Bab I Pendahuluan

LAMPIRAN : PERATURAN KLINIK GADING
NOMOR : 001/PER/KEP/I/2022
TANGGAL : 09 Januari 2022
TENTANG : TATA NASKAH
BAB I
PENDAHULUAN
a) LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Kepala Klinik Gading
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Klinik Gading. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Kepala Klinik Gading adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Kepala Klinik Gading sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata
Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal Klinik).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Kepala Klinik Gading sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Kepala Klinik Gading secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di
lingkungan Kepala Klinik Gading sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah dan pengendalian di lingkungan Kepala Klinik Gading.
b) MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Kepala Klinik Gading
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian
naskah dinas di Lingkungan Kepala Klinik Gading Pedoman Penyusunan
Regulasi di Lingkungan Kepala Klinik Gading bertujuan menciptakan
1
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Kepala Klinik
Gading
2. SASARAN dan TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Gading;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Kepala Klinik
Gading yang efisien dan efektif;
c) ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
2
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
d) RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Klinik Gading
meliputi :
 pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan
dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
e) PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Klinik Gading, secara
vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Kepala Klinik Gading dengan pihak lain di luar lingkungan
Klinik Gading naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
10. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Kepala Klinik
Gading.
11. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar
Klinik Gading sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar,
pedoman dan peraturan.
12. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut
diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama
pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen
tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi
yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
13. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut
sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
4
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen
tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan
revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
14. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
15. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
16. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
17. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
5
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Klinik Gading terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala;
Peraturan Kepala Klinik Gading adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Klinik Gading untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Klinik Gading.
b. Keputusan Kepala;
Keputusan Kepala adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata
kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala;
Instruksi Kepala adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala;
Surat Edaran Kepala adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan
yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
6
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No. 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran dan Permenkes No. 9 tahun 2015 tentang
Klinik, SOP adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
7
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di Lingkungan Klinik Gading.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
8
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik
9
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Klinik Gading.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Kepala :
XXX/PER/KEP/KG/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas Klinik : KG
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan.
10
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah
margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
11
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala ditandatangani oleh Kepala Klinik Gading
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala SDM. Ditulis
disebelah kanan margin.
12
PERATURAN KEPALA KLINIK GADING
NOMOR : XXX/PER/KEP/KG/I/2022
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA KLINIK GADING,
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : AAAAAAA
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Kepala Klinik Gading,
NAMA JELAS
13
Peraturan Kepala Klinik Gading berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang
lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
14
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Klinik :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
d. Format Kerangka Acuan Kegiatan :
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan
I. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
15
2. Kebijakan
Kebijakan Klinik adalah penetapan Kepala Klinik pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga
ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan
tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Kepala Klinik. Kebijakan
dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut,
atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Kepala
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Klinik Gading
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat
Keputusan Kepala :
XXX/SK/KEP/KG/I/2022
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
16
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua,
dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
17
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum - diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala Klinik
Gading dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala SDM.
Ditulis disebelah kanan margin.
18
Format Naskah Surat Keputusan
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK GADING

Nomor : 043/SK/KEP/KG/I/2022
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN KEGIATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA KLINIK GADING,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm:
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 02 Januari 2022
Kepala Klinik Gading
dr. Luhur Sukamuljo. MARS
19
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Klinik Gading
Yogyakarta
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold). Penomoran naskah instruksi :
XXX/I/KEP/KG/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
20
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata
Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk KESATU, KEDUA, dan seterusnya.
Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis
dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Kepala ditandatangani oleh Kepala Klinik Gading dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris. Ditulis disebelah
kanan margin.
21
Format Naskah Instruksi
KLINIK GADING YOGYAKARTA

Jl.Mayjen D.I.Panjaitan No 25 .Yogyakarta.Telp ( 0274 ) 375396.
Umum, Dokter Panggil, Gigi & Mulut , UGD. Laboratorium,
ECG, Pengobatan Alternatif : “Prana”
INSTRUKSI KEPALA KLINIK GADING

NOMOR : XXX/I/KEP/KG/I/2017
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA KLINIK GADING
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Kepala,
NAMA JELAS
22
d. Surat Edaran Kepala
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Klinik
Gading.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Klinik
Gading, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
(bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold) dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/KEP/KG/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas KLINIK : KG
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;
23
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel Klinik Gading.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala ditandatangani oleh Kepala Klinik Gading
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.
24
Format Naskah Surat Edaran

