

BAB I
PENDAHULUA
N

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Karisma diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi RSU Karisma. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan RSU Karisma adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSU Karisma sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSU Karisma sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
RSU Karisma secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSU Karisma sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan RSU Karisma.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Karisma dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RSU
Karisma.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Karisma bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RSU
Karisma.

1
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSU Karisma;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSU Karisma
yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.

2
 6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan
dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Karisma
meliputi pengaturan tentang jenis, format naskah, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSU Karisma, secara vertikal
dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSUKarisma dengan pihak lain di luar lingkungan RSU
Karisma.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

10. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai

3
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.

4
 
BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan RSU Karisma terdiri dari dua jenis, yaitu :

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur RSU Karisma adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RSU Karisma untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
RSU Karisma.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja.

5
 f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
g. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik
dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.

d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.

e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

6
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Memo internal
Memo internal adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memo internal
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.

i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan RSU Karisma.

j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat

7
diatas kertas ukuran ¼ folio.

8
 m. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSU Karisma.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.

9
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER - DIR/RSUK/ I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan RSU Karisma

Singkatan untuk jenis surat -
Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
- Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
- Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
- Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
- Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat,
huruf awal kataMenetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiridengan tanda baca titik dua;
- nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
10
PERTAMA : KEDUA :dst

11
 b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSU Karisma dan
sebelum ditandatangani oleh Direktur dibubuhi paraf terlebih
dahulu oleh Direksi yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut.
Paraf Direksi dibubuhkan disebelah kiri/sebelum nama Direktur
penandatangan peraturan.

12
 Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN
NOMOR : …/…/…/...

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR RSU KARISMA

Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxx

Mengingat :1. Xxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxx
dst.
MEMUTUSKAN
Menetapk :XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
an
PERTAMA :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA :x
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KETIGA :x
dst. Ditetapkan
di : Pada
tanggal :
RSU Karisma

Nama Jelas
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia
Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email :

Keterangan :
1) Penggunaan tulisan Peraturan dengan :
Theme Font: Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1,5 Spasi
2) Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah :3
3) Paper size : A4

13
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSU Karisma
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran Surat Keputusan Direktur

01/ SK-DIR/RSUK/ I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan RSU Karisma
Singkatan untuk jenis surat &
Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan
katamenimbang dan mengingat, huruf awal
kataMenetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiridengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
14
tanda baca titik.

15
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :PERTAMA :,
KEDUA : ,dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
a) Surat Keputusan ditandatangani oleh Direktur RSU Karisma dan
sebelum ditandatangani oleh Direktur dibubuhi paraf terlebih
dahulu oleh Manager yang bertugas menyiapkan surat keputusan
tersebut. Paraf Manager dibubuhkan disebelah kiri/sebelum
nama Direktur penandatangan surat keputusan dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris.

16
 Format Naskah Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ……………..

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RSU KARISMA
Menimba :a.
ng Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b.
Menging :Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
at 1.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x
3. dst.

Menetapk : XXXXXXXXXXXXXXXX
MEMUTUSKAN
an
PERTAMA :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KETIGA : dst.
Ditetapkan di :
Pada tanggal:
RSU KARISMA

Nama Jelas
Direktur
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email
Keterangan :
1) Penggunaan tulisan Surat Keputusan dengan
: Theme Font : Times New Roman
Ukuran 12
Spasi : 1,5 Spasi
2) Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3,5 cm
Bawah : 3 cm
3) Paper size : A4

17
C. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RSU Karisma
b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c. Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat
instruksi
01/ INS–DIR/ RSUK / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Nama rumah sakit umum karisma

Singkatan untuk jenis surat

& Singkatan Nama Jabatan

Nomor urut penerbitan surat

Kode Jenis Surat Berdasarkan Nama Jabatan

INS-GA : Bagian Umum
INS-KEP : Manager Keperawatan
INS-YAN : Manager Pelayanan Medis
INS-KEU : Manager Keuangan
INS-HRD : Manager HRD
INS-MAR : Marketing

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan
huruf kapital.
2. Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3. Diktum
a) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
18
 kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
b) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
c) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
d) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
e) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
4. Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.
Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan
huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
letak kata Untuk.
5. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
6. Penandatanganan.
Instruksi Manager ditandatangani oleh Direktur RSU Karisma dan
sebelum ditandatangani oleh Direktur dibubuhi paraf terlebih dahulu
oleh manager yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut. Paraf
manager dibubuhkan disebelah kiri/sebelum nama Direktur
penandatangan instruksi.

