PEDOMAN REGULASI

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
NOMOR: ..../R10000/2019-S0
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN
REGULASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Pertamina
Dumai diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Pertamina Dumai. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Pertamina Dumai adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Pertamina
Dumai sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah
sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal
RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Pertamina
Dumai sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Pertamina Dumai secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan
Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Pertamina Dumai sebagai acuan
Pedoman Penyusunan Regulasi 1

dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah
Sakit Pertamina Dumai .
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit
Pertamina Dumai dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan,
pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan Rumah
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit
Pertamina Dumai bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Pertamina Dumai .
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Pertamina
Dumai ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah
Sakit Pertamina Dumai yang efisien dan efektif
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan

Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata
cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah
Sakit Pertamina Dumai meliputi :
 pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi,
dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Pertamina Dumai , secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Pertamina Dumai dengan pihak
lain di luar lingkungan Rumah Sakit Pertamina Dumai .
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit
Pertamina Dumai .

12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari
luar Rumah Sakit Pertamina Dumai sebagai pendukung kegiatan
yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut
diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama
pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap
dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang
lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen
tersebut sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak
diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan
kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT
tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga
untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Pertamina Dumai terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Pertamina Dumai adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Rumah Sakit Pertamina Dumai untuk mewujudkan kebijakan
dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Pertamina Dumai .
b. Keputusan Direktur Rumah sakit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur Rumah sakit;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur Rumah sakit;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No
29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang
dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut
di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit
Pertamina Dumai .
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau
naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan,
pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,

pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan
serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur Rumah sakit
adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Pertamina Dumai.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah
kata Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur
Rumah sakit :
XXX/PER/DIR/RSPDM/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSPDM
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur) tanpa
RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis
disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur
Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah
kanan margin.

Format Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur Rumah sakit,
Peraturan Direktur Rumah

NAMASakit Pertamina Dumai berupa :
JELAS
1. Pedoman atau Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format
baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada
sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang

B. Standar fasilitas
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB VI LOGISTIK
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VIII KESELAMATAN KERJA
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur Rumah sakit RS
pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
sakit RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di
dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari
Peraturan.
b. Keputusan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Rumah sakit
adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Pertamina Dumai

b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
Penomoran Surat Keputusan Direktur Rumah sakit :
XXX/SK/DIR/RSPDM/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSPDm
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar

hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan
di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (Direktur)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama
lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh
Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Surat Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

TENTANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS
c. Instruksi

Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Direktur
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold). Penomoran naskah instruksi :
XXX/I/DIR/RSPDM/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
2) Pembukaan
a) Konsiderans
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.

b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada
siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi
apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk KESATU, KEDUA, dan
seterusnya. Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap
pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur
Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis
disebelah kanan margin.

Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PERTAMINA

DUMAI
TENTANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
NAMA JELAS

d. Surat Edaran Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Direktur
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Pertamina Dumai .
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Pertamina Dumai , ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital (bold) dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSPDM/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (Direktur) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu yang dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Pertamina Dumai .
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh
Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bertanggung jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau
perubahan SPO Rumah Sakit Pertamina Dumai .
2. Direktur Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk
membuat rancangan awal prosedur berdasarkan analisa
kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh
Direktur Unit Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan
tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan
bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering

ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan
SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit.
Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh
SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan
menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi
subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat
flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang
digunakan di RS.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di

masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan
dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun
dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut
rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Direktur Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Direktur Unit
Kerja terkait tersebut.
2. Direktur Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan
atau Perubahan Dokumen (01/F/PMKP/RSPDM/05/2013)
dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal
SPO.
melakukan analisa SPO yang diajukan untuk mencegah
terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS
yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi yang telah ada, dilakukan
koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya
kepada Direktur Rumah sakit RS melalui Direksi terkait.
menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan kepada
Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan
dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh
Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai .
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah
sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai , dikemudian hari
ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah
ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan
mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada
Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai .
- Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah
sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai disimpan dan
didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana
SPO tersebut dipergunakan. Yang berwenang
menggandakan SPO adalah Sekretariat Rumah Sakit
dengan membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal
pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang
melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka
Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sehingga di
Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik
sehingga hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit,
harus dengan persetujuan Direktur Rumah sakit Rumah
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai
kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau
eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi

