Tata Naskah RS Tabrani 3

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

NOMOR : 001/RSTAB/PER-DIR/V/2015
TANGGAL : 15 Mei 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani diperlukan dalam mendukung
tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani adalah administrasi umum.Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah
Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabranidimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabranibertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani yang efisien
dan efektif.
1
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskahadalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umumadalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja didalam lingkungan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani, secara
vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Eksternadalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
Prof. Dr. Tabrani.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskahadalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
3
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabraniterdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Tabraniadalah naskah yang bersifat
umum dan abstrak (general and abstract) serta berlaku terus menerus.Yang
dimaksud dengan general and abstarc yaitu keberlakuannya ditujukan kepada
siapa saja yang dikenai perumusan kaidah umum. Peraturan Direktur
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Prof. Dr. Tabrani untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, pelaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat individual and concrete, serta bersifat
sekali lalu selesai (enmahlig), keputusan hasil kegiatan penetapan atau
pengambilan keputusan administratif (beschikkings).
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
4
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Permohonan Cuti
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang permohonan cuti
kepada Direktur, dengan terlebih dahulu disetujui oleh atasan langsung.
e. Surat Balasan Permohonan Cuti
Surat balasan cuti adalah surat yang berisi tentang balasan cuti kepada
pemohon cuti dari Direktur.
f. Surat Permohonan Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu .
g. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
h. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
i. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
5
j. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju.Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio.
k. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
l. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
m. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
n. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran folio.
o. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
p. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
q. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
6
r. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
s. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
t. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
u. Pedoman
Pedoman merupakan acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar.
v. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
w. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi
dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat tingkat
keberhasilannya.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani.
b) Tulisan Bismillaahirrahmaanirrahiim di tulis dengan huruf miring dan
simetris.
c) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
d) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
7
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
001/RSTAB/PER - DIR / V / 2015
Tahun penerbitan
surat
Bulan Terbit
Singakat Direktur
Singkatan Jenis Surat
Nama Rumah
Sakit
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
minimal 2 angka
e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

f) Judul peraturanditulis dengan huruf capital.
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat,yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskandisejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
8
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan ada pengawasan.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
9
Format Naskah Peraturan Direktur
RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Jl. Jend. Sudirman No. 410Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id
Bismillaahirrahmaanirrahiim
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

NOMOR
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI
Menimbang :
a. .................................................
b. .
Mengingat :
1. .
2. .
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : ..
KEDUA : .
KETIGA : ..
Pekanbaru, .......
Direktur,
Nama Direktur
NIK
10
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani
b) Tulisan Bismillaahirrahmaanirrahiimdi tulis dengan huruf miring dan
simetris.
c) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
d) Nomor keputusanditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001/ RSTAB/ SK - DIR / V / 2015
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Singkatan RS Prof. Dr. Tabrani
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
11
c) Diktum
(1)Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2)Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3)Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Prof. Dr.
12
Format Naskah Surat Keputusan

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

NOMOR
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
Menimbang :
a. .......................................................
b. ...
Mengingat :
1.
2.
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : .
KEDUA : .
KETIGA : .
Pekanbaru, .......
Direktur,
Nama Direktur
NIK
13
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah Instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani
simetris.
c) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
d) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
001/ RSTAB/ INS - DIR / V / 2015

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis

surat
Singkatan RS Prof. Dr.

Tabrani
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
e) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

f) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1)Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2)Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
14
b) Diktum
(1)Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2)Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dandiletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3)Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan.
(4)Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dandiletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5)Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapidirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.Kata PERTAMA,
KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis denganhuruf kapital dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus denganletak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat namatempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan,cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Prof. Dr.
15
Format Naskah Instruksi

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
INTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

NOMOR
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
Menimbang :
a. ............................
b. ..
Mengingat :
1. .
2. .
3. dst
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. .
2. dst.
Untuk :
PERTAMA :
KEDUA : dst.
Pekanbaru, .
Direktur,
Nama Direktur
NIK
16
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran Direktur adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah Surat Edaran Direktur terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani,ditulis dengan huruf kapital.
d) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / RSTAB/ SE - DIR / 2015
Singkatan Direktur

surat
Singkatan RS Prof. Dr.

