,
peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan,
tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.

20
 Contoh 11
Format Surat Keterangan

21
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Merupakan serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas.
2. Susunan
A) Kop/heading
Heading SOP hanya dicetak pada halaman pertama berupa tabel/kotak yang berisi sebagai berikut
:
1) Logo Pemerintah Daerah Konawe
2) Nama Puskesmas
Diisi dengan UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto
3) Judul SOP
Diisi sesuai dengan judul/nama SOP sesuai dengan proses kerjanya.
4) Nomor dokumen
Diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di UPTD Puskesmas
Lalonggasumeeto.
5) Nomor revisi
Diisi dengan status revisi. Nomor “0” untuk dokumen baru dan nomor “1” dan seterusnya
untuk tiap kali revisi dilakukan.
6) Tanggal terbit
Diisi sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukan SOP tersebut
7) Halaman
Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman SOP (misal 1/3). Selanjutnya
di tiap halaman kedua dan seterusnya dibuat footer (misal 2/3, 3/3)
8) Logo Puskesmas
9) Nama Kepala UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto
10) Kolom Penetapan
Diisi tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto dan stempel.
B) Komponen
Komponen SOP dapat dibuat dalam bentuk kolom-kolom dengan komponen sebagai berikut :
1. Pengertian
Diisi definisi judul SOP.
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik . kata kunci : “sebagai acuan/pedoman
langkah-langkah untuk ...........”.
3. Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto yang menjadi dasar dibuatnya
SOP.
4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berupa buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan Bahan (jika diperlukan)
Berisi alat dan bahan yang spesifik digunakan untuk menyelesaikan proses kerja yang akan
dilakukan. Untuk proses kerja yang tidak membutuhkan alat dan bahan yang spesifik,
komponen ini dapat diabaikan.
6. Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.

22
7. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
Berisi langkah-langkah kegiatan yang di bakukan ke dalam simbol-simbol yang menerangkan
rangkaian alur kegiatan yang memiliki pola-pola tertentu. Adapun bagan alir secara garis
besar dibagi menjadi dua macam, yaitu :
A) Diagram Alir Makro
Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin ditingkatkan.
Diagram alir makro hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :

B) Diagram Alir Mikro

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro. Bentuk simbol
sebagai berikut :
a. Awal kegaitan :

b. Akhir kegiatan :

c. Simbol keputusan :

d. Penghubung :

e. Dokumen :

f. Arsip :

8. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
9. Rekam Historis Perubahan (jika terdapat revisi SOP)
Berisi kolom antara lain : nomor, hal yang di ubah, isi Perubahan, dan tanggal mulai
diberlakukan.

23
 Contoh 12
Format SOP

24
 BAB III

DOKUMEN PENUNJANG LAIN

A. Manual Mutu
1. Pengertian
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
2. Susunan
Susunan Manual Mutu meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan kamunikasi
F. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mamajemen mutu
G. Kamunikasi internal
IV. Tujuan Manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)

25
 4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Indentifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasill yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangaan (Pelayanan Klinis)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisas data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

26
 VII. Penutup
VIII. Lampiran (jika ada)

B. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pengertian
Rencana lima tahunan Puskesmas adalah target kinerja pelayanan yang direncanakan berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai
dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
2. Susunan
Sistematika rencana kerja lima tahunan sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategis pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (plan of action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis pelayanan
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja

27
 Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan
Berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan, penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program kerja pengembangan Manajemen
4) Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya
B. Rencana anggaran
Merupakan biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncakan secara
garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : Matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas

C. Perencanaan Tingkat Puskesmas

1. Pengertian
Merupakan suatu proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
di wilayah kerja dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas
baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lain.
2. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang meliputi usulan yang mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan RUK memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupa dari
lintas sektoral Puskesmas.
RUK harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan
persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dengan forum lokakarya mini yang pertama.

28
 3. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana
kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP
dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis
kesehatan masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Mayarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM essensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik UKM dan UKP, UKM essensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini, dan
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiaatan.

Proses penyusunan PTP dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun
2016.

D. Pedoman / Panduan
1. Pengertian
Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah langkah-langkah yang
harus dilakukan dalam melakukan suatu kegiatan. Pedoman merupakan dasar untuk melakukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.

29
 2. Susunan
Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan adalah sebagai berikut :
A. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kwalifikasi perconil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB Xpertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan harian
2) Laporan Bulanan
3) Lahoran Tahunan
B. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

E. Kerangka Acuan Kegiatan

1. Pengertian
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan, seperti : Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Kegawat-daruratan dan
Triase, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan serta harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
2. Susunan
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal bersifat umum yang masih terkait dengan upaya /
kegiatan.

30
B. Latar Belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan
1) Tujuan Umum
Tujuan umum adalah tujuan program/kegiatan secara garis besar.
2) Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah tujuan yang lebih terperinci.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dll.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/kegiatan. Sasaran program./kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”, yaitu :
1) Spesific
Jelas, dapat dipahami, tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua atau
lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/RealisTic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan.
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpanagan. Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan itu harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kagiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh.

31
 BAB IV

PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat dan meyakinkan dalam susunan yang
sistematis. Dalam penyusunannya perlu memperhatikan ketelitian, kejelasan, serta kebakuan dari format
maupun penggunaan bahasa agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah.

B. Penomoran Dokumen
Nomor pada dokumen merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh karena itu susunannya
harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik dan penilaian arsip.