3. Bila terjadi pergantian Direktur Rumah sakit/pimpinan RS,
bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak
perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
adalah sebagai berikut :
1) Direktur
a) Direktur sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Pertamina Dumai serta
alamat Rumah Sakit Pertamina Dumai di
bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan
di bawah logo Rumah Sakit Pertamina Dumai .
b) Direktur sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor
SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Pertamina
Dumai .
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSPDm/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSPDm
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen.
(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang
Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan
identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien
rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum
nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien
dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah Sakit
Pertamina Dumai .
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah
sakit/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan
dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap
dipasangkan gelang identitas pasien (Peraturan Direktur
Rumah sakit Nomor 006/PER/DIR/II/2012) tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).

d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa
kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan
jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama,
umur dan nomor Rekam Medis)sesuai berkas
Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat
pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat
darurat, Intensif Care Unit, High Unit Dependency (HND)

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur Rumah Sakit
SPO
NAMA JELAS
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
5. dst
Unit Terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Direktur naskah perjanjian

a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan
Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSPDM/DIR/III/2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Rumah sakit
Singkatan Rumah Sakit
Pertamina Dumai
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011
Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur
Rumah sakit
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah sakit Rumah Sakit
Pertamina Dumai menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS

c. Surat Perintah
1) Direktur
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina
Dumai .
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) Nopeg;
(3) Unit kerja.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.
d)Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tanda tangan pemohon;
(2)Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan
cuti.

Format Naskah Surat Cuti/Izin
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Materai Kuasa,
Pemberi Penerima Kuasa,
Nama Jelas Nama Jelas

Direktur Rumah sakit Umum dan Keuangan Manajer SDM

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina
Dumai .
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Direktur Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

format Surat Panggilan
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina
Dumai ;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Memorandum
MEMORANDUM
Kota, tanggal/bulan/tahun,
Nomor : - /mmm//mmm/mm-mm
Kepada : mmmmmmm
Dari : mmmmmmm
Lampiran :-
Perihal : mmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmm0.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmm

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
No : Um. / / /
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina
Dumai .
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

Format Surat Pengantar
Kepada Yt. Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang Banyakny Keterangan

dikirim a
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

m.Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara
BERITA ACARA
No : / / /
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Direktur
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Direktur Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan /

Paraf

p. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Direktur yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Format Sertifikat Pelatihan
Sertif
kat
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan

tanda tangan Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai Fasilitator

q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari /
tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /
keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok / Uraian Pembahasan Rencana Tindak Lanjut Penanggung Jawab
Mengetahui,
Notulis, Pimpinan Rapat,
Nama Jelas Nama Jelas

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit

Pertamina Dumai harus memperhatikan beberapa hal, yaitu
sebagai berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah
Sakit Pertamina Dumai dengan dibuat menggunakan
kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit
Pertamina Dumai .
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70
gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ;
1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11
dan lebar spasi sebesar 1 - 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dan penulisan judul dokumen maka yang digunakan
adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Standar Prosedur Operasional

a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11
dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul
SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah
Sakit Pertamina Dumai harus memperhatikan beberapa hal, yaitu
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat

dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat,
misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final
dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan
tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan
sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat
yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit Pertamina Dumai
dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait.

b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan
untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,
sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang
bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat
yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Pertamina
Dumai . Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan
dan keselamatan Rumah Sakit Pertamina Dumai .
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Pertamina Dumai . Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan Rumah Sakit Pertamina Dumai .
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang
tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun
tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan
dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan
menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai
dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.

10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia
dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan
berlogo Rumah Sakit Pertamina Dumai atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ;
1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11
dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali
untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah
posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat
tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis
surat.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Arial
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan
digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap
menggunakan ukuran 9.

4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS
dengan font 9 dan digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode
pos juga menggunakan ukuran font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance
& Emergency dengan font 9 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www...........com
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info
bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Departemen.
D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Pertamina Dumai

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Pertamina
Dumai terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
yaitu berbentuk elip dengan ukuran
diameter 12 cm yang didalamnya
terdapat simbol mengilustrasikan motto
Rumah Sakit Pertamina Dumai
yaitu “ .............................”.
2) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Arial; Pertamina
Dumai ditulis dengan ukuran huruf 11
dan jenis huruf Arial - Bold; Motto
ditulis dengan ukuran huruf 10 dan jenis
huruf Arial-Italic.
3) Rumah Sakit diposisikan di samping
logo dengan penulisan rumah sakit di
baris pertama dan Pertamina Dumai di
baris ke dua.

