PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN (PMKP)
DI CENTRAL STERILE SUPPLY
DEPARTMENT
(Quality Improvement and Patient Safety at Central Sterile Supply Department)

Oleh Iman Sudradjat

Disampaikan
pada
Kongres Nasional Himpunan Sterilisasi Sentral Indonesia (HISSI)
Bandung, 10-12 Oktober 2019
KARS 2017 JCI 2016 DAN 2019
 PELAYANAN RUMAH SAKIT

Pelayanan rumah sakit yang bermutu dan memperhatikan

keselamatan pasien merupakan
1.hak pasien (Pasal 32), dan
2.kewajiban rumah sakit (Pasal 29)

(UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit)

 PENINGKATAN MUTU

UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit
Pasal 40

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah

sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali.
 MUTU

McLaughlin CP and Kaluzny AD (Continuous Quality Improvement in Health

Care)
Memberikan produk atau layanan yang memenuhi standar yang ditentukan
(having a product or service that meets predetermined standards)

Besterfield DH, et.al. (Total Quality Management, 2003)

“….produk atau layanan yang baik sekali yang memenuhi atau melebihi
harapan pelanggan/konsumen”
 Buku Acuan untuk Akredtisai KARS
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1
Efektif Berlaku Juli 2019

I. Sasaran II. Pelayanan III. Manajemen IV. Program

Keselamatan Berfokus Pasien Rumah Sakit Nasional
Pasien 1.↓ AKI/AKB &
1. IPB 1.ARK 1.PMKP ↑ KI DAN Bayi
2. PKE 2.HKP 2.PPI 2.↓ AK HIV/AIDS
3. PKO HA 3.AP 3.TKRS 3.↓ AK TB
4.PAP 4.MFK
4. Kepastian 4. Kendali RA
5.KKS
TL, TP, TPO 5.PAB 5. Yan Geriatri
6.MIRM
5. Risk HAIs 6.PKPO
6. Risk Cedera 7.MKE
Pasien
Jatuh V. Integrasi Pendidikan
Kesehatan Dalam
Pelayanan RS (IPKP)
 FOKUS AREA STANDAR PMKP

1 Pengelolaan kegiatan PMKP

2 Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi

data indikator mutu
3 Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5 Manajemen risiko
 STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN MENURUT SNARS EDISI 1.1

NO STANDAR EP NO STANDAR EP
A PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP 11 Standar PMKP 7.2 (Dampak efisiensi) 4
1 Standar PMKP 1 (Komite/Tim KMKP) 4 12 Standar PMKP 8 (Validasi) 4
2 Standar PMKP 2 (Referensi Terkini) 3 C PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
3 Standar PMKP 2.1 (Teknologi & SDM) 3 KESELAMATAN PASIEN
4 Standar PMKP 3 (Diklat PMKP) 4 13 Standar PMKP 9 (Sistem pelaporan insiden KP) 5
B PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, 14 Standar PMKP 9.1 (Sentinel) 3
ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR 15 Standar PMKP 9.2 (KTD) 7
MUTU
16 Standar PMKP 9.3 (KNC & KTC) 2
5 Standar PMKP 4 (K/T PMKP terlibat) 3
17 Standar PMKP 10 (Budaya KP) 2
6 Standar PMKP 5 (Pimpinan RS Memilih/ me- 6
netapkan prioritas pengukuran dan D. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN
indikatornya) PERBAIKAN

7 Standar PMKP 5.1 (Evaluasi PPK/Clinical Path- 3 18 Standar PMKP 11 (PMKP dicapai & dipertahan- 6
way/Protokol/Prosedur/SO) kan)

8 Standar PMKP 6 (Indikator Mutu Unit) 5 E MANAJEMEN RISIKO

9 Standar PMKP 7 (Pengumpulan data) 5 19 Standar PMKP 12 (Program Manajemen Risiko) 5

10 Standar PMKP 7.1 (Analisis data) 6 Jumlah Standar 19 Jumlah EP 80
ALUR PIKIR PMKP
Pemilihan Prioritas Pengumpulan
Pengukuran Yan Data
Klinis
Komite/Tim (IAK, IAM, SKP) Validasi Data
PMKP

Referensi Terkini Evaluasi PPK, CP, Analisis Data

PMKP Prot. Klin., Prosedur,
Teknologi & Dukungan Lain SO di Prioritas
Dampak Perbaikan Perbaikan
Untuk Manaj. Data Pengukuran Yan
Prioritas Terhadap Tercapai dan
Klinis
Efisiensi Dapat
Prog. Pelatihan PMKP Dipertahankan
Untuk Pimpinan & Staf
Pemilihan dan
Penetapan Indikator Pelaporan dan Analisis
Mutu Unit Kerja IKP
Keterangan •Sentinel, KTD, KNC/
Pengelolaan kegiatan PMKP KTC
Proses pemilihan, pengumpulan, analisis •Pengukuran dan
dan validasi data indikator mutu evaluasi budaya KP
Pelaporan dan analisis IKP
Manajemen risiko Manajemen
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan Risiko
 Pelayanan CSSD
Mutu pelayanan di rumah sakit yang diberikan oleh dokter, perawat, dll. sangat tergantung antara
lain pada mutu pelayanan CSSD sebagai penyedia suplai, instrumen dan peralatan steril.

