FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PPI DI PELAYANAN GAWAT DARURAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENERAPAN STANDAR PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan A. KEWASPADAAN ISOLASI
Gawat Darurat : • KEWASPADAAN STANDAR
• Pra - Fasilitas 1 Kebersihan Tangan  V
• Triase 2 Penggunaan APD  V
• Resusitasi 3 Pengendalian Lingkungan  V
•Stabilisasi 4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam  V
• Dll 5 Pengelolaan Alat Medis  V
6 Pengelolaan Linen  V
7 Penyuntikan Yang Aman  V
8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk  V
9 Penempatan pasien  V
10 Perlindungan kesehatan karyawan  V
• KEWASPADAAN TRANSMISI
1 Kontak  V
2 Droplet  V
3 Udara  V
B. PENGELOLAAN BUNDLES
1 Alat Bantu Napas  V
2 lnfus  V
 Belum ada
yang pasien
3 Kateter Urine
yang terpasang
 V DC
4 Perawatan Luka  V
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK  V
D. DIKLAT PPI  V
E. SURVEILANS  V
F. MONEV  V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

 PPI DI PELAYANAN PERSALINAN & KEGAWATDARURATAN MATERNAL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENERAPAN STANDAR PPI

PELAYANAN/ KEGIATAN
INFEKSI YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN PERSALINAN A. KEWASPADAAN ISOLASI
NORMAL: • KEWASPADAAN STANDAR
• Persalinan (Untuk Persalinan
1 Kebersihan Tangan  V
Normal ikutis sesuai langkah
APN) 2 Penggunaan APD  V
PELAYANAN 3 Pengendalian Lingkungan  V
KEGAWATDARURAN Pengelolaan Limbah dan Benda
MATERNAL: 4
Tajam  V
• Dalam penanganan kasus 5 Pengelolaan Alat Medis  V
Gadar, ikuti dan patuhi Protap
6 Pengelolaan Linen  V
(SOP) kegawatdaruratan
7 Penyuntikan Yang Aman  V
maternal yang telah dibuat
Kebersihan Pernapasan dan Etika
8
Batuk  V
9 Penempatan pasien  V
10 Perlindungan kesehatan karyawan  V
• KEWASPADAAN TRANSMISI
1 Kontak  V
2 Droplet  V
3 Udara  V
B. PENGELOLAAN BUNDLES
1 Alat Bantu Napas  V
2 lnfus  V
3 Kateter Urine  V
4 Perawatan Luka  V
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG
BIJAK  V
D. DIKLAT PPI  V
E. SURVEILANS  V
F. MONEV  V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PPI DI PELAYANAN RAWAT INAP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENERAPAN STANDAR PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN RAWAT A. KEWASPADAAN ISOLASI
INAP : • KEWASPADAAN STANDAR
• Penerimaan 1 Kebersihan Tangan  V
• Perawatan (inap) 2 Penggunaan APD  V
• Transfer antar
3 Pengendalian Lingkungan
ruangan  V
• Pemulangan /
4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam
rujukan  V
5 Pengelolaan Alat Medis  V
6 Pengelolaan Linen  V
7 Penyuntikan Yang Aman  V
8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk  V
9 Penempatan pasien  V
10 Perlindungan kesehatan karyawan  V
• KEWASPADAAN TRANSMISI
1 Kontak  V
2 Droplet  V
3 Udara
B. PENGELOLAAN BUNDLES
1 Alat Bantu Napas  V Sesuai indikasi
2 Lnfus  V
3 Kateter Urine  V
4 Perawatan Luka  V
 Masih ada
penggunaan
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK
antibiotik yang
 V double
D. DIKLAT PPI  V
E. SURVEILANS
F. MONEV  V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (BERSIFAT UKP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
 PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENERAPAN STANDAR PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN P2P A. KEWASPADAAN ISOLASI
PERSEORANGAN • KEWASPADAAN STANDAR
(bersifat UKP) :
1 Kebersihan Tangan  V
• Penapisan Risti :
deteksi dini 2 Penggunaan APD  V
faktor resiko 3 Pengendalian Lingkungan  V
Penyakit Tidak 4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam  V
Menular (PTM) : 5 Pengelolaan Alat Medis  V
Hipertensi,
6 Pengelolaan Linen  V
Diabetes,
Jantung, Ca. 7 Penyuntikan Yang Aman  V
Mamae dan 8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk  V
Ca.Cervix 9 Penempatan pasien  V
• Pemeriksaan dan
Penanganan 10 Perlindungan kesehatan karyawan  V
Penyakit • KEWASPADAAN TRANSMISI
Menular :
1 Kontak  V
Kecacingan,
Kecancingan, 2 Droplet  V
ISPA, Diare, 3 Udara  V
DBD,Malaria, B. PENGELOLAAN BUNDLES
Zoonosis, HIV, 1 Alat Bantu Napas v
IMS, TB, dan 2 Lnfus  V
Penyakit yang
3 Kateter Urine  V
dapat dicegah
dengan imunisas 4 Perawatan Luka  V
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK  V
D. DIKLAT PPI  V
E. SURVEILANS v
F. MONEV V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PELAYANAN LABORATORIUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PENERAPAN STANDAR PPI
 KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN A. KEWASPADAAN ISOLASI
LABORATORIUM • KEWASPADAAN STANDAR
• Penerimaan
1 Kebersihan Tangan V
Permintaan
Laboratorium 2 Penggunaan APD V
• Penyiapan dan 3 Pengendalian Lingkungan V
Pengambilan 4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam V
sediaan/ Dekontaminasi
specimen berdasarkan
5 Pengelolaan Alat Medis
• Pemeriksaan dan jenis alat
pembacaan hasil V laboratorium
• Pengiriman Cuci rutin jas
6 Pengelolaan Linen
Sediaan V lab
spesimen  Saat
• Penyerahan hasil 7 Penyuntikan Yang Aman pengambilan