Susunan penomoran dokumen disusun tersendiri berdasarkan jenis atau golongan dokumen
adalah sebagai berikut :
/ / PKM-LL.M / X / 2023
Tahun terbit
Bulan (Romawi)
Inisial Puskesmas
Kode Dokumen
Nomor Dokumen (nomor urut dalam periode satu tahun)

Kode Dokumen

No. Nama Dokumen Kode

2 Surat Keputusan 01
3 Standar Operasional Prosedur (SOP) 02
4 Surat Keluar 03
5 Rujukan 04
6 LPJ BOK 05
7 LPJ JKN 06

C. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka arab dan dicantumkan di tengah
bawah , kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.

D. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua paragraf.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan selanjutnya adalah satu paragrap.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan, hendaknya diperhatikan keserasian dan
estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah.

E. Penggunaan Huruf
Naskah menggunakan jenis huruf Arial Narrow dengan ukuran 11.

F. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan angka arab.
Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman selanjutnya.

32
G. Ruang Tanda Tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah yang memuat nama jabatan yang
dirangkaikan dengan nama instansi.
1) Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah baris kalimat terakhir.
2) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4) Nama pejabat yang menandatangani naskah yang bersifat mengatur, ditulis dengan huruf kapital
5) Nama pejabat yang menandatangani naskah yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal
kapital.
6) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm, sedangkan untuk tepi kiri
disesuaikan dengan baris terpanjang.

H. Penentuan Pencetakan Dokumen

Untuk keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah, diatur supaya tidak seluruh
permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan pengaturan ukuran kertas,
margin, serta jarak tepi kertas. Penentuan pengaturan pencetakan dokumen dilakukan berdasarkan ukuran
yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1) Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram ukuran F4
2) Pengaturan kertas pada komputer menggunakan ukuran “Legal” (21,59 cm x 35,56 cm)
3) Ruang tepi atas
a) Apabila menggunakan kop naskah instansi, jarak tepi atas 1,5cm
b) Apabila tanpa kop naskah instansi, jarak tepi atas 2,5 cm
4) Ruang tepi bawah
Ruang tepi bawah adalah 6 cm dari tepi kertas
5) Ruang tepi kiri
Ruang tepi kiri adalah 3 cm, dari tepi kertas. Batar ini diatur cukup lebar agar waktu dilubangi untuk
kepentingan penyimpanan dalam sneilhecter tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka
pada naskah dinas.
6) Ruang tepi kanan
Ruang tepi kanan adalah 2 cm dari tepi kertas.

33
 BAB V
PENGENDALIAN NASKAH DOKUMEN

Pengaturan tentang pengendalian naskah merupakan tahapan selanjutnya dari penciptaan naskah
dokumen.pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut:

A. Naskah Surat Masuk

1. Surat masuk adalah semua naskah surat yang diterima dari orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip
penanganan naskah surat masuk adalah :
a. Penerimaan naskah surat masuk dipusatkan di Bagian Tata Usaha.
b. Penerimaan surat masuk dianggap sah apabila diterima oleh petugas yang berhak menerima
dibagian ketatausahaan yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
c. Naskah surat masuk harus diregistrasi.
2. Pengendalian naskah surat masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut :
a. Naskah surat masuk diterima oleh petugas
b. Pengendalian naskah surat masuk dilakukan dengan registrasi naskah surat masuk pada sarana
pengendalian naskah surat masuk.
Registrasi naskah surat dinas meliputi :
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah surat;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja/petugas yang dituju;
g) Tanggal penyampaian kepada unit yang dituju; dan
h) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah Surat Masuk dapat berupa Buku Agenda Surat Masuk.
d. Naskah surat masuk disampaikan kepada unit kerja yang dituju disertai dengan Bukti
Penyampaian yang ditandatangani oleh unit kerja yang menerima.

B. Naskah Surat Keluar

Naskah surat keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip
pengendalian naskah dinas keluar :
1. Pengiriman naskah surat keluar dilakukan oleh tata usaha.
2. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan
naskah surat keluar, meliputi:
a. Nomor dan tanggal surat keluar;
b. Cap Puskesmas;
c. Tanda tangan;
d. Alamat yang dituju; dan
e. Lampiran, jika ada.

Pengendalian surat keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:

1. Pencatatan
Pengendalian surat keluar dilakukan dengan mencatat surat keluar pada sarana pengendalian
surat keluar yang dapat berupa Buku Agenda Surat Keluar. Penomoran dokumen dibukukan tersendiri
berdasarkan jenis atau golongan dokumen, antara lain:
1. Buku Surat Masuk – Keluar
2. Buku Surat Keputusan
3. Buku Surat Keterangan
4. Buku Standar Operasional Prosedur
5. Buku Rujukan
34
Informasi sarana pengendalian surat keluar meliputi :

a. Nomor urut;
b. Tanggal pengiriman;
c. Nomor dan tanggal naskah surat;
d. Tujuan;
e. Isi ringkas surat; dan
f. Keterangan.

2. Penggandaan
a. Penggandaan surat keluar adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas dengan sarana
penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
b. Penggandaaan dilakukan setelah naskah surat keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
c. Halaman pertama naskah surat keluar harus menggunakan kop asli dan penandatanganan
menggunakan cap basah.

3. Pengiriman
Naskah surat yang akan dikirim dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap
dan nomor naskah dinas serta dibubuhi cap Puskesmas.

4. Penyimpanan
a. Kegiatan pengelolaan surat keluar harus didokumentasikan.
b. Naskah surat keluar yang disimpan merupakan naskah surat yang di paraf dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan kewenangannya.
c. Penyimpanan diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki
informasi atau masalah yang sama.

35
 BAB VII
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan administrasi di
lingkungan UPTD Puskesmas Lalonggasumeeto

Ditetapkan di : Lalonggasumeeto
Pada tanggal : Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

LALONGGASUMEETO,

HARLIN

36