DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Erry Raldi

2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

3. Ponsel : 085264418096

4. Email :

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal sesuai
standar untuk :

1. Nama Klinik : Klinik Rizki Medika

2. Jenis Kinik : Pratama/ Utama

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap

4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan D. I. Panjaitan No. 2B, Kp. Bandar, Kec. Senapelan, Kota Pekanbaru,
Riau

5. Telp. Klinik : (0761) 29243

6. Durasi Waktu Pelayanan : 24 Jam

Adalah sebagai berikut:

1) Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

Hasil ( √ )
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar v Wajib untuk Klinik Pratama
Pelayanan kesehatan gigi dan Wajib untuk Klinik Pratama yang
2. mulut v menyelenggarakan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3. Pelayanan gawat darurat
4. Pelayanan rujukan v
5. Pelayanan home care v
6. Pelayanan rehabilitasi medis dasar v
Pelayanan rehabilitasi medis
7. v
NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian v Wajib untuk Klinik Rawat Inap
9. Pelayanan laboratorium v Wajib untuk Klinik Rawat Inap
10. Pelayanan radiologi v
11. Pelayanan persalinan v
12. Pelayanan gizi v
13. Pelayanan sterilisasi v
14. Tambahan bila ada

2) Sarana : Bangunan dan Ruangan Klinik

Hasil ( √ )
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik bersifat permanen v Wajib untuk Klinik Pratama
dan tidak bergabung fisik
bangunannya dengan tempat
tinggal perorangan (kecuali Klinik di
apartemen, perkantoran, rumah
 toko, rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan bangunan yang
sejenis dengan akses yang terpisah)
Bangunan Klinik memperhatikan v
fungsi keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
2.
kesehatan dan keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas, anakanak
dan lanjut usia
Kawasan di dalam bangunan Klinik v
3.
harus bebas asap rokok
Terpasang papan nama dengan v
ukuran minimal 1 m2 dengan dasar
putih huruf hitam yang memuat
4. informasi:
 Jenis Klinik (pratama atau utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik
Ruang Penerimaan: v
5.
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu Nama v
dokter/dokter gigi wajib
dicantumkan di ruang tunggu
Klinik
Ruang Pelayanan Medik: v
1) Ruang pemeriksaan
6.
umum/ruang konsultasi/diagn
ostik
v Wajib untuk Klinik Pratama yang
2) Ruang pelayanan kesehatan gigi
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dan mulut
gigi dan mulut
3) Ruang Tindakan v
v Dapat bergabung dengan ruang
4) Ruang gawat darurat
Tindakan
5) Ruang rawat inap v 5-10 tempat tidur
v Bagi klinik rawat inap yang
6) Ruang persalinan
menyelenggarakan persalinan.
7) Ruang nifas/ rawat inap ibu dan v Bagi klinik rawat inap yang
bayi menyelenggarakan persalinan
8) Ruang lainnya..... (sebutkan)

Ruang Penunjang Medik: v Bagi klinik yang menyelengggarakan

7.
1) Ruang radiologi pelayanan radiologi.
v Bagi klinik yang menyelengggarakan
2) Ruang/instalasi farmasi
pelayanan kefarmasian.
v Bagi klinik yang menyelengggarakan
3) Laboratorium
pelayanan laboratorium.
v Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan
4) Ruang/Fasilitas sterilisasi pada ruang tersendiri atau bergabung
dengan ruang Tindakan
5) Ruang lainnya..... (sebutkan)
 Ruang Penunjang Non Medik: v Wajib ada
8.
1) Ruang Asi
2) Gudang Umum v Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/ WC v Minimal 1 untuk klinik rawat jalan,
untuk klinik rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga petugas v Wajib untuk klinik rawat inap
5) Ruang dapur/ pantry v Wajib untuk klinik rawat inap
6) Parkir kendaraan bermotor v Wajib ada
7) Tempat parkir ambulans v Wajib untuk rawat inap dan klinik yang
memiliki ambulans.
8) 8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil ( √ )
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan (ventilasi) v
2. Sistem pencahayaan v
3. Sistem air dan sanitasi v
4. Pengolahan limbah cair v
5. Sistem kelistrikan v
6. Sistem gas medik v
7. Sistem proteksi kebakaran v
8. Sistem proteksi petir v
9. Ambulans v Wajib bagi klinik rawat inap.
10. Sistem Komunikasi v
11. Prasarana lainnya ( sebutkan )

