Lampiran Pedoman Regulasi Dan Tata Naskah

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

AKA MEDIKA SRIBHAWONO
NOMOR. : 001/SK/DIR/PEL/RSAKA/I/2017
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN TATA
NASKAH
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT AKA MEDIKA SRIBHAWONO
BAB I
PENDAHULUAN
a) LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RS AKA Medika Sribhawono. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan surat menyurat di RS AKA Medika Sribhawono adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RS AKA Medika
Sribhawono secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan
Regulasi di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah
dan pengendalian di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono.
b) MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di
lingkungan RS AKA Medika Sribhawono.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono.
c) SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah
di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono yang efisien
dan efektif;
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 1

d) ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah
regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
e) RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RS AKA Medika Sribhawono meliputi :
 Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.
f) PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa
kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar
unit kerja di lingkungan RS AKA Medika Sribhawo, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh RS AKA
Medika Sribhawono dengan pihak lain di luar lingkungan RS.

7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem
tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RS AKA Medika Sribhawono.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar RS AKA Medika Sribhawono
sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen
yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi
pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang
terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RS AKA Medika Sribhawono adalah naskah yang berbentuk peraturan,
yang mengatur urusan RS AKA Medika Sribhawono untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan RS AKA Medika Sribhawono.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara, langkah langkah serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. SPO yang disusun oleh RS
AKA Medika Sribhawono mengacu pada UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Permen PAN ten tang Tata Naskah Dinas,
Peraturan PT AKA Mitra Perdana, serta buku pedoman tata naskah yang dikeluarkan KARS
tahun 2012. SPO adalah suatu perangkat instruksi /langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.

d. Surat Permohonan Cuti
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang permohonan cuti kepada
Direktur, dengan terlebih dahulu disetujui oleh atasan langsung.
e. Surat Balasan Permohonan Cuti
Surat balasan cuti adalah surat yang berisi tentang balasan cuti kepada pemohon cuti
dari Direktur
f. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
g. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
h. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
i. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan / persoalan.
j. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
k. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai
di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono.
l. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/ dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
m. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang
atau naskah.
n. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
o. Berita Acara;

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
p. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
q. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
r. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
s. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
t.Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
u. Pedoman
Pedoman merupakan acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar.
v. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
w. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi dengan
kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat tingkat keberhasilannya.
x. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
A. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit AKA Medika
Sribhawono.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran
Naskah Peraturan Direktur :
....... / ... /......./...../..../2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS
SRIBHAWONO:
Singkatan unit yang RS...
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan

huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai la mpiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS Aka Medika Sribhawono dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
PERATURAN DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

NOMOR…………………
TENTANG
......................................................................................
DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Menimbang : a. ..............................................................;
b. ...............................................................
Mengingat : 1. ..........................................................;
2. ..............................................................;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ...................................................................
Kedua : ...................................................................
Ketiga : ...................................................................
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS
Format Naskah Peraturan Direktur

Peraturan Direktur RS AKA Medika Sribhawono berupa :
1. Pedoman dan atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

2. Kebijakan
Kebijakan RS AKA Medika Sribhawono adalah penetapan Direktur RS AKA Medika
Sribhawono pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam
pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.
B. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold). Penomoran Surat Keputusan Direktur :
XXX/SK/DIR/RSAKA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS
SRIBHAWONO:
Singkatan unit yang RS
AKA MEDIKA
bertanggung jawab
terhadap dokumen
SRIBHAWONO.....
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf

kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
2. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.

3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
i. KESATU :
ii. dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan
margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS AKA Medika Sribhawono dan

Format Naskah Surat Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO.

TENTANG
........................................................................................................
DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO.........................
Menimbang : a. ...............................................................;
b. ...............................................................
Mengingat : 1. ...........................................................;
2. ...............................................................;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ...................................................................
Kedua : ...................................................................
Ketiga : ...................................................................
Direktur,
NAMA JELAS

C. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
Penomoran naskah instruksi :
XXX/ID/DIR/RSAKA/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS
Singkatan unit yang

bertanggungjawab terhadap
dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di

tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata Kepada.
5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,
cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.

