SK Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT
Alamat : Jln. Raya Ratahan – Tombatu, Desa Towuntu Timur, Kecamatan Pasan, Minahasa Tenggara
Telp : (0431) Website : www.rsudmitrasehat.mitrakab.go.id Email : mitrasehatrsud@gmail.com Kode Pos : 95995
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT

NOMOR: 440/RSUD-MS/029/IV-2023/SUBAG-TU
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD MITRA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan

administrasi, perlu penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
RSUD Mitra Sehat;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Tata Naskah di
Lingkungan RSUD Mitra Sehat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2007 tentang

Pembentukan Kabupaten Minahasa Tenggara di Provinsi Sulawesi
Utara;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
4. Peraturan Bupati Minahasa Tenggara Nomor 42 Tahun 2018
tentang tata naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Minahasa Tenggara;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MITRA SEHAT TENTANG TATA

NASKAH DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT.
KESATU : Menetapkan tata naskah di Lingkungan RSUD Mitra Sehat dengan

susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal surat ini ditandatangani dan
akan ditinjau kembali jika ada perubahan peraturan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal surat ini ditandatangani dan
akan ditinjau kembali jika ada perubahan peraturan.
Ditetapkan di : Pasan
Pada tanggal : 28 April 2023
DIREKTUR,
dr. MARSEL JANY EDWIN POTALANGI

PENATA
NIP. 198206192017051001
-1-
LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD MITRA SEHAT
Nomor : 440/RSUD-MS/029/IV-2023/SUBAG-TU
Tanggal : 28 APRIL 2023
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH MITRA SEHAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat merupakan
pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang
kegiatan manajemen di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan manajemen adalah
administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran. Tata
naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan logo dan
stempel dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan
naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan
peraturan, ketentuan, produk hukum, dan ralat.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah di Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
-2-
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah;

5. berkurangnya tumpang - tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut:
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, SPO, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu
kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah; penyusunan naskah;
pengurusan naskah korespondensi; pejabat penanda tangan naskah;
penggunaan logo dalam naskah; serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan
ralat naskah.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:
-3-
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah, penamaan lembaga atau unit, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat dalam rangka penyelenggaraan
tugas dan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata

letak dan redaksional, serta penggunaan logo dan stempel dinas.
5. Penanda tangan naskah adalah pejabat yang menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Unit kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat adalah bagian,
bidang, subbagian, seksi, urusan, instalasi, komite dan satuan atau panitia
setingkat komite.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Instruksi adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari pimpinan
kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas.
11. Paraf adalah tanda tangan singkat.
12. Standar Prosedur Operasional selanjutnya disebut SPO
-4-
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah
dinas korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut.
A. NASKAH DINAS ARAHAN

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomi dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap unit yang berupa produk hukum
yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. NASKAH DINAS PENGATURAN

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan, pedoman,
petunjuk pelaksanaan/panduan, SPO, dan surat edaran.
a. PERATURAN RUMAH SAKIT
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat

pengaturan.
Jenis dan tata urutan peraturan di Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat :
a) Peraturan perundang-undangan Republik Indonesia;
b) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat;
c) Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
d) Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat;
Peraturan perundang-undangan adalah peraturan tertulis yang
memuat norma hukum yang mengikat secara umum dan dibentuk
atau ditetapkan oleh lembaga negara atau pejabat yang berwenang
melalui SPO yang ditetapkan dalam peraturan perundang- undangan.
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat adalah aturan dasar yang dibentuk dan
ditetapkan oleh Pengurus Yayasan sebagai pihak yang mewakili
pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat yang mengatur agar
tata kelola perusahaan yang baik (good corporate governance) Rumah
Sakit Umum Daerah Mitra Sehat terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan antara Pengurus Yayasan sebagai pihak yang
mewakili pemilik, Direktur, dan Komite Medik di Rumah Sakit Umum
-5-
Daerah Mitra Sehat.
Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat adalah
kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat yang bersifat
pengaturan hal-hal strategis atau bersifat garis besar yang ditetapkan
oleh direktur dengan persetujuan Pengurus Yayasan untuk
menjalankan perintah peraturan perundang-undangan dan peraturan
internal Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat sebagaimana
mestinya, meliputi Kebijakan.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
adalah kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
yang bersifat pengaturan yang ditetapkan oleh Direktur sebagai
pelaksanaan peraturan yang lebih tinggi sebagaimana mestinya dan
bersifat mengikat di Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat, meliputi
Pedoman dan Panduan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
a) Pejabat yang berwenang membentuk, menetapkan dan

menandatangani Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat adalah Ketua
Pengurus Yayasan berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya;
b) Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
peraturan rumah sakit adalah Direktur dengan persetujuan
Pengurus Yayasan berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya;
c) Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Peraturan Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
d) Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani SPO
adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Peraturan terdiri dari:
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(2) kata Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
-6-
(3) nomor Peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf
kapital;
(5) judul Peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital;
(6) kata Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat (nama
jabatan yang menetapkan Peraturan) yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
(1) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan /
tujuan / kepentingan / pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Peraturan tersebut. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (dan diletakkan dibagian kiri);
(2) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Peraturan.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
c) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(1) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis simetris
di tengah margin, seluruhnya dengan huruf kapital, dan
diikuti kata menetapkan di tepi kiri sejajar kebawah dengan
kata menimbang dan mengingat yang ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(2) Nama peraturan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik;
(3) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah
kata menetapkan:
d) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang diuraikan
dalam pasal-pasal.
e) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari
-7-
(1) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(2) jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan Direktur sebagai pejabat yang menetapkan
peraturan dan stempel Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dengan mencantumkan gelar.
4) Penandatanganan
Peraturan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat.
5) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum
digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu Keputusan
telah dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan oleh pejabat
yang bertanggung jawab di bidang hukum atau administrasi
umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi
Keputusan.
b) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah
kiri bawah, yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya,
nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat penanda tangan, dan
dibubuhi nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf
awal kapital.
6) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
7) Hal yang Perlu Diperhatikan

Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara penulisan keputusan
yang bersifat pengaturan disesuaikan dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
-8-
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT
Telp : (0431) Website : www.rsudmitrasehat.mitrakab.go.id Email : mitrasehatrsud@gmail.com Kode Pos
: 95995
PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT

NOMOR :……….. TAHUN ……….
TENTANG
……………………………….
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT
Menimbang : a. Bahwa
b. Bahwa
Mengingat : 1. UU
2. Peraturan
3. Peraturan
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT
TENTANG
Pasal 1
Pasal 2
Dst
Ditetapkan di
Pada Tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MITRA SEHAT
Ttd dan Stempel Instansi
NAMA LENGKAP & GELAR
-9-
b. KEBIJAKAN
Kebijakan rumah sakit adalah penetapan rumah sakit pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat, dengan persetujuan
pengurus yayasan.
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun pedoman / panduan dan SPO sehingga
ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan
tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan peraturan rumah sakit. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal – pasal di dalam peraturan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan.
Contoh format dokumen untuk kebijakan adalah format peraturan
rumah sakit sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala Peraturan terdiri dari:
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b) kata Peraturan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat, yang
c) nomor Peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
e) judul Peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital;
f) kata Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat (nama
jabatan yang menetapkan Peraturan) yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok –
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (dan diletakkan di
bagian kiri).
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
-10-
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat:
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya
dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c) Nama peraturan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua subtansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum – diktum, misalnya :
Pasal 1
Pasal 2
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir subtansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas temat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
a) Penandatanganan
Peraturan RS ditandatangani oleh Direktur RS.
b) Lampiran peraturan
(1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan.
(2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RS.
c. PEDOMAN dan PANDUAN
-11-
1) Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
sebagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman dan panduan dapat diimplementasikan dengan baik
dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan peraturan
Direktur untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut. Bila
Direktur RS diganti, peraturan Direktur RS untuk pemberlakuan
pedoman / panduan RS tersebut tidak perlu diganti.
Peraturan Direktur RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman / panduan tersebut.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman
/ panduan untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu maka RS dalam
membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman /
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan Direktur.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Pedoman adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan ditulis di
atas kertas dengan menggunakan logo dan nama Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat yang diletakkan disisi kanan kertas
bagian atas, serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan, nomor,
tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan huruf kapital
dengan ukuran huruf 8.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
(1) tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
-12-
huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
(2) materi pedoman;
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
(1) Direktur atau jabatan yang menandatangani, yang ditulis
dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, dengan
mencantumkan gelar.
4) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Setiap unit kerja ( Satuan Organisasi ) di Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat wajib mempunyai Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
dan Pedoman Pelayanan Unit Kerja.
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Peraturan Direktur
Kata Pengantar Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan :
(1) Laporan Harian
(2) Laporan Bulan
(3) Laporan Tahunan
BAB XII Penilaian Kinerja dan Evaluasi
-13-
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Peraturan Direktur Kata Pengantar Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
b. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
c. Distribusi Ketenagaan
d. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

