Lampiran I :

Peraturan Direktur Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang

Nomor :
Tanggal : 8 Januari 2018

PEDOMAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Pengendalian dokumen dimaksudkan upaya untuk menerbitkan, mendistribusikan,
merawat, dan memusnahkan dokumen agar dokumen tersebut tetap terjaga dari keaslian
dan keabsahannya serta keberaannya walaupun dokumen tersebut digandakan ( difoto
copy ) dan didistribusikan kepada pihak yang ada hubungan dengan tugas dan
tanggungjawabnya.
Yang dimaksud dengan dokumen dalam panduan ini adalah tata naskah regulasi yang
dimiliki rumah sakit sebagai landasan implementasi sistem pengelolaan operasional rumah
sakit dan termasuk bukti pelaksanaan kegiatan.

2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah di lingkungan RS Karya Medika Bantar Gebang bertujuan:
Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RS Karya Medika Bantar
Gebang .
Tersedianya Pedoman bagi Rumah Sakit dan Instalasi/Unit Kerja dalam menyusun dokumen
berbentuk regulasi dan non regulasi

3. Ruang Lingkup
Yang dimaksud dengan dokumen Rumah Sakit adalah semua dokumen yang harus
disiapkan Rumah Sakit dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan, yang dibedakan menjadi 2
(dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
1) Dokumen regulasi RS :
Dokumen pelayanan RS meliputi:
a. Kebijakan Pelayanan RS
b. Pedoman/Panduan Pelayanan RS
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Rencana Jangka Panjang (Renstra, Rencana Strategi RS, dll)
e. Rencana Kerja Tahunan
Dokumen pelayanan di Unit Kerja RS, meliputi:
a. Kebijakan pelayanan RS
b. Pelayanan RS
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program (Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja)

2) Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan:

a. Bukti tertulis kegiataan/rekam kegiatan
Hal : 1 dari 45
 b. Dokumen penunjang lainnya: misalnya ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
perijinan, kalibrasi, dll

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi sebagai

acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi tertinggi di RS
Karya Medika Bantar Gebang , kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan standar
prosedur operasional (SPO). Oleh karena itu, untuk menyusun pedoman/panduan harus
mengacu kepada kebijakan-kebijakan yang telah dikeluarkan oleh Direksi RS Sakit Karya
Medika Bantar Gebang, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan kebijakan dan
pedoman/panduan.

Program Kerja RS Karya Medika Bantar Gebang dimulai dengan rencana strategi atau renstra
untuk selama 5 (lima) tahun, yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan. Program kerja
termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta
anggarannya. Oleh karena itu, program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan
evaluasi kerja.

4. Sasaran
Sasaran yang dicapai dengan adanya Pedoman Tata Naskah di lingkungan RS Karya Medika
Bantar Gebang adalah:
1) Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan Tata
Naskah di lingkungan RS Karya Medika Bantar Gebang.
2) Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah di lingkungan RS Karya Medika
Bantar Gebang .
3) Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4) Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan RS Karya Medika Bantar
Gebang yang efisien dan efektif.

5. Asas
1) Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaran Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2) Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tatacara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3) Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Tata Naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4) Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.

5) Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisaasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
Hal : 2 dari 45
 dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6) Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

6. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan dan medianya.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar instalasi/unit kerja di lingkungan RS Karya Medika Bantar Gebang , baik secara
vertical maupun secara horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
RS Karya Medika Bantar Gebang dengan pihak lain di luar lingkungan RS Karya Medika
Bantar Gebang.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang Pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas RS Karya Medika Bantar Gebang .
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan

BAB II
TATA NASKAH

Hal : 3 dari 45
Jenis
Naskah di lingkungan RS Karya Medika Bantar Gebang terdiri dari dua jenis:
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Surat Keputusan
Surat Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi
dan tata kerja di Instalasi/Unit Kerja, penetapan ketatalaksanaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

b. Pedoman dan Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melakukan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh petugas, pejabat atau unit kerja.

d. Program
Program kerja berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan RS Karya Medika Bantar
Gebang

e. Perjanjian Kerjasama
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak, atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
Perjanjian Kerjasama menurut fungsi dan jenisnya ada beberapa:
a. Perjanjian Kerjasama Dokter Mitra RS Karya Medika Bantar Gebang
b. Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
c. Perjanjian Kerjasama dengan Pemasok/ Supplier
d. Perjanjian Kerjasama Pemeliharaan Peralatan Medik & Non Medik
e. Perjanjian Kerjasama Pemeliharaan Gedung
f. Perjanjian Kerjasama Pendidikan dan Pelatihan
g. Dan lain sebagainya

2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.

a. Surat Biasa
Hal : 4 dari 45
 Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Tugas
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh Direktur kepada
dokter/perawat/petugas kesehatan dan non kesehatan lainnya dan memuat
tugas yang harus dilakukan.

d. Surat Kuasa atau Pelimpahan Wewenang

Surat Kuasa atau Pelimpahan Wewenang adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari Direktur kepada Pejabat dibawahnya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak
dan wewenang yang tersebut didalamnya.

e. Surat Undangan
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada Pejabat pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.

f. Pengumuman
Surat Pengumuman adalah surat yang isinya memberitahukan sesuatu.
Surat Pengumuman terbagi atas tiga bagian :
a. Bagian Kepala : memuat nama dan alamat yang memberikan
pengumuman, petunjuk pengumuman, nomor pengumuman dan perihal
pengumuman
b. Bagia Isi : memuat isi surat
c. Bagian Akhir : memuat tanggal dan bulan pengumuman, nama dan jabatan
penanggung jawab yang memberikan pengumuman.

g. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau karyawan kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat dan
ditanda tangani oleh Pejabat atau karyawan yang diserahi tugas.

h. Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.

i. Lembar Disposisi

Hal : 5 dari 45
 Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada petugas
pelaksana yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ½ A4.
j. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristira, perubahan status, dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksananaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

k. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan
dari Pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.

l. Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop adalah surat tanda bukti bahwa
seseorang telah mengikuti kegiatan pelatihan/seminar/workshop.

m. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang dalam suatu acara atau kegiatan.

n. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan pertemuan,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.

