Lampiran

Peraturan Direktur Utama RSI At-Tin Husada Ngawi

Nomor : /KEP-DIRUT/AH/IX/2014
Tanggal :

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Islam At-Tin Husada. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Islam At-Tin Husada adalah administrasi umum, Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.

Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin

Husada sebagai salah satu unsur administrasi umum mencangkup pengaturan
tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah
sakit, logo, stempel, penggunan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah serta pongelolaan regulasi(kebijakan dan prosedur internal RS).

Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin

Husada sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Islam At-Tin Husada secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di
lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah dan pengendalian lingkungan Rumah Sakit Islam At-
Tin Husada.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan
pengendalian naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.

1
 2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dala penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian,bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Islam
At-Tin Husada yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan penyusun naskah dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format,prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahaan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan

2
 prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin
Islam At-Tin Husada meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukung
(bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencangkup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin

3
 Husada secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Islam At-Tin Husada dengan pihak lain dari luar
lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.
7. Format adalah susunan dan bentuk-bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional termasuk tata letak.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggungjawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas unit kerja.
10. Logo adalah tanda pengenal atau indentitas dalam bentuk gambar dan
tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada.
12. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah
Sakit Islam At-Tin Husada.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan dan
apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
SEKRETARIAT berkewajiban memberikan revisi yang terbaru dan
memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai
acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut,
maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang
terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlaku dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.

4
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

5
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produ-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Utama
Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam At-Tin Husada yang berbentuk
peraturan yang mengatur urusan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru melaksanakan peraturan
Perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.
b. Keputusan Direktur Utama
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan Perundang-undangan yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Surat Edaran Direktur Utama
Surat edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk , atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
d. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Peraturan (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja. Berdasarkan UU No 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan
UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat

6
 instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
e. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran.
b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat Tugas yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perubahan hukum mengenai hak dan
wewenag yang tersebut didalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat Instalasi/ Bagian/ Unit, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/ persoalan.

7
h. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.
i. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
j. Surat Pengantar
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran ¼ folio.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa peeencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
m. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan , pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
n. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
o. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

8
 p. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
q. Notulen
Nutulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Peraturan Direktur Utama
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi :
a. Kepala
1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam At-
Tin Husada.
2) Kata peratutran dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
3) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat
Keputusan Direktur :
XXX/PER-DIRUT/AH/I/2015
TahunDikeluarkan
Bulan Dikeluarkan
Identitas RS : AH
Peraturan Direktur Utama
Nomor urut dokumen

4) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital (bold).
5) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
b. Pembukaan

9
1) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri.
b) Konsiderans Menggingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang ditingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Menggingat diletakkan dibagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
2) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital serta diletakkan di tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakuknya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, perundangan peraturan

10
 yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur Utama ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah
Sakit Islam At-Tin Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi. ditulis disebelah kanan margin.

11
 Format Naskah Peraturan Direktur Utama

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA
NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Dikeluarkan di…………...
Pada tanggal ……………
RSI AT-TIN HUSADA NGAWI
Direktur Utama,

NAMA JELAS

12
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam At-Tin Husada berupa :
a. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagamana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku
sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistemmatika
yang lazim digunakan sekurang-kurangnya memuat sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan dan Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Doistribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

13
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan RS
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
4) Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Utama Rumah Sakit
pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Utama RS. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal –pasal di dalam Peraturan tersebut atau
merupakan lampiran Peraturan.
2. Keputusan Direktur Utama
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Utama adalah sebagai berikut :
a. Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan

14
 menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat Keputusan Direktur
Utama :
XXX/KEP-DIRUT/AH/ PPI / I/2015

Tahun Dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nama Bagian yang mengajukan
Identitas RS : AH
Surat Keputusan Direktur Utama
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital (bold).
b. Pembukaan
1) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang,memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua dan diletakkan dibagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang ditingkatkannya
sederajat atau lebih tinggi.
2) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan,disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya

15
 ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur Utama ditandatangani oleh Direktur Utama
Rumah Sakit Islam At-Tin Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretariat Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

16
 Format Naskah Keputusan Direktur

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA
NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
RSI AT-TIN HUSADA NGAWI
Direktur Utama

NAMA JELAS

17
3. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Islam At-Tin Husada.
2) Tulisan surat edaran dicantumkan di kanan logo Rumah Sakit Islam At-
Tin Husada, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
(bold).
b. Batang Tubuh
1) Nomor surat edaran ditulis di kolom kanan tulisan Nomor dibawah
kolom surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/ SE-DIRUT/AH/XII/2015