Tabrani
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
e) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf

kapital.
f) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan hurufkapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuatpemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis denganhurufawal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
17
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan hurufawal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Prof. Dr.
Format Naskah Surat Edaran

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
SURAT EDARAN
Nomor .
TENTANG
..
..
.
...
..
...
Pekanbaru, .
Direktur,
Nama Direktur
NIK
18
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani serta alamat Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasionaldicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nama Bagian, Sub bagian, Tulisan SPO,
Singkatan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani, Bulan terbit, Tahun Terbit
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
(3) Nama bagian dan Sub bagian ditulis dengan singkatan berikut :
1. Secara Umum atau Rumah Sakit di singkat UMUM
2. Divisi Pelayanan Medis di singkat YANMED
3. Divisi Keperawatan & Penunjang Medis di singkat KPRWPM
4. Divisi Keuangan di singkat KEU
5. Divisi Umum dan SDM di singkat USDM
6. Divisi Pemasaran dan Humas di singkat PH
7. Divisi Finance dan Accounting di singkat FA
8. Unit Coding di singkat COD
9. Unit Rawat Inap di singkat RI
10. Unit Rawat Jalan di singkat RJ
11. Unit kamar operasi di singkat dengan OK
12. Unit kebidanan dan kandungan di singkat VK
13. Unit Farmasi di singkat FARM
14. Unit Radiologi di singkat RAD
15. Unit Fisioterapi di singkat FIS
16. UnitLaboratorium di singkat LAB
17. Unit Gizi di singkat GZ
18. Unit Medical Rekor di singkat MR
19. Unit Supervisor di singkat SPV
20. Unit Gawat Darurat di singkat UGD
21. Intensif Care Unit di singkat ICU
22. Unit Bedah di singkat BDH
23. Unit Personali di singkat PSN
19
24. Unit Diklat di singkat DKLT
25. Unit Pemasaran Dan Humas di singkat PHUM
26. Unit Syariah di singkat SY
27. Unit Kebersihan di singkat CS
28. Unit Teknisi di singkat IPSRS
29. Unit Pendaftaran di singkat CSO
30. Unit Laundry di singkat LD
31. Unit Supir di singkat DR
32. Unit Keamanan di singkat SC
33. Unit Logistik di singkat LOG
34. Unit Informasi dan Teknologi di singkat IT
35. Unit Perbankan di singkat BNK
36. Unit Kasir di singkat KSR
37. Unit Accounting di singkat ACC
38. Unit Hutang Dokter di singkat H-DR
39. Unit Piutang di singkat PIUT
40. Unit Hutang Supplier di singkat H-SUPL
41. Unit Jurnal di singkat JRL
42. Unit Pajak di singkat PJK
43. Unit akreditasi di singkat AKR
44. Komite Medis di singkat K-MED
45. Komite Keperawatan di singkat K-PRWT
46. Satuan Pemeriksaan Internal di singkat SPI
20
Penomoran dokumen
001/ YANMED. RANAP/SPO/RSTAB/ V/ 2015
Tahun
Terbit
Singkatan
Standar
Prosedur Bulan
Operasional Terbit
Nomor urut
Singkatan Singkatan
SPO
Nama Unit Rumah Sakit
Prof. Dr.
Tabrani
Singkatan
Nama Bagian
(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(5) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur untuk tindakan di awali dengan
Bismillaahirrahmaanirrahiim dan di akhiri dengan bacaan
Alhamdulillaahirabbilaalamiin di tulis dengan huruf miring), dan unit
terkait.
3) Bagan alur jika ada, maka diletakkan setelah point terakhir prosedur dengan
judul bagan alur yang menjorok kedalam sebagai bagian dari prosedur.
4) Baris terakhir terdapat tabel pengesahan oleh pejabat berwenang sesuai
fungsi dan tugas pokok masing masing.
CATATAN :
1. SPO lembar kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa 5 kolom,
tanpa ada tulisan SPO dan tanda tangan Pengesahan SPO
2. Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No. Dokumen tidak
berubah, cukup merubah kolom No. revisi dan Kolom Tanggal Terbit
sesuai dengan tanggal revisi dilakukan.
21
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
No. Dokumen No.Revisi Halaman