5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur RS AKA Medika Sribhawono, dan
Format Naskah Instruksi
Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO
TENTANG
.......................................................................................
DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO
Menimbang : a. ...............................................................;
b. ...............................................................
Mengingat : 1. ...........................................................;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. ...........................................;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : ...................................................................;
KEDUA : dst.
Direktur,
NAMA JELAS

D. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo RS AKA Medika Sribhawono, ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSAKA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS
Singkatan unit yang

bertanggungjawab terhadap
dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel RS AKA Medika Sribhawono.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RS AKA Medika Sribhawono dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Surat Edaran
SURAT EDARAN
Nomor................
TENTANG
...................................................................
......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.....................................................................
...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS

E. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS AKA Medika Sribhawono memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RS AKA Medika Sribhawono.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur
berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja yang terkait dan
ditujukan kepada Panitia/Manager Umum untuk melakukan pengecekan keterkaitan
SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau
alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan, dan redaksi dan bahasa
hukumnya nya dikoreksi oleh sekretariat direksi .
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas,
SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS AKA Medika Sribhawono yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja lain,
harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan Dokumen
(01//RS AKA/05/2018) dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS
AKA Medika Sribhawono yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi yang
telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk dilakukan
revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur RS AKA Medika Sribhawono
melalui Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO yang
telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah
ditanda-tangani oleh Direktur RS AKA Medika Sribhawono.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur RS AKA Medika Sribhawono,
dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada
sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera
melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur
RS AKA Medika Sribhawono.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RS AKA Medika Sribhawono disimpan
dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS AKA
Medika Sribhawono dengan membubuhkan cap ”Duplikat/Verified” disertai tanggal
pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan penggandaan
disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi
atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat RS AKA Medika Sribhawono melalui Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca
oleh staf RS AKA Medika Sribhawono yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan persetujuan
Direktur RS AKA Medika Sribhawono.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RS, serta
alamat RS AKA Medika Sribhawono.
2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo RS AKA
Medika Sribhawono.
b) Kepala sebelah kanan memuat

1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RS AKA Medika
Sribhawono.

Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSAKA/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS
Singkatan unit yang

bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien
rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan
nomor Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di RS AKA
Medika Sribhawono.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS AKA Medika Sribhawono yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
i. Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
(Peraturan Direktur Nomor 006/PER/DIR/II/2017) tentang Kebijakan Keselamatan
Pasien di RS AKA Medika Sribhawono).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....

a) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit, High
Unit Dependency (HND)
CATATAN :
1. SPO lembar kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa 5 kolom, tanpa ada
tulisan SPO dan tanda tangan Pengesahan SPO.
2. Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No.Dokumen tidak berubah,
cukup merubah kolom No. revisi dan Kolom Tanggal Terbit sesuai dengan tanggal
revisi dilakukan.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
Pengertian ............................................................................................
Tujuan ..........................................................................................
Kebijakan ..........................................................................................
Prosedur 1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................
4. dst
Instalasi terkait .......................................................
F. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP , pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Penomoran Dokumen :
001/ RSAKA/SPK/BULAN/TAHUN

Format Naskah Perjanjian
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ..../RSAKA/ SPK/.../20..
TENTANG
........................................................................
Pada hari ..............................., Tanggal ............................, Bulan ............................. dan Tahun ..............,
bertempat di ..........................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ...................................................................................................................................................................................
..........................................PIHAK KE I
2. ...................................................................................................................................................................................
..........................................PIHAK KE II
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIK NIK
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tanda tangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

A. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO.......;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSAKA/DIR/III/2018
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan RS AKA
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa
B. S
u
r
a
….…....., ….……………… t
Nomor : ….………………........
Lampiran : ….………………........
Perihal : ….………………........
Kepada Yth.
….………………........
….………………........
….………………........….………………........….………………........….………………........….
………………........….………………........….………………........
….………………........….………………........….………………........….………………........….
………………........….………………........….………
….………………........….………………........….………………........….………………........….
………………........….………………........….………
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2018
Tahun pembuatan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat

berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan; SURAT KETERANGAN
c) tanda tangan; NOMOR
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Yang bertanda tangan
Hal yang perludibawah ini Direktur
diperhatikan RS AKA
adalah Medika
posisi Sribhawono
bagian menerangkan
kaki terletak bahwa
pada bagian : bawah.
kanan
Nama : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................
Maksud
.................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ………………
Jabatan
NAMA JELAS
Format Surat Keterangan

C. Surat Perintah
1) Kepala

a) Kop surat perintah terdiri atas logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan
dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.

Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : ...................................................