Tahun Dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : AH
Surat Edaran Direktur Utama
Nomor urut dokumen
2) Kepada ditulis di bawah kolom Nomor
3) Isi di tulis di bawah kolom kepada. Isi Surat edaran memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c. Kaki
Kaki sebelah kanan memuat :
1) Tempat dan tanggal penetapan.
2) Nama jabatan yang menandatangani.
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
4) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital.
5) Stempel Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.
d. Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam At-
Tin Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

18
 Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
DIREKTUR UTAMA

RSI AT-TIN HUSADA

Nomor XXX/SE-DIRUT/AH/XX/2015

Perihal Mmmmmmmmmmmmmmm

Kepada 1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmm
4. dst

Isi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm:

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………

NAMA JELAS
Direktur Utama

19
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaanya.
c. Tanggung jawab
1) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RSI At-Tin
Husada Ngawi.
2) Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja
yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekkan keterkaitan SPO
yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
d. Syarat Penyusunan SPO
1) Identifikasi kebutuhan yakni mengaktifkan apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2) Untuk SPO Pelayanan dan SPO Administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis dari Unit Kerja tersebuat atau alur kegiatan dari kerja
yang dilakukan oleh unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat atau disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi Rumah

20
 Sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus
ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut.
3) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Panitia Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien diminta
memberikan tanggapan.
4) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata :
atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
6) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
7) SPO harus jelas ringkas dan mudah melaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
8) Menggingat SPO menggunakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak
sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di
RS.

21
 PEMILIHAN

MENGKOMUNIKASIKAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA

MENEMPATKAN DI

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan masing-masing

kotak dan dibuat alurnya.
e. Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1) Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dari adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Adanya fasilitator atau petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek
psikologi.
3) Adanya target waktu yaitu ada targen dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
5) Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
f. Proses Penyusunan SPO
1) Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja lain, harus
melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2) Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen (01/F/PMKP/RSIAH/05/2013) dan disampaikan
kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
melampirkan rancangan awal SPO.
3) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan

22
 analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
4) Setelah dilakukan analisis,bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukakan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan
usulan SPO.
5) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukan kepada
Direktur RS melalui Direksi terkait.
6) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan
duplikat SPO yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
g. Pengesahan
1) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Utama RSI At-Tin
Husada Ngawi.
2) Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Utama RSI At-Tin
Husada Ngawi dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan
dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan
mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur
Utama RSI At-Tin Husada Ngawi.
h. Tata Cara Penyimpanan SPO
1) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RSI At-Tin Husada
disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan cap” Duplikat” disertai tanggal pembuatan
duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan penggandaan
disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena direvisi atau hal lainya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan

23
 Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku.
5) Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga
hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah Sakit, harus
dengan persetujuan Direktur Utama RSI At-Tin Husada Ngawi.
i. Tata Cara Evaluasi
1) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal
3 tahun sekali.
2) Perbaikan atau revisi dilakukan:
a) Atas instruksi direksi
b) Terjadi perubahan organisasi RS
c) Usulan Unit Kerja
d) Berdasarkan hasil temuan atau evaluasi audit internal atau
eksternal
e) Perubahan regulasi pemerintah
f) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3) Bila terjadi pergantian direktur atau pimpinan Rumah Sakit, bila
SPO memang masih sesuai atau dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
j. Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Islam At-Tin Husada di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit IslamAt-Tin Husada
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman

24
 dicantumkan secara simetris di bawah Judul. Nomor SPO
diperoleh dari sekretariat RSI At-Tin Husada.
Penomoran Dokumen :
XXX/SPO/KEP/IV/2015

Tahun Dikeluarkan
Bulan Dikeluarkan
Nama Bagian
SPO
Nomor Urut Dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah Nomor
Revisi dan halaman..
2) Batang Tubuh atau isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identifikasi pasien rawat inap pada
pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan
nomor Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk..........................”.
Contoh : Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di RSI At-Tin Husada Ngawi.
c) Referensi : Berisi dasar hukum yang dijadikan acuan dalam
penyusunan SPO.
d) Pelaksana : penanggung jawab dalam pelaksanaan SPO

25
e) Persiapan dan Alat Kerja : hal-hal apa saja yang harus
dipersiapkan sebelum melakukan prosedur.
f) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh : SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap
A. Persiapan Alat
 Gelang identitas pasien (Gelang Biru atau Pink)
 Berkas Rekam Medis Pasien
 Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan
jenis kelamin.
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi atau siang atau malam,
Bapak atau Ibu”
 Dst.....
g) Ukuran Keberhasilan : bagian ini menjelaskan tentang sebera-
pa besar pencapaian dari kegiatan yang telah direncanakan.