001 0
Ditetapkan:
Direktur,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit:
OPERASIONAL
Nama Direktur
NIK
...
Pengertian
...
Tujuan
...
Kebijakan/ Referensi
1. Bismillaahirrahmaanirrahiim
2. ...
3. ...
Prosedur
4. Alhamdulillaahirabbilaalamiin
Bagan Alur
...
Unit terkait
Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal
Disiapkan
Diperiksa
Disetujui
22
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah Perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Kop naskah surat perjanjian terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani.
b) Tulisan Bismillaahirrahmaanirrahiim di tulis dengan huruf miring
dan simetris.
c) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
d) Nomor dan tahun;
e) Tulisan Tentang;
f) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
23
Penomoran Dokumen :
001/ RSTAB/ S.PER/BULAN/TAHUN
Tahun
Terbit
Bulan
Terbit
Singkatan Surat Perjanjian

Nomor urut dibagi menjadi Internal dan
penerbitan Ekternal
surat
berdasarkan Singkatan
jenis Rumah Sakit
Prof. Dr.
Tabrani
24
Format Naskah Perjanjian

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././/..
TENTANG
........................................................................
Pada hari ..............................., Tanggal ............................, Bulan

............................. dan Tahun .............., bertempat di ..........................., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ................................................................................................................................
..............................................PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................
..............................................PIHAK KE II
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............
...............................................................................................................................
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIK NIK
SAKSI-SAKSI :
1. .. : (tanda tangan).
2. : (tanda tangan).
25
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan Surat Biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani;
simetris.
a) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSTAB/DIR/V/2015

Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit
Prof. Dr. Tabrani
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
26
Format Naskah Surat Biasa

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Pekanbaru, .
Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Perihal : ......................................
Kepada Yth.
...........................................
...........................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..........................................................................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NIK
Tembusan :
27
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
d) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
001/KET/DIR/2015
Tahun pembuatan surat
Singkatan Direktur

surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
28
Format Surat Keterangan

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................
Jabatan : .................................................................
Maksud
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
......................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru,
Jabatan,
NAMA JELAS
NIK
29
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop Surat Perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
d) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Penomoran Surat Perintah
001/RSTAB/S.PTH/Bulan/Tahun
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat

Singkatan dari Surat Perintah
Singkatan Rumah
Sakit Prof. Dr.
Tabrani
Nomor urut surat
30
Format Naskah Surat Perintah

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
SURAT PERINTAH
NOMOR.
Nama (yang memberikan perintah) : ...................................................

Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ...................................................................
Untuk :
................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................
Pekanbaru,
Jabatan,
NAMA JELAS
NIK
Tembusan :
31
d. Surat Permohonan Cuti
Bentuk dan susunan Surat Permohonan Cuti adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah surat permohonan cuti terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani.
simetris.
c) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahunberisi frasa
Permohonan Cuti.
d) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis permohonan cuti ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi cuti, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
(3) Bagian;
(4) Alamat;
(5) Nomor telepon.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian serta penyerahan pekerjaan selama cuti
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
c) Sebalah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti.
32
Format Naskah Surat Cuti

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
PERMOHONAN CUTI
Kepada Yth.
.
Assalamualaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .
Jabatan :...........................................
Bagian : .
Alamat : .
No.Telpon : .........................................
Mengajukan permohonan cuti ..................................................untuk tahun........................
Alasan cuti...........................................................................................................................
Selama.................................................................................................hari/bulan terhitung
Mulai tanggal sampai dengan tanggal......................
Selama cuti, pekerjaan saya serahkan kepada............................................................. Alamat dan
No. Telepon yang bisa dihubungi selama saya cuti :
Alamat :
Telepon : .............................
Pekanbaru,
Hormat saya,
Nama Jelas
NIK
Cuti yang sudah diambil pada tahun yang sama Catatan/pertimbangan atasan
Cuti tahunan : ..............................................hari
Cuti bersalin : .............................................hari Mengetahui
Cuti sakit : .............................................hari
Cuti khusus : .............................................hari
Cuti diluar tanggungan : .............................hari
Cuti keguguran kandungan : ......................hari
Lain-lain : ............................................hari (.........................................)
33
e. Surat Balasan Permohonan Cuti
Bentuk dan susunan Surat Balasan Permohonan Cuti adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah balasan permohonan cuti terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani.
simetris.
c) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
BALASAN PERMOHONAN CUTI.
d) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis balasan permohonan cuti
ditujukan.
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang memberi cuti, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
b) Identitas pemohon cuti, meliputi :
Nama ;
Jabatan;
c) Pokok-pokok yang memuat materi permohonan untuk selalu siap dihubungi
apabila dibutuhkan selama cuti berkaitan dengan pekerjaannya
3) Kaki
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemberi izin cuti
34
Format Naskah Balasan Permohonan Cuti

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
BALASAN PERMOHONAN CUTI
Kepada Yth.
.

