PEDOMAN

TATA NASKAH DINAS

RSI AMAL SEHAT SRAGEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan RSI Amal sehat Sragen
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSI Amal sehat Sragen.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RSI Amal sehat Sragen
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan, dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan RSI Amal sehat Sragen
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal Rumah Sakit).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan RSI Amal sehat Sragen
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas RSI Amal sehat Sragen secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di
lingkungan RSI Amal sehat Sragen sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah dan pengendalian di lingkungan RSI Amal sehat Sragen.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan RSI Amal sehat
Sragen dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan, dan
pengendalian naskah di lingkungan RSI Amal sehat Sragen.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas di lingkungan RSI Amal sehat
Sragen bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
lingkungan RSI Amal sehat Sragen.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di linkunan Rumah Sakit Islam
Amal Sehat Sragen yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Efisien dan Efektif
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
1
 penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibekukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaranya.
3. Asas Pertanggungjawaban / Akuntanbilitas
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawaban dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi diselenggarakan dalam
satu kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah reulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan, dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman penyusunan regulasi di lingkungan RS. Islam Amal
Sehat Sragen meliputi :
- Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelenkapan naskah termasuk pengunaan logo, stempel, dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
- Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan
dokumen.
- Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan, dan pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yan dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah infromasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan infromasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSI Amal sehat Sragen,
secara vertikal dan horizontal.

2
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSI Amal sehat Sragen dengan pihak lain di luar lingkungan
RSI Amal sehat Sragen.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tangung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSI Amal sehat Sragen.
12. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang berasal dari luar RSI Amal
sehat Sragen sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman,
dan peraturan.
13. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan
apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
sekretariat berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan
memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen Tidak Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai
acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut,
maka sekretariat tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yan terbaru
dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
16. Pengubahan Dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

3
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
1. Naskah yang di rumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan RSI Amal Sehat Sragen untuk mewujudkan kebijakan
baru, melaksanaksanakan peraturan perundang-undangan.
b. Keputusan Direktur
Keputusan Direktur adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari perundang undangan.
c. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional /
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
d. Perjanjian / MOU
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih, atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Umum / Biasa;
Surat umum / biasa adalah surat yang berisi penyampaian suatu berita,
pemberitahuan, pertanyaan, jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Pernyataan ;
Surat Pernyataan adalah yang dibuat untuk menyatakan sesuatu hal yang
sangat diperlukan untuk menentukan suatu keputusan.
d. Surat Perintah Tugas;
Surat perintah tugas adalah naskah yang dibuat atasan kepada bawahan
yang memuat perintah yang harus dilakukan.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pegawai bawahanya atau orang lain untuk bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum dan wewenang/hak yang
tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu.
g. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat / pegawai kepada atasannya mengenai tugas
yang dipercayakan kepadanya.

4
 h. Lembar Disposisisi;
Lembar disposisi adalah alat komunikasi yang tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau printah.
i. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan suatu kejadian , peristiwa, perubahan suatu status dan lain-
lain.
j. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat kehadiran
seseorang.
k. Notulen;
Notulen adalah naskah yang memuat catatan jalanya suatu kegiatan,
sidang rapat, mulai dari pembukaan, pembahasan masalah sampai
pengambilan keputusan.

B. PENOMORAN
1. Penomoran surat menyurat di RSI Amal Sehat Sragen di susun sebagai
berikut:
a. Jenis surat
Jenis surat di golongkan sebagai berikut :
Peraturan Direktur : Perdir
Keputusan Direktur : SK
Standar Prosedur Operasional : SPO
MOU / Perjanjian Kerjasama : PKS
Surat Umum / Biasa : Um
Surat Perintah Tugas : ST
Surat Keterangan : S.Ket
Surat Kuasa : S.Ks
Berita Acara : BA
Surat Perintah Kerja : SPK
Surat Pesanan Barang : SP
Surat Pernyataan : S.Per
Surat Undangan : Und
Surat yang berhubungan dengan kebidanan : VK
Surat yang berhubungan dengan Medical Record : MR
Surat yang berhubungan dengan SDM / Kepegawaian : SDM

5
 b. Penomoran Regulasi Selain SPO
001 / SK.1 / RSI.AS / I / 2022

TAHUN dikeluarkan

BULAN dikeluarkan

Kode RSI Amal Sehat Sragen

KODE Unit kerja

JENIS SURAT : Keputusan

Direktur

Nomor urut surat

yang di keluarkan
oleh Tata Usaha

c. Penomoran SPO
001 / SPO.6.3 / RSI.AS / I / 2022

TAHUN dikeluarkan

BULAN dikeluarkan

KODE RSI Amal Sehat

Sragen

Kode Unit Kerja yang

Mengeluarkan SPO

Jenis Surat : SPO

Nomor urut surat

Yang dikeluarkan
oleh Tata Usaha
C.