2. Bentuk Naskah/Surat
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Surat Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kepala
(1) Kop Surat Keputusan Direktur terdiri atas logo RS Karya Medika Bantar
Gebang
(2) Kata Surat Keputusan Direktur ditulis Keputusan Direktur dan nama Jabatan
Pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital
(3) Nomor Surat Keputusan Direktur ditulis dengan huruf kapital
(4) Penomoran Naskah Surat Keputusan:
001/SK/DIR-RSKMBG/I/2018

No. Urut penerbit surat

Kode Perihal Surat
Singkatan Kode RS
Bulan Pembuatan

Hal : 6 dari 45
 Tahun Pembuatan

(5) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

(6) Judul Surat Keputusan Direktur ditulis dengan huruf kapital
(7) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital

2. Pembukaan
(1) Nama Jabatan Pejabat yang menetapkan Surat Keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital
(2) Konsiderans
a. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
b. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
(3) Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua:
c. Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala) Surat Keputusan, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3. Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
PERTAMA :
KEDUA :
dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditanda tangani oleh Pejabat yang menetapkan keputusan.
4. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang membuat
tempat dan tanggal, bulan, tahun penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani, dan stempel RS Karya Medika
Bantar Gebang.
5. Penanda tanganan
Surat Keputusan Direktur ditanda tangani oleh Direktur RS Karya Medika Bantar
Gebang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat.

Hal : 7 dari 45
 Format Naskah Surat Keputusan Direktur RS Karya Medika Bantar Gebang
KOP SURAT BERLOGO RSKM BANTAR GEBANG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG

NOMOR : ………………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG
Menimbang :
a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat :
1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di : ……………….
Pada tanggal : ……………….
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG

Nama lengkap & gelar

Jabatan (Direktur)
Tembusan:
1. ………..
2. ……….

b. Pedoman dan Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melakukan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman dan panduan
dapat di diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui
Standar Prosedur Operasional atau SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain:
1. Setiap Pedoman dan Panduan harus dilengkapi dengan Surat Keputusan Direktur
Utama RS Karya Medika Bantar Gebang untuk pemberlakuannya. Bila Direktur
diganti, maka peraturan/keputusan Direksi tersebut tidak perlu diganti. Surat
Keputusan Direktur diganti bila memang ada perubahan dalam Pedoman
dan/atau Panduan tersebut.
2. Setiap Pedoman dan/atau Panduan akan dilakukan evaluasi setiap kali ada
perubahan atau dipandang perlu.
3. Bila Kementrian Kesehatan sudah menerbitkan Pedoman dan/atau Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka RS dalam membuat
Pedoman/Panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementrian Kesehatan tersebut.

Hal : 8 dari 45
 Format Pedoman/Panduan:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ rapat
BAB XI Pelaporan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

c. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah sebagai berikut:

1. Kepala
Hal : 9 dari 45
 (1) Kepala sebelah kiri memuat :
a. Kop naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang
b. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di kotak bawah logo
Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang

(2) Kepala sebelah kanan memuat :

a. Judul Standar Prosedur Operasional yang ditulis dengan huruf kapital
b. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris di bawah judul.

Penomoran dokumen:
01 / 03 / 01
Kode Unit Kerja
Kode SPO/Dokumen
Nomor Urut
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: Nama RS, Logo RS, Judul SPO, No. Dokumen,
No. Revisi dan halaman.

c. Kotak RS diberi Nama RS dan Logo RS.

d. Judul SPO: diberi judul/Nama SPO sesuai proses kerjanya.
e. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
RS Karya Medika I, yang dibuat sistematis agar seragam.
f. No. Revisi: diisi dengan status Revisi, dianjurkan menggunakan nomor.
Contoh:
Dokumen baru diberi huruf 0, dokumen revisi pertama diberi huruf 1,
dan seterusnya.
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya: halaman pertama 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir 5/5.
h. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS Karya
Medika Bantar Gebang
i. Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen
j. Tanda tangan dan Nama lengkap Direktur yang menetapkan Standar
Prosedur Operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2. Batang tubuh
Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas:
(1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: “sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………”

Hal : 10 dari 45
 (3) Kebijakan: berisi Surat Keputusan Direktur RS Karya Medika Bantar Gebang
yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
(4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Kalimat dalam
prosedur ini adalah kalimat instruktif/ perintah.
(5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

3. Page Number
Page Number Standar Prosedur Operasional terdiri dari:

(1) Nomor: berisi nomor urut dari halaman

(2) Identitas: berisi pemberian nama Judul Buku, Institusi Rumah Sakit dan
Tahun Pembuatan terletak sebelah kiri
(3) Garis: berisi garis panjang berwarna hitam yang bertujuan untuk pembatas
isi dokumen dan nomor
(4) Ketentuan penulisan menggunakan jenis huruf Calibri, dengan ukuran font
11
(5) Angka nomor urut halaman terletak disebelah kanan

Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

Nama SPO

Hal : 11 dari 45
 NO. DOKUMEN NO. REVISI Halaman
01/03/01 0 1/1

Rumah Sakit Karya

Medika Bantar Gebang
Jl. Raya narogong km11
Pangkalan 1A Bantar
Gebang ,Bekasi
Ditetapkan :
Direktur,
Standar Prosedur Tanggal terbit:
Operasional .....................
……………………..

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

Ketentuan Penulisan SPO:

a. Menggunakan jenis huruf Calibri ( body ), dengan ukuran font: 11
b. Menggunakan ukuran kertas A4
c. Gambar logo RS Karya Medika Bantar Gebang , yang asli: berwarna

4. Tata Cara Mengelola SPO

a. Membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan,
evaluasi dan revisi SPO
b. Mempunyai arsip seluruh SPO di RS Karya Medika Bantar Gebang

