Pernikahan ke berapa :
Alamat :
HPHT?
Taksiran Persalinan?
Presentasi bayi?
Anak keberapa?
Anak 2
Anak 3
- IMD/ tidak?
Perangsangan?
Pemberian VTP?
Intubasi?
Kompresi dada?
-panjang badan :
-lingkar kepala :
-lingkar dada :
-lingkar perut :
-lingkar lengan :
-panjang tungkai :
Wajib membawa buku PINK (KIA), disertakan nama dokter spesialis anak yang merujuk di surat rujukan
Terima kasih.