6
C. BENTUK
1. Naskah yang di rumuskan dalam susunan bentuk produk-produk hukum
berupa Regulasi ;
a. KEPUTUSAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah Keputusa Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit
ditulis dengan RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT
SRAGEN, alamat rumah sakit lengkap dengan nomor telp, fax,
website dan email rumah sakit.
b) Kata KEPUTUSAN DIREKTUR sebagai pejabat yang
menetapkan di tulis simetris di tengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital, Jenis huruf ARIAL ukuran
14 dan ditulis dengan tebal (bold).
c) RSI AMAL SEHAT SRAGEN ditulis dibawah kata
KEPUTUSAN DIREKTUR di tulis simetris di tengah halaman
(center) dengan menggunakan huruf kapital, Jenis huruf
ARIAL ukuran 14 dan dan ditulis dengan tebal (bold).
d) Nomor ditulis di bawah kata KEPUTUSAN DIREKTUR di
tengah halaman dengan menggunakan huruf Awal Kapital dan
ditulis dengan tebal (bold).
e) Kata penghubung TENTANG ditulis di tengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital dan ditulis dengan tebal
(bold).
f) JUDUL KEPUTUSAN DIREKTUR ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditulis dengan
tebal (bold).
g) Nama jabatan yang menetapkan Keputusan ditulis di tengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditulis
dengan tebal (bold).

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan aturan. Jarak dari kata Menimbang ke
titik dua (:) adalah 2cm. Huruf awal kata Menimbang
ditulis dengan huruf besar.

(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar

kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memrintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Jarak dari kata Mengingat ke titik dua (:) adalah 2cm.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata Menimbang. Huruf awal kata
Mengingat ditulis dengan huruf besar.

7
 b) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis ditengah halaman (center)
seluruhnya dengan huruf kapital
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan di bawah kata
Memutuskan sejajar dengan kata Menimbang dan
Mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua Keputusan Direktur yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Dst
Jarak antara diktum ke titik dua (:) adalah 2cm

b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.

4) Kaki
Kaki Keputusan Direktur merupakan bagian yang memuat tanda
tangan penetapan Keputusan, tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat dengan gelar
dan Nomor Induk Karyawan (NIK) yang menandatangani. Ditulis
disebelah kanan margin. Dan tambahkan stempel Rumah sakit

5) Penandatanganan
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSI Amal sehat
Sragen. Ditulis disebelah kanan margin

8
Contoh Format Naskah KEPUTUSAN DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSI AMAL SEHAT SRAGEN
Nomor : ..... / SK.1 / RSI.AS / VII / 2022
TENTANG
(JUDUL)

DIREKTUR RSI AMAL SEHAT SRAGEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien serta kelancaran tugas, maka perlu ……. ;
b. bahwa untuk keperluan di atas perlu di tetapkan dengan
Keputusan Direktur RSI Amal Sehat Sragen.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. ……………………… (UU / Peraturan yang berhubungan dengan
Judul SK)
5. Akta Notaris Nomor 51 tahun 2018 tentang Pendirian PT. Amal
Sehat Sragen;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sragen Nomor
440/1186/29/2020 tentang Perpanjangan Masa Berlaku Izin
Operasional RS. Islam Amal Sehat Sragen;
7. Keputusan Direktur Utama PT. Amal Sehat Sragen Nomor
001.SK/PT.ASS/I/2021 tentang Pengangkatan Direktur RSI
Amal Sehat Sragen.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Dst
Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ………………………
RSI Amal Sehat Sragen
Direktur

(Tanda tangan)
Nama lengkap Dengan Gelar
NIK…………

9
b. PERATURAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit
ditulis dengan RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT
SRAGEN, alamat rumah sakit lengkap dengan nomor telp, fax,
website dan email rumah sakit.
b. Kata PERATURAN DIREKTUR sebagai pejabat yang
menetapkan di tulis simetris di tengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital, Jenis huruf ARIAL ukuran
14 dan ditulis dengan tebal (bold).
c. RSI AMAL SEHAT SRAGEN ditulis dibawah kata
KEPUTUSAN DIREKTUR di tulis simetris di tengah halaman
(center) dengan menggunakan huruf kapital, Jenis huruf
ARIAL ukuran 14 dan dan ditulis dengan tebal (bold).
d. Nomor ditulis di bawah kata Peraturan Direktur di tengah
halaman dengan menggunakan huruf Awal Kapital dan ditulis
dengan tebal (bold).
e. Kata penghubung TENTANG ditulis di tengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital dan ditulis dengan tebal
(bold).
f. JUDUL PERATURAN DIREKTUR ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditulis dengan
tebal (bold).
g. Nama jabatan yang menetapkan peraturan direktur ditulis di
tengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
dan ditulis dengan tebal (bold).

2. Pembukaan
a. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan aturan.
Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kecil
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)

(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar

kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memrintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata Menimbang.

b. Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis ditengah halaman (center)
seluruhnya dengan huruf kapital
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan di bawah kata
Memutuskan sejajar dengan kata Menimbang dan
Mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf capital
10
 (3) Setelah kata Menetapkan di tulis ISI DARI PERATURAN
DIREKTUR yang tertuang dalam Keputusan Ini.