Peraturan Direktur Kata Pengantar Daftar Isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
-14-
DINAS KESEHATAN
: 95995
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

NO
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV. Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI. Uraian Jabatan
BAB VII. Tata Hubungan Kerja
BAB VIII. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX. Kegiatan Orientasi
BAB X. Pertemuan Rapat
BAB XI. Pelaporan

a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
BAB XII Penilaian Kinerja dan Evaluasi
Ditetapkan di
Pada Tanggal
NAMA JABATAN & INSTANSI
Tanda Tangan & Stempel
NAMA LENGKAP DAN GELAR
-15-
DINAS KESEHATAN
: 95995

NO
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN UNIT
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batas Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jasa
BAB III. STANDAR FASILITAS

A. Denag Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
BAB IX. PENUTUP
Ditetapkan di
Pada Tanggal
-16-
DINAS KESEHATAN
: 95995

NO
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN UNIT
BAB I. DEFINISI
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
Ditetapkan di
Pada Tanggal
-17-
d. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1) Pengertian
Standar Prosedur Operasional yang selanjutnya disebut SPO adalah
Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, yang yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas rumah sakit,
bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa
dilakukan.
Istilah SPO digunakan di Undang – Undang RI No. 29 tahun 2004
Tentang Praktek Kedokteran dan Undang – Undang Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
2) Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat SPO
a) Mendokumentasikan langkah – langkah kegiatan
b) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
c) Menyamakan persepsi pengawasan dan pelaksanaan kegiatan.

SPO ditetapkan dan ditandatangani oleh Direktur.
5) Petunjuk Pengisian SPO

a) Kotak Heading : masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO,
No. Dokumen. No. Revisi, Halaman, tulisan Standar Prosedur
Operasional, Tanggal Terbit, Ditetapkan Direktur) di isi sebagai
berikut :
(1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kota heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kota heading dapat hanya memuat : Kotak
nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
(2) Kotak RS diberi nama RS dan logo RS
(3) Judul SPO : diberi judul / nama SPO sesuai proses kerjanya
(4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar
-18-
ada keseragaman.
(5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A,
dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.
(6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga

total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : Halaman
pertama : 1/5, hlaman kedua : 2/5, Halaman terakhir : 5/5.
(7) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah ) yang
digunakan RS yaitu Standar Prosedur Operasional.
(8) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
(9) Ditetapkan direktur : diberi tandatangan Direktur dan diberi
nama jelasnya pada halaman pertama saja.
b) Isi SPO :
(1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
(2) Tujuan : berisi pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci “
sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk”.
(3) Kebijakan : berisi kebijakan direktur RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasar SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan /
keputusan dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
(5) Unit Kerja : berisi unit – unit yang terkait dan atau SPO terkait
dalam proses kerja tersebut.
(6) Kolom Verifikasi : berisi penyusun dan pemeriksa SPO.
6) Tata Cara Pengelolaan SPO

a) SPO RS dikelola oleh Sekretariat RS
b) Sekretariat RS harus mempunyai arsip seluruh SPO RS
c) Sekretariat RS agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
Penarikan, Penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.
7) Tata Cara Penyusunan SPO

a) Hal-hal yang perlu diingat:
-19-
(1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
(2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
(3) Bagaimana SPO dapat dikenali
(4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit
terkait
(5) Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi dan
distribusi).
b) Syarat Penyusunan SPO

(1) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO apa belum, dan bila
sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau
tidak.
(2) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut,
Sekretariat RS hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena dengan
adanya keterlibatan personil /unit kerja dalam penyusunan
SPO, semua akan dapat berjalan dengan lancar.
(3) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya.
(4) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
(5) SPO harus menggunakan kalimat perintah / instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
(6) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
c) Proses Penyusunan SPO

(1) SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan
lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik
Nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 01 Juni 2001, perihal
bentuk SPO.
(2) Penyusunan SPO dikelola oleh Sekretariat RS dengan
mekanisme sebagai berikut :
(a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan
-20-
melibatkan unit terkait.
(b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
disampaikan kepada Sekretariat RS
(c) Fungsi SekretariatRS adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana / unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh
masing – masing unit kerja sehingga tidak terjadi
duplikasi SPO / tumpang tindih SPO antar unit.
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Direktur.
(3) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi

kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan
SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak
dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di
unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada
di unit kerja tersebut.
(4) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan, akan tetapi dapat juga langsung
berbentuk SPO.
(5) Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur Untuk SPO
pelayanan dan SPO Administrasi sebagian memerlukan uji
coba.
(6) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
-21-
sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
d) Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO adalah :

(1) Ada komitmen dari direktur RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
(2) Ada fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan
aspek psikologis.
(3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
(4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SPO.
8) Tata Cara Penomoran SPO

a) Semua SPO harus diberi nomor sesuai dengan tata penomoran
yang terdapat pada tata naskah Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat;
b) Pemberian nomor SPO secara sentral di Unit Kesekretariatan
Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
-22-
JUDUL SPO
No. Dok : No. Revisi : Halaman :
Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat
Tanda Tangan dan Stempel Instansi

STANDAR
PROSEDUR Nama Lengkap dan Gelar
OPERASIONAL
Pengertian :
Tujuan :
Kebijakan :
Prosedur :
Unit Terkait :
Penyusun Pemeriksa
………………… …………………
…………………. ………………….
-23-
e. PROGRAM
1) Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang

disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan dalam
suatu unit kerja maupun instansi.
2) Tujuan Program
a) Umum :
Sebagai penduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja
sehingga tujuan program dapat tercapai.
b) Khusus :
(1) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
kegiatan.
(2) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan
dapat tercapai.
(3) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
3) Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan program
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengna data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah- langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
-24-
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran
program menunjukkan target tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan program. Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi ”SMART” yaitu :
(1) Specific : Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas seingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik juga.
(2) Measurable : Sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan
(3) Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus
dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak. Umpamanya kita bisa mnetapkan sebagai suatu
sasaran ”Pengurangan kematian misalnya di IGD hanya
sampai ketingkat tertentu” namun ”meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
-25-
(4) Result Oriented : Sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain pasien sebesar 50%.
(5) Time Bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun.
Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan
tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah
sakit, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik
itu tidak hanya akan meningkatkan program dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
g) Skedul ( jadwal ) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk
1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat
dibuat time tabel sebagai berikut :
Judul Program : ..................................
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim X
2. Rapat Tim X X X X X X X X X X X X
3. Dst
-26-
h) Anggaran Kegiatan
Yang dimaksud dengan anggaran kegiatan adalah rincian biaya
yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
i) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harud ditulis
didalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kesiapa.
j) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

(1) Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
(2) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
(3) Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang dituli didalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
-27-
DINAS KESEHATAN
Telp : (0431) Website : www.rsudmitrasehat.mitrakab.go.id Email : mitrasehatrsud@gmail.com Kode
Pos : 95995
PROGRAM KERJA
(Judul Program ……………)
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
8. Anggaran Kegiatan
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
Ditetapkan di
Pada Tanggal
-28-
f. SURAT EDARAN
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran
oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat dapat
dilimpahkan kepada pejabat pimpinan secretariat Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan substansi surat edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari :
Umum Daerah Mitra Sehat, yang ditulis dengan huruf
kapital, diletakkan secara simetris;
(2) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat, ditulis dengan
huruf kapital serta nomor surat edaran di bawahnya secara
simetris,
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran
(4) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari :
(1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan surat edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari :
-29-
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital;
(5) stempel dinas.
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat dinas / memorandum /
nota dinas dari pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak
terkait lainnya.
-30-
DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
SURAT EDARAN
NOMOR ……… TAHUN ……….
TENTANG
…………………………………………………
A. Latar Belakang
C. Ruang Lingkup
D. Dasar
E. .
Dan Seterusnya.
Ditetapkan di
Pada Tanggal
-31-
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu Keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan, yang digunakan untuk:
1) menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal /
keanggotaan / material /peristiwa;
2) menetapkan / mengubah / membubarkan suatu
kepanitiaan / tim;
3) menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan
adalah pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
e) judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
f) nama jabatan Direktur yang menetapkan Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
-32-
a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan /
tujuan / kepentingan / pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan;
b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan
huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan
huruf awal kapital.
b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital.
c) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan

Salinan dan Petikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan
sama dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi
substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal,
melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari
a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dengan mencantumkan gelar.
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum
digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu Keputusan telah
dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan oleh pejabat yang
bertanggung jawab di bidang hukum atau administrasi umum atau
-33-
pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi Keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah
kiri bawah, yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya,
nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat penanda tangan, dan
dibubuhi nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf
awal kapital.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
f. Hal yang Perlu Diperhatikan

Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara penulisan keputusan
yang bersifat pengaturan disesuaikan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
-34-
DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT

NOMOR ……… TAHUN ……….
TENTANG
…………………………………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT
Menimbang : a. bahwa
b. bahwa
Mengingat : 1.
2.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN TENTANG
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di
Pada Tanggal
-35-
2. Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
Umum Daerah Mitra Sehat, yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
(2) kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut :
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
-36-
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal surat perintah;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(5) stempel dinas.
4) Distribusi dan Tembusan

a) Surat perintah disampaikan kepada pihak yang
mendapat perintah.
b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada
pejabat/unit yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan+

a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIK, jabatan, dan keterangan.
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
-37-
DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
SURAT PERINTAH
NOMOR …/…/…/…
…………………………………………………
b. bahwa
Dasar : 1.
2.
Memberi Perintah
Kepada : 1.
2.
3. dan Seterusnya.
Untuk : 1.
2.
3. dan Seterusnya.
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan dan Instansi
Tanda Tangan & Stempel Instansi
Tembusan 1
-38-
b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
Umum Daerah Mitra Sehat, yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
-39-
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(5) stempel dinas.
4) Distribusi dan Tembusan

a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi

yang terkait.

a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
-40-
DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
SURAT TUGAS
NOMOR …/…/…/…
…………………………………………………
b. bahwa
Dasar : 1.
2.
Memberi Perintah
Kepada : 1.
2.
3. dan Seterusnya.
Untuk : 1.
2.
3. dan Seterusnya.

Tembusan 1
-41-
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan,
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada
pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang,
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan unit kerja
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama unit kerja ditulis secara
simetris di tengah atas;
(2) kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal
kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat,
-42-
dan tembusan (jika perlu).

a) Nota dinas tidak dibubuhi stempel dinas.
b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern unit kerja.
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor
nota dinas, singkatan unit kerja penanda tangan, bulan, dan
tahun.
NAMA UNIT KERJA
NOTA DINAS
NOMOR …../UNIT/…../…..
Yth. Dari :
Hal :
Tanggal :

Tanda tangan dan Stempel

Instansi
Nama Lengkap dan Gelar

Tembusan
1. ………………..
2.
-43-
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan,
saran, dan pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Memorandum

dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit kerja sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama unit kerja / satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh Direktur, kop
naskah dinas menggunakan logo dan nama Rumah Sakit
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;

(3) kata nomor, ditulis di bawah kata
memorandum dengan huruf kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea
isi, dan alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian
kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
serta tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat serta tembusan jika diperlukan.
-44-
a) Memorandum tidak dibubuhi stempel dinas;
b) Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern Rumah
Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
c) Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan
nomor memorandum, singkatan jabatan penanda tangan, bulan,
dan tahun.
FORMAT MEMORANDUM YANG DITANDATANGANI OLEH DIREKTUR

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
MEMORANDUM
NOMOR : …../…../…../…../………
Yth, Dari :
Hal :
Tanggal :

Tembusan :
1.
-45-
2.
-46-
FORMAT MEMORANDUM YANG DITANDATANGANI OLEH BUKAN DIREKTUR
NAMA UNIT KERJA
MEMORANDUM
NOMOR : …../…../…../…../………
Yth, Dari :
Hal :
Tanggal :

Tembusan :
1.
2.
-47-
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam, yaitu
surat dinas.
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau
hal kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari
a) kop surat dinas, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat secara simetris;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama jabatan
yang dikirimi surat;
e) alamat surat, ditulis di bawah Yth.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda
-48-
baca koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis
dengan huruf awal kapital;
d) stempel dinas, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada)
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran
dicantumkan jumlahnya;
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
-49-
DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
Nomor : …/…/…/….. (Tgl, Bulan, Tahun)

Lampiran :
Hal :
Yth
(Alinea Pembuka)
(Alinea Isi)
(Alinea Penutup)

Tembusan :
1.
2.
3.
-50-
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
a) kop surat undangan, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari :
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat,
dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis
dengan huruf awal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
-51-
-52-
DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
Nomor : …/…/…/….. (Tgl, Bulan, Tahun)

Lampiran :
Hal :
Yth
(Alinea Pembuka dan Isi)
Pada Hari :
Waktu :
Tempat :
Acara :
(Alinea Penutup)

Tembusan :
1.
2.
3.
-53-
Lampiran Surat :
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
-54-
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a. Perjanjian Dalam Lingkup Internal Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat
1) Pengertian
Perjanjian dalam lingkup internal Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat adalah surat perjanjian dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama, perjanjian kerja sama, perjanjian kerja, atau perjanjian
lain antara Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat dengan pihak
lain di dalam lingkup Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
Perjanjian dalam lingkup internal Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat antara lain namun tidak terbatas pada :
a) Perjanjian kerjasama Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
dengan tenaga medis (dokter);
b) Perjanjian kerja Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat

dengan pegawai, mencakup antara lain perjanjian kerja waktu
tertentu (PKWT), perjanjian kerja untuk waktu tidak tertentu
(PKWTT), perjanjian studi lanjut, perjanjian ikatan dinas, dan
lain-lain.

Perjanjian yang dilakukan dalam lingkup internal Rumah Umum
Daerah Mitra Sehat, dibua dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam lingkup
internal Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat terdiri dari :
(1) logo dan nama Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
yang diletakkan secara simetris;
(2) judul perjanjian; dan
-55-
(3) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
b. Perjanjian Dengan Pihak Eksternal

1) Pengertian
Perjanjian dengan pihak eksternal adalah surat perjanjian dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama, perjanjian kerja sama, atau
perjanjian lain antara Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
dengan pihak lain di luar lingkup Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat. Perjanjian dengan pihak eksternal antara lain namun tidak
terbatas pada :
a) Perjanjian kerjasama dengan tenaga medis (dokter) tamu;
b) Perjanjian pengadaan barang dan jasa;
c) Perjanjian kerjasama provider pelayanan kesehatan;
d) Perjanjian kerjasama di bidang pendidikan dan pelatihan;
e) dan lain-lain.