Jabatan : ...................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
Untuk :
................................................................................................................................................................................
............................................................................................
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :

D. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
1) Nama;
2) NIK;
3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk
uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
1) Tanda tangan pemohon;
2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

Format Naskah Surat Cuti/Izin
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit HRD
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya (berdasar KKB)
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya (berdasar KKB)
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :

Nama :…………………………. NIK :………………………..
Unit :…………………………. Jabatan :……………………….. Tanggal cuti :………s/d...…………….
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh HRD
** berikan alas an izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :……………………………… NIK :………………………….
Unit :……………………………… Jabatan :………………………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :…………………………………………………………………………………..
Telpon:…………………………………………
Pemohon :
(Nama………………………)
Mengetahui dan menyetujui,
(Kasi/Kabag………………) (Kabag/Direktur………………..)
II. PENDELEGASIAN TUGAS :

a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1.................................................................
2.................................................................. dst,
b. Data - data
I. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima delegasi
1. Daftar hard copy *
2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
III. Softcopy (delegasi ke............................................)
Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :
Nama file Di folder ACC penerima
delegasi
1. ................................................. ..................................................
2. ................................................. ..................................................
..

E. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
....................................................................................................................................................................................................
.................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...............,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Umum dan Keuangan Manager UMUM

F. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan
................, ….………………
Nomor : ...................................
Lampiran : ...................................
Perihal : ....................................
Kepada Yth.
.....................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Hari / tanggal :……………………….
Pukul : ………………………
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

G. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1)Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a)Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c)Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2)Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3)Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan
......
................, ……………
Nomor : ........................
Sifat : ........................
Lampiran : ........................
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : .............................................
Tanggal : .............................................
Pukul : .............................................
Tempat : .............................................
Menghadap
Kepada : ....................................
Alamat : .............................................
Untuk
...........................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
H. Memorandum

Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo RS AKA Medika Sribhawono;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM
................., ……………
Kepada Yth.
....................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
....................
....................................................................................................................................................................
...................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NIP.
Tembusan:
I. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;

b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
..............................................................................................
............................................................................................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
............................................................................................
...................................................................................................................................................................................
............................................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

J. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat
yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

Format Sampul Laporan :
JUDUL LAPORAN
Disusun Oleh
NAMA PEMBUAT LAPORAN
TANGGAL :
JUMLAH HALAMAN :
K. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
Kepada Yth.
...........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Jabatan Jabatan

L. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal Masuk Surat;
2) Sifat Surat;
3) Tanggal Surat;
4) No. Surat Masuk;
5) Pengirim;
6) Perihal;
7) Hasil Disposisi;
8) Diteruskan Kepada;
9) Disposisi dari.
Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Tanggal Masuk Surat :

Sifat Surat : SEGERA/PENTING/BIASA
Tanggal Surat :
No. Surat Masuk :
Pengirim :
Perihal :
Hasil Disposisi :
Diteruskan Kepada :
Disposisi dari,
( )
M. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo RS AKA Medika Sribhawono.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal ..........................................................................
.....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..............................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................., ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
N. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.

d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : ................................................................
Dari : ................................................................
Tanggal : .........................
Nomor : ................................................................
Sifat : ..................
Lampiran : .......................
Perihal : ................................................................
................................................................ ................................................................
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. .........................

O. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1)Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2)Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3)Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi
RE
KOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
................................................................ ...............
.......................... .......................................................
..................................................................................................................................................................
..............................................................................................
................................................................................................................................ .....................................
...........................
a. ................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.............................................................................................
........................,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

P. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
4) Lembar belakang Sertifikat, berisi Materi Pelatihan, Lama Pelatihan dan Nara Sumber /
Instruktur

Format Sertifikat Pelatihan
Sertif
kat
DIBERIKAN KEPADA :
......................
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

......................
...........................................................................
...........................................................................
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RS AKA Medika Sribhawono Fasilitator

R. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari /
tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan
rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

S. Data Pribadi pada Surat Elektronik
Format Data Pribadi:
R....
Manager Umum
08,......
RS AKA Medika Sribhawono
Jl. .......
Jakarta ,..
Indonesia
Ambulance & Emergency:
Main line:
Mau ikut mailing list “Monthly Health Updates” dan mendapatkan informasi kesehatan terkini?
E-mail nama lengkap, #HP dan e-mail Anda ke customer service

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono

harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RS AKA Medika
Sribhawono dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4
– 80 gram berlogo RS AKA Medika Sribhawono.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RS AKA Medika
Sribhawono dengan dibuat menggunakan kertas HVS 80 gram
dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm, yang pada bagian atas
dicantumkan logo RS AKA Medika Sribhawono.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran
16,5 cm x 21,5 cm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 22 ;
1,27 cm atau 0,8 ; 0,8 ; 0,8 ; 0,5 inchi.

d. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram berlogo RS AKA
Medika Sribhawono.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,5 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
sejajar di tengah.
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO
adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RS AKA Medika
Sribhawono harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara
dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima,
dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di RS AKA Medika Sribhawono dan
segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak
dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang
dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya
untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.

c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan RS AKA Medika Sribhawono. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan RS AKA Medika
Sribhawono.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan RS AKA
Medika Sribhawono. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak akan merugikan RS AKA Medika
Sribhawono.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti
bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir, batas waktu 3 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan
Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan

bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama
dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo
RS AKA Medika Sribhawono atau disesuaikan dengan kebutuhan,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis
surat.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Calibri.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan
digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan
ukuran 9.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS AKA Medika
Sribhawono dengan font 9 dan digelapkan (bold).

