Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari-1

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MEKAR SARI
NOMOR: 39/SK/DIR/RSMS/V/2016
TENTANG
PEDOMAN REGULASI RUMAH
SAKIT
PEDOMAN REGULASI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi Rumah Sakit Mekar Sari. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit
Mekar Sari adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi
(kebijakan dan prosedur internal Rumah Sakit).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Mekar Sari secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari .
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari .
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari .
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 1

Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis,
penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah regulasi
harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan
logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan, pengidentifikasian,
penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan
pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan pendistribusian
dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa kertas, file
elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari , secara vertikal dan horizontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit
Mekar Sari dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari .
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak
dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen INTERNAL adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Mekar Sari .
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Mekar Sari sebagai
pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT
berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak diperbaharui
dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak
berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Mekar Sari adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan Rumah Sakit Mekar Sari untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari.
b. Keputusan Direktur Rumah sakit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam
rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur Rumah sakit;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur Rumah sakit;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah,
petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara
serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU No
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang
harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau
pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang
berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur Rumah sakit adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mekar Sari.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah
Peraturan Direktur Rumah sakit :
XXX/PER/DIR/RSMS/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSMS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis
disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit

Jl. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI 17112
Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b.. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur Rumah sakit,
NAMA JELAS

Peraturan Direktur Rumah sakit Sakit Mekar Sari berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang–
kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB VI LOGISTIK
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VIII KESELAMATAN KERJA
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit :
BAB I Pendahuluan (latarbelakang dan definisi)
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi

2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur Rumah sakit pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah– langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah sakit. Kebijakan dapat dituangkan dalam
pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur Rumah sakit

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Rumah sakit adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mekar Sari
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold). Penomoran Surat Keputusan Direktur Rumah sakit :
XXX/SK/DIR/RSMS/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSMS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku
kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (Direktur) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh

(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari dan

Format Naskah Surat Keputusan

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

TENTANG
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Direktur
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mekar Sari
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold). Penomoran
naskah instruksi :
XXX/I/DIR/RSMS/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSMS
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan,
dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari dan

Format Naskah Instruksi

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

TENTANG
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
NAMA JELAS

d. Surat Edaran Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Direktur
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mekar Sari .
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Mekar Sari, ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold) dibawah
surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSMS/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSMS
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (Direktur) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Mekar Sari .
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Edaran

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
NAMA JELAS

e. Standar Prosedur operasional (SPO)
1. Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat SPO
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit/Akreditasi Rumah Sakit.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
3. Tanggung Jawab
a. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam mengawasi
penyusunan dan atau perubahan SPO Rumah Sakit Mekar Sari .
b. Direktur Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur
berdasarkan analisa kebutuhan.
c. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Direktur Unit Kerja yang terkait dan
ditujukan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk melakukan
pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
4. Syarat Penyusunan SPO :
a. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
b. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan
dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO
dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
c. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
d. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
e. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas, SPO
tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan
makna ganda.
f. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
g. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi
harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart
dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di Rumah Sakit.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di Rumah Sakit.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
5. Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
a. Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya
b. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi
ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
c. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
d. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
e. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
6. Proses Penyusunan SPO
a. Rancangan awal SPO disusun oleh Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja lain, harus
melibatkan Unit Kerja terkait tersebut.
b. Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan Dokumen
(01/F/PMKP/RSMS/05/2016) dan disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
c. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang diajukan untuk
mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan
sebelumnya.
d. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi yang telah
ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau
pembatalan usulan SPO.
e. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien mengajukannya kepada Direktur Rumah sakit RS melalui Direksi terkait.
f. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO yang telah
disahkan kepada Unit Kerja terkait.
7. Pengesahan
a. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda-
tangani oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari
b. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit Mekar Sari, dikemudian hari
ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur Rumah Sakit Mekar Sari.

