DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MITRA HUSADA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Wahyu Derajat Shobastian, MARS

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
No. telepon : 085799108045
Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan
minimal sesuai standar untuk :
Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap Mitra Husada
Jenis Klinik : Pratama
Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Inap
Alamat Klinik : Jalan Raya Gesi – Sukodono KM.2, Gesi, Sragen
Telp.Klinik : 085743117999
Durasi Pelayanan : 24 Jam
Adalah sebagai berikut :

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medis yang dimiliki

Hasil
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya Tidak
1 Pelayanan Klinik Dasar V
2 Pelayanan Gawat Darurat V
3 Pelayanan rujukan V
4 Pelayanan Homecare V
5 Pelayanan rehabilitasi medis V
dasar
6 Pelayanan kefarmasian V
7 Pelayanan laboratorium V
8 Pelayanan Gizi V
9 Pelayanan Sterilisasi V

B. Sarana : Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil Keterangan
No Kriteria Assesment
Ya Tidak
1 Bangunan klinik bersifat permanen dan tidak V
bergabung dengan tempat tinggal perorangan
2 Bangunan klinik memperhatikan fungsi V
keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
 pemberian pelayanan serta perlindungan
kesehatan dan keselamatan bagi semua orang
termasuk penyandang disabilitas, anak-anak dan
lansia
3 Kawasan didalam klinik harus bebas asap rokok V
4 Terpasang papan nama dengan minimal 1m 2 V
dengan dasar putih huruf hitam yang memuat
informasi :
a. Jenis Klinik
b. Nama Klinik
c. Jam Buka Klinik
5 Ruang penerimaan : V
a. Ruang Administrasi
b. Ruang tunggu nama dokter wajib
dicantumkan di ruang tunggu klinik
6 Ruang pelayanan medis : V
a. Ruang pemeriksaan umum / ruang
konsultasi / diagnostic
b. Ruang tindakan V
c. Ruang gawat darurat V
d. Ruang rawat inap V
7 Ruang penunjang medis : V
a. Ruang instalasi farmasi
b. Laboratorium V
c. Ruang sterilisasi V
8 Ruang penunjang non medis : V
a. Ruang Laktasi
b. Gudang Umum V
c. Kamar mandi /WC V
d. Ruang jaga petugas V
e. Pantry V
f. Parkir kendaraan V
g. Parkir Ambulan V
h. Loundry V
i. Mushola V
j. Ruang Dokter Jaga V
k. Pos Satpam V
l. Gudang oksigen V
m. Gudang limbah B3 V
n. Ruang Genset V

C. Prasarana Klinik
Hasil
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya Tidak
1 Sistem Ventilasi V
2 Sistem pencahayaan V
3 Sistem air dan sanitasi V
4 Pengolahan limbah cair V
5 Sistem kelistrikan V
6 Oksigen V
7 Sistem proteksi kebakaran V
8 Sistem proteksi petir V
 9 Ambulan V
10 Sistem komunikasi V

D. Peralatan Klinik
Standar
Hasil Keterangan
No Kriteria Assesment minimal
Jml Satuan Ya Tidak Jml Satuan Catatan
1 Baki logam tempat alat steril V Buah V 3 Buah
tertutup
2 Bingkai dan lensa uji coba Set V Tidak ada
untuk pemeriksaan refraksi pelayanan
optic
3 Buku insihara tes V Buah V 1 Buah
4 Speculum telinga V Set V 1 Set
(kecil,sedang,besar)
5 Nierbeken besar V Set V 2 Set
6 Garputala V Set V 1 Set
7 Handle dan kaca nasofaring Set V Tidak ada
pelayanan
8 Lup untuk diagnostic V Buah V 1 Buah
9 Headlamp +adaptor V Buah V 1 Buah
10 Lampu senter untuk periksa V Buah V 2 Buah
11 Meterline V Buah V 2 Buah
12 Ophtalmoscope V Buah V 1 Buah
13 Otoscope V Buah V 1 Buah
14 Reflex hammer V Buah V 2 Buah
15 Pelilit kapas V Buah V 5 Buah
16 Skinfold caliper V Buah V 1 Buah
17 Snellen chart V Buah V 1 Buah
18 Speculum hidung (anak) V Buah V 1 Buah
19 Speculum hidung (dewasa) V Buah V 1 Buah
20 Sphygmomanometer V Buah V 3 Buah
21 Manset V Buah V 1 Buah
Sphygmomanometer anak
22 Stetoskop V Buah V 2 Buah
23 Spatula lidah V Buah V 3 Buah
24 Meja periksa dan V Buah V 2 Buah
perlengkapannya
25 Thermometer V Buah V 3 Buah
26 Timbangan dewasa V Buah V 1 Buah
27 Timbangan bayi V Buah V 1 Buah
28 Mindray hematologic V Unit V 1 Unit

BAHAN HABIS PAKAI

28 Alkohol V V
29 Povidone iodine V V
30 Kapas V V
31 Kasa non steril V V
32 Kasa steril V V
33 Masker V V
34 Handwash / handrub V V
35 Handschoon steril V V
36 Handschoon non steril V V

PERLENGKAPAN
37 Bantal V Buah V 15 Buah
38 Baskom cuci tangan V Buah V 1 Buah
39 Bed perawatan V Buah V 13 Buah
40 Lampu spiritus Buah v
41 Lemari alat v Buah V 2 Buah
42 Meja instrument V Buah v 2 Buah
43 Meteran tinggi badan V Buah V 1 Buah
44 Perlak V Buah V 10 Buah
45 Pispot V Buah v 10 Buah
46 Kebutuhan linen V Buah V 20 Buah
47 Sikat untuk peralatan V Buah V 1 Buah
48 Timer V Buah v 1 Buah
49 Tempat sampah tertutup V Buah V 5 Buah
(medis, non medis)
50 Tempat jarum bekas V Buah v 3 Buah

MEUBELAIR
51 Kursi meja v Buah V 8 Buah
52 Lemari arsip v Buah v 2 Buah
53 Meja tulis V Buah V 3 Buah

PENCATATAN DAN
PELAPORAN
54 Buku register pelayanan V V
55 Formulir dan surat V V
keterangan lain
56 Formulir inform consent V V
57 Formulir rujukan V V
58 Kertas resep V V
59 Surat keterangan sakit V V
60 Surat keterangan sehat V v

DAFTAR KETENAGAAN
No Nama Tenaga Kesehatan jumlah Masa berlaku SIP/STR

1 Dokter umum 1 V
2 Apoteker penanggung jawab 1 V
3 Perawat 5 V
4 Perawat 5 V
5 Bidan 3 V
6 Admin 1
7 Driver 1
8 Cleaning service 1
9 Pramusaji 1
10 Security 1
 Sragen, 29 Juni 2022
Klinik Mitra Husada

dr. Wahyu Derajat Shobastian, MARS