Laboratorium V sediaan
8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk V
9 Penempatan pasien V
10 Perlindungan kesehatan karyawan V
• KEWASPADAAN TRANSMISI
1 Kontak V
2 Droplet V
3 Udara V
B. PENGELOLAAN BUNDLES
1 Alat Bantu Napas  V
2 Lnfus  V
3 Kateter Urine  V
4 Perawatan Luka  V
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK  V
D. DIKLAT PPI V
E. SURVEILANS V
F. MONEV V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PELAYANAN KEFARMASIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PENERAPAN STANDAR PPI
 KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN A. KEWASPADAAN ISOLASI
KEFARMASIAN • KEWASPADAAN STANDAR
 Penerimaan
1 Kebersihan Tangan  V
Resep
2 Penggunaan APD  V
 Penyiapan Obat
( termasuk 3 Pengendalian Lingkungan  V
peracikan) Limbah obat
4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam
 Pengemasan dan  V E.D
pemberian 5 Pengelolaan Alat Medis  V
etiket obat yang 6 Pengelolaan Linen  V
sesuai 7 Penyuntikan Yang Aman  V
 Penyerahan
disertai 8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk  V
pemberian 9 Penempatan pasien V
informasi obat 10 Perlindungan kesehatan karyawan  V
 Pelayanan
• KEWASPADAAN TRANSMISI
Informasi Obat
(PIO) 1 Kontak
 Konseling 2 Droplet
( terkait 3 Udara
penggunaan B. PENGELOLAAN BUNDLES
obat) 1 Alat Bantu Napas  V
 Visite (terkait 2 Lnfus  V
penggunaan
3 Kateter Urine  V
obat)
4 Perawatan Luka  V
Kontrol ke
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK pemberian
 V resep
Belum
D. DIKLAT PPI
 V dilakukan
E. SURVEILANS  V
F. MONEV  V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PENERAPAN STANDAR PPI
 KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN A. KEWASPADAAN ISOLASI
PEMERIKSAAN • KEWASPADAAN STANDAR
UMUM :
1 Kebersihan Tangan  V
1. Pendaftaran &
Rekam Medis 2 Penggunaan APD  V
2. Pemeriksaan 3 Pengendalian Lingkungan  V
Awal Pasien oleh 4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam  V
Petugas 5 Pengelolaan Alat Medis  V
3. Pemeriksaan
6 Pengelolaan Linen  V
oleh Dokter
4. Tindakan 7 Penyuntikan Yang Aman V
8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk  V
9 Penempatan pasien  V
10 Perlindungan kesehatan karyawan  V
• KEWASPADAAN TRANSMISI
1 Kontak  V
2 Droplet  V
3 Udara  V
B. PENGELOLAAN BUNDLES
1 Alat Bantu Napas V
2 Lnfus  V
3 Kateter Urine  V
4 Perawatan Luka  V
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK  V
D. DIKLAT PPI  V
E. SURVEILANS  V
F. MONEV  V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENERAPAN STANDAR PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN A. KEWASPADAAN ISOLASI
KESEHATAN GIGI & • KEWASPADAAN STANDAR
MULUT :
1 Kebersihan Tangan  V
• Pemeriksaan
2 Penggunaan APD  V
• Penambalan Gigi
• Pencabutan 3 Pengendalian Lingkungan  V
(exo) 4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam  V
• Pembersihan 5 Pengelolaan Alat Medis  V
Karang (Scalling) 6 Pengelolaan Linen  V
• Dll
7 Penyuntikan Yang Aman  V
8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk  V
9 Penempatan pasien  V
 vaksinasi covid
10 Perlindungan kesehatan karyawan
 V 19
• KEWASPADAAN TRANSMISI
1 Kontak  V
2 Droplet  V
3 Udara  V
B. PENGELOLAAN BUNDLES
1 Alat Bantu Napas V
2 Lnfus  V
3 Kateter Urine  V
4 Perawatan Luka  V
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK  V
D. DIKLAT PPI V
E. SURVEILANS  V
F. MONEV  V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA PERSEORANGAN (Bersifat UKP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENERAPAN STANDAR PPI
PELAYANAN/ KEGIATAN
INFEKSI YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN KESGA A. KEWASPADAAN ISOLASI
PERSEORANGAN (BERSIFAT UKP) • KEWASPADAAN STANDAR
Maternal :
1 Kebersihan Tangan  V
• Pemeriksaan ANC (dalam
faskes) 2 Penggunaan APD  V
• Pemeriksaan PNC 3 Pengendalian Lingkungan  V
Bayi dan Balita : Pengelolaan Limbah dan Benda
4
• Layanan Neonatal esensial Tajam  V
• Kegawatdaruratan Neonatal 5 Pengelolaan Alat Medis  V
• Imunisasi 6 Pengelolaan Linen  V
• MTBS 7 Penyuntikan Yang Aman  V
• Imunisasi dasar lengkap
Kebersihan Pernapasan dan
Usia Sekolah dan Remaja: 8
Etika Batuk  V
• Penjaringan kesehatan anak
sekolah 9 Penempatan pasien  V
• Pemantauan kesehatan berkala Perlindungan kesehatan  VAKSINASI
10
• PKPR karyawan  V COVID19
• Kuratif (masuk ke poli anak) • KEWASPADAAN TRANSMISI
• UKS/UKGS 1 Kontak  V
Wanita Usia Reproduksi : 2 Droplet  V
• Pelayanan kesehatan calon
3 Udara
pengantin (catin)
• KB B. PENGELOLAAN BUNDLES
• Pelayanan tata laksana 1 Alat Bantu Napas V
kekerasan terhadap 2 Lnfus  V
perempuan dan Anak (KTPA) 3 Kateter Urine  V
Usila : 4 Perawatan Luka  V
• Skrining kesehatan (pengkajian C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA
paripurna pasien geriatric/P3G) YG BIJAK
• Posyandu lansia / posbindu D. DIKLAT PPI V
(pemantauan kesehatan
E. SURVEILANS  V
berkala/ deteksi dini PTM)
• PJP (perawatan jangka panjang)
• Home Care
• Pelayanan Kesehatan Lansia F. MONEV
(kuratif) di poli Lansia
 V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002

