PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nomor RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :

Tanggal
Diagnosa Medis
ASESSMENT GIZI
ANTROPOMETRI BB = cm BBI = cm
TB = cm BB/U = cm
IMT = cm TB/U = cm
LiLA = cm BB/TB = cm
TL = cm LiLA/U = cm
BIOKIMIA Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

KLINIS/FISIK Klinis Fisik

RIWAYAT GIZI Alergi makanan

1.
2.
3.
4.
5.
Pola Makan
1.
2.
3.
4.
5.
TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energy (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)