D. Peralatan Klinik Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Sdt. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Kriteria Assesment Satua
Jml Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
n
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam tempat alat RJ : 2 Buah v 2 Buah
steril bertutup RI : 3
2. Bingkai dan Lensa uji- RJ : 1 Set v Set
coba untuk RI : 1
pemeriksaa n refraksi
3. Buku Ishihara Tes RJ : 2 Buah v 2 Buah
RI : 3
4. Corong telinga/Spe RJ : 1 Set v 1 Set
culum telinga ukuran RI : 1
kecil, besar,sedang
5. Nierbeken besar RJ : 2 Buah v Buah
RI : 2
6. Garputala 512 Hz, RJ : 1 Set v Set
1024 Hz, 2084 Hz RI : 1
7. Handle dan kaca RJ : 1 Set v 1 Set
 nasopharing RI : 1
8. Kaca pembesar untuk RJ : 1 Buah v Buah
diagnostic (lup) RI : 1
9. Lampu kepala/Hea d RJ : 1 Buah v Buah
Lamp + Adaptor AC/DC RI : 1
10. Lampu senter untuk RJ : 1 Buah v 1 Buah
periksa/pen light RI : 1
11. Metline ( pengukur RJ : 1 Buah v Buah
lingkar pinggang ) RI : 1
12. Opthalmosc ope RJ : 1 Buah v 1 Buah
RI : 1
13. Otoscope RJ : 1 Buah v 1 Buah
RI : 1
14. Palu refleks (reflex RJ : 1 Buah v 1 Buah
hammer RI : 1
15. Pelilit kapas/Cotton Sesuai v
applicator kebutuhan
16 Skinfold calliper RJ : 1 Buah v 1 Buah
RI : 1
17. Snellen Chart 2 jenis (E RJ : 1 Buah v Buah
Chart + Alphabet RI : 1
Chart)
18. Spekulum vagina RJ : 1 Set v Set
(cocor bebek) sedang RI : 1
19. Spekulum hidung RJ : 1 Buah v 1 Buah
dewasa RI : 1
20. Spekulum hidung anak RJ : 1 Buah v 1 Buah
RI : 1
21. Sphygmoma nometer RJ : 1 Buah v 1 Buah
untuk dewasa RI : 1
22. Manset Sphygmoma RJ : 1 Buah v Buah
nometer untuk anak RI : 1
23. Stetoskop RJ : 1 Buah v 2 Buah Digital & manual
RI : 1
24. Sudip lidah /spatula Sesuai v 1
lidah kebutuan
25. Meja periksa dan RJ : 1 Buah v 1 Buah
perlengkap annya RI : 1
26. Termometer RJ : 1 Buah v 1 Buah
RI : 1
27. Timbangan Dewasa RJ : 1 Buah v 1 Buah
RI : 1
28. Timbangan Bayi RJ : 1 Buah Buah
RI : 1
29. Tambahan Bila
Ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai v
Kebutuha
n
31. Povidone Iodine Sesuai v
Kebutuha
n
32. Kapas Sesuai v
Kebutuha
n
33. Kasa Non Steril Sesuai v
Kebutuha
n
34. Kasa Steril Sesuai v
Kebutuha
n
35. Masker Sesuai v
Kebutuha
n
36. Sabun tangan atau Sesuai v
antiseptic Kebutuha
n
37. Sarung Tangan steril Sesuai v
Kebutuha
n
38. Sarung Tangan Non Sesuai v
Steril Kebutuha
n
39. Tambahan bila
ada
PERLENGKAPAN
40 Bantal RJ : 1 buah v 2 buah
RI : 1
41 Baskom Cuci Tangan RJ : 1 buah v 2 buah
RI : 1
42 Tempat Tidur RJ : 1 buah v 2 buah
Perawatan RI : 1
43 Lampu Spiritus RJ : 1 buah buah
RI : 1
44 Lemari alat RJ : 1 buah v 1 buah
RI : 1
45 Meja Instrument RJ : 1 buah v 1 buah
RI : 1
46 Meteran Tinggi Badan RJ : 1 buah v 1 buah
RI : 1
47 Perlak RJ : 2 buah v 2 buah
RI : 2
48 Pispot RJ : 1 buah v 1 buah
RI : 1
49 Kebutuhan linen RJ : 1 buah v 2 buah
(Sarung bantal, sprei, RI : 1
selimut
50 Sikat untuk membersih RJ : 1 buah buah
kan peralatan RI : 1
51 Penghitung RJ : 1 buah buah
waktu/Time r RI : 1
52 Tempat sampah RJ : 3 buah v 3 buah
tertutup (medis dan RI : 3
non medis)
53 Tempat penyimpanan RJ : 1 buah v 1 buah
jarum bekas RI : 1
54 Tambahan bila
ada
MEUBELAIR
55 Kursi Kerja RJ : 3 Unit v 3 Unit
RI : 3
56 Lemari Arsip RJ : 1 Unit v 1 Unit
RI : 1
57 Meja Tulis RJ : 1 Unit v 1 Unit
RI : 1
58 Tambahan bila
ada
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
59 Buku register Sesuai v
pelayanan Kebutuha
n
60 Formulir dan surat Sesuai v
keterangan lain sesuai Kebutuha
kebutuhan pelayanan n
yang diberikan
61 Formulir Informed Sesuai v
Consen Kebutuha
n
62 Formulir Rujukan Sesuai v
Kebutuha
n
63 Kertas Resep Sesuai v
Kebutuha
n
64 Surat Keterangan Sakit Sesuai v
Kebutuha
n
65 Surat Keterangan Sesuai v
Sehat Kebutuha
n
66 Tambahan bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Std Minimal Hasil Keterangan