Perjanjian dengan pihak eksternal dibuat dan ditandatangani
oleh Pengurus Yayasan atau Direktur sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerjasama dengan pihak
eksternal terdiri dari :
(1) logo dan nama Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat yang
diletakkan secara simetris;
-56-
(2) judul perjanjian; dan
(3) nomor
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
(1) Pembukaan, merupakan awal dari suatu akta;
(2) Komparasi / Para Pihak ( Parties ) Komparasi merupakan
bagian suatu akta yang menyebutkan nama-nama para
pihak yang membuat perjanjian, lengkap dengan
menyebutan pekerjaan dan identitas serta tempat tinggal
yang bersangkutan.
(3) Premise atau recitals
Premise atau recitals biasa dipergunakan sebagai
pendahuluan (introduction) suatu akta atau pengantar yang
menunjukkan maksud utama dan para pihak, dan
menyertakan alasan mengapa suatu akta itu dibuat. Premise
disebut juga suatu pernyataan yang merupakan konsiderans
/pertimbangan, latar belakang mengapa sampai lahir suatu
perikatan. Penulisan dalam akta biasanya secara baku
dimulai dengan kata “bahwa”.
(4) Isi Perjanjian
Isi perjanjian mencakup ketentuan dan persyaratan. Pada
bagian ini para pihak mencantumkan segala hal atau pokok-
pokok yang dianggap perlu, yang merupakan kehendak para
pihak sebagai suatu pernyataan tertulis yang sah.
Sebagai pokok perjanjian maka diharapkan dapat
mencakup dan mengandung semua isi perjanjian sekaligus
merupakan isi akta yang memuat secara mendetail mengenai
obyek perjanjian, hak dan kewajiban, serta uraian secara
lengkap mengenai prestasi.
Isi perjanjian dapat dikelompokkan dalam tiga bagian yaitu :

(a) Unsur esensialia, adalah sesuatu yang harus ada yang
merupakan hal pokok sebagai syarat yang tidak boleh
diabaikan dan harus dicantumkan dalam suatu
perjanjian, sehingga perjanjian tanpa hal pokok tersebut
-57-
tidak sah dan tidak mengikat para pihak yang membuat
perjanjian tersebut. Syarat ini memang ditentukan dan
harus ada oleh Undang-Undang karena bila tidak, maka
perjanjian ini menjadi tidak sah dan tidak mengikat.
Misal dalam perjanjian kerja hal yang merupakan
esensialia adalah pekerjaan dan upah yang diberikan.
(b) Unsur Naturalia, adalah ketentuan hukum umum, suatu
syarat yang biasanya dicantumkan dalam perjanjian.
Namun tanpa pencantuman syarat yang dimaksud itu
pun suatu perjanjian tetap sah dan tidak mengakibatkan
suatu perjanjian menjadi tidak mengikat.
(c) Unsur Aksidentalia, adalah suatu syarat yang tidak
harus ada, tetapi dicantumkan juga oleh para pihak
untuk keperluan tertentu dengan maksud khusus
sebagai suatu kepastian. Hal ini dimungkinkan oleh
undang-undang atas dasar “asas kebebasan berkontrak”
(freedom of contract), asalkan hal tersebut tidak
bertentangan dengan kepatutan, kebiasaan dan undang-
undang.
(5) Klausula ( Clause )
Ada hal penting lain yang harus mendapat tempat dalam
perjanjian ini. Hal-hal penting yang dimaksudkan itu adalah
mengenai berbagai klausula yang acapkali juga muncul dan
dimasukkan dalam merumuskan isi perjanjian, sekaligus
merupakan bagian yang patut memperoleh perhatian misal
kausula force majeure yang dimaksudkan sebagai langkah
awal untuk melakukan antisipasi yang ditempuh oleh para
pihak yang membuat perjanjian terhadap kejadian yang
mungkin timbul dikemudian hari dan berakibat langsung
terhadap pelaksaan perjanjian.
(6) Penutup / Testimonium Clause (Closure)
Setiap perjanjian tertulis, selalu ditutup dengan kata atau
kalimat yang menyatakan bahwa perjanjian itu dibuat dalam
jumlah atau rangkap yang diperlukan dan bermaterai cukup,
maksudnya telah memenuhi ketentuan
-58-
yang berlaku misalnya Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
dan ditandatangani oleh para pihak atau yang mewakili dan
bertindak untuk dan atas nama serta saksi-saksi.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(1) Tanda Tangan (Attestation)
Tanda tangan para pihak atau yang mewakili, dan tanda
tangan saksi-saksi. Apabila yang menjadi pihak dalam
perjanjian adalah bukan perseorangan melainkan badan
hukum, maka dibawah tanda tangan juga disebutkan nama
dan jabatannya, dilengkapi dengan stempel masing-masing
pihak di sebelah tanda tangan.
d) Lampiran
Dalam surat perjanjian tidak jarang dan biasa disertai dengan
Lampiran, apabila terdapat hal- hal yang perlu disertakan atau
dilekatkan pada perjanjian induk. Lampiran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian pokok atau induk,
yang mungkin bila dibuat dalam perjanjian pokok mengalami
kesulitan teknis atau memang sengaja dibuat secara terpisah
misalnya seperti surat kuasa.
-59-
Format Perjanjian Kerja
PERJANJIAN KERJA …………

Nomor :
ANTARA
DENGAN
Pada hari ini, ………. Tanggal ………. Bulan ……… Tahun ……… dengan disaksikan
oleh Direksi Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat sebagai Penyelenggara Rumah
Sakit Umum Daerah Mitra Sehat, bertempat di Kantor Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat, ditandatangani Perjanjian Kerja Oleh dan Antara :
1. Rumah Sakit Umum Daerah Mira Sehat, Berkedudukan di Jln. Raya Ratahan –
Tombatu, Desa Towuntu Timur Kecamatan Pasan Kabupaten Minahasa
Tenggara, dalam hal ini diwakili oleh …………… dalam kedudukannya sebagai
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
Dalam Perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang untuk
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara Bersama-sama untuk selanjutnya

disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit yang memiliki sarana dan
prasarana sumberdaya dan manajemen yang memenuhi persyaratan untuk
memberikan Kesehatan.
2. Bahwa PIHAK KEDUA setuju dan bersedua untuk ditempatkan dan
diperkerjakan pada PIHAK PERTAMA sebagai pegawai tidak tetap.
Sehubungan dengan hal – hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani perjanjian kerja ini yang selanjutnya disebut perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
-60-
Pasal 1
RUANG LINGKUP
Pasal 2
HARI DAN WAKTU KERJA
Pasal 3
TIDAK MASUK KERJA
Pasal 4
SYARAT – SYARAT KERJA
Pasal 5
KERAHASIAAN
Pasal 6
GAJI DAN KESEJAHTERAAN
Pasal 7
CUTI DAN LIBUR
Pasal 8
PENGGANTIAN KERUGIAN
Pasal 9
PAJAK
-61-
Pasal 10
EVALUASI
Pasal 11
TATA TERTIB
Pasal 12
DISIPLIN DAN SANKSI
Pasal 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian Kerja ini berlaku selama …..(…..)Tahun terhitung mulai tanggal
Sampai dengan
Pasal 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 15
JAMINAN KONTRAK
Pasal 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 17
LAIN - LAIN
(1) Apabila terdapat hal – hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah
(3) Segala bentuk perubahan dan/atau pembatalan terhadap perjanjian kerja ini
akan diatur Bersama kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
-62-
Pasal 18
ADDENDUM
Apabila dikemudian hari timbul hal – hal yang belum atau belum cukut diatur dalam
perjanjian ini, maka atas persetujuan tertulis KEDUA PIHAK akan ditetapkan lebih lanjut
dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dan tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 19
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
sebagaimana tercantum pada bagian awal perjanjian ini, dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan Rohani, serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dalam
rangkap dua masing – masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat Pegawai
Tanda Tangan dan Stempel Rumah Sakit Tanda Tangan
Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar
-63-
Format Perjanjian Kerjasama
KERJA SAMA ANTARA

DENGAN
(INSTANSI / LEMBAGA)
TENTANG
(PROGRAM)
NOMOR :
NOMOR :
Pada hari ini, ………. Tanggal ………. Bulan ……… Tahun ……… dengan disaksikan
oleh Direksi Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat sebagai Penyelenggara Rumah
Sakit Umum Daerah Mitra Sehat, bertempat di Kantor Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat, ditandatangani Perjanjian Kerja Oleh dan Antara :
2. Rumah Sakit Umum Daerah Mira Sehat, Berkedudukan di Jln. Raya Ratahan –
Tombatu, Desa Towuntu Timur Kecamatan Pasan Kabupaten Minahasa
Tenggara, dalam hal ini diwakili oleh …………… dalam kedudukannya sebagai
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
Dalam Perjanjian ini bertindak untuk dan atas (Instansi /
Lembaga), yang untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara Bersama-sama untuk selanjutnya

disebut PARA PIHAK.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka (Program)
dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
-64-
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 4
PEMBIAYAAN
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 6
LAIN - LAIN
(1) Apabila terjadi hal – hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah :
(a) Bencana Alam
(b) Tindakan pemerintah di bidang Fiskal dan Moneter,
(c) Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala bentuk perubahan dan/atau pembatalan terhadap perjanjian kerja ini
akan diatur Bersama kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
-65-
Pasal 7
PENUTUP
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Jabatan Institusi DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH MITRA SEHAT
Tanda Tangan dan Stempel Insansi Tanda Tangan dan Stempel RS