3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua Peraturan Direktur yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
BAB I : KETENTUAN UMUM berisi pasal pasal
BAB II : ASSESMEN berisi pasal pasal
BAB III : KETENTUAN berisi pasal pasal
BAB IV : PENUTUP

4. Kaki
Kaki peraturan direktur merupakan bagian yang memuat tanda
tangan penetapan peraturan, tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat dengan gelar
dan Nomor Induk Karyawan (NIK) yang menandatangani. Ditulis
disebelah kanan margin. Dan tambahkan stempel Rumah sakit

5. Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSI Amal sehat
Sragen. Ditulis disebelah kanan margin

11
CONTOH FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

PERATURAN DIREKTUR
RSI AMAL SEHAT SRAGEN
Nomor : ..... / Perdir.1 / RSI.AS / VII / 2022
TENTANG
(JUDUL)

DIREKTUR RSI AMAL SEHAT SRAGEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien serta kelancaran tugas, maka perlu ……. ;
c. bahwa untuk keperluan di atas perlu di tetapkan dengan
Peraturan Direktur RSI Amal Sehat Sragen.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. ……………………… (UU / Peraturan yang berhubungan dengan
Judul Perdir)
5. Akta Notaris Nomor 51 tahun 2018 tentang Pendirian PT. Amal
Sehat Sragen;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sragen Nomor
440/1186/29/2020 tentang Perpanjangan Masa Berlaku Izin
Operasional RS. Islam Amal Sehat Sragen;
7. Keputusan Direktur Utama PT. Amal Sehat Sragen Nomor
001.SK/PT.ASS/I/2021 tentang Pengangkatan Direktur RSI
Amal Sehat Sragen.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG ……..

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal ….

Dalam Peraturan Direktur yang di maksud dengan :

1. RS adalah , RSI Amal Sehat Sragen;
2. Direktur RS, adalah Direktur RSI Amal Sehat Sragen;

12
 BAB II
ASESMEN AWAL
Pasal ….

(1) ……………………………………………
a. ….;
b. ….;
c. …;

BAB III
ASESMEN ULANG
Pasal……

……..........................................................................................................................................
...................................................
BAB IV
KETENTUAN
Pasal …….

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
BAB V
PENUTUP
Pasal …….

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Sragen
pada tanggal : ………………

RSI Amal Sehat Sragen

Direktur

(Tanda tangan)

Nama Jelas Dengan gelar

NIK ….

13
Peraturan Direktur RSI Amal sehat Sragen berupa :
1. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dan menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal,sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.walaupun format baku
sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim
digunakan sekurang-kurangnya memuat sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Falsafah, Visi, Misi, Motto, Logo
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan dan Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Bulanan
2. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Kebutuhan Tenaga
C. Distribusi Ketenagaan
D. Pengaturan Jaga
E. Jam Kerja
F. Pengaturan Pekerjaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA KERJA
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Sasaran Keselamatan Pasien
D. Tata Laksana Keselamatan Pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata Laksana Keselamatan Kerja
14
 BAB VIII PENINGKATAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2. Standar Prosedur Operasional (SPO)

1) Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayann
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
1. Manfaat SPO
Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit / Akreditasi
Rumah Sakit.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

2) Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggungjawab
dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RSI Amal sehat
Sragen.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan
awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja
yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk melakukan Pasien untuk melakukan
pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah
ada.

3) Syarat Penyusunan SPO

1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO Administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu
Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada.
3. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau,
mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
5. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
6. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamnan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
15
4) Yang mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan rumah sakit yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5) Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan
UnitKerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa
SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi rumah sakit yang telah ditetapkan
sebelumnya.
4. Setelah dianalisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang
mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur rumah
sakit.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan
duplikat SPO yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.

6) Pengesahan
1. SPO yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda-tangani
oleh Direktur RSI Amal sehat Sragen.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani oleh Direktur RSI Amal sehat
Sragen , dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO
yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur RSI Amal sehat
Sragen.

7) Tata cara penyimpanan SPO

1. Dokumen ASLI SPO yang telah disahkan Direktur RSI Amal sehat
Sragen dan berlaku disimpan dan didokumentasikan di bagian Tata
Usaha (TU) rumah sakit diberi cap / stempel “BERLAKU” berwarna
Hijau.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah
bagian Tata Usaha (TU) rumah sakit dengan membubuhkan cap
“DUPLIKAT” berwarna Biru disertai tanggal pembuatan duplikat dan

16
 paraf staf bagian Tata Usaha (TU) yang melakukan penggandaan
disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke bagian Tata Usaha (TU)
melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sehingga di
Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku, SPO yang sudah
tidak berlaku diberi cap / stempel “KADALUARSA” berwarna Merah.
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya
bias dibaca oleh staf rumah sakit yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah Sakit, harus
dengan persetujuan Direktur RSI Amal sehat Sragen.