8. Tata Cara Penyimpanan SPO
a. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit Mekar Sari disimpan dan
didokumentasikan di Sekretariat RS.
b. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
c. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut dipergunakan.
Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat Rumah Sakit dengan membubuhkan
cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan
penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
d. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau
hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat RS melalui Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sehingga di Unit
Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku.
e. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca oleh staf
RS yang berwenang.
f. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan persetujuan
Direktur Rumah Sakit Mekar Sari .
9. Tata Cara Evaluasi
a. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
b. Perbaikan/revisi dilakukan:
1) Atas instruksi direksi
2) Terjadi perubahan organisasi RS
3) Usulan Unit Kerja
4) Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
5) Perubahan regulasi pemerintah
6) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
c. Bila terjadi pergantian Direktur Rumah sakit/pimpinan Rumah Sakit, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
10. Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
a. Direktur
1) Direktur sebelah kiri memuat
a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mekar
Sari serta alamat Rumah Sakit Mekar Sari di bawahnya.
b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Mekar Sari .
2) Direktur sebelah kanan memuat
a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah
judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Mekar Sari .
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSMS/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSMS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen

c) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
d) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
b. Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat inap pada
pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :”Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah Sakit Mekar Sari.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah sakit/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien (Peraturan
Direktur Rumah sakit Nomor 006/PER/DIR/II/2016) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit).
4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
a) Persiapan Alat:
(1) Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
(2) Berkas Rekam Medis pasien
(3) Alat Tulis
b) Pelaksanaan
(1) Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
(2) Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam Medis) sesuai
berkas Rekam Medis pasien.
(3) Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam, Bapak/Ibu”
(4) Dst.....
5) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Mekar Sari
Standar Prosedur
Tanggal Terbit Ditetapkan
Operasional
Direktur Rumah sakit
NAMA JELAS
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
Instalasi Mmmmmmmmmmmmmmmm
terkait

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Direktur naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Stempel Jabatan/Instansi;
g) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun
MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari ;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSMS/DIR/III/2016
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Rumah sakit
Singkatan Rumah Sakit
Mekar Sari
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Mekar Sari .
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2016
Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur
Rumah sakit
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Mekar Sari menerangkan bahwa
:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS

c. Surat Perintah
1) Direktur
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari .
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin,
diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

Format Naskah Surat Cuti/Izin

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
Bekasi, ……………………………20……..
FORM PERMOHONAN CUTI/IZIN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Jabatan/Unit/Divisi :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti :………………………………………………………………
Selama……………………. Hari, terhitung mulai tanggal :……………..……..s/d…………..…………
Selama melanjutkan cuti alamat yang dapat dihubungi adalah :
…………………………………………………………………………...………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
No. Telephone/Handphone :…………………………..……..……/………….………………………….
Demikian permohonan cuti ini saya buat, untuk mendapatkan perstujuan sebagaimana mestinya.
Menggantikan Hormat Saya,

Rekan Kerja Pemohon
____________ _______________
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
- Pengajuan permohonan cuti 2 minggu sebelumnya sudah diterima HRD
- SPK Kontrak :………………………………..s/d………………………..
CATATAN?PERTIMBANGAN
CATATAN SDM
ATASAN LANGSUNG
Masa Kerja
s/d___________________=________________Hari
Masa Kerja
s/d___________________=________________Hari
Masa Kerja
s/d___________________=________________Hari
Priode Pengambilan
Cuti………………………….s/d………………………. _____________________
JATUH TEMPO CUTI HANGUS Ka. Unit & Manager
(Bila tidak pengajuan cuti)
Telah Digunakan Izin :
Hari
TK :
Hari
Hutang Cuti :
Hari
JUMLAH : KEPUTUSAN DISTUJUI?TIDAK
SISETUJUI MANAJER HRD &
Hari
LEGAL
Sisa yang belum digunakan :
Hari
Akan dipergunakan :
PedomanHari
Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 31
______________________
Sisa : HRD & LEGAL
Hari
Format Naskah Surat Cuti/Izin
PERMOHONAN CUTI TAHUNAN
1. Nama :
2. NIK :
3. Jabatan :
4. Bagian :
5. Mohon diijinkan
Mengambil cuti :
Dari tanggal :
6. Untuk keperluan :
7. Alamat lengkap dimana
cuti akan diajukan :
CATATAN :
a. Telah Mendapat Cuti tahun ini :
dari tanggal :
b. Masih mempunyai hak cuti sebanyak :
Mengetahui/Menyetujui, Bekasi, 03 Agustus 2017