6. Dibawah nama RS AKA MEDIKA SRIBHAWONOdisusul dengan
alamat lengkap & kode pos juga menggunakan ukuran font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance &
Emergency dengan font 9 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS AKA Medika Sribhawono
dan nomor ekstensi.
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.rs.... .com
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info
bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Unit Kerja / Departemen / ,....
D. Bentuk Stempel RS AKA Medika Sribhawono

Stempel yang diakui sebagai stempel RS AKA Medika Sribhawono terdiri
dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Tulisan RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO disamping
kanannya logo DOMPET DHUAFA berbentuk double
D yang menyerupai anak panah, dan disamping
huruf DD tersebut terdapat tulisan DOMPET
DHUAFA.
2) Tulisan RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO ditulis
dengan jenis huruf Arial Narrow ukuran 12 dengan
huruf kapital. Tulisan dibuat dalam 2 baris.
3) Di samping kanan tulisan RS AKA MEDIKA
SRIBHAWONO terdapat logo DOMPET DHUAFA.
4) Di samping logo terdapat tulisan DOMPET DHUAFA
dengan jenis huruf Tahoma ukuran 12 dengan huruf
kapital. Posisi logo dan tulisan DOMPET DHUAFA
sejajar dengan tulisan rumah sakit.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian
stempel adalah warna hijau.

Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
RS. AKA MEDIKA

1 cm
DOMPET
SRIBHAWONO
7,5 cm
2. Stempel Jabatan
Bentuk : 1) Logo RS AKA Medika Sribhawono yaitu berbentuk
double D yang menyerupai anak panah dan
disamping kanan terdapat tulisan DOMPET
DHUAFA dengan jenis huruf Tahoma ukuran 12
dengan huruf kapital.
2) Dibawah Logo RS AKA Medika Sribhawono
terdapat tulisan RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO
dengan jenis huruf Arial Narrow ukuran 9 huruf
kapital.
3) Nama Jabatan ditulis dengan ukuran huruf 10
dengan jenis huruf Arial Narrow.
4) Nama Jabatan diposisikan dibawah logo dengan
urutan nama di baris pertama, dan jabatan dibaris
kedua.
Penerbitan : Sekretariat.

Gambar
DOMPET
DHUAFA
RS. AKA MEDIKA 3 cm
SRIBHAWONO
NAMA JELAS
JABATAN
6 cm
3. Stempel Unit Kerja

Bentuk : 1) Logo RS AKA Medika Sribhawono yaitu berbentuk
double D yang menyerupai anak panah dan
disamping kanan terdapat tulisan DOMPET
DHUAFA dengan jenis huruf Tahoma ukuran 12
dengan huruf kapital.
2) Dibawah Logo RS AKA Medika Sribhawono
terdapat tulisan RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO
dengan jenis huruf Arial Narrow ukuran 9 huruf
kapital.
3) Nama unit kerja ditulis dengan ukuran huruf 10
dengan jenis huruf Arial Narrow.
Penerbitan : Masing-masing unit kerja RS AKA Medika
Sribhawono.

Gambar
DOMPET
DHUAFA
RS. AKA MEDIKA SRIBHAWONO 3 cm
UNIT KERJA
5 cm
E. Sampul Naskah RS AKA Medika Sribhawono

Sampul naskah RS AKA Medika Sribhawono bertuliskan logo RS AKA
Medika Sribhawono pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah
sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile
serta situs RS AKA Medika Sribhawono.
ukuran 11x23 cm dengan

identitas RS AKA Medika
Sribhawono di pojok kiri
atas.

F. Bentuk dan ukuran kertas berlogo RS AKA Medika Sribhawono

Logo RS AKA Medika Sribhawono
Kertas A4 - 70 gr
Alamat, nomor telepon, dan

alamat email RS AKA Medika
Sribhawono

G. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan RS AKA
Medika Sribhawono.
a. Direktur Utama RS AKA Medika Sribhawono menandatangani
naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan
regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal RS AKA Medika Sribhawono.
H. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono sebelum
ditandatangani oleh Direktur Utama harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok
dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama
yang berwenang menandatangani naskah.
I. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur RS AKA Medika Sribhawono memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan
jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat
dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan
pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan
yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat
diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh
yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi

wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan RS AKA Medika Sribhawono.
Oleh Direktur RS AKA Medika Sribhawono :
DIREKTUR,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR,
NAMA JELAS
J. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.