8) Tata Cara Evaluasi

1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan selama 3
tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan :
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi rumah sakit
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan / evaluasi audit internal atau eksternal
e. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur rumah sakit, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

9) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah

sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kolom sebelah kiri memuat
(1) Kolom nama rumah sakit dalam SPO terdiri atas gambar
Logo RSI Amal Sehat Sragen, nama rumah sakit ditulis
dengan RSI Amal sehat Sragen, alamat rumah sakit cukup
singkat.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo RSI Amal sehat Sragen.

b. Kolom sebelah kanan memuat

(1) JUDUL SPO (Standar Prosedur Operasional) yang ditulis
dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor dokumen
SPO diperoleh dari Tata Usaha.
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat dengan gelar yang
menetapkan SPO dicantumkan dibawah nomor Revisi dan
Halaman. Di tambah stempel rumah sakit

17
2. Batang Tubuh / Isi SPO (kolom di bawahnya)
Batang tubuh SPO terdiri atas :
(1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……………..”
(3) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan keputusan dari kebijakan
terkait.
(4) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
(5) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
1.

18
CONTOH FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RSI Amal Sehat Sragen JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Veteran No. 35 Sragen

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

OPERASIONAL Direktur

(Tanda tangan)

Nama jelas dengan Gelar

NIK …….
Pengertian

Tujuan

Kebijakan
1.
2.
Prosedur 3.
4.

1.
Unit terkait 2.
3.

19
3. Perjanjian / Kerjasama
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah perjanjian ( tanpa Kop Surat )
a) Tulisan PERJANJIAN KERJASAMA di tulis dengan huruf kapital yang di
letakan ditengah halaman (center).
b) Tulisan TENTANG dengan huruf kapital di letakan di tengah halaman.
c) Nomor surat di tulis di bawah kata PERJANJIAN KERJASAMA ( Center)

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, Jabatan, dan alamat para pihak yang terlibat dalam perjanjian
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
d) Sanksi-sanksi Hukum dan cara penyelesaiannya

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke I dan Pihak ke II
b) Nama dan jabatan para pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan para pihak yang membuat perjanjian
d) Di bubuhi Materai dimasing masing para pihak
e) Nama jelas para pihak beserta gelar yang menanda tangani perjanjian
f) Stampel instansi para pihak

20
CONTOH FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIANKERJASAMA
ANTARA
……………………..
DENGAN
……………………..

TENTANG
……………………………………………..

Nomor : ………….
Nomor :…………...

Pada Hari …………………….. , Tanggal ……………….. , Bulan …………………., Dan

Tahun ……………….. , bertempat di ………………… , kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………, yang selanjutnya dalam
perjanjian kerjasama ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………, yang selanjutnya dalam
perjanjian kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikat diri mengadakan
kerjasama yang dituangkan dalam PERJANJIAN KERJASAMA …………… dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………(isi perjanjian)

Pasal 2
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………(isi perjanjian)

Pasal ….
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dan bermaterai cukup,
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk masing
– masing pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari,
tanggal, bulan dan tahun yang disebutkan pada awal perjanjian.

21
 PIHAK KE II PIHAK KE I
( Pihak Yang Melakukan Perjanjian ) RSI AMAL SEHAT SRAGEN
( Nama & Jabatan Yang Melakukan Perjanjian) Nama & Jabatan

(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
Nama Jelas
Nama Jelas

Pihak I
Pihak II

22
4. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat antara lain :
a. Surat Umum
Bentuk dan susunan Surat Umum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit ditulis dengan
RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN, alamat rumah sakit
lengkap dengan nomor telp, fax, website dan email rumah sakit.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan disebelah kanan atas
c) Nomor, lampiran dan Hal (perihal) ditulis disebelah kiri
d) Tujuan surat ditulis tegak lurus dibawah Tanggal pembuatan surat
(sebelah kanan).

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas :
a) Paragraf pertama berisi Salam Pembuka
b) Paragraf kedua berisi Isi surat
c) Paragraf ketiga berisi penutup surat

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama Rumah Sakit
b) Nama Jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama jelas dengan gelar
e) Nomor Induk Karyawan (NIK)
f) Stempel Rumah Sakit

23
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT UMUM

Sragen, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : ………………………
Lamp : ………………………
Hal : ………………………
Kepada Yth :
……………………………………
Di ……………………..

Assalamu’alaikum.wr.wb.

Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmad dan Hidayah-Nya kepada kita semua, Sholawat dan salam semoga tercurah
kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW, keluarga, sahabat dan pengikutnya
yang setia Aamiin.

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… (Isi Surat)

Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum.wr.wb.

RSI Amal Sehat Sragen

Direktur

(Tanda tangan)

Nama Jelas dengan gelar

NIK …

24
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit ditulis
dengan RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN, alamat
rumah sakit lengkap dengan nomor telp, fax, website dan email rumah
sakit.
b. Tulisan SURAT KETERANGAN seluruhnya menggunakan huruf
kapital, tebal (bold) dan diletakan di tengah margin;
c. Nomor ditulis dengan huruf awal kapital letaknya di bawah tulisan
Surat Keterangan dan di letakan di tengah margin.

d) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat Nama ,NIK, jabatan dan Instansi pihak yang
memberi keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
di terbitkannya Surat Keterangan.

e) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Tempat, tanggal bulan tahun
b. Nama rumah sakit
c. Nama jabatan
d. Tanda tangan
e. Nama jelas dengan gelar , pejabat yang membuat Surat Keterangan
f. Nomor Induk Karyawan (NIK), dan
g. Stempel Rumah Sakit

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

25
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Instansi :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Instansi :
.................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan danTahun

RSI Amal sehat Sragen

Jabatan

(tanda tangan)

Nama Jelas dengan gelar

NIK ….

c.