No Kriteria
Jml Satua Ya/ Tida Jml Satua Catt
. Assesment
n Ada k n
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus linik Buah v buah
Besar Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
1
2. Bein Lrus Kecil Klinik Buah v buah
Prata ma
drg: 1
Klinik
Prata ma:
1
3. Bor Intan Klinik Set v set
(Diamond Bur Prata ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Jet Klinik
Hand Piece Prata ma:
(High speed): 1
round, inverted
dan fissure
4. Bor Intan Klinik Set v set
Kontra Angle Prata ma
Hand Piece drg: 1
Conventiona l Klinik
(Low speed): Prata ma:
round, inverted 1
dan fissure
5. Ekskavator Klinik Buah v buah
(Besar) Prata ma
drg: 4
Klinik
Prata ma:
10
6. Ekskavator Klinik Buah v buah
(Kecil) Prata ma
drg: 4
Klinik
Prata ma:
10
7. Gunting Klinik Buah v buah
Operasi Gusi Prata ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata ma:
2
8. Handpiece Klinik Buah v buah
Contra Angle Prata ma
drg: 1
Klinik
Prata ma:
2
9. Handpiece Klinik Buah v buah
Straight Prata ma
drg: 1
Klinik
Prata ma:
2
10. Kaca Mulut Klinik Buah v buah
Datar No.4 Prata ma
Tanpa Tangka drg: 4
Klinik
Prata ma:
10
11. Arteri Klinik Buah v buah
Klem/Pemeg Prata ma
ang Jarum Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata ma:
2
12. Set Kursi Gigi Klinik Buah v buah
Elektrik yang Prata ma
terdiri dari: drg: 1
Klinik
Prata ma:
2
13. Jarum Klinik buah v buah
exterpasi * Prata ma
drg: 1
Klinik
Prata ma:
2
14. Jarum KFile Klinik buah v buah
(15-40)* Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
 2
15. Jarum KFile Klinik buah v buah
(45-80)* Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2
16. Light Curing Klinik buah v buah
Prata ma
drg: 1
Klinik
Prata ma:
1
17. Pelindung Jari Klinik Buah v Buah
Pratama
drg: 1.
Klinik
Pratama :
2
18. Pemegang Klinik Buah v Buah
Matrik (Matrik Pratama
Holder) drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
19. Penahan Lidah Klinik Buah v Buah
Pratama
drg: 1.
Klinik
Pratama :
2
20. Pengungkit Klinik Buah v Buah
Akar Gigi Pratama
Kanan Mesial drg : 1.
(Cryer Distal) Klinik
Pratama :
2
21. Pengungkit Klinik Buah v Buah
Akar Gigi Pratama
Kanan Mesial drg : 1.
(Cryer Mesial) Klinik
Pratama :
2
22. Periodontal Klinik Buah v Buah
Probe Pratama
drg : 2.
Klinik
Pratama :
5
23 Penumpat Klinik Buah v Buah
Semen Pratama
drg : 2.
Klinik
Pratama :
4
24. Pinset Gigi Klinik Buah v Buah
Pratama
drg : 2.
Klinik
 Pratama :
4
25. Polishing Bur Klinik Buah v Buah
Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
26. Skeler Standar, Klinik Buah v Buah
Bentuk Cangkul Pratama
Kiri ( Type drg : 1.
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama :
2
27. Skeler Standar, Klinik Buah v Buah
Bentuk Cangkul Pratama
Kanan (Type drg : 1.
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama :
2
28. Skeler Standar, Klinik Buah v Buah
Bentuk Tombak Pratama
(Type Hook) drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
29. Skeler Standar, Klinik Buah v Buah
Black Kiri dan Pratama
Kanan (Type drg : 1.
Chisel/Mesial) Klinik
Pratama :
2
30. Skeler Standar, Klinik Buah v Buah
Black Kiri dan Pratama
Kiri (Type drg : 1.
Chisel/Mesion) Klinik
Pratama :
2
31. Skeler Klinik set v set
Ultrasonik Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
32. Sonde Klinik Buah v Buah
Lengkung Pratama
drg : 4.
Klinik
Pratama :
10
33. Sonde Lurus Klinik Buah v Buah
Pratama
drg : 4.
Klinik
Pratama :
10
34. Spatula Klinik Buah v Buah
Pengaduk Pratama
Semen drg : 2.
 Ionomer Klinik
Pratama :
2
35. Set Tang Klinik Set v Set
Pencabutan Pratama
gigi dewasa drg : 1.
(set) Klinik
1) Tang gigi Pratama :
incisivus 1
rahang atas
dan bawah
2) Tang gigi Klinik Set v Set
caninus Pratama
rahang atas drg : 1.
dan bawah Klinik
Pratama :
2
3) Tang gigi Klinik Set v Set
premolar Pratama
rahang atas drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
4) Tang gigi Klinik Set v Set
molar Pratama
rahang drg : 1.
atas, kiri Klinik
dan kanan Pratama :
1
5) Tang gigi Klinik Set v Set
molar 3 Pratama
rahang drg : 1.
atas, kiri Klinik
dan kanan Pratama :
1