26
 FORM NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MMMMMMMMMMMMMMMMMM

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

XX/SPO/KEP/IV/XXX 0 1 / 1
RSI AT-TIN
HUSADA

Jl. Raya Ngawi –

Solo Km 4
Watualang, Ngawi

TANGGAL DIREKTUR UTAMA RS

STANDAR
TERBIT
PROSEDUR
OPERASIONAL
01/04/2014
(SPO)
dr. Herbi Purwadianto

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PENGERTIAN
mmm

1.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN
2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

REFERENSI 1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmm

PELAKSANA (PJ)
Mmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmm
PERSIAPAN dan
2. Mmmmmmmm
ALAT KERJA
3. Mmmmmmmm
PROSEDUR Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
UKURAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEBERHASILAN

27
5. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
a. Kepala naskah perjanjian
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
2) Nomor dan tahun;
3) Tulisan “Tentang”;
4) Judul Surat Perjanjian.
b. Isi naskah perjanjian
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi – sanksi Hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir naskah perjanjian
1) Tulisan “Pihak ke ……..”;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

28
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
No.XXX/…./AH/XXX/XXX
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm, Tahun

MMMMMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II PIHAK KE I

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI – SAKSI :
1. …………………………… : (tanda tangan).
2. …………………………… : (tanda tangan).

29
 SURAT PERJANJIAN
No.XXX/…./AH/XXX/XXX
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmmmmmm, Bulan

mmmmmmmm, Tahun MMMMMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II PIHAK KE I

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI – SAKSI :
1. …………………………… : (tanda tangan).
2. …………………………… : (tanda tangan).

30
6. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri dari logo Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengan margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
XXX/SKT/AH/XX/2015

Tahun Dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS:AH
Surat Keterangan
Nomor urut dokumen
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
Keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;

31
 c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
No: XXX/SKT/AH/XX/2015

Mmmmmmmmmmmmmmmm :
Nama : Mmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm :
Nama : Mmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tanggal
Hormat Kami,

32
 RS Islam At Tin Husada Ngawi

NAMA JELAS
JABATAN

b. Surat Tugas
1) Kepala
a) Kop surat Tugas terdiri atas logo Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada.
b) Kata surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat Tugas.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata memberikan Tugas ditulis dengn huruf
kapital, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas . Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah.
b) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
c) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
d) stempel.

33
 Format Naskah Surat Tugas

Surat Tugas
No.XXX/ST/AH/XX/2015

Perihal : Surat Tugas

Lampiran :-

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
Nama : Mmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

Nama :
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Keperluan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tanggal..............
RSI At-Tin Husada Ngawi

NAMA JELAS
JABATAN

34
c. Surat Izin Cuti
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti.Izin.
b) Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti/izin di tulis
permohonan cuti/izin ditunjukkan...
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
1) Nama
2) Departemen
3) Mulai Kerja
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
3) Kaki
Kaki berisi :
a) Tanda tangan pemohon.
b) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.
c) Kolom bagian bawah sendiri berisi NOTE.

35
 FORMAT IZIN / CUTI

RUMAH SAKIT ISLAM

At - Tin Husada
Jl. Raya Ngawi - Solo KM 4 , Watualang , Ngawi , Jawa Timur
RSI AT-TIN HUSADA

PERMOHONAN CUTI
I
Nama :

Unit Kerja :
:

Mulai bekerja :

Permohonan Cuti: ( beri tanda  )

Cuti
Cuti Tahunan Sakit

Cuti Cuti
Melahirkan Khusus

Lama cuti (hari):

36
Dari tanggal: Sampai tanggal:

Keterangan:

Alamat & telpon yang bisa dihubungi:

HANYA DIISI OLEH HRD:

Dalam hari
Sisa Cuti Tahun Sebelumnya :

Sisa Cuti Tahun Ini : (+)

Penggunaan ini : (-)

Sisa Cuti :

Diajukan oleh: Rekomendasi: Disetujui oleh:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

NOTE:

37
d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkna di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasai.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
a) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
b) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

38
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
XXX/SKU/AH/XX/2015

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Untuk mengurus Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal

39
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NAMA JELAS NAMA JELAS

JABATAN

e. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, acara, sifat,
pemberi materai serta kalimat penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

40
 Format Naskah Surat Undangan
=

Ngawi , 25 November 2015

No : XXX/SU/AH/XX/2015 Kepada Yth :
Hal : Undangan
Lampiran : -
di
Tempat

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Sifat :

Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

41
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
Rumah Sakit Islam At-Tin Husada

dr. Herbi Purwadianto

f. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

42
 JUDUL LAPORAN

IDENTITAS RUMAH SAKIT

TAHUN PEMBUATAN

43
Format Sampul Laporan
Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Jln. Raya Ngawi-Solo Km. 04
Watualang, Ngawi
0352. 747888 Fax : 0351. 744666
g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

44
 FORMAT DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI

SURAT DARI : DITERIMA TGL :

NO AGENDA :
NO SURAT : SIFAT :
SANGAT SEGERA
TGL SURAT : SEGERA
RAHASIA

PERIHAL :

Di Teruskan Kepada Sdr : DENGAN HORMAT HARAP :

Sekertaris
TANGGAPAN & SARAN
KETUA YAYASAN
PROSES LEBIH LANJUT
DIREKTUR :
KEUANGAN KOORDINASI/KONFIRMASI
YANMED
DIKETAHUI
MANAGER :
YANMED DIPELAJARI
JANGMED
KEPERAWATAN MEWAKILI
UMUM
KEU&AKUN ARSIP
ADM&HRD

45
MARKETING

CATATAN :

TTD

h. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar
naskah.
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan
Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

46
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR MEETING

RSI AT-TIN HUSADA
…………………………………………………………………..

HARI/TGL :
TEMPAT :
WAKTU :

NO NAMA BAGIAN TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.

47
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.

i. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat Pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

48
Format Sertifikat Pelatihan

49
j. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapital.
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari/tanggal,
waktu dan tempat.
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/keputusan rapat
dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

50
 Format Notulen

NOTULENSI

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat : Ruang Direktur Utama
Topik : Rapat Koordinasi

Pembahasan / Kendala yang di Action yang

No Divisi temui dilakukan PIC Deadline Status

51
Pemimpin : dr. Herbi Purwadianto Disusun Oleh, Disetujui,
Peserta :

Tafsir F dr.Herbi Purwadianto

Notulen Direktur Utama

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA

A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada

harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Utama RSI At-Tin Husada
Ngawi dibuat dengan menggunakan kertas HVS ukuran A4-70 gram
berlogo RSI At-Tin Husada.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4-70 gram
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2
cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar
spasi 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur Utama Rsi At-Tin Husada
dengan dibuat menggunakan kertas HVS A4 70 gram dengan ukuran
16,5 cm x 21,5 cm.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS A4 70 gram dengan ukuran 16,5

52
 x 21,5 cm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2
cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar
spasi 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram berlogo RSI
At-Tin Husada.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2
cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
spasi 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS A4 70 gram.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
spasi 1 spasi dan penulisan judul dokumen yang digunakan adalah
posisi sejajar ditengah.

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Kordinasi antara pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya

53
 mulai tahap penyusunan draf, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera dengan batas waktu selambat-lambatnya 6 jam setelah
surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah
surat diterima.
c. Biasa, dengan batas waktu selambat-lambatnya 3 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di Rumah Sakit Islam At-Tin Husada dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6. Pengadaan atau salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang,dan
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disampaikan untuk
kepentingan pengelolaaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat keamanan
a. Rahasia singkatan (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak akan merugikan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.
b. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi
surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak

54
 mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera, surat diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu selambat-lambatnya 6 jam.
b. Segera, Surat harus diselesaikan, dikirim dan disampaikan dalam waktu
selambat-lambatnya 1 x 24 jam.
c. Biasa, surat harus diselesaikan, dikirim dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu selambat-lambatnya 3 hari kerja.
10 Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan
Rahasia)harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah
setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap
pada surat asli.
11 Penggunaan Kertas Surat
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4- 80 gram dan berlogo Rumah
Sakit Islam At-Tin Husada atau disesuaiakan dengankebutuhan, antara lain
untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2
cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar
sepasi 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal
posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul
pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah sejajar di tengah.
C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk: 1) Logo Rumah Sakit Islam At-Tin Husada yaitu
Berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 2

55
 cm yang didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit Islam At-
Tin Husada yaitu Melayani Dengan Sepenuh
Hati”.
2) Rumah sakit Islam ditulis dengan huruf 8 dan
jenis huruf Times New Roman; At-tin Husada.
Ditulis dengan ukuran huruf 8 dan jenis huruf
Times News Roman.