Warna : Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
12 mm
2. Stempel Jabatan
Bentuk :1) Logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan
ukuran diameter 12 cm yang
didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit
Pertamina Dumai yaitu
“ .........................”.
2) Nama Jabatan ditulis dengan ukuran
huruf 10 dengan jenis huruf Arial.
huruf 11 dan jenis huruf Arial;
Pertamina Dumai ditulis dengan ukuran
huruf 12 dan jenis huruf Arial-Bold;
Motto Rumah Sakit Pertamina Dumai
huruf Arial-Italic.
4) Nama Jabatan diposisikan di samping
logo dengan urutan nama jabatan di

baris pertama, rumah sakit di baris
kedua, dan Rumah Sakit Pertamina
Dumai di baris ke tiga.
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit
Pertamina Dumai
Gambar
Direksi
12 mm
3. Stempel Unit Kerja

Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Pertamina Dumai
yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan
ukuran diameter 12 cm yang
didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit
Pertamina Dumai yaitu
“ ...........................”.
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran
huruf 10 dengan jenis huruf Arial.
huruf 11 dan jenis huruf Arial;
Pertamina Dumai ditulis dengan ukuran
huruf 12 dan jenis huruf Arial-Bold;
Motto Rumah Sakit Pertamina Dumai
huruf Arial-Italic.

4) Nama unit kerja diposisikan di samping
logo dengan urutan nama unit kerja di
baris pertama, rumah sakit di baris
kedua, dan Pertamina Dumai di baris ke
tiga.
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit
Pertamina Dumai
Gambar
Laboratorium
12 mm
E. Sampul Naskah Rumah Sakit Pertamina Dumai

Sampul naskah Rumah Sakit Pertamina Dumai bertuliskan logo
Rumah Sakit Pertamina Dumai pada bagian kiri atas dan pada
bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon,
nomor faximile serta situs Rumah Sakit Pertamina Dumai .
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit
Pertamina Dumai
di pojok kiri atas.

F. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Pertamina Dumai
Logo Rumah Sakit Pertamina
Dumai
Kertas A4 - 80 gr
Alamat, nomor telepon,

faksimili dan situs Rumah
G. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan

a. Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai
menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam
bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Pertamina Dumai
sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit
Pertamina Dumai .

H. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Pertamina Dumai sebelum
ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit harus diparaf terlebih
dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya,
yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani
naskah.
I. Penggunaan a.n, dan Pjs.
Dalam hal Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai
memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat
bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pejabat Sementara (Pjs.), ditulis di depan nama jabatan yang

menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n.

(atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Pertamina Dumai
Oleh Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Pertamina Dumai

:DIREKTUR RUMAH SAKIT,

NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT
NAMA JELAS
J. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah
sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus
dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu
pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas
terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu
pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas
harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut
atau dibatalkan harus dengan naskah yang sama
jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan
dan pembatalan adalah pejabat yang semula
menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah
dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Pertamina Dumai bertanggung jawab
atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan
kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Direktur Instalasi/Direktur Unit bertanggung jawab atas
materi usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen
dan pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit Pertamina Dumai bertanggung jawab
atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian,
pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun,
ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan
dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan
dokumen sesuai tabel berikut:
Leve Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Ditetapka
l Oleh Oleh n
Oleh
1 Keputusan Direktur Sekretariat Wadir Unit Direktur
Rumah sakit, Rumah
Peraturan Direktur sakit RS

Rumah sakit, Instruksi
Surat Edaran Direktur
Rumah sakit.
2 Panduan, Pedoman, Manajer terkait Wadir Unit Direktur
SPO dan Formulir Rumah
sakit RS
3 Perjanjian/MOU Manajer/Paniti Wadir Unit Direktur
a AdHoc Rumah
terkait sakit/
Pemilik RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu

diganti formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang
diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi
tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran
sebagai berikut :
Penomoran : Kode
AAA/BBB/CCC/DDD/EE
AAA Nomor urut
dokumen
BBB Kode jenis
dokumen
Peraturan Direktur PER
Rumah sakit
Keputusan SK

Direktur Rumah
sakit
Instruksi Direktur I
Rumah sakit
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F
CCC Unit yang
bertanggung
jawab terhadap
dokumen
Direktur Rumah DIR
sakit
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi Gizi
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE

Marketing MRKT
Sales S
Umum UM
DDD Identitas RS :
RSPDM
EE Bulan
dikeluarkan
(angka)
FF Tahun
dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan XX/SK/DIR/RSPDM/I/2013
Direktur
Rumah
sakit
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari
Pemilik Rumah Sakit.
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”.
Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik
satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar RSPDm diidentifikasi dalam
Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/RSPDm/01/05/2018) dan diberikan status
pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak
Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali. Penggandaannya dilakukan dengan

membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan
dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy)
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi
perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar
Distribusi Dokumen (F/PMKP/RS/03/05/2018).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman
depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan
dengan persetujuan resmi Direktur Rumah sakit. Pada
halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap /
stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau
organisasi lain yang berkepentingan dengan dokumen
tersebut dengan persetujuan Direktur Rumah sakit.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen
internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan
jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master
dilakukan oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir
Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RS/01/05/2013).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang
digunakan.

