PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

FORM MONITORING MFK

UPTD PUSKESAMAS MAWASANGKA TIMUR
Lokasi Monitoring : UGD
Tanggal Monitorig : 13 Januari 2023
Elemen Pengawasan / Monitoring Ada Tidak Sudah Belum Keterangan
Diamankan DIamankan
KEAMANAN DAN KESELAMATAN
Tersedia APD yang memadai V
Sarana dan Prasarana terpelihara V
Toilet ruangan dilengkapi pegangan V
Tersedia symbol larangan merokok V
Tersedia symbol/ bahaya listrirk V
Tamu dilengkapi id card X
Staf dilengkapi Id Card V
Tersedia CCTV V
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Tersedia tempat penyimpanan yang baik V
Ada Label B3 V
Ada MSDS B3 X
Ada SOP Penanganan Tumpahan dan Paparan V
Tersedia Spill Kit V
Tersedia Inventaris B3 V
 MANAJEMEN EMERGENSI
Tersedia jalur Evakuasi V
Ada SOP evakuasi V
Ada Jadwal Petugas Kedaruratan V
PENANGANAN KEBAKARAN
Tersedia APAR V
Tersedia SOP penggunaan APAR V
Tersedia lembar checklist APAR V
PERALATAN MEDIS
Tersedia KIR V
Ada SOP Pemeliharaan alat medis V
SISTEM UTILITAS
Tersdia prasarana yang memadai untuk menyediakan air bersih V
24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu
Tersedia sumber listrik alternatif jika sumber utama padam V
(genset)
Tersedia prasarana yang mendukung gas medis 24 jam V
Ada Label Gas Medis V
Tersedia pengaman tabung gas medis X

Kepala UPTD Puskesmas

Mawasangka Timur

Min Sari Kasa, A.Md.Kep

NIP. 19820307 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

FORM MONITORING MFK

UPTD PUSKESAMAS MAWASANGKA TIMUR
Lokasi Monitoring : Rawat Inap
Tanggal Monitorig : 13 Januari 2023
Elemen Pengawasan / Monitoring Ada Tidak Sudah Belum Keterangan
Diamankan DIamankan
KEAMANAN DAN KESELAMATAN
Tersedia APD yang memadai V
Sarana dan Prasarana terpelihara V
Toilet ruangan dilengkapi pegangan V
Tersedia symbol larangan merokok V
Tersedia symbol/ bahaya listrirk V
Tamu dilengkapi id card X
Staf dilengkapi Id Card V
Tersedia CCTV X
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Tersedia tempat penyimpanan yang baik V
Ada Label B3 V
Ada MSDS B3 X
Ada SOP Penanganan Tumpahan dan Paparan V
Tersedia Spill Kit V
Tersedia Inventaris B3 V
 MANAJEMEN EMERGENSI
Tersedia jalur Evakuasi V
Ada SOP evakuasi V
Ada Jadwal Petugas Kedaruratan V
PENANGANAN KEBAKARAN
Tersedia APAR V
Tersedia SOP penggunaan APAR V
Tersedia lembar checklist APAR V
PERALATAN MEDIS
Tersedia KIR V
Ada SOP Pemeliharaan alat medis V
SISTEM UTILITAS
Tersdia prasarana yang memadai untuk menyediakan air bersih V
24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu
Tersedia sumber listrik alternatif jika sumber utama padam V
(genset)
Tersedia prasarana yang mendukung gas medis 24 jam V
Ada Label Gas Medis V
Tersedia pengaman tabung gas medis X

Kepala UPTD Puskesmas

Mawasangka Timur

Min Sari Kasa, A.Md.Kep

NIP. 19820307 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

FORM MONITORING MFK

UPTD PUSKESAMAS MAWASANGKA TIMUR
Lokasi Monitoring : Poned
Tanggal Monitorig : 13 Januari 2023
Elemen Pengawasan / Monitoring Ada Tidak Sudah Belum Keterangan
Diamankan DIamankan
KEAMANAN DAN KESELAMATAN
Tersedia APD yang memadai V
Sarana dan Prasarana terpelihara V
Toilet ruangan dilengkapi pegangan V
Tersedia symbol larangan merokok V
Tersedia symbol/ bahaya listrirk V
Tamu dilengkapi id card X
Staf dilengkapi Id Card V
Tersedia CCTV X
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Tersedia tempat penyimpanan yang baik V
Ada Label B3 V
Ada MSDS B3 X
Ada SOP Penanganan Tumpahan dan Paparan V
Tersedia Spill Kit V
Tersedia Inventaris B3 V
 MANAJEMEN EMERGENSI
Tersedia jalur Evakuasi V
Ada SOP evakuasi V
Ada Jadwal Petugas Kedaruratan V
PENANGANAN KEBAKARAN
Tersedia APAR V
Tersedia SOP penggunaan APAR V
Tersedia lembar checklist APAR V
PERALATAN MEDIS
Tersedia KIR V
Ada SOP Pemeliharaan alat medis V
SISTEM UTILITAS
Tersdia prasarana yang memadai untuk menyediakan air bersih V
24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu
Tersedia sumber listrik alternatif jika sumber utama padam V
(genset)
Tersedia prasarana yang mendukung gas medis 24 jam V
Ada Label Gas Medis V
Tersedia pengaman tabung gas medis X