3) Rumah Sakit Islam At-Tin Husada diposisikan

melingkari logo Rumah Sakit. Rumah Sakit
Islam melengkung di bagian atas sedangkan
At-Tin Husada dibagian bawah dan di sela-sela
tulisan Rumah Sakit Islam dan At-Tin Husada
terdapat tanda bintang lima (*) di kanan dan
kiri.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian
stempel adalah warna hijau.
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar

1. Stempel Jabatan
Bentuk: 1) Logo Rumah Sakit Islam At-Tin Husada yaitu

56
 Berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 2
cm yang didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit Islam At-
Tin Husada yaitu Melayani Dengan Sepenuh
Hati”.
2) Rumah sakit islam ditulis dengan huruf 8 dan
jenis huruf Times New Roman; At-tin Husada.
Ditulis dengan ukuran huruf 8 dan jenis huruf
Times News Roman.
3) Rumah Sakit Islam At-Tin Husada dan nama
Jabatan diposisikan melingkari logo Rumah
Sakit.RSI At-Tin husada melengkung di bagian
atas sedangkan nama Jabatan dibagian bawah
dan di sela-sela tulisan RSI At-Tin Husada dan
nama Jabatan terdapat tanda bintang lima (*)
di kanan dan kiri.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian
stempel adalah warna hijau.
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar

2. Stempel Unit Kerja

57
 Bentuk: 1) Logo Rumah Sakit Islam At-Tin Husada yaitu
Berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 2
cm yang didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit Islam At-
Tin Husada yaitu Layanan Islami Profesional
dengan Hati
2) Rumah Sakit Islam ditulis dengan huruf 8 dan
jenis huruf Arial ; At-tin Husada. Ditulis dengan
ukuran huruf 8 dan jenis huruf Arial.
3) Rumah Sakit Islam At-Tin Husada dan nama
Jabatan diposisikan melingkari logo Rumah
Sakit.RSI At-Tin husada melengkung di bagian
atas sedangkan nama Jabatan dibagian bawah
dan di sela-sela tulisan RSI At-Tin Husada dan
nama Jabatan terdapat tanda bintang lima (*)
di kanan dan kiri.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian
stempel adalah warna hijau.
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar

D. Sampul Naskah Rumah Sakit Islam At-Tin Husada

Sampul naskah Rumah Sakit Islam At-Tin Husada bertuliskan logo Rumah Sakit

58
 Islam At-Tin Husada pada bagian kiri dan bagian kanan logo bertuliskan Rumah
Sakit Islam At-Tin Husada, alamat, nomor telpon dan faximile.

ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit
Islam At-Tin Husada.

E. Bentuk dan Ukuran kertas berlogo RSI At-Tin Husada Ngawi

Kop Surat Rumah Sakit Islam

At-Tin Husada

Kertas A4 – 70 gr

Motto Rumah Sakit

Alamat, nomor telepon,

faximile dan situs Rumah
Sakit Islam At-Tin Husada

F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

Islam At-Tin Husada.

59
 1. Direktur Utama Rumah Sakit Islam At-Tin Husada menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi.
2. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan
eksternal Rumah Sakit Islam At-Tin Husada.
G. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada sebelum ditandatangani
oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan
tugasnya, yakin disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani
naskah.
H. Penggunaan o.b., u.b. dan Plh.
Dalam hal Direktur Utama Rumah Sakit Islam At-Tin Husada memberikan
mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n
yaitu sebagai berikut :
1. o.b. (oleh beliau, ditulis o huruf kecil dan b huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) dan u.b. (untuk
beliau, ditulis u huruf kecil dan b huruf kecil) dipergunkan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat dua tingkat dibawahnya) telah mendapat
persetujuan dari pejabat atasannya dan pertanggunjawaban materi surat
tersebut berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menadatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh yang memberi mandat.
2. Pelaksana Harian (Plh) ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Oleh Direktur RSI At-Tin Husada Ngawi
DIREKTUR

60
 NAMA JELAS

2. Penggunaan “o.b.-u.b.”
o.b.-u.b DIREKTUR

NAMA JELAS

I. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat

1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas.. dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.