Ka. Unit______ Manager _________ Pemohon
( ) ( ) ( )
Direktur Manager HRD
( ) ( )

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari .
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa
serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

Telp: 021-88013787, 8802641, Fax : 021-8810055
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :...........................
Alamat :...........................
Jabatan :...........................
No. KTP :...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama :............................
Alamat :............................
Jabatan :............................
No. KTP :............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Rumah sakit Manajer SDM

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari .
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
di-
Tempat
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Direktur Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Surat Panggilan

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari ;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmm0.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmm

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang
menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN
Penulis Dokumen :
Tanggal :
Jumlah Halaman :

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari .
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

Format Surat Pengantar

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
Kepada Yth. Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
SURAT MASUK
No :
Tgl :
Kepada Yth : Tanda (Ѵ) Intruksi & Penyelesaian Tgl Paraf

1. MYM
2. MJM
3. MK
4. MM
5. MHL
6. MU
7. MKA
8. SKT
9. lain-lain

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Mekar Sari .
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan
nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
BERITA ACARA
Nomor :………………..
TENTANG
………………………
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
Bagian Direktur memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan
yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah Telaah Staf

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Direktur
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Direktur Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
DAFTAR HADIR
Nama Acara :……………………………

Hari / Tanggal :……………………………
Tempat :……………………………
Waktu :……………………………
Pimpinan Rapat :……………………………
Tentang :……………………………
No Nama Jabatan/Unit Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Direktur yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu
kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Format Sertifikat Pelatihan

Sertifikat
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :
Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur Rumah sakit Mekar Sari Fasilitator

r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen
NOTULEN NOTULEN
RAPAT.........................................
Rapat :
Hari / Tanggal : BULAN............................
Waktu :
Tempat :
HARI : TEMPAT : Sifat
No TANGGAL
Pokok Bahasan : Usulan /WAKTU
Keputusan : Keterangan Peserta
PIMPINAN
RAPAT : Tentang ................................... Agenda
MASALAH /
NO SARAN / USUL / TANGGAPAN/MASUKAN PENYELESAIAN PIC TARGET
ISSUE
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,

s. Internal Memo :
Bentuk dan susunan notulen adal;ah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat terdiri dari logo Rumah Sakit Mekar Sari
b) Kata Internal Memo ditulis dengan huruf kapital diletakan ditengah margin atas;
c) Nomor surat berisi nomor sesuai dengan yang berlaku;
d) Kepada, dari, tembusan dan tanggal ditulis sejajar “ To, Form, Cc, Date”
e) M
f) Memo internal sebagai apa dan apakah perlu ditindaklanjuti (sebagai informasi atau catatan
atau sebagainya)
2) Batang Tubuh
a) Perihal tentang apa memo internal ini, dengan huruf capital depannya saja;
b) Dibawah ditulis dengan hormat;
3) Memo Internal berisi uraian tentang pokok bahasan, intruksi/rislah yang akan dituangkan
apakah informasi atau atensi yang perlu ditindaklanjuti;
4) Kaki notulen memuat :
a) Nama rumah sakit mekar sari
b) Nama jelas pembuatan dan yang mengeluarkan Memo Internal dan Nama Jabatsn

INTERNAL MEMO
No :…./IM/DIR/RSMS/……../……..
To : Form : Cc : Date :
Rumah Sakit Mekar Sari ………………….. ………………….….. ………………………
……………………... …..
……………………....
………………………
………………………
x ROR FOR FILLING PLEASE NOTE & RETURN