19
 Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI MANAGER
NOMOR : ……………..
TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR RSU KARISMA

Menimbang

Mengingat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst.

MENGINTRUKSIKAN

Kepada : 1. Xxxxxxxxxx
2. dst.

Untuk : xxxxxxxxxxxxx

PERTAMA : xxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : dst.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RSU Karisma

Nama Jelas
Direktur
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia
Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773 Email

20
Keterangan :
1) Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2) Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3) Paper Size : A4

D. Surat Edaran
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RSU
Karisma.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo RSU Karisma ,
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.
Penomoran surat edaran
001/SE-DIR/RSUK/I/2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Karisma
Singkatan untuk jenis surat- Singkatan
nama jabatan
Nomor urut penerbitan surat

Kode Jenis Surat Berdasarkan Nama Jabatan

SE-GA : Bagian Umum
SE -KEP : Manager Keperawatan
SE -YAN : Manager Pelayanan Medis
SE -KEU : Manager Keuangan
SE -HRD : Manager HRD
SE-MAR : Manager Marketing
SE-KMT : Komite
SE-DIR : Direktur

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan

huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.

21
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel RSU Karisma .
4) Penandatanganan.
Surat Edaran manager ditandatangani oleh Direktur RSU Karisma
dan sebelum ditandatangani oleh Direktur dibubuhi paraf terlebih
dahulu oleh manager yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut.
Paraf manager dibubuhkan disebelah kiri/sebelum nama Direktur
penandatangan Surat Edaran.

22
 Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
NOMOR : …/…/…/…

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxxx

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RSU Karisma

Nama Jelas
Direktur
Tembusan :
1. ………..
2. ………..
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia
Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email :rumahsakitkarisma@gmail.com

Keterangan :
1) Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2) Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3) Paper Size : A4

23
 E. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo RSU Karisma serta alamat RSU Karisma di bawahnya.
2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RSU Karisma .
b. Kepala sebelah kanan memuat
1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
denganhuruf kapital.
2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
3) Tanggal Terbit di cantumkan dibawah nomor dokumen.
4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor
revisi dan halaman
2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
Penomoran dokumen
05.10.XXX

Nomor urut SPO

Kode SPO masing-masing unit

Kode SPO admin/unit/panitia/komite yang bersifat
general

PENOMORAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Kode SPO General
01 : Admin
02 : Pelayanan Medis
03 : Keperawatan
04 : Penunjang Medis
05 : Bagian Umum
06 : Panitia/Komite
07 : Marketing

24
Kode SPO Unit
01 : Admin 04 : Penunjang Medis

01.01.xxx : SDM 04.01.xxx : Farmasi

01.02.xxx : Keuangan 04.02.xxx : Radiologi
01.03.xxx : Pengadaan 04.03.xxx : Laboratorium
01.04.xxx : Front Office 04.04.xxx : Gizi
04.05.xxx : MCU
04.06.xxx : Rekam Medis

02 : Pelayanan Medis 05 : Umum

02.01.xxx : Yanmed (Management) 05.01.xxx : Kesling

02.02.xxx : Intensif HCU/NICU 05.02.xxx : IPSRS
02.03.xxx : UGD (RGD, VK) 05.03.xxx : Sekertaris Umum
05.04.xxx : Marketing
05.05.xxx : IT
05.06.xxx : Laundry
05.07.xxx : Cleaning Service
05.08.xxx : Driver
05.09.xxx : Ambulance
05.10.xxx : Satpam
05.11.xxx : Kamar Jenazah