(Materai) (Materai)
-66-
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para
pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
-67-
Format Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
SURAT KUASA
NOMOR …../…../…../…..
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan Kuasa Kepada :
Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :
Untuk
Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan

Gelar
-68-
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
-69-
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
BERITA ACARA
NOMOR …../…../…../…..
Pada hari ini , Tanggal , Bulan , Tahun . Kami masing –

masing :
1. (Nama Pejabat) (Nama Jabatan) . Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Dan
2. (Pihak Lain) , Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah
melaksanakan :
a.
b.
c. Dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
Dibuat di
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan
-70-
-71-
2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
-72-
Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
SURAT KETERANGAN
NOMOR …../…../…../…..
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIK :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama :
NIK :
Jabatan :
Tempat, Tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan
Tanda Tangan dan Stempel

Instansi
-73-
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari
a) kop naskah dinas;
b) nomor, lampiran perihal ;
c) Tempat dan tanggal surat dibuat;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) Salam pembuka;
b) Isi Surat : perincian hal – hal apa saja yang dikirimkan.
c) Salam Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari
a) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
c) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
d) stempel dinas
-74-
Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
Nomor : ……/…../…./…… Tempat, Tanggal

Lampiran :
Perihal :
Kepada
Yth.
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Hormat Kami

Instansi
-75-
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam rumah sakit
atau perseorangan /pegawai di dalam unit kerja.

Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama rumah sakit /
unit kerja, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo rumah sakit,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
-76-
e) stempel dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
-77-
Format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
PENGUMUMAN
NOMOR …../……/…../…..
TENTANG
Tempat, Tanggal

Instansi
-78-
-79-
7. Undangan Rapat, Daftar Hadir Rapat, Notulen
a. Pengertian Notulen
Notulen atau yang sering di sebut notula ini merupakan ringkasan
mengenai jalannya suatu kegiatan organisasi seperti diskusi, seminar,
rapat atau sidang tentang hal yang di bicarakan, di tetapkan dan
sepakati dari awal hingga akhir acara. Notulen rapat bisa berbentuk
padat, ringkas maupun sistematis agar setelah selesai waktu acara
seseorang bisa mengetahui hasil rapat sebagai bahan dokumentasi
aktivitas rapat.
b. Manfaat Notulen
yaitu sebagai bukti bahwa sudah diadakannya rapat, berfungsi
sebagai aktivitas yang di hasilkan dari ketentuan rapat dan sebagai
pengukur berhasil dan tidaknya rapat yang berlangsung. Untuk itu,
sangat penting dalam sebuah kegiatan di buat notulen yang
merupakan hasil tertulis dari kegiatan yang di laksanakan.
c. Isi Notulen Rapat

1) Tujuan dari diadakannya aktivitas sidang atau rapat
2) Hal-hal yang akan di bicarakan saat rapat berlangsung
3) Rekomendasi dan keputusan dari proses acara
4) Waktu pelaksanaan
5) Pihak-pihak yang berkaitan dalam acara
d. Susunan notulen
Saat menulis notulen terdapat beberapa rangkaian yang perlu
diperhatikan agar notulen yang di buat bisa tersusun secara
sistematis. Berikut susunan pembuatan notulen yang benar :
1) Kepala Notulen
yaitu bagian awal dalam pembuatan notulen. Kepala notulen berisi
mengenai :
a) Topik yang menjadi pembahasan
b) Hari dan tanggal acara
c) Waktu acara
d) Tempat acara
e) Dalam hal ini biasanya mencakup ketua, wakil ketua,
-80-
sekretaris, notulis dan peserta.
2) Isi Notulen
yaitu bagian dari notulen yang terbentuk dari beberapa hal yang di
ulas hingga mendapatkan hasil akhir dari ketentuan rapat. Agar
isi notulis bisa tersusun secara sistematis maka harus di buat
menjadi 4 bagian, di antaranya:
a) Kata Pembuka
b) Topik pembahasan
c) Pembacaan keputusan
d) Waktu penutupan
3) Bagian Akhir Notulen

yaitu bagian penulisan paling akhir yang mengulas penjelasan
tentang hal-hal akhir penulisan notulen. Bagian akhir notulen ini
di bagi menjadi 3 bagian yakni :
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama pejabat, gelar
Penandatanganan, pada bagian ini diisi mengenai tanda tangan
dari pihak-pihak yang dianggap ikut andil dan bertanggung jawab
atas terlaksananya kegiatan tersebut. Umumnya, notula tersebut
di tanda tangani oleh ketua, dan notulis itu sendiri.
e. Pengertian Notulis
Notulis merupakan seseorang yang bertugas membuat notulen rapat
dari awal hingga akhir acara. Dalam memilih notulis ada baiknya
harus memperhatikan kemampuan dari notulis itu sendiri, karena
notulis dituntut untuk harus selalu menangkap dengan terperinci hal-
hal apa saja yang harus di tulis saat acara diadakan.
f. Tugas Notulis
Notulis berperan penting saat diadakan acara. Berikut beberapa tugas
notulis yang perlu dicatat dalam kegiatan :
1) Mencatat jumlah peserta
2) Mencacat tema masalah
-81-
3) Menuliskan rangkuman hingga mendapatkan hasil dari diskusi
tersebut
4) Mencatat waktu ketika diskusi berjalan
5) Mendokumentasikan catatan mengenai diskusi yang
sedang di kerjakan
6) Memperhatikan dengan seksama serta menuliskan segala hal agar
diskusi berjalan dengan baik dan sistematis
-82-
Format Undangan Rapat

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
Nomor : Tempat, Tanggal

Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada
Yth.
Di.
Tempat
Bersama ini kami mengundang saudara untuk hadir dalam rapat yang akan kami
selenggarakan pada :
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan Terima
kasih.
Tempat, Tanggal
-83-
Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
NO NAMA BAGIAN TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
-84-
Format Notulen

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
NOTULEN
Hari . Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Pemimpin Rapat :
Jumlah Peserta yang hadir :
Notulis :
ISI NOTULEN
1. Rapat dibuka dengan ……….. (doa, Sambutan, dll), Oleh ……......
2. Isi Rapat dst…………
3. Kesimpulan
4. Rekomendasi
5. Rapat ditutup dengan………..(doa, sambutan, dll), Oleh…………
Tempat, Tanggal
Pemimpin Rapat Notulis

Jabatan Jabatan
-85-
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. Laporan terbagi menjadi :
a. Laporan Kegiatan
b. Laporan Bulanan Unit Kerja
c. Laporan Tahunan Unit Kerja
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
1) Bagian batang tubuh laporan kegiatan terdiri dari :
a) Pendahuluan
(1) Umum
(2) Maksud dan Tujuan
(3) Ruang Lingkup
(4) Dasar
b) Kegiatan yang dilaksanakan
c) Hasil yang dicapai
d) Penggunaan Anggaran
e) Analisa dan Evaluasi
f) Rekomendasi
g) Penutup
2) Bagian batang tubuh laporan bulanan unit kerja terdiri dari :

BAB I : Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup
BAB II : Gambaran Umum Unit
BAB III : Ketenagaan
-86-
a. Gambaran Ketenagaan di Unit
b. Gambaran Kegiatan Pengembangan (Pendidikan dan
Pelatihan) Tenaga
BAB IV : Sarana Prasarana dan Peralatan
BAB V : Hasil Kinerja Pelayanan Unit
BAB VI : Penutup
3) Bagian batang tubuh laporan tahunan unit kerja terdiri dari :

BAB I : Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup
BAB II : Gambaran Umum Unit
BAB III : Ketenagaan
a. Gambaran Ketenagaan di Unit
b. Gambaran Kegiatan Pengembangan (Pendidikan dan
Pelatihan) Tenaga
c. Kebutuhan Tenaga di Unit dan
Rencana Pemenuhan Kebutuhan.
BAB IV : Sarana Prasarana dan Peralatan
BAB V : Hasil Kinerja Pelayanan Unit
BAB VI : Pengembangan Program Pelayanan
a. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Unit
b. Hasil Survey Kepuasan Pasien
BAB VII : Penutup
c. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
-87-
Format Laporan Kegiatan