5. Tata Cara Penyusunan SPO

(1) Syarat Penyusunan SPO
a. Identifikasi kebutuhan SPO, yaitu mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum, dan bila sudah ada SPO, agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
b. SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur RS hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personil/unit kerja dalam penyusunan SPO.
c. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya, kemudian
Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan.
d. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas, siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
Hal : 12 dari 45
 e. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subyek, predikat, dan obyek
harus jelas.
f. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
g. SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien, maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan, dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
(2) Proses Penyusunan SPO
a. Penyusunan SPO dikelola oleh masing-masing Instalasi/ Unit/ Bagian/
Ruangan, dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait.
b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau
Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan disampaikan ke Tim/Panitia SPO.
Fungsi Tim/Panitia SPO:
Memberikan tanggapan, mengkoreksi, dan memperbaiki terhadap SPO
yang telah disusun oleh pelaksana/Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan, baik
dari segi bahasa maupun penulisan.
(a) Sebagai Koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing
Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan, sehingga tidak terjadi duplikasi
SPO/tumpang tindih SPO antar unit.
(b) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditanda tangani
oleh Direktur RS Karya Medika Bantar Gebang
c) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO.
(a) Untuk SPO pelayanan dan SPO Administrasi: untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses kerja di Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan.
(b) Untuk SPO Profesi: identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di RS Karya Medika
Bantar Gebang. Dari identifikasi kebutuhan SPO Profesi, maka dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/
disusun.
(c) Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO, dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada.
(d) SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal
yang harus ada di RS Karya Medika Bantar Gebang , sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
kerja di Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan, adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan tersebut.
(e) Mengingat SPO adalah flow charting dari proses kegiatan, maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan
SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah dengan membuat diagram kotak

Hal : 13 dari 45
 sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
Contoh diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS
Karya Medika Bantar Gebang

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA BARANG

MENEMPATKAN DI GUDANG

Setelah dibuatkan diagram kotak, maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
(a) Semua SPO harus ditanda tangani oleh Direktur
(b) Untuk SPO Pelayanan dan SPO Administrasi, sebagian
memerlukan uji coba
(c) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana, maka perlu dilakukan
sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit, maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

d) Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO:

(a) Ada komitmen dari Direksi yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya
(b) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
(c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
(d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.

6. Tata Cara Penomoran SPO

Hal : 14 dari 45
 No Nama Unit Kerja Kode No Nama Unit Kerja Kode
1 Kabid Pelayanan Medis 01 19 Instalasi IPSRS 19
2 Rekam Medis 02 20 Komite Medis 20
3 Keperawatan 03 21 Komite Keperawatan 21
4 Instalasi Rawat Inap 04 22 Komite PPI 22
5 Instalasi Rawat Jalan 05 23 Panitia K3RS 23
6 Instalasi Gawat Darurat 06 24 Panitia PKRS 24
7 Instalasi Intensive Care Unit 07 25 Panitia Farmasi terapi 25
8 Instalasi Operasie Kamer ( OK ) 08 26 Panitia Rekam Medik 26
9 Penunjang Medis 09 27 Panitia PMKP 27
10 Instalasi Gizi 10 28 Komite Etik 28
11 Instalasi Farmasi 11 29 Instalasi Security 29
12 Instalasi Laboratorium 12 30 EDP 30
13 Instalasi Radiologi 13 31 SMDGs 31
14 Keuangan 14
15 Personalia 15
16 Humas Marketing 16
17 Instalasi Logistik Umum 17
18 Instalasi Laundry 18

7. Pengisian kotak SPO:

(1) No Revisi
Merupakan status revisi, untuk dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan revisi
pertama diberi nomor 1, dst.
(2) Halaman
Diisi nomor halaman ybs/ total halaman.
Contoh : halaman pertama : 1/5, halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5
(3) Kotak Prosedur Tetap
Diisi sesuai ketentuan RS
a. Kotak Tanggal Terbit
Diisi sesuai tanggal terbitnya
b. Kotak Penetapan
Diisi nama lengkap dan tanda tangan Direktur

8. Tata Cara Penyimpanan SPO

(1) SPO asli disimpan di Sekretariat RS Karya Medika Bantar Gebang . Penyimpanan SPO
yang asli harus rapi, sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
(2) SPO foto copy disimpan di masing-masing Instalasi/Unit/Bagian/ Ruangan dimana
SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena direvisi atau hal lainnya, maka
Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
ke Sekretariat RS Karya Medika Bantar Gebang , sehingga di
Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat RS
dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO
yang asli agar tetap disimpan.
(3) SPO di Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
9. Tata Cara Pendistribusian SPO.
(1) Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO
kepada Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan dan atau pelaksana yang memerlukan SPO
tersebut, agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Distribusi
Hal : 15 dari 45
 SPO dilakukan oleh Ka.Intalasi/Unit/Bagian/yang mempuyai bertanggung jawab
dalam pembuatan SPO tersebut. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau
formulir tanda terima.
(2) Distribusi SPO bisa hanya untuk Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan tertentu, tetapi bisa
juga untuk seluruh Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan. Hal tersebut tergantung jenis
SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di
semua Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan, maka SPO didistribusikan ke semua
Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan. Namun bila SPO tersebut hanya untuk
Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan tertentu, maka distribusi SPO hanya untuk
Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO
tersebut.
10. Tata Cara Evaluasi
(1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan.
(2) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing Instalasi/Unit/Bagian/ Ruangan yang
dipimpin oleh Kepala Instalasi/Unit/Bagian/Ruangan.
(3) Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.
(4) Perbaikan revisi perlu dilakukan bila:
a. Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan IPTEK
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas

d. Program
Program kerja berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan RS Karya Medika Bantar Gebang
1. Isi dari Program kerja:
(1) Tujuan Program:
a. Tujuan Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan di Instalasi/Unit Kerja
sehingga tujuan program dapat tercapai.
b. Tujuan Khusus :
(a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan
(b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
(c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan kegiatan.
(2) Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut:

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan menggunakan Tabel BSC, terdiri dari :
4.1 Perspektif
a. Pertumbuhan Perkembangan
- SDM
- Sarana Prasarana
- Keselamatan Kerja/Pasien
b. Bisnis Interna :

Hal : 16 dari 45
 - Mutu
- Pelanggan
c. Kepuasan Pelanggan
d. Keuangan
4.2 Kegiatan
4.3 Indikator
4.4 Target
4.5 Biaya
5. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
6. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
7. Penutup

2. Petunjuk Penulisan
(1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.
(2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data, sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
(3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
(4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan, sehingga program dapat tercapai.

(5) Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 (lima) tahun, maka jadwal yang harus
dibuat adalah jadwal 5 (lima) tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table
sebagai berikut :

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim
2 Rapat Tim
3 Dst

(6) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya.