ECG, Pengobatan Alternatif : “Prana”
SURAT EDARAN
Nomor : XXX/SE/KEP/KG/I/2017
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Kepala,
NAMA JELAS
25
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
- Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SOP
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik/Akreditasi
Klinik.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SOP
Klinik Gading.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SOP harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan
SOP yang diajukan tersebut dengan SOP sudah ada.
- Syarat Penyusunan SOP :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SOP belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SOP masih efektif atau tidak.
2. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
26
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SOP-SOP apa saja
yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang
harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, Predikat
dan Obyek harus jelas, SOP tidak diperbolehkan menggunakan
kata: atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna
ganda.
6. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7. SOP harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
8. Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
27
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan
di Klinik.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SOP
1. Ada komitmen dari pimpinan Klinik yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP, jadi ada aspek pekerjaan dan
aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP
5. Ada sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
28
- Proses Penyusunan SOP
1. Rancangan awal SOP disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja
terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen (01/F/PMKP/KG/05/2013) dan disampaikan
kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dengan melampirkan
rancangan awal SOP.
3. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SOP yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi Klinik yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan
usulan SOP.
5. Bila rancangan SOP sudah dinilai memenuhi syarat Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Kepala Klinik
melalui Unit terkait.
6. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SOP
yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) yang diajukan dinyatakan
mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh Kepala Klinik Gading.
2. Apabila SOP yang sudah ditanda-tangani Kepala Klinik Gading,
dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SOP
yang sudah ada sebelumnya, maka Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan ketetapan
terhadap SOP tersebut kepada Kepala Klinik Gading.
- Tata Cara Penyimpanan SOP
29
1. Dokumen asli SOP yang telah disahkan Kepala Klinik Gading
disimpan dan didokumentasikan di Bagian SDM Klinik.
2. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
3. Duplikat SOP disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana
SOP tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan
SOP adalah Sekretariat Klinik dengan membubuhkan cap
”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf Kepala
SDM yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SOP tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit
Kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat Klinik melalui Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SOP yang
masih berlaku .
5. Duplikat SOP di Unit Kerja harus disimpan dengan baik
sehingga hanya bisa dibaca oleh staf Klinik yang berwenang.
6. Duplikat SOP yang diberikan kepada pihak luar Klinik, harus
dengan persetujuan Kepala Klinik Gading.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SOP dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan
minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi Klinik
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
30
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan Klinik, bila SOP
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah Standar Operasional Prosedur terdiri atas
gambar logo Klinik Gading serta alamat Klinik Gading di
bawahnya.
(2)Tulisan Standar Operasional Prosedur dicantumkan di
bawah logo Klinik Gading.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1)Judul Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan
huruf kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor SOP
diperoleh dari SDM Klinik Gading.
Penomoran dokumen
XXX/SOP/LAB/KG/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas KLINIK : KG
Singkatan unit yang

bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
31
(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
Standar Operasional Prosedur dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SOP
Batang tubuh Standar Operasional Prosedur terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
Contoh: Pengertian SOP Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang
gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan
kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam
Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
...................................”
Contoh: Tujuan SOP Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di Klinik Gading.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala/Pimpinan Klinik yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tsb. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SOP tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
gelang identitas pasien (Peraturan Kepala Nomor
006/PER/KEP/II/2012) tentang Kebijakan Pelayanan Klinik).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SOP Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien .
32
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis
kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis
pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Ruang rawat inap, Ruang gawat darurat,
Intensif Care Unit, High Unit Dependency (HND)
33
Format Naskah Standar Operasional Prosedur
DI KLINIK GADING
No. Dokumen :
/SOP/SDM/KG//2022
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 2022
Halaman : 1/2 dr. Luhur
Klinik Gading
Sukamuljo, MARS
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan
FKTP
3. Kebijakan Sk Kepala Klinik Nomor : 073 /SK/ KEP/KG/II/2022 Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di Klinik Gading
GADING
4. Referensi 1. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Permenkes 755 /Menkes / Per/IV/2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di rumah sakit
5.Prosedur/Langka
h-Langkah
6.Bagan alir
7.Hal - hal yang
perlu diperhatikan
8.Unit terkait 1. Ruang Pelayanan Umum
2. Ruang Tindakan
9.Dokumen terkait
10.Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis perubahan
34
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
35
Format Naskah Perjanjian