b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani
naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Utama RS AKA Medika Sribhawono bertanggung jawab
atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Direktur bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Ketua Mutu/Manager Umum RS AKA Medika Sribhawono
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau
dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan
tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan
dokumen sesuai tabel berikut:

3.
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretariat Direktur Direktur
Instruksi Direktur, Surat Umum & Utama RS
Edaran Direktur. Keuangan
2 Kebijakan, Panduan, Manager/Instala Ketua Direktur
Pedoman, SPO dan si terkait Mutu Utama RS
Formulir /Manager
Umum &
Direktur
3 Perjanjian/MOU Direktur Umum Direktur Direktur
& Keuangan Utama/ Utama/
/Panitia AdHoc Direktur Pemilik RS
terkait PT/Yayasan
DD
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti
formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang
diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-
tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut
:

Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F
CCC Unit yang bertanggung
jawab terhadap
dokumen
Direktur DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi Gizi
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM

Sekretariat SEKRE
Marketing MRKT
Sales S
Umum UM
DDD Identitas RS : RS AKA
Medika Sribhawono
EE Bulan dikeluarkan
(angka)
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/SK/DIR/RSAKA/I/2018
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Kedua

belah pihak.
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila
terjadi revisi/perubahan, nomor revisi/perubahannya naik satu
hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar RS AKA Medika Sribhawono
diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan diberikan
status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak
Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap
Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy)
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan /
revisi atas dokumen yang sudah disahkan.

3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi
Dokumen.
4. Diberi cap/stempel berwarna hijau pada setiap halaman
depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan
persetujuan resmi Direktur. Pada halaman depan/cover dokumen
tidak terkendali diberi cap/stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain
yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan
Direktur.
7. Ketua Mutu/Manager Umum bertanggung jawab dalam penerbitan
dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan
jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan
oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar
Induk Dokumen Internal (F/..../RS,.../01/05/2018).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Mutu/Manager Umum secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Ketua Mutu/Manager Umum menarik dokumen
tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen
yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Mutu/Manager Umum menyerahkan dokumen yang sudah
tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan
sesuai dengan kategorinya.

F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Ketua Mutu/Manager Umum, dengan
menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen .
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan
alasan perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau penambahan
keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi
materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam
Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang
dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen .
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus
diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan
perubahan nomor revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RS.../04/05/2013
(Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen
yang tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap /
stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk
satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan
dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik /
untuk dimusnahkan.
10.Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali,
apabila mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami

perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan
diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Mutu/Manager Umum mengidentifikasi dan mengusulkan
pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada
Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Mutu/Manager Umum menyampaikan usulan pemusnahan
dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing
kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan
dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi
Formulir Berita Acara Pemusnahan dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah
atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan
informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar
dokumen yang Dimusnahkan .
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala
untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan
Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian, contoh :
(F/..../08/05/2018).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1
kali) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil
evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan
Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian .

I. FORM YANG DIGUNAKAN
1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/..../RSAKA/01/05/2018)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/....../RSAKA/02/05/2018)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/...../RSAKA/03/05/2018)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen
(F/..../RSAKA/04/05/2018)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/.../RSAKA/05/05/2018)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/,..../RSAKA/06/05/2018)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/,..P/RSAKA/07/05/2018)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/...../RSAKA/08/05/2018)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F......./ /09/05/2018)
10.Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
(F/,../RSAKA/10/05/2018)
Rumah Sakit
AKA Medika Sribhawono
Drg. Wahyu Prabowo

Diretur Utama

Lampiran Pedoman Regulasi Dan Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pedoman Regulasi Dan Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN TATA NASKAH

b) MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 1

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 2

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 3

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 4

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 5

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 6

Kode jenis dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan

PERATURAN DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Format Naskah Peraturan Direktur

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 8

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 9

d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 10

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 11

KEPUTUSAN DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO.

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 12

Singkatan unit yang

Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen

a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 13

Format Naskah Instruksi

Format Naskah Instruksi

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 14

Singkatan unit yang

Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 15

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 16

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 17

b) Kepala sebelah kanan memuat

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 19

Singkatan unit yang

Kode nama dokumen

Nomor urut dokumen

3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 20

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Instalasi terkait .......................................................

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 22

NAMA JELAS NAMA JELAS

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 23

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 24

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 25

Tahun pembuatan surat

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut surat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Format Surat Keterangan

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 26

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 27

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 28

Nama (yang memberikan perintah) : ...................................................

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 29