Kepala UPTD Puskesmas

Mawasangka Timur

Min Sari Kasa, A.Md.Kep

NIP. 19820307 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

FORM MONITORING MFK

UPTD PUSKESAMAS MAWASANGKA TIMUR
Lokasi Monitoring : Laboratorium
Tanggal Monitorig : 13 Januari 2023
Elemen Pengawasan / Monitoring Ada Tidak Sudah Belum Keterangan
Diamankan DIamankan
KEAMANAN DAN KESELAMATAN
Tersedia APD yang memadai V
Sarana dan Prasarana terpelihara V
Toilet ruangan dilengkapi pegangan V
Tersedia symbol larangan merokok V
Tersedia symbol/ bahaya listrirk V
Tamu dilengkapi id card X
Staf dilengkapi Id Card V
Tersedia CCTV X
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Tersedia tempat penyimpanan yang baik V
Ada Label B3 V
Ada MSDS B3 X
Ada SOP Penanganan Tumpahan dan Paparan V
Tersedia Spill Kit V
Tersedia Inventaris B3 V
 MANAJEMEN EMERGENSI
Tersedia jalur Evakuasi V
Ada SOP evakuasi V
Ada Jadwal Petugas Kedaruratan V
PENANGANAN KEBAKARAN
Tersedia APAR V
Tersedia SOP penggunaan APAR V
Tersedia lembar checklist APAR V
PERALATAN MEDIS
Tersedia KIR V
Ada SOP Pemeliharaan alat medis V
SISTEM UTILITAS
Tersdia prasarana yang memadai untuk menyediakan air bersih V
24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu
Tersedia sumber listrik alternatif jika sumber utama padam V
(genset)
Tersedia prasarana yang mendukung gas medis 24 jam V
Ada Label Gas Medis V
Tersedia pengaman tabung gas medis X

Kepala UPTD Puskesmas

Mawasangka Timur

Min Sari Kasa, A.Md.Kep

NIP. 19820307 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

FORM MONITORING MFK

UPTD PUSKESAMAS MAWASANGKA TIMUR
Lokasi Monitoring : Pendaftaran
Tanggal Monitorig : 13 Januari 2023
Elemen Pengawasan / Monitoring Ada Tidak Sudah Belum Keterangan
Diamankan DIamankan
KEAMANAN DAN KESELAMATAN
Tersedia APD yang memadai X
Sarana dan Prasarana terpelihara V
Toilet ruangan dilengkapi pegangan V
Tersedia symbol larangan merokok V
Tersedia symbol/ bahaya listrirk V
Tamu dilengkapi id card V
Staf dilengkapi Id Card V
Tersedia CCTV V
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Tersedia tempat penyimpanan yang baik X
Ada Label B3 X
Ada MSDS B3 X
Ada SOP Penanganan Tumpahan dan Paparan V
Tersedia Spill Kit X
Tersedia Inventaris B3 X
 MANAJEMEN EMERGENSI
Tersedia jalur Evakuasi X
Ada SOP evakuasi V
Ada Jadwal Petugas Kedaruratan V
PENANGANAN KEBAKARAN
Tersedia APAR X
Tersedia SOP penggunaan APAR X
Tersedia lembar checklist APAR X
PERALATAN MEDIS
Tersedia KIR V
Ada SOP Pemeliharaan alat medis V
SISTEM UTILITAS
Tersdia prasarana yang memadai untuk menyediakan air bersih V
24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu
Tersedia sumber listrik alternatif jika sumber utama padam V
(genset)
Tersedia prasarana yang mendukung gas medis 24 jam V
Ada Label Gas Medis V
Tersedia pengaman tabung gas medis X

Kepala UPTD Puskesmas

Mawasangka Timur

Min Sari Kasa, A.Md.Kep

NIP. 19820307 200604 2 015