ECG, Pengobatan Alternatif : “Prana
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM,
bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
36
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/KG/KEP/III /2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Kepala
Singkatan Klinik Gading .KG
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
37
Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
1.
2.
3.
38
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Klinik Gading Yogyakarta.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan
di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/KEP/2017
Tahun pembuatan surat
Singkatan Kepala
Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
39
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : XXX/KET/KEP/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Klinik Gading Yogyakarta menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
40
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
41
Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :
1.
2.
3.
42
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d)Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tanda tangan pemohon;
(2)Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.
43
Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit HRD
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya (berdasar KKB)
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya (berdasar KKB)
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan
atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :

Nama :…………………………. NIK :………………………..
Unit :…………………………. Jabatan :………………………..
Tanggal cuti :………s/d...…………….
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh HRD
** berikan alas an izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :……………………………… NIK :………………………….
Unit :……………………………… Jabatan :………………………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :…………………………………………………………………………………..
Telpon:…………………………………………
Pemohon :
(Nama………………………)
Mengetahui dan menyetujui,
(Kasi/Ass. Manager………………) (Manajer/Kepala………………..)
Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin

II. PENDELEGASIAN TUGAS :
a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1.................................................................
2.................................................................. dst,
b. Data - data
I. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima delegasi
1. Daftar hard copy *
2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
III. Softcopy (delegasi ke............................................)
Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :
Nama file Di folder ACC penerima
delegasi
1. ................................................. ...................................................
2. ................................................. ...................................................
44
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
45
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Materai
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Meterai 6000
Nama Jelas Nama Jelas
46
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
47
Format Naskah Surat Undangan

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
48
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
49
Format Surat Panggilan
h.
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
50
Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
51
Format Naskah Memorandum

i. Umum, Dokter Panggil, Gigi & Mulut , UGD. Laboratorium,
MEMORANDUM
Mmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
mmmmmmm
mmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
52
Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
53
Format Naskah Pengumuman
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan No
Jl.Mayjen D.I.Panjaitan adalah sebagai berikut.
25 .Yogyakarta.Telp ( 0274 ) 375396.
1) Sampul ECG, Pengobatan Alternatif : “Prana
.
Pada sampul laporan memuat
P E N G Ujudul
MUM laporan
AN yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yangTENTANG
menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
Ditetapkan
d) Penutup merupakan akhir laporan di …………………….
memuat harapan dan ucapan terima
pada tanggal………………………
kasih. Nama Jabatan,
54
Format Sampul Laporan
Contoh :
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
JL. D.I PANJAITAN NO 25 YOGYAKARTA

TELP. (0274) 375396
2017
55
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
56
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.
57
Format Surat Pengantar

Umum, Dokter Panggil, Gigi & Mulut , IGD. Laboratorium,
l. Lembar EKG
DiSOPsisi
Lembar DiSOPsisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
Kepada Yth.
2) Diteruskan kepada; Mmmmmmm
3) Catatan.
4) Paraf atasan SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang Banyaknya

Format Lembar
dikirim
DiSOPsisiKeterangan
Lembar DiSOPsisi
Tgl Diteruskan Kepada Materi Paraf
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
58
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Klinik Gading Yogyakarta.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
59
Format Berita Acara

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
60
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
61
Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
62
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
63
Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
64
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
65
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) i Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
66
Format Sertifikat Pelatihan
Sertifikat
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda

tangan Kepala Klinik Gading Fasilitator
r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
67
Format Notulen
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas
68
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik
Format Data Pribadi:
RB Hariprasetio
Marketing Manager
xxxxxxxxx
Klinik Gading
Jl. xxxxxxxxxx
Yogyakarta
Indonesia
Ambulance & Emergency:
Main line: +62XXXX Ext. XXX
E-mail nama lengkap, #HP dan e-mail Anda ke customer service
69
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH KLINIK GADING
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Klinik Gading harus memperhatikan beberapa

hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Kepala Klinik Gading Yogyakarta dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Klinik Gading.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 cm ; 3 cm ; 4 cm ; 3 cm
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1.5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Kepala Klinik Gading dengan dibuat
menggunakan kertas HVS 70 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm (A4), yang pada
bagian atas dicantumkan logo Klinik Gading.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 70 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm
(A4).
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 cm ;3 cm 4 cm ;3 cm
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram berlogo Klinik Gading.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 cm ;3 cm 4 cm ;3 cm,
70
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
4. Standar Operasional Prosedur
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1.5 spasi dan untuk penulisan judul SOP adalah menggunakan huruf
kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Klinik Gading harus memperhatikan
beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku
di Klinik Gading Yogyakarta dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
71
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan
arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Klinik Gading. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan
keselamatan Klinik Gading.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Klinik Gading. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Klinik Gading.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir
a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna
merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat
salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Klinik Gading
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 cm ;3 cm 4 cm ;3 cm,
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
72
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka
yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Times News Roman.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 12 dan digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 12.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama Klinik dengan font 12 dan digelapkan
(bold).
6. Dibawah nama Klinik disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan
ukuran font 12.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency dengan font
12 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama Klinik & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.klinikgading@yahoo.co.id
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Unit.
D. Bentuk Stempel Klinik GadingYogyakarta

Stempel yang diakui sebagai stempel Klinik Gading terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Klinik Gading
Bentuk :1) Logo Klinik Gading yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya terdapat simbol mengilustrasikan
motto Klinik Gading yaitu “ Bersama Kami, Anda Sehat dan
Tersenyum”.
2) Klinik Gading ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf
Times New Roman; Klinik Gading ditulis dengan ukuran huruf 12
dan jenis huruf Times New Roman; Motto Klinik Gading
Yogyakarta ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times
New Roman.
73
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
biru
Penerbitan : Bagian SDM
Gambar
KLINIK GADING YOGYAKARTA 12

Jl.Mayjen D.I.Panjaitan No 25 .Yogyakarta.Telp ( 0274 ) 375396. mm
Umum, Dokter Panggil, Gigi & Mulut , UGD. Laboratorium, Bidan,
ECG, Pengobatan Alternatif : “ Akupuntur “
2. Stempel Jabatan
Bentuk :1) Logo Klinik Gading yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
Tersenyum”.
2) Nama Jabatan ditulis dengan ukuran huruf 12 dengan jenis huruf
Times New Roman.
3) Klinik ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times New
Roman; Klinik Gading ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis
huruf Times New Roman; Motto Klinik Gading ditulis dengan
ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times New Roman.
biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Klinik Gading
Gambar
74
3. Stempel Unit Kerja
Bentuk : 1) Logo Klinik Gading yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran
Tersenyum”.
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 12 dengan jenis huruf
Times New Roman.
3) Klinik Gading ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf
Times New Roman; Klinik Gading ditulis dengan ukuran huruf 12
dan jenis huruf Times New Roman; Motto Klinik Gading ditulis
dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times New Roman.
biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Klinik Gading
Gambar

Umum, Dokter Panggil, Gigi & Mulut , UGD. Laboratorium, Bidan 12 mm
ECG, Pengobatan Alternatif : “Akupuntur”
E. Sampul Naskah Klinik Gading

Sampul naskah Klinik Gading bertuliskan logo Klinik Gading pada bagian kiri atas dan pada
bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs
Klinik Gading.
ukuran 11x23 cm
KLINIK GADING YOGYAKARTA dengan identitas
Jl.Mayjen D.I.Panjaitan No 25 .Yogyakarta.Telp ( 0274 ) 375396. Klinik Gading di
Bidan, ECG, Pengobatan Alternatif : “Akupuntur” pojok kiri atas.
75
F. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Klinik Gading

Logo Klinik Gading
Jl. Mayjen D.I.Panjaitan 25 Yogyakarta, Telp (0274) 375396.
Umum, Dokter Panggil, Gigi & Mulut , IGD. Laboratorium, EKG,
Imunisasi, Khitan, Persalinan, KB.
Email : klinikgading@yahoo.co.id
Kertas A4 - 70 gr
G. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Klinik Gading