6) Tang gigi Klinik Set v Set
premolar Pratama
rahang drg : 1.
bawah Klinik
Pratama :
1
7) Tang gigi Klinik Set v Set
molar Pratama
rahang drg : 1.
bawah Klinik
Pratama :
1
8) Tang gigi Klinik Set v Set
molar 3 Pratama
rahang drg : 1.
bawah Klinik
Pratama :
1
9) Tang sisa Klinik Set v Set
akar gigi Pratama
anterior drg : 1.
rahang atas Klinik
Pratama :
1
 10) Tang sisa Klinik Set v Set
akar gigi Pratama
posterior drg : 1.
rahang atas Klinik
Pratama :
1
11) Tang sisa Klinik Set v Set
akar gigi Pratama
rahang drg : 1.
bawah Klinik
Pratama :
1
36. Set Tang Klinik Set v Set
pencabutan Pratama
gigi anak drg : 1.
1) Tang Klinik
gigi Pratama :
anterio 1
r
rahang
atas
2) Tang Klinik Set v Set
gigi Pratama
molar drg : 1.
rahang Klinik
atas Pratama :
1
3) Tang Klinik Set v Set
gigi Pratama
molar drg : 1.
rahang Klinik
bawah Pratama :
1
4) Tang Klinik Set v Set
gigi sisa Pratama
akar drg : 1.
gigi Klinik
rahang Pratama :
atas 1
5) Tang Klinik Set v Set
gigi Pratama
anterio drg : 1.
r Klinik
rahang Pratama :
bawah 1
6) Tang Klinik Set v Set
sisa Pratama
akar drg : 1.
gigi Klinik
rahang Pratama :
bawah 1
37. Skalpel, mata Klinik Buah v Buah
pisau bedah Pratama
(besar) drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
38. Skalpel, mata Klinik Buah v Buah
pisau bedah Pratama
 (kecil) drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
39. Skalpel, Klinik Buah v Buah
Tangkai pisau Pratama
operasi drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
40. Kaca Mulut Klinik Buah v Buah
Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
41. v Tambaha
n bila ada
PERLENGKAPAN
42. Baki logam Klinik Buah v Buah
tempat alat Pratama
steril bertutup drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
43. Korentang Klinik Buah v Buah
Penjepit Pratama
Sponge drg : 1.
(Foerster) Klinik
Pratama :
2
44. Lampu spiritus Klinik Buah v Buah
isi 120 cc Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
45. Lemari Klinik Buah v Buah
peralatan Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
46. Lempeng kaca Klinik Buah v Buah
pengaduk Pratama
semen drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
47. Tempat Klinik Buah v Buah
penyimpanan Pratama
jarum bekas drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
48. Silinder Klinik Buah v Buah
korentang Pratama
steril drg : 1.
 Klinik
Pratama :
2
49. Sterilisator Klinik Buah v Buah
kering Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
50. Tempat alcohol Klinik Buah v Buah
(Dappen Glass) Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
51. Toples kapas Klinik Buah v Buah
logam dengan Pratama
pegas dan drg : 1.
tutup (50x70 Klinik
mm) Pratama :
2
52. Toples Klinik Buah v Buah
pembuangan Pratama
kapas (50 x 75 drg : 1.
mm) Klinik
Pratama :
2
53. Nierbeken Klinik Buah v Buah
Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
2
v Tambaha
n bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai v
Solution atau kebutuha
Desinfektan n
lainnya
56 Sabun tangan Sesuai v
atau antiseptic kebutuha
n
57. Kasa Sesuai v
kebutuha
n
58. Benang Silk Sesuai v
kebutuha
n
59. Chromik Catgut Sesuai v
kebutuha
n
60. Alkohol Sesuai v
kebutuha
n
61. Kapas Sesuai v
kebutuha
n
 62. Masker Sesuai v
kebutuha
n
63. Sarung Sesuai v
kebutuha
n
Tambaha
n bila ada
MEUBELAIR
65. Kursi Kerja Klinik unit v unit
Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
66. Lemari arsip Klinik unit v unit
Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
67. Meja Tulis Klinik unit v unit
Pratama
drg : 1.
Klinik
Pratama :
1
68. v Tambaha
n bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku register Sesuai v
pelayanan kebutuha
n
70. Kartu rekam Sesuai v
medis kebutuha
n
71. Formulir Sesuai v
Informed kebutuha
Consent n
72. Formulir Sesuai v
Rujukan kebutuha
n
73. Surat Sesuai v
Keterangan kebutuha
Sakit n
74. Formulir dan Sesuai v
surat kebutuha
keterangan lain n
sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
75. v Tambaha
n bila ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalainan (Rawat Inap )