03 : Keperawatan 06 : Komite/Panitia

03.01.xxx : Keperawatan Umum 06.01.xxx : Komite Medik

03.02.xxx : Rawat Jalan 06.02.xxx : Komite
Keperawatan
03.03.xxx : Rawat inap (VIP, VVIP, 06.03.xxx : K3
Perinatologi, Lantai 3)
03.04.xxx : UBS (unit bedah sentral) 06.04.xxx : PMKP
06.05.xxx : Komite Tenaga

Kesehatan lainnya
06.06.xxx : SPI

25
Petunjuk Pengisian Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :

1) Kotak Heading : masing-masing kotak (Logo Rumah Sakit dan alamat, Judul
SPO, No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur, Tanggal Terbit, Ditetapkan
Direktur) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : Kotak Logo Rumah Sakit, Judul SPO, No.
Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
b) Kotak RS diisi dengan Logo RS dan alamat (font size : 9)
c) Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
RSU KARISMA yang bersangkutan, yang dibuat simetris agar ada
keseragaman, jika SPO bersifat general (SPO untuk seluruh unit) No.
Dokumen hanya ditulis kode SPO general dan dilanjut dengan Nomor urut
SPO.
Contoh : SPO Cuci Tangan masuk dalam SPO Pelayanan Medis maka
penomoran sebagai berikut : 02.xxx
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi.
Contoh : dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut . Misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
g) Penamaan SPO dijabarkan Standar Prosedur Operasional.
h) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
i) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan, nama Jelas dan Jabatan.

26
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jl.Warungcendol, 05.10.xxx 0
Rancasari, Pamanukan.

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Standar
Prosedur
Operasional Nama Jelas
Direktur
Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kebijakan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Prosedur 1. Xxxxxxx
2. Xxxxxxxx
3. Xxxxxxxx
4. Dst
Unit Terkait Xxxxxxxxxxxxxx

Keterangan :
1) Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2) Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3) Paper Size : F4

27
e. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian Kerja Sama” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas
b) Judul Surat Perjanjian.
c) Tulisan “Tentang”
d) Nomor dan tahun
Penomoran Dokumen Perjanjian
001/PKS-DIR/RSUK/IV/2020

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Karisma
Singkatan untuk jenis surat- Singkatan
nama jabatan
Nomor urut penerbitan surat

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Tujuan Kerjasama
e) Ruang lingkup kerjasama
f) Sanksi-sanksi Hukum;
g) Penyelesaian-penyelesaian.
h) Lain-lain
i) Penutup
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke...........”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

28
 Format Naskah Perjanjian

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

Xxxxxxxxxxxxx DAN
Xxxxxxxxxxxxx TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NOMOR ……./……../……./……….

Pada hari ……, Tanggal ……., Bulan ……… dan Tahun,

bertempat di, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
………………………,, Selanjutnya disebut PIHAK I
………………………,, Selanjutnya disebut PIHAK II
bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ………, yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1 TUJUAN KERJASAMA
…………………………………………………………..
………………………….
Pasal 2 RUANG LINGKUP
…………………………………………………………. dst

PIHAK II PIHAK I

Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

29
f. Pedoman/Panduan
Bentuk dan susunan naskah Pedoman/Panduan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
a) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas;
b) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf
kapital.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
a) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
b) Materi pedoman;
c) Penutup, yang terdiri dai hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
3) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
a) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital tanpa
mencantumkan gelar.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

pedoman/panduan sebagai berikut :
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan
RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
 Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :

30
 Format Naskah Pedoman

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

PEDOMAN
…………………………………….

BAB I PENDAHULUAN
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat

BAB II GAMBARAN UMUM RS

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN
TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN
KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. LAPORAN HARIAN
Nama Jabatan
Nama Lengkap
ditebitkan Ttd
Tempat, Tgl

2. LAPORAN BULANAN
3. LAPORAN TAHUNAN
B

Emai :lrumahsakitkarisma@gmail.com
Keterangan
:
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3

31
3. Paper Size : A4

32
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

PEDOMAN
…………………………………….

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Tempat, Tanggal diterbitkan
Ttd Nama Lengkap
Nama Jabatan

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

33
c. Format Panduan Pelayanan RS

PANDUAN
…………………………………….