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
LAPORAN KEGIATAN
TENTANG
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
................................................................................................................................
C. Hasil yang Dicapai
................................................................................................................................
D. Penggunaan Anggaran
................................................................................................................................
E. Analisa dan Evaluasi
................................................................................................................................
F. Rekomendasi
................................................................................................................................
G. Penutup
................................................................................................................................
Pasan, ......................................
Nama jabatan Pembuat Dan Instansi
-88-
Format Laporan Bulanan Unit Kerja

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
LAPORAN BULANAN
UNIT KERJA .....................
Periode bulan ............ tahun ................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
C. Ruang Lingkup
BAB II
GAMBARAN UMUM UNIT
BAB III
KETENAGAAN
BAB IV
SARANA PRASARANA DAN PERALATAN
BAB V
HASIL KINERJA PELAYANAN UNIT
BAB VI
PENUTUP
Pasan, ......................................
Nama jabatan Pembuat Laporan Dan
Instansi
-89-
Format Laporan Tahunan Unit Kerja

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
LAPORAN TAHUNAN
UNIT KERJA .....................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
C. Ruang Lingkup
BAB II
GAMBARAN UMUM UNIT
BAB III
KETENAGAAN
A. Gambaran Ketenagaan di Unit
B. Gambaran Kegiatan Pengembangan (Pendidikan dan Pelatihan) Tenaga
C. Kebutuhan Tenaga di Unit dan Rencana Pemenuhan Kebutuhan
BAB IV
SARANA PRASARANA DAN PERALATAN
BAB V
HASIL KINERJA PELAYANAN UNIT
BAB VI
PENGEMBANGAN PROGRAM PELAYANAN
A. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Unit
B. Hasil Survei Kepuasan Pasien
-90-
BAB VII
PENUTUP
Pasan, ......................................
Instansi
-91-
E. Proposal
1. Pengertian
Proposal dapat diartikan sebagai bentuk pengajuan atau permohonan,
penawaran baik itu berupa ide, gagasan, pemikiran maupun rencana
kepada pihak lain untuk mendapatkan dukungan baik itu yang sifatnya
izin, persetujuan, dana dan lain – lain.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala proposal memuat judul proposal yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh proposal terdiri dari :
1) Latar Belakang
2) Tujuan
a) Tujuan Umum
b) Tujuan Khusus
c. Kaki
Bagian kaki proposal terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal pembuatan proposal;
2) Nama jabatan pejabat pembuat proposal, ditulis
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
-92-
Format Proposal

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
PROPOSAL
(JUDUL PROPOSAL ........................)
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. RINCIAN KEGIATAN
D. PELAKSANAAN KEGIATAN
E. SASARAN
F. ANGGARAN
G. PENUTUP
Pasan, ......................................
Instansi
Tanda Tangan
Catatan :
Proposal di lengkapi dengan :
1. Surat kepada direktur
2. Lembar persetujuan
-93-
F. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkina kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari :
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
-94-
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap;
4) Daftar lampiran
-95-
Format Telaah Staf

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
TELAAHAN STAFF
TENTANG
...................................................................
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang berasalan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi
Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan dan
pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran dan tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
Pasan, ......................................
Nama jabatan Pembuat Telaah Staff
dan Instansi
-96-
G. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
H. Naskah Dinas Elektronik
Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi

yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia
elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang tata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
-97-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat,
dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya
perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan
ketelitian sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan
pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas haris memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat

Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan

Naskah Dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah Dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar
pemahaman isi Naskah Dinas.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama
naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama rumah sakit
atau nama unit kerja. Nama rumah sakit digunakan untuk
-98-
mengindentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh Direktur,
sedangkan nama unit kerja digunakan untuk mengidentifikasikan bahwa
Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat yang bukan Direktur. Pencantuman
Kepala Naskah Dinas adalah sebagai berikut :
1. Nama Rumah Sakit

Kertas dengan kepala nama rumah sakit dan logo rumah sakit digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani sendiri oleh Direktur. Nama
rumah sakit berturut-turut terdiri dari logo rumah sakit, nama yayasan,
dan nama rumah sakit yang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dicetak di atas secara simetris. Perbandingan ukuran logo dengan huruf
yang digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi

Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat digunakan
untuk Naskah Dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala
nama instansi ditulis dengan huruf kapital. Apabila ada sertifikat
akreditasi, dapat mencantumkan di bawah kepala naskah dinas.
C. Penomoran Tata Naskah

Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
1. Susunan / skema penomoran naskah di Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat sebagai berikut : 440/RSUD-MS/A/B/C /D/E
Kode Keterangan
440 Kode SKPD/UPTD
RSUD-MS Singkatan / Akronim Rumah Sakit
A Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun
takwimm)
B Tulisan urutan huruf berdasarkan jenis surat
C Tulisan urutan angka berdasarkan nama unit kerja
yang terkait utama dengan perihal surat
D Penulisan bulan dikeluarkannya surat ditulis dengan
menggunakan angka Romawi
E Tahun diterbitkannya surat
-99-
2. Urutan huruf berdasarkan jenis surat :
Kode Surat Jenis Surat
A Kebijakan
B Pedoman dan panduan pelaksanaan
C SPO
D Surat Edaran
E Surat Keputusan
G Surat Perintah
H Surat Tugas
I Memorandum
J Surat Dinas
K Surat Undangan
L Surat Perjanjian Kerja Sama
M Surat Kuasa
O Surat Keterangan
P Surat Pengantar
Q Surat Pengumuman
R Surat Laporan
S Formulir - formulir
3. Urutan angka berdasarkan nama unit kerja yang terkait utama

dengan perihal surat :
Kode Surat Nama unit kerja
1 Direktur
2 Komite Medik
3 Satuan Pengawas Intern
4 Bidang Perawatan
5 Seksi Ketenagaan Keperawatan
6 Seksi Asuhan Keperawatan
7 Bidang Pelayanan
8 Seksi Pelayanan Medis
9 Seksi Penunjang Medis
10 Seksi Rekam Medis
11 Bagian Umum & SDM
-100-
12 Sub. Bag. Kepegawaian
13 Sub. Bagian Diklat
14 Sub. Bag. Umum
15 Bagian Keuangan dan Anggaran
16 Sub. Bagian Keuangan
17 Sub. Bagian Akuntansi
18 Sub. Bagian Anggaran
19 Instalasi Rawat Jalan
20 Instalasi Gawat Darurat
21 Instalasi Rawat Inap
22 Instalasi Laboratorium
23 Instalasi Radiologi
24 Instalasi Farmasi
25 Instalasi Kamar Operasi
26 Instalasi Gizi
27 Instalasi Rehabilitasi Medik
28 Instalasi Pemeliharaan Sarana
29 Intensive Care Unit
30 Pelayanan Hemodialisa
31 Pelayanan Pasien
32 Hak Pasien dan Keluarga
33 Unit Kesekretariatan
34 Unit Linen
35 Satpam
36 MDGs TB DOTS
37 Unit Pastoral Care
38 PMKP
39 PKRS
40 Panitia Pembina K3 RS
41 APK
42 PPI
43 MFK
44 MDGs HIV
45 MKI
46 MDGs PONEK
-101-
47 CSSD
48 Bagian Hukum, Perjanjian dan Kerjasama
49 Komite Keperawatan
50 SKP
4. Contoh penulisan penomoran naskah :