No. Kriteria Std Minimal Hasil Keterangan

 Satua Ya/ Tida Jm Satua
Assesment Jml Catt
n Ada k l n
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah v buah
instrument
tertutup
besar (Obgin)
2. Bak 3 buah v buah
instrument
tertutup kecil
3. Bak 3 buah v buah
instrument
tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah v buah
5. Doyeri Probe 1 buah v buah
Lengkung
6. Endotracheal 3 buah v buah
Tube Dewasa
2,5
7. Endrotrachea 3 buah v buah
l Tube
Dewasa 3
8. Endrotrachea 3 buah v Buah
l Tube
Dewasa 4
9. Gunting 3 buah v buah
Benang
10. Gunting 3 buah v buah
Episiotomi
11. Gunting Iris 3 buah v buah
lengkung
12. Gunting 3 buah v buah
operasi lurus
13. Gunting Tali 3 buah v buah
Pusat
14. Klem 3 buah v buah
Fenster/Klem
Ovum
15. Klem Kasa 3 buah v buah
(Korentang)
16. Klem 3 buah v buah
Kelly/Klem
Kocher Lurus

17. Klem Linen 3 buah v buah

Backhauss
18. Klem 3 buah v buah
Mosquito
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah v buah
Mosquito
Halsted Lurus
20. Klem 3 buah v buah
pemasang
klip
Hegenbart
21. Lampu 1 buah v buah
 Periksa
Halogen
22. Masker 2 buah v buah
Oksigen +
Kanula Nasal
Dewasa
23. Meja 2 buah v Buah
Instrumen
24. Needle 3 buah v buah
Holder
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah v buah
Obstetrik
26. Pinset 3 buah v buah
jaringan
(Sirugis)
27. Pinset 3 buah v buah
Jaringan
Semken
28. Pinset Kasa 3 buah v buah
(Anatomis)
29. Resusitator 1 set v set
Dewasa
30. Retraktor 1 buah v buah
Finsen Tajam
31. Setengah 3 buah v buah
Kocher
32. Skalpel No. 3 3 buah v buah
33. Skalpel No. 4 3 buah v buah
34. Spekulum 5 buah v buah
(Sims) Besar
35. Spekulum 5 buah v buah
(Sims) Kecil
36. Spekulum 5 buah v buah
(Sims)
Medium
37. Spekulum 5 buah v buah
Cocor Bebek
Grave Besar
38. Spekulum 5 buah v buah
Cocor Bebek
Grave Kecil
39. Spekulum 5 buah v buah
Cocor Bebek
Grave
Medium
40. Standar Infus 1 buah v buah
41. Stetoskop 1 buah v buah
Dewasa
42. Stetoskop 1 buah v buah
Janin/
Fotoscope
43. Stilet untuk 1 buah v buah
Pemasangan
ETT
44. Tabung 1 Set v Set
Oksigen dan
Regulator
45. Tempat Klem 2 buah v buah
 Kasa
(Korentang)
46. Tempat Tidur 1 Set v Set
Periksa
(examination
bed)
47. Tempat Tidur 1 Set v set
Untuk
Persalinan
48. Tensimeter 1 buah v buah
Dewasa
49. Termometer 1 buah v buah
Dewasa
50. v Tambaha
n bila ada
SET INSERSI DAN EKSTRASI ALAT KONTRASEPSI DAAM RAHIM (AKDR)
51. Aligator 3 buah v buah
ekdtraktor
AKDR
52. Gunting 3 buah v buah
Mayo CVD
53. Klem Kasa 3 buah v buah
Lurus
(Sponge
Foster
Staright)
54. Klem Penarik 3 buah v buah
Benang AKDR
55. Sonde Uterus 3 buah v buah
Sims
56. Tenakulum 3 buah v buah
Schroeder
57. v Tambaha
n bila ada
SET RESUSITASI BAYI
58. Baby Suction 1 Set v Set
Pump
portable
59. Endotracheal 1 buah v buah
Tube 2,5
60. Edotracheal 1 buah v buah
Tube 3
61. Edotracheal 1 buah v buah
Tube 3,5
62. Edotracheal 1 buah v buah
Tube 4
63. Infant T piece 1 buah v buah
resusicitator
dengan PEEP
64. Infant T piece 1 buah v buah
System
65. Laringoskop 1 set v set
Neonatus
Bilah Lurus (3
ukuran)
66. Meja 1 set v set
Resusitasi
dengan
Pemanas
 ( Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah v buah
Concentrat or
68. Penghisap 1 buah v buah
lender DeLee
(neonates)
69. Pompa 1 buah v buah
Penghisap
Lendir
Elektrik
70. Stetoskop 1 buah v buah
Duplex
Neonatus
71. buah v Tambaha
n bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Alkohol Sesuai v
Kebutuan
73. Benang Sesuai v
Cromic Kebutuha
Catgut n
74. Desinfektan Sesuai v
kebutuhan
75. Gelang Bayi Sesuai v
kebutuhan
76. Infus set 2 set v set
Dewasa
77. Infus Set 2 set v set
dengan Wing
Needle untuk
anaka dan
bayi nomor
23 dan 25
78. Jarum Jahit Sesuai v
Tajam Kebutuha
n
79. Jarum Jahit Sesuai v
Tumpul kebutuhan
80. Kantong Urin Sesuai v
kebutuhan
81. Kapas Sesuai v
kebutuhan
82. Kateter Folley Sesuai v
dewasa kebutuhan
83. Kateter Sesuai v
Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai v
intravena 16 kebutuhan
G
85. Kateter Sesuai v
Intravena 18 kebutuhan
G
86. Kateter Sesuai v
Intravena 20 kebutuhan
G
87. Kateter 2 buah v buah
Penghisap
 Lendir
Deawasa 10
88. Kateter 2 buah v buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah v buah
Tube Dewasa
90. Nasogastric 3 buah v buah
Tube Dewasa
5
91. Pembalut Sesuai v
kebutuhan
92. Pengikat Tali Sesuai v
Pusat kebutuhan
93. Plester Non Sesuai v
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai v
untuk Cuci kebutuhan
Tangan
95. Sarung Sesuai v
Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai v
Tangan kebutuhan
Panjang
( Manual
Plasenta)
97. Sarung Sesuai v
Tangan Steril kebutuhan
98. Spuit/ 5 buah v buah
Disposible
Syringe
(Steril) 20 ml
99. Spuit/ 5 buah v buah
Disposible
Syringe
(Steril) 10 ml
100. Spuit/ 5 buah v buah
Disposible
Syringe
(Steril) 5 ml
101. Spuit/ 5 buah v buah
Disposible
Syringe
(Steril) 3 ml
102. Spuit/ 5 buah v buah
Disposible
Syringe
(Steril) 1 ml
103. Spuit/ 5 buah v buah
Disposible
Syringe
(Steril)
104. v Tambaha
n bila ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit v unit
106. Lemari Obat 1 unit v buah
107. Mangkok 1 buah v buah
 Iodin
108. Pengukur 1 buah v buah
Panjang bayi
109. Pengukur 1 buah v buah
tinggi badan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah v buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah v buah
bayi
112. Timbangan 1 buah v buah
Deawasa
113. Tromol Kasa 1 buah v buah
114. Waskom 1 buah v buah
Bengkok
Ukuran 30 cm
115. Waskom 1 buah v buah
Bengkok
Ukuran 23
116. buah v Tambaha
n bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit v Unit
118. Lemari Arsip 1 unit v Unit
119. Meja Tulis ½ 1 unit v unit
biro
120. v Tambaan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121. Formulir Sesuai v
Informed Kebutuha
Consent n
122. Formulir dan Sesuai v
Surat Kebutuha
Keterangan n
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
Formulir Sesuai v
Laporan Kebutuha
n
Formulir Sesuai v
Partograf Kebutuha
n
Formulir Sesuai v
Persalinan Kebutuha
/nifas dan KB n
Formulir Sesuai v
Rujukan Kebutuha
n
Formulir Sesuai v
Surat Kebutuha
Kelahiran n
Formulir Sesuai v
Surat Kebutuha
Kematian n
Formulir Sesuai v
 Surat Kebutuha
Keterangan n
Cuti Bersalin
v Tambaha
n bila ada
v
v
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Std Minimal Hasil Keterangan