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki, sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Oleh karena itu, yang ditulis dalam

Hal : 17 dari 45
 kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut.Dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.

(7) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis didalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh.Jadi
yang ditulis didalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

(8) Sistimatika Format Laporan Kerja

Bentuk dan susunan naskah laporan kerja adalah sebagai berikut :
1. Kegiatan tiap bulanan
2. Target
3. Realisasi
4. Pencapaian
5. RTL (Rencana Tindak Lanjut)

e. Perjanjian Kerjasama
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
(1) Tulisan “Surat Perjanjian Kerjasama” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dengan huruf kapital semua
(2) Nomor Surat Perjanjian Kerjasama
(3) Tulisan “Tentang”Judul Surat Perjanjian Kerjasama
2) Isi naskah perjanjian:
(1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan.
(2) Nama, Jabatan, Nama dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian
(3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Penyelesaian-penyelesaian jika ada pelanggaran dari isi kesepakatan atau
perjanjian.
3) Bagian akhir perjanjian
(1) Tulisan Pihak Pertama dan Pihak Kedua;
(2) Nama Jabatan Pihak-pihak yang membuat perjanjian;

Hal : 18 dari 45
 (3) Tanda tangan Pihak-pihak yang membuat perjanjian;
(4) Materai;
(5) Nama lengkap pihak-pihak yang menandatangani;
(6) Stempel instansi/ perusahaan
(7) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)
(8) Dibuat rangkap dua

Penanda tanganan Surat Perjanjian Kerja Sama adalah Direktur, yang diatur sebagai
berikut:
- Instansi Pemerintah/BUMN
- Perusahaan Asuransi, seperti ASKES, Inhealth, SOS, dll
- Perusahaan Pelanggan, seperti PLN, Telkom, dll
- Dokter Paruh Waktu/Dokter Tamu (PKS)
- Perusahaan pemasok/supplier alat kesehatan/non kesehatan
- Penunjang Pelayanan ( Rumah Duka, Kantin, Perparkiran)

Format Naskah Perjanjian Kerjasama

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : …………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari..........., tanggal ……………, bulan…………, tahun ……., bertempat di ………………., yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK PERTAMA
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KEDUA

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmm
Pasal …..

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap Materai
& tanda tangan

Nama lengkap & gelar Nama lengkap & gelar

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

a. Surat Biasa

Hal : 19 dari 45
 Bentuk Surat Biasa dipakai bentuk surat Block Style. Setelah Kop Surat RS Karya
Medika IBantar Gebang dan garis lurus pembatas kop surat, terletak Nomor ( No : ),
Lampiran ( Lamp.), Perihal, ditulis lurus ke bawah sampai dengan Tembusan.
Kata awal dari setiap alinea ditulis tidak menjorok ke dalam. Antara alinea dan alinea
diberi jarak 1 spasi.
Nama kota, tanggal, bulan dan tahun disebelah kanan atas surat sejajar dengan nomor.
Kata “di” diantara alamat yang dituju dan nama kota dihilangkan begitu juga kata
“dengan hormat” pada pembukaan surat dihilangkan, karena sudah tercakup pada
kata “Kepada Yth.”
Nama Instansi “Rumah Sakit Karya Medika bantar Gebang ” dan nama pejabat
penanda tangan dan nama jabatan ditulis dengan huruf kapital (diawal huruf).
Tembusan surat terletak disebelah kiri bawah surat. Nomor terakhir dari tembusan
ditulis “Pertinggal”.
Apabila surat tidak perlu memakai tembusan, maka kata tembusan dan pertinggal
tidak ada.
Apabila surat terdiri dari beberapa halaman, maka perlu nomor halaman yang ditulis
ditengah-tengah halaman diapit oleh garis melintang.

Format Naskah Surat Biasa

KOP SURAT BERLOGO RS. KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG

No. : mmmmmmmmmmmmm Bekasi,mmmm

Lamp. : mmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang

Nama lengkap
Direktur
Tembusan :
1. Pertinggal

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala

Hal : 20 dari 45
 a. Kop Surat Keterangan terdiri dari logo Rumah Sakit t Karya Medika Bantar
Gebang
b. Tulisan Surat Keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c. Nomor Surat ditulis dibawah tulisan Surat Keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran Surat Keterangan
001/DIR-RSKM BG/I/2018
Nomor urut surat keterangan
Bagian yang membuat/mengeluarkan surat
Bulan dikeluarkan
Tahun dikeluarkan

2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. Nama jabatan
c. Tanda tangan
d. Nama pejabat yang membuat Surat Keterangan;
e. Stempel RS Karya Medika Bantar Gebang
f. Tembusan
Bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
No. : ………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RS Karya Medika Bantar Gebang , menerangkan
bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menerangkan bahwa :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi,………………..
Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang
Nama lengkap
Direktur

c. Surat Tugas

Hal : 21 dari 45
 Surat tugas harus bersifat ringkas, padat, namun jelas dan tidak bertele-tele. Pada
umumnya, surat tugas diperlukan agar orang yang diberi tugas memperoleh penyerahan
formal untuk tugas yang harus dilaksanakannya.
Format Surat Tugas

SURAT TUGAS
No. : ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :……………
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi,………………..
Rumah Sakit Karya Medika Bantar gebang

Nama lengkap
Direktur

d. Surat Kuasa atau Surat Pelimpahan Wewenang

Bentuk dan susunan Surat Kuasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
(1) Kop Surat Kuasa terdiri dari logo Rumah Sakit t Karya Medika Bantar Gebang
(2) Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf capital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP Pihak Pemberi Kuasa dan
Penerima Kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
(1) Tempat dan tanggal, bulan, tahun pembuatan;
(2) Tanda tangan dan nama jelas Pihak Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa;
(3) Materai.
Hal – hal berikut perlu diperhatikan:
1) Penerima Kuasa terletak disebelah kanan dan Pemberi Kuasa terletak di
sebelah kiri
2) Materai ditempel di tempat Pemberi Kuasa.