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V DOKUMENTASI

Tempat, Tgl ditebitkan

Ttd
Nama Lengkap
Nama Jabatan

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia
Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Emai :lrumahsakitkarisma@gmail.com
u

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

34
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo RSU Karisma ;
b) Tempat dan Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan
atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/GA/RSUK/IV/2020

Tahun penerbit surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Umum Karisma

Singkat Departemen Penandatangan Surat Nomor

Nomor urut penerbitan surat

Kode Singkatan Departemen Penandatangan Surat

GA : General Affair
KEP : Keperawatan
YAN : Pelayanan Medis
KEU : Keuangan
HRD : HRD
MAR : Marketing

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tanda tangan;
b) nama lengkap;
c) nama jabatan;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

35
 Format Naskah Surat Biasa

Xxxxxx,………………
Nomor : xx/xx/xx/xx/xx
Lampiran : x (xxxx) xxxxx
Perihal Xxxxxxxx

Kepada Yth.
Xxxx
Xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx,

Nama Jelas Nama

Jabatan

Tembusan :

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia
Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email :rumahsakitkarisma@gmail.com

Keterangan :
dengan : 1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4
36
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo RSU Karisma .
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/HRD/RSUK/KET/III/2011
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan untuk Jenis surat
Singkatan RSU karisma
Kode Departemen
Penandatangan Surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

Kode Singkatan Departemen Penandatangan Surat

GA : General Affair
KEP : Keperawatan
YAN : Pelayanan Medis
KEU : Keuangan
HRD : HRD
MAR : Marketing

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

37
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSU

Karisma menerangkan bahwa :
Nama: Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Jabatan:
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini menerangkan bahwa :

NamaXxxxxxxxxxxxxxxxxxx
JabatanXxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NipXxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Maksud
Demikian Surat Keterangan ini
dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Xxxxxxxxx, ………………

Xxxxx,………………
Jabatan

NAMA JELAS
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911,
+62260553773
Email

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

38
c. Surat Tugas
1. Kepala
Kop surat perintah terdiri atas logo RSU Karisma .
Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
Penomoran Surat Tugas
001/ GA-ST /RSUK/II/2013
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan RSU Karisma

Singkatan untuk nama departemen dan jenis surat

Nomor urut surat

Kode Singkatan Departemen Penandatangan Surat

GA : General Affair
KEP : Keperawatan
YAN : Pelayanan Medis
KEU : Keuangan
HRD : HRD
MAR : Marketing

2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata nama dan jabatan ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
4. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugaskan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
39
 Format Naskah Surat Tugas

SURAT TUGAS
Nomor : 001/GA-ST/RSUK/II/2013

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx :
Nama:
Jabatan:
Untukxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx:
Hari/Tanggal:
Tempat:
Acara:
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx

Xxxxx, tgl bulan tahun

Nama
Jelas
Jabatan

Tembusa
n:
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa
barat Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911,
+62260553773
Email

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4
40
d. Surat Permohonan Cuti
Bentuk dan susunan Surat Permohonan Cuti adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah berisi frasa Form Permohonan Cuti
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama :
(2) NIK :
(3) Jabatan :
(4) Departemen :
(5) Alama selama cuti :
(6) No. Telepon :
(7) Alasan Cuti :
(8) Jumlah Cuti Tersisa :
(9) Jumlah Cuti Diambil :
(10) Mulai Cuti Diambil :
(11) Sisa Cuti Setelah Diambil :
(12) Periode Cuti :
3) Kaki
Pada bagian kaki berisi berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .

41
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

Jl. Warung cendol,Rancasari

Tlp. 02260550911
Fax. 02260553773
Email : rumahsakitkarisma@gmail.com

FORM PERMOHONAN CUTI

Nama : ……………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………..
Department : ……………………………………………………………………………..
Alamat selama cuti:
…………………………………………………………………………….
No. Telepon : ……………………………………………………………………………..
Alasan Cuti : ……………………………………………………………………………..
Jumlah Cuti Tersisa.............................................Hari
Jumlah Cuti Diambil............................................Hari
Mulai Cuti Tanggal.......................................s/d
tanggal……………………………………….
Sisa Cuti Setelah Diambil : …………………Hari
Periode Cuti : …………………Hari

Employee Dept.Head HRD

(………………….….) (………………….……) (……………………….)