No Kriteria
Ya/
. Assesment Jml Satuan Tidak Jml Satuan Catt
Ada
SET ASI
1 Breast Pump 1 buah v buah
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai v
Desinfektan kebutuhan
Tangan
3 Cairan Sesuai v
Desinfektan kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah v buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah v buah
6. Waslap 2 buah v buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah v buah
8. Meja untuk 1 buah v buah
ganti popok
bayi
9. Meja 1 buah v buah
perlengkapan

H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment Ya/ Jm Satua
Jml Satuan Tidak Catt
Ada l n
SET RAWAT INAP
1. Acutes 1 buah v buah
Respiratorynfection
(ARI) Sound Timer
2. Baki Instrumen 1 buah v buah
Bertutup
3. Bak Instrumen 1 buah v buah
Bertutup 30 X 30
Cm
4. Brankar 1 buah v buah
5. Gunting jaringan 1 buah v buah
lengkung, Ujung
Tajam
6. Gunting jaringan 1 buah v buah
lengkung, Ujung
Tumpul
7. Gunting jaringan 1 buah v buah
lurus, Ujung Tajam
8. Gunting jaringan 1 buah v buah
lurus, Ujung
Tumpul
9. Gunting Mayo 1 buah v buah
Lurus/Lengkung
10. Gunting Pembuka 1 buah v buah
Jahitan, Lurus
11. Kaca Pembesa 1 buah v buah
12. Kanula Hidung 1 buah v buah
13. Kateter, Selang 1 buah v buah
Penghisap Lendir
Bayi
14. Kauter 1 buah v buah
15. Klem Agrave, 14 1 buah v buah
mm (Isi 100)
16. Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah v buah
Lengkung Dengan
Gigi 1 X 2
(HalsteadMosquito
)
17. Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah v buah
Lengkung Tanpa
Gigi
(HalsteadMosquito
)
18. Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah v buah
Lurus Dengan Gigi 1
X 2
(HalsteadMosquito
)
19. Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah v buah
Lurus Tanpa Gigi 1
X 2 (Halstead -
Mosquito )
20. Klem Arteri, Lurus 1 buah v buah
(Kelly)
21. Klem/Peme gang 1 buah v buah
Jarum Jahit Dengan
Kunci (Baraquer)
22. Klem/Peme gang 1 buah v buah
Jarum Jahit
(Mathieu Standar)
23. Klem/Peme gang 1 buah v buah
mata pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj epit Kain 1 buah v buah
(Kocher - Backhaus)
/Duk Klem
25. Klep Pengatur 1 buah v buah
Oksigen Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah v buah
Lengkung, Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)
27. Korentang, Penjepit 1 buah v buah
Sponge (Foerster)
28. Lampu Periksa 1 buah v buah
29. Lampu Senter 1 buah v buah
30. Manset Anak; 1 buah v buah
Dengan Velecro
31. Manset Dewasa 1 buah v buah
32. Meja Instrumen 1 buah v buah
33. Nebulizer 1 buah v buah
34. Pinset Anatomis, 1 buah v buah
14,5 Cm
35. Pinset Anatomis, 18 1 buah v buah
Cm
36. Pinset Anatomis 1 buah v buah
(Untuk Spesimen)
37. Pinset Bedah, 14,5 1 buah v buah
Cm
38. Pinset Bedah, 18 1 buah v buah
Cm
39. Bag Valve Mask 1 buah v buah
untuk dewasa
40. Bag Valve Mask 1 buah v buah
untuk bayi
41. Selang Oksigen Sesuai v
kebutuhan
42. Skalpel, Tangkai 1 buah v buah
Pisau Operasi
43. Bidai Sesuai v
Kebutuha
n
44. Sphygmom 1 buah v buah
anometer
45. Standar Infus 1 buah v buah
46. Standar Waskom, 1 buah v buah
Tunggal
47. Standar Waskom, 1 buah v buah
Ganda
48. Stetoskop 1 buah v buah
49. Suction Pump 1 buah v buah
50. Sonde Dengan 1 buah v buah
Mata, 14,5 Cm
51. Sonde Pengukur 1 buah v buah
Dalam Luka
52. Tabung Oksigen 1 buah v buah
dan Regulator
53. Termometer 1 buah v buah
54. Tempat Tidur 5-10 buah v buah
Rawat Inap
55. Torniket Karet 1 buah v buah
56. Tromol Kasa/Kain 1 buah v buah
Steril (125 X 120
Mm)
57. Tromol Kasa/Kain 1 buah v buah
Steril (150 X 150
Mm)
58. Nierbeken 1 buah v buah
59. Wing Needle Sesuai v
Kebutuha
n
60. Tambaha