Hal : 22 dari 45
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
No. KTP : 0000000000000000
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
No. KTP : 0000000000000000
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
KHUSUS:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmmmm, ………………….
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
materai
Nama lengkap Nama lengkap

e. Surat Undangan
Bentuk surat undangan mencantumkan kepala surat, nomor surat, tujuan atau maksud
undangan. Nama badan yang mendapat undangan juga perlu disebutkan. Disamping itu,
nama hari, tanggal, waktu dan tempat pertemuan harus dicantumkan dengan lengkap dan
jelas, agar orang atau organisasi yang diundang bisa hadir tepat pada waktunya.
Dalam surat undangan resmi, nama orang (lengkap dengan nama jabatannya) yang
bertanggung jawab atas Surat Undangan Resmi biasanya dicantumkan dalam surat
tersebut.
Selain itu, surat undangan resmi perlu dibubuhi cap atau stempel dari instansi yang
bersangkutan.
Format Surat Undangan

No. : mmmmmmmmmmmmm Bekasi,mmmm

Lamp. : mmmm
Perihal : Undangan Rapat
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang

Nama lengkap
Direktur

Hal : 23 dari 45
f. Pengumuman
Bentuk dan susunan memo adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Kop Pengumuman terdiri atas logo Rumah Sakit t Karya Medika Bantar Gebang
b. Kata Pengumumanditulis di tengah margin dengan huruf kapital
c. Kata tentang dicantumkan dibawah Pengumuman ditulis dengan huruf kapital
d. Rumusan judul Pengumuman ditulis dengan huruf kapital dibawah tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh memuat:
a. Alasan tentang perlu dibuatnya pengumuman;
b. Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Jabatan Pejabat yang menetapkan;
c. Tanda tangan Pejabat yang menetapkan;
d. Nama lengkap yang menanda tangani;
e. Stempel;
f. Tembusan.

Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN
No.: …………….
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Bekasi,…..

Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang

Nama lengkap
Direktur

Hal : 24 dari 45
g. Laporan
Laporan dibedakan menjadi 2, yaitu:
1) Laporan kegiatan mengikuti pelatihan, seminar, rapat, simposium, pendidikan
berkelanjutan, studi banding, dan lain sebagainya.
2) Laporan kegiatan pelayanan Direktorat, Instalasi/Unit kerja; bulanan, triwulan,
semester dan tahunan.

Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:

1) Sampul
a) Untuk laporan kegiatan pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan dan jumlah halaman laporan.
b) Untuk laporan kegiatan pelayanan Direktorat, Instalasi/Unit kerja, pada sampul
laporan memuat judul laporan dengan huruf kapital, Direktorat, Instalasi Unit
Kerja terkait, periode laporan.

2) Isi Laporan
(1) Untuk laporan kegiatan pelatihan, seminar, rapat, symposium, dll:
a. Pendahuluan yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c. Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d. Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
(2) Untuk laporan kegiatan pelayanan tahunan Direktorat, Instalasi/ Unit kerja
sesuai format sebagai berikut :
I. KATA PENGANTAR
II. DAFTAR ISI
III. BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Visi, Misi, Motto
3. Tujuan dan Sasaran Strategis
IV. BAB II GAMBARAN UMUM
V. BAB III GAMBARAN SARANA, PRASARANA DAN KETENAGAAN
1. Gambaran sarana dan prasarana
2. Gambaran peralatan
a. Analisa sarana dan peralatan
b. Kelengkapan peralatan
c. Kelayakan peralatan
3. Kelayakan ruangan
a. Gambaran ketenagaan
b. Analisa ketenagaan
c. Kebutuhan tenaga tahun ini dan rencana pemenuhan
ketenagaan

Hal : 25 dari 45
 VI. BAB IV KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT
1. Laporan dan Analisa Pendapatan Rumah Sakit
2. Laporan dan Perkembangan Cost Recovery
3. Laporan Realisasi Anggaran
4. Laporan Kinerja Keuangan
5. Ringkasan Tarif Layanan Kesehatan
VII. BAB V KINERJA PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
1. Jumlah kunjungan
2. Tren jumlah kunjungan
3. Jumlah pelayanan
4. Pencapaian standar pelayanan minimal
5. Permasalahan dan pemecahan masalah
VIII. BAB VI PENGEMBANGAN PROGRAM PELAYANAN
1. Analisa evaluasi Standar Pelayanan Minimal RS
2. Analisa survei kepuasan pelanggan
3. Laporan dan analisa hasil survei kepuasan pelanggan
4. Analisa program MDGs : TB, HIV, Demam Berdarah dan
Penurunan AKI dan AKB
IX. BAB VII Kesimpulan dan Penutup
X. LAMPIRAN-LAMPIRAN
h. Surat Edaran
Surat edaran diedarkan dan ditujukan kepada berbagai pihak. Dalam keadaan tertentu,
surat edaran memiliki sasaran pembaca yang sangat besar.
Format surat edaran:

SURAT EDARAN
No.: …………….
Kepada : Mmmmmmm
Perihal : Mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Bekasi,…..
Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang
Nama lengkap
Direktur

i. Lembar Disposisi
Lembar disposisi berukuran ½ lembar kertas A4 yang terdiri atas:
1. Tanggal diterimanya surat masuk
2. Asal surat
3. Isi Surat

Hal : 26 dari 45
 4. Nomor disposisi
5. Ditujukan untuk penerima disposisi
6. Isi disposisi
7. Paraf dan tanggal disposisi
8. Tindak lanjut

Format Lembar Disposisi

TANGGAL :
ASAL SURAT :
ISI SURAT :

NO. DISPOSISI : …………./DIS-DIR/RSKMI/………/2018

DITUJUKAN
:
KEPADA
YTH.
ISI DISPOSISI, :

Bekasi,……………………………….

dr. M. Iman Prasetyo ,MARS

Direktur

j. Berita Acara
Bentuk dan susunan Berita Acara ada sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Berita Acara terdiri atas logo RS Karya Medika Bantar Gebang
b) Tulisan Berita Acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal sebagai berikut:

a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hal : 27 dari 45
 3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal sebagai berikut:
(1) Nama tempat
(2) Tanggal, bulan, tahun
(3) Tanda tangan para pihak
(4) Stempel
(5) Saksi ditulis di bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
Format Naskah Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmmmm, ………………….

Pihak ke II Pihak ke I
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama lengkap Nama lengkap

Saksi – saksi :

……………………………..