Nama : .
Jabatan :...........................................
Menyetujui permohonan cuti yang diajukan
Nama :...........................................
Jabatan :..........................................
Selama ..........................hari/bulan terhitung mulai tanggal................s/d tanggal.............
Selama menjalankan cuti, dimohon kesediaannya untuk selalu siap dihubungi apabila
terjadi permasalahan di RS Prof. Dr. Tabrani yang terkait dengan pekerjaan saudara.
Demikian balasan permohonan cuti ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Pekanbaru,,
Hormat saya,
Nama Jelas
NIK
35
f. Surat Permohonan Izin
Bentuk dan susunan Surat Permohonan Izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah surat permohonan izin terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani.
simetris.
c) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Izin.
d) Pada bagian kiri dibawah permohonan izin ditulis permohonan izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
(3) Bagian;
(4) Alamat;
(5) Nomor telepon;
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat izin.
3) Kaki
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebalah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan izin.
36
Format Naskah Permohonan Izin

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
PERMOHONAN IZIN
Kepada Yth.
.

Nama : .
Jabatan :...........................................
Bagian : .
Alamat : .
No.Telpon : .........................................
Mengajukan permohonan izin.
Mulai tanggal sampai dengan tanggaldan bekerja kembali
pada tanggal......................
Selama izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :
Telepon : .............................
Pekanbaru,
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung
Nama Jelas Nama Jelas

NIK NIK
Mengetahui,
Direktur,
Nama Jelas
NIK
37
g. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan Surat Kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dandiletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yangdikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerimakuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
38
Format Naskah Surat Kuasa

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai

Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM
NIK NIK
39
h. Surat Undangan
Bentuk dan susunan Surat Undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
b) TulisanBismillaahirrahmaanirrahiim di tulis dengan huruf miring dan
simetris.
c) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
d) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
e) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri ataskalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
CATATAN :
Jika undangan dilakukan melalui media telepon atau Short Message Service (SMS),
BBM, email dan atau media lainnya, maka undangan yang diedarkan harus di ketik
ulang dengan dilampiri seluruh nama penerima undangan serta tanda tangan
pengundang.
Contoh Format Undangan :
Daftar Undangan :
1.
2.
3. dll
Isi Undangan :

Pekanbaru, ..
Jabatan Pengundang
Ttd
Nama Jelas Pengundang

NIK
40
Penomoran Undangan :
001/RSTAB/UND/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan Undangan
Bulan Pembuatan Undangan
Singkatan Undangan
Singkatan Rumah Sakit Prof.

Dr. Tabrani
Nomor Urut Undangan
41
Format Naskah Surat Undangan

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Pekanbaru, .
Nomor : ...................................
Lampiran : ...................................
Perihal : ....................................
Kepada Yth.
......................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................
Hari / tanggal :.
Pukul :.
Tempat :
Acara :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NIK
Tembusan :
42
i. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop naskah Surat Panggilan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani.
simetris.
c) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
d) Nama Perorangan yang dipanggil;
e) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Penomoran Surat Panggilan :
001/RSTAB/S. PG/Bulan/Tahun
Singkatan Surat Panggilan
Singkatan Rumah Sakit Prof.

Dr. Tabrani
Nomor Urut Undangan
43
Format Surat Panggilan

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Pekanbaru,
Nomor : .......................
Sifat : .......................
Lampiran : .......................
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
...................................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ....................