26
c. Surat Pernyataan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit ditulis
dengan RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN, alamat
rumah sakit lengkap dengan nomor telp, fax, website dan email rumah
sakit.
b. Tulisan SURAT PERNYATAAN seluruhnya menggunakan huruf
kapital, tebal (bold) dan diletakan di tengah margin;
c. Nomor Surat ditulis dengan huruf awal kapital dibawah tulisan Surat
Pernyataan dan di letakan di tengah margin.

2) Batang tubuh memuat Nama, NIK KTP, jabatan dan Instansi pihak yang
memberi keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
di terbitkannya surat pernyataan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Tempat, tanggal bulan tahun;
b. Nama rumah sakit;
c. Nama jabatan;
d. Tanda tangan;
e. Nama jelas dengan gelar, pejabat yang membuat surat
f. Nomor Induk Karyawan (NIK), dan
g. Stempel instansi.

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

27
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT PERNYAATAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Instansi :

Isi dari surat pernyataan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat, Tanggal, Bulan danTahun

RSI Amal sehat Sragen

Jabatan

(tanda tangan)

Nama Jelas dengan gelar

NIK ….

28
d. Surat Perintah Tugas
1) Kepala
a. Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit ditulis
dengan RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN, alamat
rumah sakit lengkap dengan nomor telp, fax, website dan email rumah
sakit.
b. Kata SURAT PERINTAH TUGAS ditulis dengan huruf kapital, tebal
(bold) dan diletakkan ditengah margin.
c. Nomor di tulis dengan huruf awal kapital berada dibawah tulisan Surat
Perintah Tugas.

2) Batang Tubuh
a. Kata yang memberikan perintah tugas diletakkan di kiri margin, diikuti
Nama, NIK, jabatan dan instansi pejabat yang memberi perintah tugas.
b. Kata memberikan tugas kepada diletakkan di kiri margin, diikuti Nama,
NIK, jabatan dan instansi pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
memberikan tugas kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun
b) Nama rumah sakit
c) Nama jabatan
d) Tanda tangan
e) Nama jelas pejabat yang memberi perintah tugas,
f) Nomor Induk Karyawan (NIK), dan
g) Stempel rumah sakit

Hal yang perlu diperhatikan adalah Surat perintah tugas tidak berlaku lagi
setelah perintah tugas dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

29
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Instansi :

Memberikan Tugas Kepada :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Instansi :

Untuk mengikuti

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Tempat, Tanggal, Bulan danTahun

RSI Amal sehat Sragen

Jabatan

(tanda tangan)

Nama Jelas dengan gelar

NIK ….

30
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit ditulis dengan
RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN, alamat rumah sakit
lengkap dengan nomor telp, fax, website dan email rumah sakit.
b) Kata SURAT KUASA ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor di tulis dengan huruf awal kapital berada dibawah tulisan Surat
Kuasa.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, nomor KTP, jabatan dan alamat pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas dengan gelar pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa
c) Tambahkan Materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan :

1) Penerima kuasa terletak disebelah kiri dan pemberi kuasa terletak
disebelah kanan;
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

31
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT KUASA

SURAT KUASA
Nomor : ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan surat ini memberikan Kuasa kepada :

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat :

Untuk

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

(Tanda tangan) (materai) (Tanda tangan)

Nama Jelas Nama Jelas

32
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit ditulis dengan
RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN, alamat rumah sakit
lengkap dengan nomor telp, fax, website dan email rumah sakit.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis disebelah kanan atas
c) Nomor, Lampiran, Hal (perihal) ditulis disebelah kiri
d) Alamat tujuan undangan diletakkan disebelah kanan , di bawah tanggal

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari, tanggal, pukul, tempat, dan acara
c) Kalimat penutup

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama rumah sakit;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas dengan gelar pejabat yang mengundang;
e) Nomor Induk Karyaan (NIK), dan
f) Stempel rumah sakit

33
CONTOH FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

Tempat, tanggal bulan dan tahun

Nomor : ………….
Lamp : -
Hal : UNDANGAN
Kepada Yth :
………………………………..

Di …………………………….

Assalamu’alaikum.wr.wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmad
dan hidayahNya kepada kita semua, sholawat dan salam semoga tercurah hanya kepada
junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat dan para pengikutnya yang setia
dijalanNya. Aamiin.

Dengan surat ini kami mohon kehadiranya besok pada :

Hari / tanggal : …………………………
Pukul : …………………………
Tempat : …………………………
Acara : …………………………

Demikian Undangan ini kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum.wr.wb.

RSI Amal sehat Sragen

Jabatan

(tanda tangan)

Nama Jelas dengan gelar

NIK ….