Berita Acara Pemusnahan Dokumen

1) Kepala
a. Kop Berita Acara Pemusnahan Dokumen terdiri atas logo RS Karya Medika
Bantar Gebang
b. Tulisan Berita Acara Pemusnahan Dokumen ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c. Penomoran Berita Acara Pemusnahan Dokumen ditulis dibawah tulisan
Berita Acara Pemusnahan Dokumen ditengah margin
d. Perihal/ Tentang ditulis dibawah tulisan nomor Berita Acara Pemusnahan
Dokumen ditengah margin
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa telah dilaksanakan pemusnahan
dokumen Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun
Hal : 28 dari 45
 b. Kolom dokumen yang akan dimusnahkan meliputi no, uraian dokumen,
alasan pemusnahan
c. Kalimat penutup dengan frasa Dengan dimusnahkannya dokumen tesebut
diatas.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Tanda tangan Penanggung jawab
b. Tandatangan Pelaksana
c. Tanda tangan Mengetahui Direktur
d. Tanda tangan para saksi yang meliputi kolom No, Nama, Jabatan, Tanda
Tangan

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Nomor ……………………………………
TENTANG
…………………………………………………….
Telah dilaksanakan pemusnahan dokumen pada:
Hari/ Tanggal :
Tempat pelaksanaan :
Dokumen sebagai berikut :
No Uraian Dokumen Alasan Pemusnahan

Dengan dimusnakannya dokumen tersebut…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………Penanggung jawab
Pelaksana

( ……………………….) ( ……………..)

Mengetahui
Direktur
(………………………..)
Saksi-saksi
No Nama Jabatan Tanda Tangan

k. Surat Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala
d. Kop Surat Rekomendasi terdiri dari logo RS Karya Medika Bantar Gebang
e. Nomor Surat Rekomendasi terletak di sebalah kiri atas
2) Batang tubuh
Batang tubuh Surat Rekomendasi:
a. Isi rekomendasi berupa rumusan dalam bentuk uraian
b. Rekomendasi diberikan kepada atau untuk apa dengan keterangan
sebagai berikut:

Hal : 29 dari 45
 Nama :
Alamat :
Bagian :
3) Kaki
Bagian kaki memuat:
a. Nama tempat, tanggal pembuatan
b. Nama jabatan pejabat yang membuat rekomendasi
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap
e. Stempel
f. Tembusan
Format Naskah Surat Rekomendasi

Nomor : …
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth.
…………………………………
…………………………………

Dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama : mmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : mmmmmmmmmmmmmmmmm
Bagian : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Bekasi,…..

Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang

Nama lengkap
Direktur
Tembusan :

l. Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
Bentuk dan susunan sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop terdiri atas:
1) Kepala
(1) Kop pada Sertifikat adalah logo RS Karya Medika Bantar Gebang dan logo institusi lain
(apabila kerjasama, seperti IDI, PPNI, dll).
(2) Tulisan SERTIFIKAT dengan diikuti Pelatihan/Seminar/Workshop ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin dengan ketentuan sebagai berikut:
Huruf : Calisto
Kertas : A4
Orientation : Landscape
Margin Top 1 cm, Bottom 0.5 cm, Left 1 cm, Right 1cm
2) Batang tubuh
(1) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat kegiatan.
Hal : 30 dari 45
 (2) Tercantum pula SKP IDI/ PPNI untuk peserta, moderator dan pembicara (apabila
pelatihan terakreditasi IDI/ PPNI)

3) Kaki
Bagian akhir Sertifikat Pelatihan terdiri atas:
(1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun penyelenggaraan pelatihan;
(2) Nama Jabatan;
(3) Tanda tangan;
(4) Nama lengkap.
4) Bentuk Sertifikat Landscape
Format Sertifikat

SERTIFIKAT
No. …..…..

Diberikan kepada :

MMMMMMMMMMMMMMMMMM

Atas partisipasinya sebagai :

Peserta/ Moderator/ Pembicara
Dalam Pelatihan …………………………………………
……………………………………………………

Ketua Panitia, Nama Jabatan,

Nama lengkap Nama lengkap

m. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Acara, Hari/Tanggal, Waktu, Tempat dan pimpinan rapat ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom Bagian/bidang
d) Waktu (datang/keluar)
e) Kolom paraf.

Format Daftar Hadir

Hal : 31 dari 45
 DAFTAR HADIR

Acara :

Hari, tanggal :

Waktu (dlm undangan) :

Tempat :

Pimpinan Rapat :

WAKTU
NO. NAMA BAGIAN/BIDANG PARAF
DATANG KELUAR
1

n. Notulen
Bentuk dan susunan notulen, terdiri dari:
1) Kepala
a) Kop ditulis dengan Notulen, dibawah kata notulen ditulis acara dari rapat
tersebut, dan dibawahnya tertulis RS Karya Medika bantar Gebang , yang
semuanya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
b) Dibawah notulen kolom sebelah kiri ditulis hari, tanggal, waktu, tempat,
pimpinan rapat. Di kolom sebelah kanan ditulis peserta yang hadir, tidak hadir
dan undangan (tertulis/lisan).

2) Batang Tubuh
Penyusunan risalah rapat dalam form yang dibagi dalam 6 kolom, yang berisi No,
topik/masalah, pembahasan/rekomendasi, tindaklanjut yang dibagi dalam 3 kolom
yaitu pelaksanaan, waktu dan penanggung jawab.