Tgl : // Tgl : // Tgl : //

Rangkap 3 : 1. HRD 2. Dept.Head 3. Employee

42
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RSU Karisma .
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

43
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan diba wah ini

Nama : ……… :
Alamat : ……… …...
Jabatan : ……… …...
No. KTP : ……… …...
……
Selanjutnya disebut Pember
i Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa
Nama : ………penuh kepada :
Alamat : …………...
Jabatan : …………...
No. KTP : ……… …...
……
Selanjutnya disebut Penerim
a Kuasa,

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx KHUSUS
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Surat Kuasa ini d
mestinya. ibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Xxxxxx,……………..
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai

p
Nama Jelas Nama Jelas
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email :rumahsakitkarisma@gmail.com

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

44
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RSU Karisma .
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

45
 Format Naskah Surat Undangan

Xxxxx,……………
Nomor : xx/xx/xx/xx Lampiran: xxxxxxxx
PerihalXxxxxxxxxxxxxxx

Kepada Yth. Xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

Hari/Tanggal :……………………
Waktu:……………………
Tempat:…………………….
Acara:……………………

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

Xxxxxxx,

Nama
Jelas
Jabatan
Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Emai

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

46
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

47
 Format Surat Panggilan

Xxxxx,……………
Nomor : xx/xx/xxx
Sifatxxxxxxxxxx
Lampiran: xxxxxxxxxx Perihal: Panggilan

Kepada Yth. Xxxxxxxx

Dengan ini diminta kedatangan saudara di Kantor xxxxxxxx Hari/Tanggal :

……………………
Waktu:……………………
Tempat:…………………….

Menghadap
Kepada:……………………
Alamat:……………………

Untuk Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan.
Nama Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia Web :
www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

48
h. Memo Internal
Bentuk dan susunan memo internal adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memo internal terdiri atas logo RSU Karisma ;
b) Kata Memo Internal ditulis disebelah kanan dengan huruf Bold dan
digarisbawahi;
c) Nomor dicantumkan secara simetris dibawah kata Memo Internal
(13) Penomoran Memo Internal
Direksi 001/DIR/IM/I/2012
Tahun penerbitan Memo Internal
Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Nomor urut penerbitan Memo Internal

(14) Penomoran Memo Internal SDM

001/A1/IM/I/2013
Tahun penerbitan Memo Internal
Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Kode Memo Internal HRD
Nomor urut penerbitan Memo Internal

(15) Penomoran Memo Internal Sekretariat Umum

001/SKR/IM/I/2013

Tahun penerbitan Memo Internal

Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Kode Memo Internal Sekretariat
Nomor urut penerbitan Memo Internal
(16) Penomoran Memo Internal Komite
001/KMT/IM/I/2013

Tahun penerbitan Memo Internal

Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Kode Memo Internal Komite
Nomor urut penerbitan Memo Internal

d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri dilanjutkan dengan kata Dari,

Tembusan dan Tanggal secara sejajar.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
49
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama lengkap,
b) tanda tangan pejabat, nama jabatan.

50
 Format Naskah Memo Internal

Memo Internal
No.001/IM/I/2017

Kepada Yth. Dari : Tembusan : tanggal :

Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx

Informasi
untuk diarsipkan harap beri catatan dan kembalikan

Untuk
diperhatikan untuk disetujui harap ditindaklanjut

Instruksi k
harap di beri umpan bali harap dikonfirmasi

Perihal : xxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxx,

Nama jelas
Jabatan

Jl. Warung Cendol RT.10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia
Web : www.rsukarisma.com Telp: +62260550911, +62260553773
Emai :rumahsakitkarisma@gmail.com

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4
51
52
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo RSU Karisma
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani; stempel.