a. Kepala Klinik Gading menandatangani naskah di lingkungan Kepala dalam bentuk dan
susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan
atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Klinik Gading sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan
untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Klinik Gading.
H. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Klinik Gading sebelum ditandatangani oleh Kepala harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok
dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
I. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Kepala Klinik Gading memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat
bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari
76
pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan
yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Klinik Gading
Oleh Kepala Klinik Gading : KEPALA,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. Kepala
NAMA JELAS
J. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
77
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
78
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH KLINIK GADING
A. TANGGUNG JAWAB
1. Kepala Klinik Gading bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Kepala Divisi bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen
dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Koordinator bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
4. Kepala SDM bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
5. Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Klinik Gading bertanggung jawab
atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika
telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Kepala, Instruksi Kadiv SDM Ketua Panitia Kepala Klinik
Kepala, Surat Edaran Kepala. PMKP
2 Kebijakan, Panduan, Pedoman, Kadiv terkait Ketua Panitia Kepala Klinik
SOP dan Formulir PMKP
3 Perjanjian/MOU Kadiv/Panitia AdHoc Kepala Klinik / Kepala Klinik /
terkait Pemilik Klinik Pemilik Klinik
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
79
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah
dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Kepala PER
Keputusan Kepala SK
Instruksi Kepala I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SOP
Formulir F
Surat Undangan SU
CCC Unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kepala KEP
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRJ IRJ
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Marketing MRKT
Umum UM
DDD Identitas Klinik Gading KG
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)
80
Contoh Keputusan Direktur XX/SK/KEP/KG/I/2013
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik Klinik (PT Gading
Husada utama).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar Klinik Gading diidentifikasi dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal (F/PMKP/KG/01/05/2013) dan diberikan status pengendalian
dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman
depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/KG/03/05/2013).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi
Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel
bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Kepala.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen
Internal (F/PMKP/KG/01/05/2013).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan.
81
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Ketua
Panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti
dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen
internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan
Perubahan Dokumen (F/PMKP/KG/06/05/2013).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor
revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/KG/04/05/2013) yang
dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/ KG /07/05/2013).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan
kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor
revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/ KG /04/05/2013 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5
– 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar
ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami
perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
82
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang
tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui
oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan ((F/PMKP/ KG /09/05/2013) dengan melampirkan daftar dokumen yang
dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang
Dimusnahkan (F/PMKP/ KG /10/05/2013).
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen
Perjanjian (F/PMKP/ KG /08/05/2013).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer
terkait dan melaporkan kepada Kepala Klinik. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh
Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/ KG /03/05/2013).
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/ KG /01/05/2013)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/ KG /02/05/2013)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/ KG /03/05/2013)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/ KG /04/05/2013)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/ KG /05/05/2013)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/ KG /06/05/2013)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/ KG /07/05/2013)
83
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/ KG /08/05/2013)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/ KG /09/05/2013)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/ KG /10/05/2013)
Kepala Klinik Gading
dr. Luhur Sukamuljo,MARS
84

Bab I Pendahuluan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I Pendahuluan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : PERATURAN KLINIK GADING

b) MAKSUD DAN TUJUAN

2. SASARAN dan TUJUAN

KEPALA KLINIK GADING,

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK GADING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

dr. Luhur Sukamuljo. MARS

KLINIK GADING YOGYAKARTA

INSTRUKSI KEPALA KLINIK GADING

Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

KLINIK GADING YOGYAKARTA

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

- Tata Cara Penyimpanan SOP

Singkatan unit yang

Kode nama dokumen

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

2. Tujuan Sebagai acuan

KLINIK GADING YOGYAKARTA

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Klinik Gading .KG

Nomor urut penerbitan

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

KLINIK GADING YOGYAKARTA

Tahun pembuatan surat

Singkatan untuk jenis

KLINIK GADING YOGYAKARTA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KLINIK GADING YOGYAKARTA

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

KLINIK GADING YOGYAKARTA

I. Data yang mengajukan cuti / ijin :

(Kasi/Ass. Manager………………) (Manajer/Kepala………………..)

Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin

KLINIK GADING YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

KLINIK GADING YOGYAKARTA

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan.

KLINIK GADING YOGYAKARTA

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

KLINIK GADING YOGYAKARTA

JL. D.I PANJAITAN NO 25 YOGYAKARTA

KLINIK GADING YOGYAKARTA

No. Jenis yang Banyaknya

Diterima tanggal …………….

NAMA JELAS NAMA JELAS

KLINIK GADING YOGYAKARTA

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NAMA JELAS NAMA JELAS

KLINIK GADING YOGYAKARTA