3) Kaki Notulen memuat:

(1) Tempat dan tanggal notulen dibuat
(2) Tanda tangan dan pimpinan rapat
Hal : 32 dari 45
 (3) Tanda tangan dan notulis sebagai notulen

Format Notulen (Bentuk Notulen landscape)

NOTULEN
-------
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA Bantar Gebang
Hari/Tanggal : Hadir :
Waktu : Tidak hadir :
Tempat : Undangan : Lisan/tertulis
Pimpinan Rapat :
TINDAK LANJUT
NO. TOPIK/MASALAH PEMBAHASAN/REKOMENDASI Pelaksanaan Waktu Penanggung
Jawab

3. Format Sampul Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO

Sampul terdiri atas:

1) Kepala terdiri dari judul naskah

Naskah menggunakan jenis huruf “Calibri” dengan ukuran 24, jarak spasi
masing-masing 1.15 dengan warna hitam

2) Batang tubuh terdiri dari logo Rumah Sakit

3) Kaki terdiri dari alamat Rumah Sakit
Naskah menggunakan jenis huruf “Calibri” dengan ukuran 16, jarak spasi
masing-masing 1.15 dengan warna hitam

Untuk keserasian warna sampul ditentukan sebagai berikut:

1) Sampul Kebijakan berwarna Pink (merah muda)
2) Sampul Pedoman berwarna Hijau Muda
3) Sampul Panduan berwarna Orange muda
4) Sampul SPO berwarna Cream
5) Sampul Laporan kegiatan berwarna kuning kunyit
6) Sampul Regulasi Undang-undang Pemerintah berwarna Biru Muda
7) Sampul Program Kerja berwarna Kuning Muda
8) Sampul Evaluasi Program Kerja berwarna Abu-Abu

Format Sampul Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO

Hal : 33 dari 45
 TAHUN

RS Karya Medika Bantar Gebang

KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN/SPO
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG

JL. RAYA NAROGONG KM 11, PANGKALAN 1 A BANTAR GEBANG BEKASI.

TELP. ( 021) 825 4529 / 30, FAX (021) 8254629

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

Hal : 34 dari 45
1. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
menyakinkan dalam susunan yang sistematis. Oleh karena itu, penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1) Ketelitian
Dalam menyusun suatu naskah dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
hal ini dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. Ketelitian dan kecermatan sangat
membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2) Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik dan materi.
3) Singkat dan Padat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap)
4) Logis dan Menyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur
kalimat harus lengkap dan efektif, sehingga memudahkan pemahaman penalaran
bagi penerima naskah dinas.
5) Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya, agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah dinas.
2. Penomoran Surat Dinas
Susunan penomoran surat dinas sesuai dengan Kode Klasifikasi Surat yang telah
ditetapkan.

3. Nomor Halaman
Susunan nomor urut dari halaman:
1) Identitas: berisi pemberian nama Judul Buku, Institusi Rumah Sakit dan Tahun
Pembuatan sebelah kiri
2) Garis: berisi garis panjang berwarna hitam yang bertujuan untuk pembatas isi
dokumen dan nomor
3) Ketentuan penulisan menggunakan jenis huruf Time New Roman, dengan ukuran
font11
4) Angka nomor urut halaman terletak disebelah kanan

4. Ketentuan Jarak Spasi

1) Jarak antara bab dan judul adalah satu spasi
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi
3) Jarak antara judul dan subjudul adalah dua spasi
4) Jarak antara subjudul dan uraian adalah satu spasi

Hal : 35 dari 45
 5) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
6) Jarak pengetikan surat dinas, pedoman, panduan, SPO masing-masing 1,15
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika,
dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.

5. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf ‘Time New Roman” dengan ukuran 12, dengan
warna hitam.

6. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.

7. Daftar Distribusi
Daftar distribusi adalah susunan pejabat/bagian yang dibuat oleh staf Sekretariat dan
digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah dinas. Setiap distribusi
menunjukkan nama pejabat yang berhak menerima naskah dinas.

8. Penentuan Batas/ Ruang Tepi (margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas : Ukuran tepi atas sekurang-kurangnya 1.4” (inchi)
2) Ruang tepi bawah : Ukuran tepi bawah 1”(inchi)
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 1”(inchi) dari tepi kiri kertas
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 1”(inchi) dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.

9. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan didalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperlukan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang
berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.

10. Media/Sarana Naskah Dinas

Media atau sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1) Kertas
Hal : 36 dari 45
 a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70 gram
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 70 gram.
c. Ketentuan penggunaan kertas adalah
1) A4 (210 x 297mm) untuk surat menyurat, SPO, Panduan, Pedoman, dll
2) Folio (215 x 330 mm)
2) Sampul surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat
keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat
menyurat dilingkungan RS Karya Medika Bantar Gebang diatur sesuai dengan
keperluan dan mempertimbangkan efisiensi.
Jenis sampul surat:
a. Kecil, ukuran A5, berlogo
b. Sedang, ukuran 114 x 162 mm, berlogo
c. Panjang, warna putih, ukuran 110 x 230 mm, berlogo
d. A4, warna coklat ukuran 22 x 30 cm, berlogo
e. Folio, warna coklat, ukuran (24 x 35 cm), berlogo

11. Tata persuratan

Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
1) Koordinasi antar pejabat/direktorat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan
pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, Pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan
draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
2) Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur
surat-menyurat harus menggunakan saran komunikasi resmi.
3) Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
4) Sebelum diajukan untuk ditanda tangani oleh Direktur, maka surat dikoreksi dan
teliti kebenaran isi, maksud dan tujuannya, kemudian surat segera ditandatangani

12. Penggandaan/Salinan
Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam’tembusan’. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
1) Salinan tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
2) Salinan laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang.
3) Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.

Hal : 37 dari 45
 4) Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

13. Tingkat keamanan:

1) Rahasia atau Confidential, tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan RS Karya Medika Bantar Gebang maupun
pasien. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan RS Karya Medika Bantar Gebang
2) Biasa, tingkat keamanan isi surat yang tidak termasuk dalam kategori rahasia,
namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.

14. Kecepatan penyampaian

1) Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam
3) Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.

15. Ketentuan surat menyurat

Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat tersebut ditujukan
kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untukmempercepat penyampaian surat
kepada pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi
dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.

16. Alur Surat Menyurat

Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.

17. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan naskah dinas
korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi,tidak pada naskah asli. Lembar
Disposisi merupakan satu kesatuan.

18. Pengelolaan Surat Masuk

Surat Masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan pengawasan
dan pengendalian penerimaan dan pengelolaan surat masuk, maka dipusatkan di
Sekretariat Rumah Sakit Karya Medika bantar gebang yang berfungsi menyelenggarakan
fungsi kesekretariatan.

19. Penanganan Surat masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:

1) Penerimaan

Hal : 38 dari 45
 Surat masuk diterima dalam sampul tertutup dan ditujukan kepada Direktur
dengan diberikan lembar disposisi. Selanjutnya surat ditangani sesuai dengan isi
disposisi dari Direktur.