FOR ATTENTION FOR APPROVAL x PLEASE FOLLOW UP
x FOR PLEASE FEEDBACK PLEASE RE-COMFIRM
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmm,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
………………………………..
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

t. Data Pribadi pada Surat Elektronik
Format Data Pribadi:
Manajer Marketing
081294197035
Jl. Mekar Sari No 1 Kel. Bekasi Jaya, Kec. Bekasi Timur Kota Bekasi
Kode Pos 17112
Provinsi Jawa Barat
Indonesia
Ambulance & Emergency: +6221 8813787 ext 103
www.rsmekarsari.com

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari harus memperhatikan beberapa
hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran F4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit Mekar Sari .
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran F4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8
inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar
1 - 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen maka
yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran F4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar
1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari harus memperhatikan
beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat
agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling
cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai
tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di Rumah
Sakit Mekar Sari dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya
untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan.

c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan
kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Mekar Sari. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Mekar Sari .
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan
dan keselamatan Rumah Sakit Mekar Sari. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Mekar Sari .
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a sampai
dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan
batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10.Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11.Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Mekar Sari
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
12.Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu
posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Calibri.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama Rumah Sakit dengan font 9 dan digelapkan
(bold).

6. Dibawah nama Rumah Sakit disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan ukuran
font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency dengan font 9 dan
digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama Rumah Sakit & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www...........com
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Divisi.
D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Mekar Sari

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Mekar Sari terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Stempel Rumah Sakit Mekar Sari yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya terdapat tulisan Rumah Sakit Mekar Sari
(melingkar) dengan pembatas tengahnya gambar bintang (kiri dan kanan) dan
tulisan ditengahnya adalah Bekasi, dan di bawah tulisan Bekasi ada garis-
garis sebanyak 15 garis dalam setengah lingkaran.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
12 mm
2. Stempel Unit Kerja

Bentuk : 1). Stempel Rumah Sakit Mekar Sari yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya terdapat nama unit kerjanya di Rumah Sakit
Mekar Sari sama dengan stempel jabatan hanya beda namanya saja.
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis huruf Times New
Roman.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Times New
Roman; Mekar Sari ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times New
Roman-Bold; Motto Rumah Sakit Mekar Sari ditulis dengan ukuran huruf 10
dan jenis huruf Times New Roman-Italic.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Mekar Sari
Gambar
Laboratorium

12 mm
E. Sampul Naskah Rumah Sakit Mekar Sari

Sampul naskah Rumah Sakit Mekar Sari bertuliskan logo Rumah Sakit Mekar Sari pada bagian kiri
atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta
situs Rumah Sakit Mekar Sari .
RUMAH SAKIT MEKAR SARI ukuran 11x23 cm

Jl. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI 17112 dengan identitas
Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055 Rumah Sakit
Mekar Sari di
pojok kiri atas.
F. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Mekar Sari
Logo Rumah Sakit Mekar Sari

Alamat, nomor telepon, faksimili
Kertas F4 - 70 gr
Judul Dokumen
G. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari
a. Direktur Rumah Sakit Mekar Sari menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam
bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan
atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan
untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Mekar Sari.
H. Pembubuhan paraf.

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari sebelum ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
I. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Mekar Sari memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat
bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud
oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mekar Sari
Oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari : DIREKTUR RUMAH SAKIT,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT
NAMA JELAS
J. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam
hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB IV

PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT MEKAR SARI
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Mekar Sari bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan
dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen,
5. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Mekar Sari
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan
dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai,
ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut :
Leve Ditetapkan
Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh
l Oleh
1 Keputusan Direktur Rumah sakit, Sekretariat Ketua Tim Direktur Rumah
Peraturan Direktur Rumah sakit, PMKP sakit
Instruksi Direktur Rumah sakit,
Surat Edaran Direktur Rumah
sakit.
2 Panduan, Pedoman, SPO dan Manajer terkait Ketua Tim Direktur Rumah
Formulir PMKP sakit
3 Perjanjian/MOU Manajer/Tim AdHoc Direktur Rumah Direktur Rumah
terkait sakit / Pemilik sakit/ Pemilik RS
RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.