2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau
sudah tidak berlaku, maka Ketua Panitia PMKP menarik
dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti
dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah
tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau
pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan
usulan perubahan dokumen internal yang diperkirakan
mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan
menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RS/06/05/2018).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya
dan alasan perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau
penambahan keterangan tanpa mengubah substansi dan
maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor
revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait
dengan menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan
Dokumen (F/PMKP/RS/04/05/2018) yang dilengkapi dengan
Formulir Catatan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RS/07/05/2018).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu
dokumen harus diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan
menambahkan perubahan nomor revisi. Contoh Revisi
F/SEKRE/RS/04/05/2018 (Rev.01).

8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan
dokumen yang tidak berlaku dikembalikan pada
SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen
diberi cap / stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap
dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun)
perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan
terkendali, apabila mengalami perubahan, Dokumen yang
sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan
pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan
kepada Direktur Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan
dokumen yang telah disetujui oleh Direktur Unit masing-
masing kepada Direktur Rumah sakit.
3. Atas perintah Direktur Rumah sakit, staf sekretariat
melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita
acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan ((F/PMKP/RS/09/05/2018) dengan
melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar,
dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga
fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.

5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan
Daftar dokumen yang Dimusnahkan
(F/PMKP/RSPDM/10/05/2018).
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara
berkala untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen
Perjanjian (F/PMKP/RS/08/05/2018).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6
bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada
Direktur Rumah sakit RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan
oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RS/03/05/2018).
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RS/01/05/2018)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/RS/02/05/2018)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
(F/PMKP/RS/03/05/2018)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen
(F/PMKP/RS/04/05/2018)
5. Formulir Daftar Rekaman
(F/PMKP/RS/05/05/2018)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RS/06/05/2018)

7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RS/07/05/2018)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RS/08/05/2013)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan
(F/PMKP/RS/09/05/2013)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
(F/PMKP/RSP/10/05/2013)
Direktur RS Pertamina Dumai,
dr. Rudy Harmanda, MPH

PEDOMAN REGULASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN REGULASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT

Pedoman Penyusunan Regulasi 1

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Penyusunan Regulasi 2

Pedoman Penyusunan Regulasi 3

Pedoman Penyusunan Regulasi 4

Pedoman Penyusunan Regulasi 5

Pedoman Penyusunan Regulasi 6

Pedoman Penyusunan Regulasi 7

Pedoman Penyusunan Regulasi 8

Pedoman Penyusunan Regulasi 9

s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

Pedoman Penyusunan Regulasi 10

Pedoman Penyusunan Regulasi 11

Pedoman Penyusunan Regulasi 12

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Peraturan Direktur Rumah

Pedoman Penyusunan Regulasi 13

BAB III STANDAR FASILITAS

Pedoman Penyusunan Regulasi 14

Pedoman Penyusunan Regulasi 15

Pedoman Penyusunan Regulasi 16

Pedoman Penyusunan Regulasi 17

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Pedoman Penyusunan Regulasi 18

Kode jenis dokumen

Pedoman Penyusunan Regulasi 19

Pedoman Penyusunan Regulasi 20

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PERTAMINA

Pedoman Penyusunan Regulasi 21

Nomor urut dokumen

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

Pedoman Penyusunan Regulasi 22

Pedoman Penyusunan Regulasi 23

Pedoman Penyusunan Regulasi 25

Pedoman Penyusunan Regulasi 26

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di

Pedoman Penyusunan Regulasi 27

Pedoman Penyusunan Regulasi 28

Pedoman Penyusunan Regulasi 29

Nomor urut dokumen

Pedoman Penyusunan Regulasi 30

Pedoman Penyusunan Regulasi 31

e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

Pedoman Penyusunan Regulasi 32

Pedoman Penyusunan Regulasi 33

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

Pedoman Penyusunan Regulasi 34

Pedoman Penyusunan Regulasi 35

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pedoman Penyusunan Regulasi 36

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Pedoman Penyusunan Regulasi 37

Tahun pembuatan surat

Pedoman Penyusunan Regulasi 38

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

Pedoman Penyusunan Regulasi 39