61
 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA

A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Utama RSI At-Tin Husada bertanggungjawab atas kesesuaian dan
kebenaran isi dokumen dan / atau pengubahan dokumen.
2. Para manager bertanggungjawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen
dan atau pengubahan dokumen.
3. Para Kepala Instansi atau Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan atau pengubahan dokumen.
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen.
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien(PMKP) RSI At-Tin
Husada bertanggungjawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun,ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai
tabel berikut.
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur,Surat Ketua Direktur Utama
Edaran Direktur. Sekretariat Panitia Rumah Sakit
PMKP

62
 2 Kebijakan, Panduan, Ketua DirekturUtama
Pedoman, SPO dan Manajer terkait Panitia Rumah Sakit
Formulir PMKP

3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia Direktur Direktur Utama/

AdHoc terkait Utama / Ketua Yayasan
Pemilik
Yayasan

Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti
formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan
untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain
judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : Kode
AAA/BBB/CCC/DDD/EE
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur Utama PER
Keputusan Direktur Utama KEP
Surat Tugas ST
Surat Kuasa SKU
Surat Izin SI
Surat Cuti SC
Surat Keterangan SKET
Surat Undangan SUND
Surat Panggilan SP
Surat Pengantar SPENG
Surat Disposisi SDIS
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Laporan LAP
Formulir F
CCC Unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen

63
 Direktur Utama DIRUT
IGD IGD
Farmasi FAR
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi GZ
Logistik Umum LGU
Logistik Farmasi LGF
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU
Kamar Operasi OK
Keuangan KEU
Resepsionis RCP
Pembelian PB
SDM HRD
Sekretariat SKR

2. Khusus untuk dokumen perjanjian mengikuti penomoran dari pemilik RS

(Yayasan AT-Tin Husada).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi
revisi/perubahan, nomor revisi/perubahan naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar RSIAH diidentifikasi dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal (F/PMKP/AH/01/05/2013) dan diberikan status
pengendalian dokumen (dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali
dan Kadaluarsa).
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan
tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan/revisi atas dokumen
yang sudah disahkan.

64
 3. Pengadaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerima yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen
(F/PMKP/AH/03/05/2013).
4. Diberi cap/stempel Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, pengadaan dilakukan dengan persetujuan
resmi Direktur. Pada halaman depan/cover dokumen tidak terkendali diberi
cap / stempel bertuliskan (DOKUMEN STEMPEL TIDAK TERKENDALI”
berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan
selalu diperiksa keabsahan , nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk
Dokumen Internal (F/PMKP/AH/01/05/2013).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua panitia PMKP secara berkala 1 tahun sekali mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka Ketua Panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK
BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Untuk yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir
Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/AH/06/05/2013).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau penambahan keterangan

65
 tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan
perubahan nomor revisi hanya dicatat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen
(F/PMKP/AH/04/05/2013) yang dilengkapi dengan Formulir Catat Perubahan
Dokumen (F/PMKP/AH/07/05/2013).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi oo.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan
perubahan nomor revisi. Contoh Revisi (F/SEKRE/AH/04/05/2013 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang
tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen di beri cap/
stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara utuk satu atau
dua kali periode (5-10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama
dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik/untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalamai perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan
ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusahakan pemusnahan
dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-
masing melalui memo.
2. Ketua panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang
telah disetujui oleh Kepal Unit masing-masing Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen
dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Beriat
Acara Pemusnahan (F/PMKP/AH/09/05/2013).
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan Daftar
dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/AH/10/05/2013).

66
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN
1. Dokumen perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/AH/08/05/2013).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
Manager terkait dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil evaluasi
didokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/AH/03/05/2013).
I. FORM YANG DIGUNAKAN
1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/AH/01/05/2013)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/AH/02/05/2013)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
(F/PMKP/AH/03/05/2013)
4. FormulirPengirimandanPengembalianDokumen
(F/PMKP/ AH /04/05/2013)
5. Formulir Daftar Rekaman
(F/PMKP/ AH /05/05/2013)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/ AH /06/05/2013)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/AH /07/05/2013)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/AH /08/05/2013)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan
(F/PMKP/ AH /09/05/2013)
10. FormulirDaftardokumenyangDimusnahkan
(F/PMKP/ AH /10/05/2013)

67
 Direktur Utama,

dr. Herbi Purwadianto

LEMBAR PENGESAHAN

Disusun oleh : Tanda Tangan Tanggal :

(Sekretaris & Koordinator Diklat)

Diperiksa oleh : Tanda Tangan Tanggal :

(Ketua PMKP)

Tanda Tangan Tanggal :

Direktur Utama

68