SPO yang dikeluarkan oleh Bgian Rekam Medis pada bulan Desember
tahun 2023 dengan nomor urut 120, penulisannya sebagai berikut:
440/RSUD-MS/120/C/10/XII/2023
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab
dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah dengan membubuhkan
tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama
naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah satu setengah spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan
kedua adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah dua spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah satu setengah spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran
12, sedangkan naskah dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
-102-
H. Daftar distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah. Setiap distribusi
menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai
berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran,
dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis
pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan.
Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis
pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang
bersangkutan rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus
ditulis secara kronologis.
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut :
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat
tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan naskah dinas,
nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi
singkat tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan urutan
sebagai berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat,
tanggal penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik
Penulisan rujukan berupa Surat Dinas Elektronik (surat yang
dikirimkan melalui sarana elektronik) diatur tersendiri.
c. Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang ditujukan
-103-
kepada instansi nonpemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan (misalnya, Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang,
Kepala Instalasi, Ketua Komite yang dirangkaikan dengan nama Rumah Sakit
1. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani
naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal
kapital.
5. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ±3cm
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu :
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, 2,5 cm/1” dari tepi atas
kertas;
2. Ruang tepi bawah : 4 cm/1,5” dari tepi bawah kertas;
3. Ruang tepi kiri : 2,5 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi kiri tersebut
diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak berakibat hilangnya salah
satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
4. Ruang tepi kanan : 1,5 cm/0,5” dari tepi kanan kertas.
-104-
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
M. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 75 gram
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 75 gram atau kertas jenis
lain yang memiliki nilai keasaman tertentu serendah-rendahnya harus
menggunakan kertas dengan nilai keasaman (PH) 7.
c. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan
kualitas terbaik white bond.
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah
kertas folio (dikomputer ukuran F4 8,5” x 13” (22 x 33 cm)
Margin disetting manual :
Top : 2,5 cm = 1”
Bottom : 4 cm = 1,5”
Left : 2,5 cm = 1’
Right : 1,5 cm =0,5”
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
-105-
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat diatur sesuai dengan keperluan rumah
sakit dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna
putih atau coklat muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga
sesuai dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang
dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
1) Lembar Kertas Surat
2) Setertiga bagian bawah lembaran kertas surat dilipat kedepan
3) Sepertiga bagian atas lembar kertas dilipat kebelakang
4) Surat dimasukan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat

menghadap ke depan ke arah pembaca surat
N. Susunan Surat Dinas
-106-
1. Kop Surat
a. Kop Surat Rumah Sakit
1) Kop Surat Rumah Sakit adalah kepala surat yang menunjukkan
surat resmi rumah sakit. Kertas dengan Kop Surat rumah sakit
hanya digunakan untuk surat rumah sakit yang ditandatangani
oleh direktur atau pejabat yang diberi kuasa menandatangani surat
rumah sakit atas nama direktur.
2) Kop Surat Rumah Sakit terdiri atas logo di tengah dan Nama rumah
sakit. Perbandingan ukuran logo rumah sakit dan huruf yang
digunakan hendaknya serasi sesuai dengan ukuran kertas.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum unit kerja tidak
menggunakan kop surat berlogo rumah sakit.
b. Kop Surat Unit Kerja
1) Kop Surat Unit Kerja menunjukan nama dan alamat unit kerja
rumah sakit
2) Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk kemudahan
dalam surat menyurat dan hanya berlaku di lingkungan/internal
rumah sakit.
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. Tanggal ditulis dengan angka;
b. Bulan ditulis lengkap;
c. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka.
Contoh : 31 Desember 2023
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut.
a. Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. Memudahkan identifikasi;
c. Memudahkan pemberian pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
a. surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas nama
-107-
individu dan nama instansi.
b. surat dinas yang ditujukkan kepada pejabat instansi ditulis dengan
urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan:
2) jalan;
3) kota;
4) kode pos
Contoh:
Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
Jalan Ratahan – Tombatu Pasan 95695
5. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi diantara
paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas
satu paragraf jarak antarbarisnya adalah 1,5 spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan
untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan rumah sakit. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ketangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan keamanan
dan keselamatan rumah sakit.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan rumah sakit.
-108-
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan merugikan rumah sakit.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat
dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu

(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam
rangka keamanan dan keselamatan rumah sakit. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan stempel (tidak diketik) berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas
tersebut disalin, stempel tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna stempel pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan dalam
batas waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.
O. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan
untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat – Menyurat

Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi
rumah sakit hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang
sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi Surat
-109-
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan
naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi,
tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu kesatuan
dengan naskah dinas yang bersangkutan.
-110-
Format Disposisi Surat

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
DISPOSISI SURAT
Diterima tanggal : Jam :

Pengirim Surat :
:
Tanggal Surat :
No. Surat Masuk :
Perihal :
:
:
Tanggal Catatan Perjalanan Surat Diteruskan &

(Tindak Lanjut; Acc; Tanggapan; dll) Tangatangan
Kepada :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat
-111-
P. Penyampaian Dokumen
1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana dokumen tersebut
disimpan agar aman dan mudah dicari apabila diperlukan.
2. Dokumen asli agar disimpan di Sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan
yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.
Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Dokumen fotocopy ada disimpan di masing – masing unit kerja dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan lagi karena direvisi atau hal lainnya maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Unit Kesekretariatan RS, sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang
masih berlaku saja. Sekretariat RS dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
pengarsipan dokumen di RS.
4. Dokumen di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksananya.
Q. Tatacara Pendistribusian Dokumen

1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit kerja terkait dan atau pelaksana
yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Sekretariat RS
sesuai dengan kebijakan RS dalam pengendalian dokumen.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis dokumen, bila
dokumen tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan disemua
unit kerja maka dokumen didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila
dokumen tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi
dokumen hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang
tertulis di dokumen tersebut.
-112-
R. Tatacara Evaluasi
1. Evaluasi dokumen dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan maksimal
3 tahun sekali.
2. Evaluasi dokumen dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin
oleh kepala unit kerja masing-masing.
3. Hasil evaluasi : dokumen masih tetap bisa dipergunakan atau dokumen
perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi bisa isi dokumen sebagian
atau seluruhnya.
4. Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :
a. Dokumen sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan IPTEK
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian direktur RS, bila dokumen memang masih sesuai
/ dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
-113-
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi

organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang
baik akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi
Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)
Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota

dinas/memorandum yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan
nota dinas/memorandum itu dipusatkan di kesekretariatan Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat untuk memudahkan pengawasan dan
pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat- menyurat dinas

harus dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan
salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
SPO surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang masuk
1) Rumah Sakit harus segera menginformasikan kepada penerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2) Rumah Sakit harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk
dipusatkan di kesekretariatan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut
a. Penerimaan
-114-
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan
penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa).
Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan
tingkat kecepatan penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda surat.
2) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan
tingkat kecepatan penyampaian.
3) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat
mengenai nomor agenda dan tanggal penerimaan.
4) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari
dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor
terakhir pada tanggal 31 Desember.
5) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan
dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai berdasarkan tujuan surat masuk
kepada siapa.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian
penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa
atau melalui proses pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk
surat yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan
dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan
dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan
yang akan diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu
langsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
-115-
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan
naskah atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan
dalam berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan,
naskah dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan

format surat atau jenis naskah dinas, misalnya keputusan,
petunjuk pelaksanaan, dan surat edaran, disusun secara
kronologis. Himpunan menurut seri selain dibatasi oleh
kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok
persoalan yang disusun secara kronologis, misalnya cuti,
kunjungan dinas, kerja lapangan. Himpunan menurut rubrik
dibatasi dengan tahun atau dibatasi sampai dengan masalah
selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan
yang disusun secara kronologis dari awal sampai akhir.
Misalnya, fail/berkas pegawai adalah himpunan naskah dinas
mulai dari lamaran sampai dengan pemberhentian.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.

a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi
samping, misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka,
misalnya penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan
terlihat di sebelah atas, misalnya penyimpanan peta atau
-116-
gambar konstruksi.
5) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah
surat menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan
ke unit kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk

1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan
surat masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku
agenda, yang disusun dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) nomor agenda surat masuk;
b) tanggal surat masuk;
c) tanggal surat;
d) nomor surat;
e) perihal;
f) instansi / nama pengirim;
g) tujuan;
h) perjalanan surat;
i) keterangan;
j) petugas;
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya
dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor
berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan
naskah dinas selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain
yang diatur sesuai dengan kebutuhan.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan
naskah, selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat
yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas.
Penanganan surat keluar, pencatatan, pemberian nomor/stempel dan
pengiriman surat keluar dipusatkan di sekretariat untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
-117-
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga
kepenandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar
dilaksanakan, antara lain karena
a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
b) reaksi atas suatu aksi;
c) adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai
berikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai
yang membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat
atau pejabat yang ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada
kebijaksanaan dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih
dahulu harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau
pejabat yang diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk
pimpinan atau menurut pertimbangannya sendiri terhadap isi
surat dinas, sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan tingkat
kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para
pejabat di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat
dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) Paraf pejabat yang berada di bawah pejabat penanda tangan
surat dinas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama
pejabat penanda tangan surat.
(2) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan
dan tidak lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang
perlu diperbaiki, proses selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan
menandatangani surat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang
bersangkutan;
(c) pembubuhan stempel;
-118-
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur tersendiri.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat
yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni
oleh pejabat yang berhak.
3) Stempel dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli
(bukan salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya
kilat dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Sekretaris pimpinan atau sekretariat berkewajiban menjaga agar
penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B),
rahasia (R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap,
nomor surat dinas, dan stempel yang sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian (kilat/segera/sangat segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam
sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, stempel
dinas, stempel yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian
dan stempel tingkat keamanan. Sampul ini dimasukkan ke dalam
sampul kedua dengan tanda-tanda yang sama kecuali stempel
tingkat keamanan.
-119-
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi
sebagai bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman
tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar,
khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi masing-
masing.
-120-
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat bertanggung jawab atas
segala kegiatan yang dilakukan di dalam Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat. Pimpinan unit kerja bertanggung jawab atas segala kegiatan
yang dilakukan di dalam unit kerjanya. Tanggung jawab tersebut tidak
dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab
pejabat yang bersangkutan. Susunan penandatanganan atas nama
(a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis
lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal kata, didahului dengan
singkatan a.n.
Contoh:
a.n. Direktur ..............................