34
g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas
1) Kop naskah adalah peraturan yang terdiri atas gambar Logo RS.Islam
Amal Sehat Sragen, nama rumah sakit ditulis dengan RS ISLAM AMAL
SEHAT SRAGEN, alamat rumah sakit lengkap dengan nomor telp, fax,
website dan email rumah sakit;
2) Judul LEMBAR DISPOSISI ditulis dengan Huruf Kapital diberi garis bawah
diletakkan ditengah margin
3) Baris sebelah kiri berisi :
a. Asal surat
b. Tanggal surat masuk
c. Nomor surat masuk
d. Perihal
4) Baris sebelah kanan berisi :
a. Tanggal terima surat
b. Nomor kartu agenda
c. Surat di teruskan kepada
5) Isi Disposisi oleh Direktur
4) Keterangan
5) Tanda tangan / Paraf yang mengisi disposisi

35
CONTOH FORMAT LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Tanggal Surat : No. kartu agenda :
No. Surat : Diteruskan kepada :
Perihal :

ISI DISPOSISI
Direktur :

Keterangan Tanda Tangan / Paraf

h. Berita Acara

36
1) Kepala
a) Kop naskah terdiri atas gambar Logo, nama rumah sakit ditulis
dengan RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN, alamat
rumah sakit lengkap dengan nomor telp, fax, website dan email rumah
sakit.
b) Tulisan BERITA ACARA di tulis dengan huruf kapital, di letakan di
tengah margin

2) Batang Tubuh
a) Kalimat pertama di awali dengan frasa pada hari ini di ikuti dengan
Hari, tanggal, bulan dan tahun
b) Identitas para pihak yang melakukan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal sebagai berikut :
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penanda tangan
e) Jabatan dan stempel Instansi

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

37
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

BERITA ACARA
Nomor : .................

TENTANG

Pada hari ini tanggal kami masing-masing :

1.
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat Nama, NIK, Jabatan dan alamat)
2. Yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua (memuat Nama, NIK, Jabatan dan alamat)

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……………………

Pihak Kedua Pihak Pertama

(tanda tangan) (tanda tangan)

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui / Mengesahkan

(tanda tangan)

Nama Jelas

38
i. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas
a) Kop naskah adalah peraturan yang terdiri atas gambar Logo RSI
Amal Sehat Sragen, nama rumah sakit ditulis dengan RUMAH SAKIT
AMAL SEHAT SRAGEN, alamat rumah sakit lengkap dengan nomor
telp, fax, website dan email rumah sakit.
b) Judul DAFTAR HADIR di tulis dengan huruf kapital di tulis center
c) Hari, Tanggal, Pukul dan Acara ,Tempat, Pimpinan Rapat, Jumlah
Peserta ditulis di dengan huruf kapital, disebelah kiri margin.

2) Isi daftar hadir berbentuk kolom terdiri atas :

a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom bagian
d) Kolom tanda tangan

3) Bagian Kaki memuat :

a.) Nama Rumah Sakit
b.) Jabatan penanggung jawab acara
c.) Tanda tangan
d.) Nama Jelas

39
CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR

HARI …………………………………………………………….
TANGGAL …………………………………………………………….
WAKTU …………………………………………………………….
ACARA / KEPERLUAN …………………………………………………………….
TEMPAT …………………………………………………………….
PIMPINAN RAPAT …………………………………………………………….
JUMLAH PESERTA …………………………………………………………….

No NAMA BAGIAN/JABATAN TANDA TANGGAN

1
2
3
4
dstr

40
j. Notulen
Bentuk dan susunan NOTULEN adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah adalah adalah peraturan yang terdiri atas gambar Logo
RSI Amal Sehat Sragen, nama rumah sakit ditulis dengan RUMAH
SAKIT AMAL SEHAT SRAGEN, alamat rumah sakit lengkap dengan
nomor telp, fax, website dan email rumah sakit.
b) Hari, Tanggal, Waktu, Acara/Keperluan ,Tempat, Pimpinan Rapat, dan
Jumlah Peserta ditulis disebelah kiri margin.

2) Notulen berbentuk Kolom yang berisi :

Nomor, Pokok Bahasan, Permasalah, Tindak lanjut, Kesimpulan, dan
Penanggung jawab

41
CONTOH FORMAT NOTULEN

RUMAH SAKIT ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN

JL. VETERAN NO. 35 SRAGEN – JAWA TENGAH
TELP. (0271) 891977 Hunting, Fax. 890109
www.rsiamalsehat.com, email : rsi_amalsehat@yahoo.com

NOTULEN
HARI : …………………………………………………………………………………………………………
TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………………
WAKTU : …………………………………………………………………………………………………………
ACARA / KEPERLUAN : …………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT : …………………………………………………………………………………………………………
PIMPINAN RAPAT : …………………………………………………………………………………………………………
JUMLAH PESERTA : …………………………………………………………………………………………………………