FORM PENERAPAN PPI DI UKP

PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS MIJEN I
PELAYANAN/ PENERAPAN STANDAR PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEGIATAN YA TDK CATATAN
BAGI PETUGAS KESEHATAN
PELAYANAN GIZI A. KEWASPADAAN ISOLASI
PERSEORANGAN • KEWASPADAAN STANDAR
(BERSIFAT UKP) :
1 Kebersihan Tangan  V
• Pengadaan bagan
dasar makanan / 2 Penggunaan APD  V
minuman (gizi) 3 Pengendalian Lingkungan  V
• Pengolahan 4 Pengelolaan Limbah dan Benda Tajam  V
• Pengemasan 5 Pengelolaan Alat Medis V
• Pengiriman dan
6 Pengelolaan Linen  V
transportasi
• Kebersihan 7 Penyuntikan Yang Aman  V
penjamah 8 Kebersihan Pernapasan dan Etika Batuk  V
makanan 9 Penempatan pasien V
10 Perlindungan kesehatan karyawan  V
• KEWASPADAAN TRANSMISI
1 Kontak  V
2 Droplet  V
3 Udara  V
B. PENGELOLAAN BUNDLES
1 Alat Bantu Napas  V
2 Lnfus  V
3 Kateter Urine  V
4 Perawatan Luka  V
C. PENGGUNAAN ANTIMIKROBA YG BIJAK
D. DIKLAT PPI  V
E. SURVEILANS  V
F. MONEV  V

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas PJ PPI

drg. FX. Titik Purwaningsih dr. Shofa Aji Setyoko

NIP. 19670130 199303 2 002