Kepala Bidang .....................
Tanda Tangan
Nama Lengkap
-121-
b. Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat dibawahnya,
sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.).
Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat
struktural di bawahnya.
Contoh:
a.n. Direktur ..............................

Kepala Bidang .....................
u.b.
Kepala Seksi ........................
Tanda Tangan Nama Lengkap
B. Untuk Perhatian (u.p.)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian) untuk
keperluan berikut:
1. untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh
pejabat atau staf tertentu di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat;
2. untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat
pejabat yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai
dengan maksud surat;
3. untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat.
Contoh :
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Sahabat

Kita Jalan Jenderal Sudirman Nomor 2014
Blitar 66111
u.p.
Kepala Bidang Pelayanan -122-

-123-
C. Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala Bidang
Pelayanan Tanda Tangan
Nama Lengkap
D. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.), adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Bidang Pelayanan
Tanda Tangan
Nama Lengkap
-124-
E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat
dinas keluar Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada Direktur Rumah Sakit
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat
yang tidak bersifat kebijakan / keputusan /arahan
diserahkan/dilimpahkan kepada pimpinan unit kerja yang diberi
kewenangan untuk menandatanganinya.
FORMAT KEWENANGAN PENANDATANGANAN PEJABAT

PENANDATANGAN
Kabag/ Kasi
No Jenis Naskah Dinas Direktur
Kabid /Kasubag
1 Peraturan V
2 Keputusan V
3 Pedoman V
4 Panduan / Petunjuk Pelaksanaan V
5 Instruksi V
6 SPO V
7 Surat Edaran V V
8 Surat Perintah / Surat Tugas V V
9 Surat Dinas V V
10 Memorandum V V V
11 Nota Dinas V V V
12 Surat Undangan V V
13 Surat Perjanjian V
14 Surat Kuasa V
15 Berita Acara V V V
16 Surat Keterangan V V V
17 Surat Pengantar V V V
18 Pengumuman V V V
19 Laporan V V V
20 Telaah Staf V V V
-125-
* Kewenangan penandatangan naskah dinas disesuaikan dengan
rentang kendali/cakupan tugas dan fungsi masing-masing.
-126-
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA
SEHAT DALAM NASKAH DINAS
Logo Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat dan stempel dinas digunakan dalam
tata naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman
dalam penyelenggaraan tata naskah dinas diseluruh jajaran Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat, perlu ditentukan penggunaan logo dan stempel dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Mitra Sehat pada kertas surat dan sampul.
A. Ketentuan Penggunaan Logo

1. Umum
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat harus memiliki dan
menggunakan logo.
c. Logo hanya digunakan oleh pejabat berwenang pada Rumah Sakit
2. Logo wajib digunakan untuk:

a. kop naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
b. stempel dinas Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
c. amplop dinas Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
d. dokumen resmi yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Mitra Sehat;
e. stop map Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
f. papan nama Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
g. kartu tanda pengenal pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
h. label barang milik Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat; dan
i. situs resmi Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
3. Logo dapat digunakan:

a. pada gedung kantor Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat;
b. pada kartu nama pejabat/pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat; dan
-127-
c. untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
4. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf b dan
huruf c, harus mendapatkan izin dari pimpinan Kepala Bagian Umum Dan
SDM Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
B. Penggunaan Logo pada Kop Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat
1. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas Rumah Sakit
Umum Daerah Mitra Sehat dengan menggunakan logo adalah pejabat yang
berwenang di Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
2. Bentuk dan spesifikasi stempel instansi dengan logo adalah sebagai
berikut.
a. Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan Logo, yang terletak di
tepi atas kertas, diikuti dengan tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
MINAHASA TENGGARA ukuran 14, DINAS KESEHATAN ukuran 16,
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT ukuran 14
dengan font Bookman Old Style dicetak tebal dan diikuti alamat
lengkap, alamat e-mail dan situs resmi rumah sakit dengan ukuran 10
font Agency FB.
Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah

DINAS KESEHATAN
Pos : 95995
C. Penggunaan Logo pada Stempel Instansi

1. Pejabat yang berwenang menggunakan Stempel Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat adalah pejabat yang mendapat
pelimpahan/penyerahan wewenang dari direktur untuk
menetapkan/menandatangani naskah dinas. Stempel Rumah Sakit Umum
Daerah Mitra Sehat juga digunakan dalam jajaran kesekretariatan Rumah
Sakit Umum Daerah Mitra Sehat. Stempel Rumah Sakit Umum Daerah
-128-
Mitra Sehat menggunakan nama Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat.
2. Bentuk dan spesifikasi stempel instansi dengan logo adalah ditetapkan
dengan peraturan direktur Rumah Umum Daerah Mitra Sehat.
3. Tinta stempel instansi berwarna ung
-129-
D. Pengawasan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat bertanggung jawab atas
pelaksanaan ketentuan ini dan wajib melakukan pengawasan.
-130-
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT
NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan
atau salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau

dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas
yang sama jenisnya. Keputusan Direktur harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan keputusan Direktur juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut
atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
BAB VIII
-131-
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Mitra Sehat ini
merupakan acuan bagi pejabat dan petugas Rumah Sakit Umum Daerah Mitra
Sehat dalam menyusun Panduan atau Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas
Ditetapkan di Pasan
pada tanggal 28 April 2023
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH MITRA SEHAT
dr. MARSEL JANY EDWIN POTALANGI

PENATA
NIP. 198206192017051001
-132-

SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT

TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD MITRA SEHAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2007 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MITRA SEHAT TENTANG TATA

KESATU : Menetapkan tata naskah di Lingkungan RSUD Mitra Sehat dengan

dr. MARSEL JANY EDWIN POTALANGI

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT

B. Maksud dan Tujuan

4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah;

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:

4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. NASKAH DINAS ARAHAN

1. NASKAH DINAS PENGATURAN

a. PERATURAN RUMAH SAKIT

Peraturan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

a) Pejabat yang berwenang membentuk, menetapkan dan

7) Hal yang Perlu Diperhatikan

PERATURAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MITRA SEHAT

Ttd dan Stempel Instansi

NAMA LENGKAP & GELAR

c. PEDOMAN dan PANDUAN

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

4) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Unit Kerja

a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

BAB II. Gambaran Umum Rumah Sakit

BAB IV. Struktur Organisasi Rumah Sakit

BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI. Uraian Jabatan

BAB VII. Tata Hubungan Kerja

BAB VIII. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX. Kegiatan Orientasi

BAB X. Pertemuan Rapat

BAB XI. Pelaporan

Tanda Tangan & Stempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

BAB II. STANDAR KETENAGAAN

BAB III. STANDAR FASILITAS

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB VI. KESELAMATAN PASIEN

BAB VII. KESELAMATAN KERJA

BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU

BAB IX. PENUTUP

Tanda Tangan & Stempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

BAB II. RUANG LINGKUP

BAB III. TATA LAKSANA

BAB IV. DOKUMENTASI

Tanda Tangan & Stempel

NAMA LENGKAP DAN GELAR

2) Tujuan Penyusunan SPO

4) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

5) Petunjuk Pengisian SPO

(6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga

6) Tata Cara Pengelolaan SPO