NO POKOK BAHASAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT KESIMPULAN PENANGGUNG JAWAB

42
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RSI AMAL SEHAT SRAGEN

A. Penyusunan naskah regulasi dilingkungan RSI Amal Sehat Sragen harus

memperhatikan beberapa hal, sebagai berikut :
1. Naskah Keputusan Direktur
Pengetikan Keputusan Direktur dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Penulisan nama Rumah Sakit Islam Amal Sehat Sragen menjadi RSI
Amal Sehat Sragen.
b. Menggunakan kertas HVS ukuran A4.
c. Batas tepi atas 2 cm, batas tepi bawah 2.5 cm , batas tepi kiri 2.5 cm,
batas tepi kanan 2 cm.
d. Jenis Huruf yang di gunakan adalah ARIAL ukuran 12 dengan lebar
spasi 1,15 spasi, dan untuk penulisan judul Peraturan Direktur / SK
menggunakan huruf kapital.

2. Naskah Selain Keputusan Direktur

Pengetikan Naskah Selain Surat Keputusan Direktur dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Penulisan nama Rumah Sakit Islam Amal Sehat Sragen menjadi
RSI Amal Sehat Sragen.
b. Penulisan naskah selain Keputusan Direktur dibuat dengan menggunakan
kertas HVS Ukuran F4.
c. Batas tepi atas 2 cm, batas tepi bawah 2,5 cm , batas tepi kiri 2,5 cm,
batas tepi kanan 2 cm.
d. Jenis huruf yang di gunakan adalah ARIAL dengan ukuran 12, lebar spasi
1,15 spasi.

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RSI Amal Sehat

Sragen harus memperhatikan hal hal sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus di
laksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat. Misalnya diskusi, melalui telephone atau
kunjungan pribadi. perlu dilakukan mulai dari penyusunan draf sehingga
perbaikan pada konsep surat dapat di hindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan surat komunikasi resmi.
4. Waktu penanda tanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di RSI Amal Sehat Sragen dan segera dikirim setelah ditanda
tangani.
5. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
membutuhkan, dinyatakan dengan memberi alamat yang dimaksud dalam
TEMBUSAN. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut:

43
 a. Salinan tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
secara fungsional yang terkait.
b. Salinan laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk penetingan
pengelolaan arsip.
6. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampirannya
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
7. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/ kilat, surat harus diselesaikan atau dikirim/ disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2x24
jam.
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/diselesaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman sesuai dengan perjalanan kurir batas waktu 5 hari.
8. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Batas tepi atas 2 cm, batas tepi bawah 2,5 cm, batas tepi kiri 2,5 cm,
batas tepi kanan 2 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan lebar spasi
1,15 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus/ block style dengan sedikit
penyesuaian yaitu rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal dan tujuan
surat rata kanan.
9. Untuk formulir / berkas cetakan sesuai dengan kebutuhan. Penulisan data
pribadi pada surat elektronik
1. Penulisan nama Rumah Sakit Islam Amal Sehat Sragen menjadi RSI
Amal Sehat Sragen.
2. Jenis huruf yang digunakan Arial
3. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 12
4. Jabatan ditulis tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 12
5. Dibawah nama dapat diberikan nomor telepon genggam
6. Diberi jarak 1,15 spasi paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan
ukuran 12.
7. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap dan kode pos juga
menggunakan ukuran 12.
8. Lalu kembali diberi jarak 1,15 paragraf untuk tulisan Ambulance &
Emergency.
9. Dibawahnya disusul dengan nomor telepon RSI Amal sehat Sragen
10. Jarak spasi 1,15 lalu dituliskan email RSI Amal sehat Sragen :
rsi_amalsehat@yahoo.com, rsiamalsehatsragen@gmail.com
11. Instalasi terkait adalah seluruh unit kerja.

44
C. Bentuk stempel RSI Amal sehat Sragen
Stempel yang diakui sebagai stempel RSI Amal Sehat Sragen adalah sebagai
berikut:

D. Jenis dan kewenangan penanda tanganan naskah di lingkungan RSI Amal

Sehat Sragen
a. Direktur RSI Amal Sehat Sragen menandatangani naskah di lingkungan RSI
Amal Sehat Sragen dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaannya dari
peraturan perundang-undnagan yang lebih tinggi.
b. Naskah di lingkungan RSI Amal Sehat Sragen sebagaimana yang dimaksud
pada huruf a ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal RSI
Amal Sehat Sragen.

E. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat

1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat,
yaitu merubah kekeliruan kecil misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tata cara mengubah, mencabut dan membatalkan naskah
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus
dengan peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.

45
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menanda tangani naskah atau pejabat setingkat lebih
rendah.

46
 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RSI AMAL SEHAT SRAGEN

A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RSI Amal Sehat Sragen bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen tata naskah.
2. Wakil direktur dan kepala bidang yang membawahi bertanggung jawab atas
kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan / atau pengubahan dokumen.
3. Para Kepala Instalasi bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/ atau
pengubahan dokumen
4. Bagian Sekretariat / TU bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan.