53
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

Ditetapkan
di : Pada
tanggal :
RSU
Karisma

Nama
Jelas
Jabatan

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

54
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Isi laporan
Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. Penutup
merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

55
 Format Sampul Laporan

LAPORAN BULANAN-FEBRUARI 2017 DEPERTEMEN UMUM

RSU KARISMA
Jl. Warung cendol Rancasari RT/RW Rancasari pamanukan
Telp :

56
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo RSU Karisma .
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang
perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

57
 Format Surat Pengantar

Kepada
Yth.
Xxxxxxxxx SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………..
NO Jenis yang Banyaknya Keterangan
dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang menerima Jabatan Jabata
n

Nama Nama
jelas Jelas

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911,
+62260553773
Email

Keterangan :
1. Penggunaan tulisan Instruksi Direktur dengan :
Theme font : Times New Roman
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
2. Margin
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Atas : 3.5 cm
Bawah :3
3. Paper Size : A4

58
 Format Lembar Disposisi

FORM DISPOSISI

Rahasia Penting Rutin

No Disposisi : Tanggal penyelesaian
Tanggal :
Perihal :
Tanggal surat :
Asal surat :
Intruksi/informasi Diteruskan kepada

Catatan

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) No Disposisi
2) Sifat Disposisi : Rahasia/Penting/Segera/Biasa
3) Dari
4) Tanggal diterimanya surat;
5) Kepada
6) Perihal
7) Diteruskan kepada;
8) Instruksi/Informasi
9) Paraf atasan

59
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo RSU Karisma .
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor Berita Acara
Penomoran Berita Acara
001/BA-DIR/RSUK/IV/2020

Tahun penerbit surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Umum Karisma
Singkatan Berita Acara dan Direksi

Nomor urut penerbitan surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

60
 Format Berita Acara

BERITA ACARA
NO: ………..

TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PadahariinitanggalXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x Xxxxxxxxxxxxxxx
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Xxxxx, ……..
PIHAK ke II PIHAK ke I
Nama Nama
jabatan Jabatan

Nama Nama
Jelas Jelas

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa

barat Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911,
+62260553773
Email

61
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

62
 Format Telaah Staf

TELAAH STAF

Kepada : ………………………………..
Dari : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
Nomor : ……………………………….
Sifat : ………………………………..
Lampiran : ………………………………..
Sifat : ………………………………..
Perihal :………………………………..

Pokok Persoalan:
Pra Anggaran:
Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap
persoalan:
Pembahasan/Analisis :
kesimpulan:
Saran:
Nama
jabatan

Nama
Jelas

Tembusan :

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa

barat Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911,
+62260553773
Email

63
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Penulisan Nomor
001/ GA-REK /RSUK/II/2013
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan RSU Karisma

Singkatan untuk nama departemen dan jenis surat

Nomor urut surat

Kode Singkatan Departemen Penandatangan Surat

GA : General Affair
KEP : Keperawatan
YAN : Pelayanan Medis
KEU : Keuangan
HRD : HRD
MAR : Marketing

d) Tulisan “Tentang “;
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

64
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI NOMOR :

TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxx, ……..
Nama Jabatan

Nama Jelas

Jl. Warung Cendol RT. 10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat Indonesia Web :
www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Email

65
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
Kolom tanda tangan/paraf;

66
 Format Daftar Hadir
Pertemuan Internal

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal
Waktu
Agenda

No. Nama Jabatan/Unit Tanda Tangan

1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.
5. 5. 6.
6.
7. 7. 8.
8.
9. 9. 10.
10.
11. 11. 12.
12.

Disetuj dibu
ui at

(…………….) (…………………………)

Jl. Warung Cendol RT.10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Emai

67
 Format Daftar Hadir
Pertemuan
Eksternal

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal
Waktu
Agenda

No. Nama Jabatan/Unit Tanda Tangan

1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.
5. 5. 6.
6.
7. 7. 8.
8.
9. 9. 10.
10.
11. 11. 12.
12.

Disetuj dibu
ui at

(…………….) (…………………………)

Jl. Warung Cendol RT.10 RW. 04 Rancasari Pamanukan Subang Jawa barat
Indonesia Web : www.rsukarisma,com Telp: +62260550911, +62260553773
Emai

68
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

69