 n bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Antiseptik/ Sesuai v buah
Antimikrob a kebutuhan
(Klorheksid in
Glukonat 2-4%,
Alkohol 60- 90%)
62. Benang Cat Gut (15 Sesuai v buah
Cm) / Rol / Kaset Kebutuha
n
63. Disposable Syringe, 1 box v box
1 Cc
64. Disposable Syringe, 1 box v box
3 Cc
65. Disposable Syringe, 1 box v box
5 Cc
66. Disposable Syringe, 1 box v box
10 Cc
67. Jarum Jahit, Sesuai v
Lengkung, 1/2 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang bulat
68. Jarum Jahit, Sesuai v
Lengkung, 1/2 kebutuhan
Lingkaran,
Penampan g
Segitiga
69. Jarum Jahit, Sesuai v
Lengkung, 3/8 kebutuhan
Lingkaran,
Penampan g Bulat
70. Jarum Jahit, Sesuai v
Lengkung, 3/8 kebutuhan
Lingkaran,
Penampan g
Segitiga
71. Kasa Non Steril 1 box v box
72. Kasa Steril 1 box v box
73. Kapas 1 box v box
74. Masker 1 box v box
75. Plester ukuran 1 box v box
besar
76. Sarung Tangan 1 box v box
Steril
77. Tambaha
n bila ada
PERLENGKAPAN
78. Bantal Sesuai v
Jumlah
Tempat
Tidur
79 Dorongan Untuk 1 buah v buah
Tabung Oksigen
80. Duk Bolong 3 buah v buah
81. Handuk Kecil (60 X 3 buah v buah
40 Cm)
82. Kain Penutup Meja 3 buah v buah
Mayo
83. Kasur Sesuai v
 Jumlah
Tempat
Tidur
84. Kursi Roda (dilihat 1 unit v
lagi apa sudah ada
di tempat lain
85. Lap Untuk Mandi Sesuai v
Pasien kebutuhan
86. Pispot anak 1 buah v buah
87. Pispot Dewasa 1 buah v buah
88. Pispot Pria/Urina 1 buah v buah
89. Perlak, Tebal Lunak Sesuai v
(200 X 90 Cm) kebutuhan
90. Sarung Banta Sesuai v
kebutuhan
91. Selimut Sesuai v
kebutuhan
92. Sprei Sesuai v
kebutuhan
93. Tempat Sampah 2 buah v buah
Tertutup
94. v Tambaha
n bila ada
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari Kecil untuk Sesuai v
perlengkap an Jumlah
pasien Tempat
Tidur
97. Lemari Peralatan 1 unit v unit
98. Penyekat Ruangan Sesuai v
kebutuhan
99. v Tambaha
n bila ada
SET RAWAT INAP v
100. Formulir Rujukan Sesuai v
kebutuhan
101. Formulir Lain Sesuai v
Sesuai Kebutuhan kebutuhan
102. Informed Consent Sesuai v
kebutuhan
103. Kertas Resep Sesuai v
kebutuhan
104. Rekam Medis Sesuai v
Pasien Rawat Inap kebutuhan
105. Register Pasien Sesuai v
Rawat Inap kebutuhan
106. Surat Keterangan Sesuai v
Sakit kebutuhan
107. Tambaha
n bila ada
I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET FARMASI
1 Timbangan dan 1 set v 1 set
anak timbangan
yang sudah ditera
 2 Etiket dan Wadah Sesuai Kebutuhan v
pengemas
3 Mortir dan alu 1 Set v 1 set
4 Wastafel 1 Unit v 1 unit
5 Lemari dan rak 1 Unit v 7 unit
untuk penyimpan
an obat
6 Lemari Pendingim 1 Unit v 1 unit
7 Lemari untuk 1 Unit v 1 unit
penyimpan an
narkotika dan
psikotropik a
Tambahan
bila ada
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET MEDIS
1 Autoclave 1 set set
2 Korentang, 1 set set
Lengkung, Penjepit
Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle)
3 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
4 Masker Sesuai kebutuhan
5 Larutan Klorin 0,5% Sesuai kebutuhan
6 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
rumah tangga dari
Lateks
7 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
8 Apron/Cele mek
karet
9 Duk pembungkus Sesuai kebutuhan
alat
10 Ember plastik untuk 3 Buah buah
merendam alat
11 Lemari alat untuk 1 unit unit
alat yang sudah
steril
12 Sikat pembersih alat 3 Buah buah
13 Tempat sampah 3 Buah buah
tertutup
MEUBELAIR
14 Kursi Kerja 1 Unit unit
15 Lemari arsip 1 Unit unit
16 Meja Tulis 1 Unit unit
17 Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18 Formulir dan Surat Sesuai Kebutuhan
Keterangan sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan Laboratorium Medis
Pratama)