C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan
mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai
berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur Rumah
PER
sakit
Keputusan Direktur Rumah
SK
sakit
Instruksi Direktur Rumah
I
sakit
Surat Edaran SE
Standar Prosedur
SPO
Operasional
Formulir F
Unit yang bertanggung
CCC
jawab terhadap dokumen
Direktur Rumah sakit DIR
Satuan Pengawas Internal SPI
Sistem Teknologi dan
STI
Informasi
Keperawatan KPRWT
Pelayanan Medis YANMED
Unit Gawat Darurat UGD
Instalasi Farmasi Insfar
Instalasi Laboratorium Lab
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
Gizi Gizi
Logistik Umum Logumum
Logistik Farmasi Logfar
Rawat Jalan RJ
Rawat Inap RI

Ruamh Rawat Intensif RRI
Kamar Bedah OK
Kamar Bersalin KB
Seterilisasi STRIL
Keuangan KEU
Marketing MRKT
Informasi dan pendaftaran INF
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
Pengadaan Pngd
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Humas dan Pemasaran PMSR
Umum Umum
DDD Identitas RS : RSMS
EE Bulan dikeluarkan
(angka)
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/SK/DIR/RSMS/I/2015
Rumah sakit
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik Rumah Sakit.
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan, nomor
revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Mekar Sari diidentifikasi dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSMS/01/05/2016) dan diberikan status pengendalian dokumen
(Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan pada
Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RS/03/05/2016).
4. Diberi cap/stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur
Rumah sakit. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel
bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.

6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur Rumah sakit.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RS/01/05/2016).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Tim PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen
yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Ketua Tim
PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen
yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Tim PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk
penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal yang
diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Tim PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan Perubahan
Dokumen (F/PMKP/RS/06/05/2016).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat
dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir
Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/RS/04/05/2016) yang dilengkapi dengan
Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RS/07/05/2016).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali ke
revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi F/SEKRE/RS/04/05/2016 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku dikembalikan
pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “KADALUARSA”
berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan
sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan,
Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika
disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN

1. Ketua Tim PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku
dan disampaikan kepada Direktur Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh Kepala
Unit masing-masing kepada Direktur Rumah sakit.
3. Atas perintah Direktur Rumah sakit, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan
((F/PMKP/RS/09/05/2016) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas,
atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang Dimusnahkan
(F/PMKP/RSMS/10/05/2016).
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RS/08/05/2016).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan
melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat
dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RS/03/05/2016).
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RS/01/05/2016)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RS/02/05/2016)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RS/03/05/2016)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/RS/04/05/2016)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/RS/05/05/2016)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RS/06/05/2016)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RS/07/05/2016)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RS/08/05/2016)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/RS/09/05/2016)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSP/10/05/2016)


Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PEDOMAN REGULASI RUMAH SAKIT

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 1

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 2

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 3

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 4

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 5

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 6

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 7

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 8

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 9

b. Keputusan Direktur Rumah sakit

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 10

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 11

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 12

Kode jenis dokumen

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 13

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 14

Nomor urut dokumen

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 15

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 16

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 17

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 18

Nomor urut dokumen

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 19

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 20

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 21

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 22

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 23

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 24

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 25

Tahun pembuatan surat

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 26

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 27

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 28

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 29

Pedoman Regulasi Rumah Sakit Mekar Sari 30

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

FORM PERMOHONAN CUTI/IZIN

Menggantikan Hormat Saya,

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Mengetahui/Menyetujui, Bekasi, 03 Agustus 2017