ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal :
Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
Z Score
BB : BB / U : (
kg
)
TB : TB / U : (
cm
)
LLA : BB / TB : (
cm
)
BB Ideal : LLA / U : (
kg
)
IMT : IMT / U : (
)

Biokimia

Klinik / fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makan : Ya Tidak Ya Tidak
 Telur  Udang

 Susu sapi dan Produknya  Ikan

 Kacang kedelaai / tanah  ............................

 Gluten / Gandum  ............................

Pola Makan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi :
Energi (kkal)
Protein :
Protein (gr)
Cairan :
Riwayat Personal
 DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

 Tanda Tangan
Dietisien (Ahli Gizi)
(___________________)