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment Ya/ Satua
Jml Satuan Tidak Jml Catt
Ada n

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/ada Tidak
Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur v
1 Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik
Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang dokter, v
2
dokter gigi atau dokter spesialis di bidang layanan primer
Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung v
3
jawab untuk 1 (satu) Klinik
Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik v
4
(SIP) di Klinik tersebut
Klinik pratama paling sedikit dapat terdiri dari (pilih salah v
satu):
 2 (dua) dokter pesialis di bidang layanan primer;
5
 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama v
6 adalah dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang
layanan primer
Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker v Apabila Klinik
menyelenggarakan
7
pelayanan
kefarmasian
8 Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh apoteker v Apabila Klinik
lain, tenaga teknis kefarmasian, asisten tenaga menyelenggarakan
kefarmasian dan atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan pelayanan
kefarmasian
SDM Kesehatan di Klinik: Jumlah: 4 org
9
1) Dokter v
2) Dokter gigi v Jumlah: ………..
3) Dokter spesialis di bidang layanan primer v Jumlah: ………..
4) Dokter spesialis (sebutkan jenisnya....) v Jumlah: ………..
5) Dokter gigi spesialis (sebutkan jenisnya....) v Jumlah: ………..
6) Perawat v Jumlah: 2 org
7) Bidan v Jumlah: ………..
8) Apoteker v Jumlah: 2 org
9) Tenaga Teknis Kefarmasian v Jumlah: ………..
10) Nutrisionis v Jumlah: ………..
11) ATLM v Jumlah: ………..
12) Tenaga kesehatan lainnya (sebutkan) Jumlah: ………..
10 Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR v
 dan SIP bekerja di Klinik tersebut
Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan di v Sertakan hasil
11 Klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja, serta analisis beban kerja
kebutuhan dan kemampuan pelayanan Klinik
Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku:
12
 Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
 Sertifikat kompetensi yang diakui
 STR
Tenaga Non Kesehatan di Klinik v Jumlah: ………..
13
1) Satpam
2) Pekarya Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi v Jumlah: 3 org
4) Tenaga Lainnya Jumlah: ………..

Pekanbaru, Klinik Pramata Rizki Medika

Tanggal Desember 2021

Penanggung Jawab Klinik

dr. Erry Raldi