Hari : ............................................
Tanggal :............................................
Pukul : ............................................
Tempat : ............................................
Menghadap
Kepada : ............................................
Alamat : ..............................................
Untuk
.................................................................................................................................................
...................................
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
NIK
Tembusan :
44
j. Memorandum
Bentuk dan susunan Memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani;
simetris.
c) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
d) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
e) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
45
Format Naskah Memorandum

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
MEMORANDUM
Pekanbaru,
Kepada Yth.
..........................................
........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan,
NAMA JELAS
Pangkat
NIK.
Tembusan :
1. .
2. ..
46
k. Pengumuman
Bentuk dan susunan Pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop pengumuman terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
simetris.
c) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
d) Kata Tentangdicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel.
47
Format Naskah Pengumuman

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
PENGUMUMAN
TENTANG
.....................................................................................
...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................
Pekanbaru, tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,
NAMA JELAS
NIK
48
l. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
2) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Penomoran Laporan :
001/RSTAB/LAP/BAGIAN. SUB BAGIAN/BULAN/Tahun
Nama Bagian dan Sub Bagian
Singkatan dari Laporan
Singkatan Rumah Sakit

Prof. Dr. Tabrani
Nomor Urut Laporan
49
n. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan Surat Pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
d) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
e) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
f) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
50
Penomoran Surat Pengantar :
001/RSTAB/S.PTAR/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan Surat Pengantar
Bulan Pembuatan Surat Pengantar
Singkatan dari Surat Pengantar
Singkatan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
Nomor Urut Surat Pengantar
51
Format Surat Pengantar

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Kepada Yth.
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal .
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NIK NIK
52
o. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
INDEX : KODE : NO.URUT : TGL PENYELESAIAN :
PERIHAL/ISI RINGKAS :
ASAL SURAT : TANGGAL TERIMA : NOMOR : LAMPIRAN :
DITUJUKAN INFORMASI / INSTRUKSI CATATAN :

/DITERUSKAN 1.Laksanakan
KEPADA : 2.Ajukan Usulan/Pertimbangan
1. 3.Siapkan Laporan
2. 4.Edarkan/Umumkan
3. 5.Gandarkan/Foto copy
4. 6.Buat Balasan
5. 7.Biarkan
6. 8............................................
7. Setelah selesai diproses kembali ke arsip
8.
p. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
53
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun menggunakan kombinasi angka arab dan huruf;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Penomoran Berita Acara :
001/RSTAB/S.BA/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan Berita Acara
Bulan Pembuatan Berita Acara
Singkatan dari Berita Acara
Nomor Urut Berita Acara
54
Format Berita Acara

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal ..............................................................................................
........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.....................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, .
Pihak ke I/Saksi I Penanggung jawab

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NIK NIK
Pihak ke II/Saksi II
NAMA JABATAN Atasan

NIK NIK
55
q. Telaah Staf
Bentuk dan susunan Telaah Staf adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Kop telaah staf terdiri atas logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
d) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap
d) Tembusan
56
Penomoran Telaah Staf :
Nomor/RSTAB/S.TS/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan Berita Acara
Bulan Pembuatan Berita Acara
Singkatan dari Berita Acara
Nomor Urut Telaah Staf
r. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop naskah Rekomendasi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
d) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
e) Tulisan Tentang ;
f) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
57
Penomoran Rekomendasi :
Nomor/RSTAB/S.REK/Bulan/Tahun
Tahun Pembuatan Rekomendasi
Bulan Pembuatan Rekomendasi
Singkatan dari Rekomendasi
Nomor Urut Rekomendasi
Format Naskah Rekomendasi

Jl. Jend. Sudirman No. 410
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114 Pekanbaru 28125
REKOMENDASI
NOMOR
TENTANG
Nama/Judul Rekomendasi
Isi Rekomendasi (dalam bentuk uraian )..................................................................
a. ................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Tempat, tanggal bulan tahun

NAMA JABATAN
NAMA JELAS
NIK
58
s. Daftar Hadir
Daftar Hadir Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani menggunakan buku khusus untuk daftar
hadir yang dalam penulisannya terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop naskah daftar hadir terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
simetris.
c) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
d) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
59
Format Daftar Hadir

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan/Paraf
Nama Jabatan
Nama Jelas
NIK
60
t. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
Format Sertifikat Pelatihan
SERTIFIKAT
PELATIHAN
Diberikan kepada :
Atas partisipasinya sebagai :
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RS. Prof. dr. TABRANI Fasilitator
u. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah Notulen terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
simetris.
c) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulenyang ditulis dengan huruf kapital
dan dicetak tebal, dibawahnya dtulisi judul rapat menggunakan huruf besar;
d) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi, tempat, hari / tanggal, waktu, pimpinan
rapat, anggota rapat dan hasil rapat ;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
61
3) Kaki notulen memuat :
a) Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan pimpinan rapat (dapat lebih dari satu
orang );
b) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
Format Notulen

Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
NOTULEN
JUDUL RAPAT
Tempat :
Hari / Tanggal :
Pukul :
Pimpinan Rapat :
Anggota Rapat :
Notulen :
Pekanbaru, tanggal bulan tahun

Pimpinan Rapat Notulis,

NIK NIK
Mengetahui,
Pimpinan Rapat II
Nama Jelas
NIK
62
v. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk
dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan
dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu :
a. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut.
b. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
c. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
d. Format sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja adalah sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
63
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Format diatas merupakan format minimal yang harus ada pada setiap naskah
pedoman dan panduan, sehingga pembuatan naskah pedoman dan panduan masih bisa
dibuat dalam bentuk urutan lain.
w. Program
Format Program adalah sebagai beikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan program.
64
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram
tersebut disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut.Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai
berikut :
No. BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim X
2. Rapat Tim X x X X X X X X X X X X
3. Dst
65
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadwal ) kegiatan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
x. Evaluasi
Format penulisan evaluasi adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis di pendahuluan adalah pengertian pengertian tentang hal-hal
yang akan dievaluasi, apa yang dievaluasi dan siapa yang melakukan evaluasi
2. Proses evaluasi
Yang dimaksud dengan proses evaluasi adalah menentukan indikator yang
dipilih untuk dilakukan evaluasi, membandingkan harapan dengan kenyataan
dari obyek yang dievaluasi
3. Hasil evaluasi
Berupa resume notulen hasil pengkajian terhadap obyek yang dievaluasi
4. Kesimpulan / rekomendasi
Merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi yang dapat digunakan sebagai
rekomendasi atau bahan masukan bagi peningkatan mutu
66
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani harus memperhatikan beberapa
hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam Tembusan. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
67
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna
merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat
salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 - 70 gram dengan ukuran kertas
panjang 33 cm, lebar 21,5 cm dan berlogo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,5 ; 2,5 ; 3 ; 2,5 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
e. Penulisan halaman menggunakan angka arab, diposisikan sebelah kanan bawah
68
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani terdiri dari 3 bentuk,
yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani yaitu berbentuk persegi
panjang dengan ukuran panjang x lebar = 6 cm x 2.5 cm yang
didalamnya terdapatsymbolRumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
dengan alamat Rumah Sakit.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
stampel warnamerah, orange dan hijau.
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
C. Sampul Naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani

Sampul naskah Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani bertuliskan logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat,
nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani.
Ukuran 24x12 cm
dengan identitas
Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani di
pojok kiri atas.
69
D. Bentuk dan ukuran kertas

Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125 Logo Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Alamat, nomor telepon,
faksimili dan situs Rumah
Sakit Prof. Dr. Tabrani
Kertas F4 - 70 gram
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani
a. Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani menandatangani naskah di lingkungan Rumah
Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit
Prof. Dr. Tabrani.
D. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani sebelum ditandatangani oleh
Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung
jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah
kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
70
E. Penggunaan a.n, dan PLH.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari
pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan
yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
a. Pelaksana Harian (PLH), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN

a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
Oleh Direktur RS Prof. Dr. Tabrani

DIREKTUR,
NAMA JELAS
2. Penggunaan a.n. :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
F. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
d. Yang dimaksud dengan ralat adalah merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
71
2. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
72

Tata Naskah RS Tabrani 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RS Tabrani 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Singkatan Jenis Surat

e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat

Singkatan RS Prof. Dr. Tabrani

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Tahun penerbitan surat

Singkatan untuk jenis

Singkatan RS Prof. Dr.

e) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

INTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Tahun penerbitan surat

Singkatan untuk jenis

Singkatan RS Prof. Dr.

Nomor urut penerbitan

e) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf

Format Naskah Surat Edaran

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

JUDUL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Singkatan Surat Perjanjian

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Pada hari ..............................., Tanggal ............................, Bulan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan surat

c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Tahun pembuatan surat

Singkatan untuk jenis

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulan pembuatan surat

Nomor urut surat

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Nama (yang memberikan perintah) : ...................................................

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

BALASAN PERMOHONAN CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Jelas Nama Jelas

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

Nama Jelas Pengundang