Mohon di isi form berikut untuk informasi bayi yg akan di rujuk

Biodata orang tua :

Umur ayah& ibu :

Pernikahan ke berapa :

Pekerjaan ayah& ibu :

Pendidikan ayah& ibu :

Alamat :

No. Tlp ayah& ibu :

Umur kehamilan ibu?

HPHT?

Taksiran Persalinan?

Pemeriksaan antenatal teratur/ tidak teratur?

Presentasi bayi?

Bayi lahir tanggal, jam? AS?

Anak keberapa?

Riwayat persalinan sebelumnya:

Anak 1- Jenis kelamin- TTL- Jenis persalinan

Anak 2

Anak 3

- Golongan darah ibu?

- Penyakit ibu selama hamil ?

- Adakah komplikasi selama kehamilan ?

- Tinggi dan berat badan ibu saat hamil?

- Jenis persalinan? Jika SC apa indikasinya?

- Siapa yang menolong persalinan?

- Kondisi air ketuban ?

- Warna air ketuban ?

- Plasenta ( berat, ukuran, adakah kelainan atau tidak?)

- IMD/ tidak?

- Sudah diberi inj. Vit K & Hb0 ?

Apakah dilakukan resusitasi sesaat setelah lahir?

Pembersihan jalan nafas?

Perangsangan?

Pemberian O2 Cpap dengan FIO2.... PEEP...

Pemberian VTP?

Intubasi?

Kompresi dada?

Sudah defekasi? Frekwensi? Konsistensi?

Sudah buang air kecil? Frekwensi?

-panjang badan :

-lingkar kepala :

-lingkar dada :

-lingkar perut :

-lingkar lengan :

-panjang tungkai :

-jarak kepala sampai symphisis :

-jarak symphisis sampai kaki :

Wajib membawa buku PINK (KIA), disertakan nama dokter spesialis anak yang merujuk di surat rujukan
Terima kasih.