2) Pencatatan
a. Surat masuk diterima dan dicatat pada buku agenda surat masuk oleh
sekretaris
b. Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai nomor
agenda dan tanggal penerimaan
c. Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan berakhir
pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal
31 Desember setiap tahunnya
d. Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap kali terjadi penerimaan,
pemindahan, dan penyimpanan.

3) Penilaian
a. Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap pencatatan.
b. Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan pimpinan atau
dapat disampaikan langsung kepada pejabatyang menangani. Di tiap instansi
sudah diatur surat yang harus melalui pimpinan dan surat yang dapat langsung
disampaikan kepada pejabat tertentu.
c. Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan
surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah.
d. Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat yang
harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam keadaan sampul
tertutup.
e. Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan tingkat
kecepatan penyampaian surat.

4) Pengolahan
a. Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang akan
diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
b. Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
c. Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan/naskah
atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.

5) Penyimpanan
Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan kembali
jika diperlukan.

20. Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang tercantum
pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Penanganan surat masuk, pencatatan,
Hal : 39 dari 45
 pemberian nomor/stempel dan pengiriman surat keluar sebaiknya dipusatkan di
sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian.
21. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga kepenandatanganan surat dinas.
Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara lain :
a. Arena adanya kebijaksanaan pimpinan;
b. Reaksi atas suatu aksi;
c. Adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut:
a. Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh Kepala Direktur/Kepala yang
membidanginya, seperti Direktur .
b. Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan Direktur.
c. Setiap konsep yang akan diajukan kepada Direktur terlebih dahulu harus
diteliti oleh Sekretaris atau pejabat yang diserahi wewenang.
d. Setiap konsep surat dinas sebelum ditanda tangani oleh Direktur dibubuhi
paraf terlebih dahulu oleh para pejabat setingkat dibawahnya yang bertugas
menyiapkan konsep surat dinas tesebut.
e. Tingkat pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
1) Para pejabat yang berada satu tingkat dibawah pejabat penanda tangan
surat dinas dibubuhkan di sebalah kanan/setelah nama pejabat penanda
tangan
2) Setelah surat dinas diparaf yang bersangkutan dan tidak lagi mengandung
kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki, proses selanjutnya adalah
pengajuan kepada Direktur yang akan menanda tangani.
3) Penanda tanganan oleh Direktur
4) Pembubuhan stempel
5) Pemberian nomor surat keluar
f. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar
3) Penggandaan
a. Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana
mesin foto kopi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
b. Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditanda tangani oleh
pejabat yang berwenang
c. Stempel dinas dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan salinan)
d. Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju.
e. Penggandaan surat keluar yang tingkat keamannya sangat rahasia/rahasia
harus diawasi dengan ketat.
f. Sekretaris RS berkewajiban menjaga agar penggandaan dilaksanakan menurut
ketentuan yang diatur.
4) Pengiriman
a. Surat keluar yang akan dikirim dimasukkan ke dalam sampul

Hal : 40 dari 45
 b. Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa B), rahasia (R),
dicantumkan alamat lengkap
c. Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai bukti
pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri (form tanda
terima).
5) Penyimpanan
a. Semua arsip keluar (per-tinggal) harus disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam kearsipan.
b. Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus disimpan.
6) Ketentuan Pejabat Penandatangan
a. Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur bertanggung jawab atas segela kegiatan yang dilakukan di dalam
organisasi.Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat dinas ditanda tangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
b. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilakukan dengan menggunakan dua cara:
1) Atas Nama (a.n)
Atas nama yang disingkat (a.n) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab
pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n) pejabat lain, yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.

Contoh :
a.n. Direktur RS Karya Medika Bantar Gebang,
Wadir Pelayanan
tanda tangan
Nama lengkap

2) Untuk Perhatian (u.p)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p (untuk perhatian),
untuk keperluan berikut:

a) Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan

oleh pejabat atau staf tertentu;
b) Untuk mempermudah penyampaian surat kepada pejabat yang
dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan
maksud surat;
c) Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung Pimpinan.

Hal : 41 dari 45
 Contoh :

Yth. Kepala Dinas ………………..

Propinsi Jawa Barat
u.p.
Kepala Bagian……………

c. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas keluar
RS Karya Medika Bantar Gebang
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas yang
bersifat kebijakan/surat keputusan/laporan/program
3. Kewenangan untuk melaksanakan dan menanda tangani surat dinas
keluar yang tidak bersifat kebijakan/keputusan dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada pejabat lain yang diberi kewenangan
untuk menandatanganinya.
FORMAT KEWENANGAN PENANDATANGAN NASKAH DINAS

No Jenis Naskah Dinas Direktur Wakil Kabag/Kabid/Ka.Inst

Direktur
1. Peraturan √
2. Keputusan √
3. Pedoman √
4. Petunjuk √
Pelaksanaan
5. Standar Prosedur √
Operasional (SPO)
6. Suat Edaran √ √
7. Surat Tugas √ √
8. Surat Dinas/ Keluar √ √
9. Surat Undangan √ √
10. Surat Perjanjian √ √
11. Surat Kuasa √ √ √
12. Berita Acara √ √ √
13. Surat Keterangan √ √
14. Surat Pengantar v v v
15. Pengumuman √ √ √
16. Laporan √ √ √

22. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat Naskah Dinas

Hal : 42 dari 45
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas yang mengalami perubahan, pencabutan, pembatalan,
dan/atau ralat tersebut.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah bagian tertentu dari naskah dinas yang diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah bahwa naskah dinas tersebut tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru.
c. Pembatalan
Pembatalah adalah bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat
naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.

2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan/atau Ralat

a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan
harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan naskah yang sama jenisnya.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, pembatalan adalah
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau pejabat yang lebih
tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau pejabat satu tingkat
lebih rendah.

Hal : 43 dari 45
 BAB IV

PENUTUP

Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah di lingkungan RS Karya Medika Bantar Gebang ini,
diharapkan dapat membantu seluruh Direksi dan Kepala/Penanggung Jawab Instalasi/Unit
Kerja/Ruangan maupun seluruh karyawan/karyawati dalam menyusun dokumen-dokumen
yang terkait dengan pelayanan rumah sakit.

Bekasi, 8 Januari 2018

Dr. Medardus Iman Prasetyo,MARS

Direktur

Hal : 44 dari 45