B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesuaian dokumen yang telah di susun, di tinjau dan di
evaluasi jika telah sesuai, di tanda tangani dan di cantumkan tanggal
efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan adalah kepala
bidang/bagian dan wakil Direktur yang membawahi Unit kerja

C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
Di beri nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang di terbitkan oleh
masing-masing Unit kerja , agar memudahkan telusurnya. Tiap tiap dokumen di
Unit kerja masing-masing , selain nomor urut masing-masing di tulis dengan
penomoran sebagai berikut :
Kode penomoran surat keluar yang dikeluarkan oleh TU :
KODE UNIT KERJA KOMITE & PANITIA
1 DIREKTUR
2 SPI
3 KOMITE & TIM
3.1 KOMITE MEDIK
3.2 KOMITE ETIK & HUKUM
3.3 KOMITE KEPERAWATAN
KOMITE TENAGA
3.4
KESEHATAN LAIN
3.5 PPI
4 PANITIA
4.1 AKREDITASI
4.3 PROGNAS
4.3.1 PONEK
4.3.2 HIV / AIDS
4.3.3 TB PARU
4.3.4 STUNTING & WASHING
4.3.5 PELAYANAN KB RS

47
5 WADIR PELAYANAN
5.1 BIDANG PELAYANAN MEDIS
5.1.2 SEKSI MUTU & MEDIS
5.1.3 SEKSI SUMBER DAYA YAN MED
5.2 BIDANG PENUNJANG MEDIS
5.2.1 SEKSI MUTU JANG MED
SEKSI SUMBER DAYA JANG
5.2.2
MED
5.3 BIDANG KEPERAWATAN
5.3.1 SEKSI MUTU ASKEP
SEKSI SUMBER DAYA
5.3.2
KEPERAWATAN
6 WADIR UMUM
6.1 BIDANG KEUANGAN
6.1.1 PENDAPATAN
6.1.2 MOBILISASI DANA
6.1.3 AKUNTANSI
6.2 BIDANG UMUM
6.2.1 SUB. BAG. RUMAH TANGGA
6.2.1.1 SATPAM
6.2.1.2 TRANSPORTASI
6.2.1.3 INVENTARIS
6.2.1.4 LOGISTIK
6.2.2 KEHUMASAN & PEMASARAN
6.2.2.1 KEROHANIAN
6.2.2.2 CUSTOMER SERVIS
6.3 BIDANG SEKRETARIAT
6.3.1 TATA USAHA
6.3.2 KEPEGAWAIAN
6.3.3 PENGEMBANGAN SDM
7 SEMUA INSTALASI
7.1 INSTALASI GAWAT DARURAT
7.2 INSTALASI RAWAT JALAN
7.2.1 POLIKLINIK UMUM
7.2.2 POLIKLINIK GIGI
7.3 INSTALASI RAWAT INAP
7.3.1 BANGSAL AL KAUTSAR
7.3.2 BANGSAL AL HUDA
7.3.3 BANGSAL ASYSYIFA
7.3.4 BANGSAL AN NUR
7.4 INSTALASI KAMAR BEDAH
7.5 INSTALASI ICU
7.6 INSTALASI REKAM MEDIS

48
 7.7 INSTALASI FARMASI
7.8 INSTALASI LABORATORIUM
7.9 INSTALASI RADIOLOGI
7.10 INSTALASI FISIOTERAPI
7.11 INSTALASI GIZI
7.12 INSTALASI CSSD
7.13 INSTALASI LAUNDRY
7.14 INSTALASI PSRS
7.15 INSTALASI PDE
8 SEMUA UNIT
8.1 UNIT PELAYANAN PENGADAAN
8.2 UNIT SANITASI

CONTOH PENULISAN NOMOR:

1. Penomoran untuk Keputusan Direktur yang dikeluarkan Oleh Direktur:
001/SK.1/RSI.AS/VII/2022
2. SPO yang dikeluarkan oleh Instalasi Farmasi:
001/SPO.7.7 /RSI.AS/I/2022

Hal - hal yang perlu diperhatikan : untuk semua nomor keluar yang
mengeluarkan bagian Tata Usaha

D. PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas diusulkan oleh Bagian, Bidang atau
Unit Kerja yang bersangkutan.
2. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah yang sejenis.
3. Pejabat yang menandatangani naskah dinas yang mengalami perubahan
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat di
atasnya.
4. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan dibagian Tata Usaha.
5. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna Merah dan tetap dipelihara untuk satu atau dua
kali periode (5-10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
6. Dokumen yang masih berlaku diberi cap / stempel “BERLAKU” berwarna Hijau
dan untuk dokumen yang difotocopy diberi cap / stempel “DUPLIKAT”
berwarna Biru.
7. Khusus untuk dokumen eksternal yang di cap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.

49
E. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Unit Kerja, Bidang maupun Bagian mengidentifikasi dan mengusulkan
pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Direktur
dengan mengetahui Wakil Direktur yang membawahi.
2. Atas perintah Direktur, Bagian Tata Usaha melaksanakan pemusnahan
dokumen dan membuat berita acara pemusnahan.
3. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.

RSI Amal Sehat Sragen

Direktur

dr. H. Iman Fadhli Sabarudin, SpB

NIK. 665.01.21

50