IPSRS/K3RS/ Central Sterile

Kesling Supply Dept
Gizi Binatu
Penyedia
Pelayanan
suplai,
Gawat Darurat Farmasi instrumen dan Lain-lain
peralatan steril.
Rawat Jalan
Rawat Inap
Bedah Sentral Asuhan Asuhan
Rawat Intensif Medis Keperawatan

Radiologi/
Laboratorium
Anestesiologi PASIEN
• Ketersediaan suplai, instrumen dan peralatan steril tersebut dapat dilihat dari
aspek:
 Kesterilannya
 Ketepatan/kecepatan waktu penyediaanya
 Fungsinya
 Kecukupan jumlahnya
 Kelengkapannya

• Untuk menyediakan pelayanan/produk CSSD yang bermutu harus dipenuhi:

Input/Struktur Proses Outcome
- Man Proses pelayanan - Kesterilan
- Money di SCCD - Ketepatan/kecepatan penyediaan
- Material - Fungsi suplai/instrumen/peralatan
- Machine -
-
Kecukupan jumlah
Method - Kelengkapan
- Kepusaan pelanggan (dokter, perawat, dll)

• Diperlukan pengukuran dan perbaikan mutu (quality) pelayanan/produk CSSD 

Diperlukan indikator mutu
 INDIKATOR
MUTU

Indikator mutu adalah ukuran mutu terstandar

(standardized) dan berbasis bukti (evidence based)
yang dipergunakan untuk mengukur kinerja atau
outcome.
 JENIS INDIKATOR MUTU
1 Indikator Struktur (Sumber Daya/5 M)
• Rasio dokter dengan pasien di IRJ
• Rasio perawat dengan pasien di ICU
• Rasio tempat tidur ICU dengan pasien yang memerlukan ICU
• Persentase petugas CSSD yang telah mengikuti pelatihan CSSD
2 Indikator Proses (Kegiatan Pemberian Pelayanan)
• Persentase pasien DM yang melakukan pemerikasaan gula darah
• Kepatuhan petugas dekontaminasi CSSD dalam menggunakan APD.
• Kepatuhan petugas packing CSSD dalam melakukan pengecekan kebersihan instrumen
yang sudah dibersihkan.

3 Indikator Outcome (Perubahan/Hasil dari Proses Pelayanan)

• Angka kematian bedah (surgical mortality rate)
• Kepuasan dokter/perawat terhadap pelayanan CSSD
• Angka infeksi daerah operasi (surgical site infection)
 PROSES PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DI CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT
1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU CSSD
a. Penyusunan Profil Indikator
b. Penyusunan Lembar Pengumpul Data

2 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU CSSD

a. Pengumpulan Data
b. Validasi Data
3 ANALIS DATA MUTU CSSD
4 PERBAIKAN
Tercapai dan Dapat Dipertahankan

Tanpa Ada Pengukuran dan Perbaikan, Maka Tidak Ada

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT

Didasarkan pada kegiatan atau proses pelayanan yang

memerlukan perbaikan (high risk, high volume, dan problem
prone).

Untuk masing-masing kegiatan atau proses pelayanan yang

akan diperbaiki tersebut harus ditetapkan indikatornya,
sebagai alat untuk mengukur tercapai tidaknya perbaikan.
 CONTOH INDIKATOR MUTU DI CSSD
a Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam

b Kepatuhan staf CSSD dalam penggunaan Alat Pelindung Diri

(APD) di area dekontaminasi

c Persentase set instrumen yang sudah dibersihkan dikembalikan

ke area dekontaminasi untuk pencucian ulang.

d Persentase hasil biological test negatif

Tiap-tiap indikator harus dibuatkan profil indikatornya dan ditetapkan
standar/target capaiannya.

Hasil pengukuran awal (initial measurement) harus di bawah standar/

target (tidak boleh yang sudah mencapai standar).

Setelah dilakukan perbaikan melalui PDSA (Plan, Do, Study, Act),

capaian indikator harus menunjukkan perbaikan mengarah kepada
tercapainya standar/target.

Bila standar/target sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama

setidak-tidaknya empat periode pengukuran, dapat dipilih indikator
mutu yang baru.
PENENTUAN RANKING INDIKATOR MUTU UNIT PRIORITAS

Ket: N (Nilai) ; B (Bobot) ; S (Skor) = N X B; Skor Prioritas = ∑S

 PENGUKURAN INDIKATOR
2 MUTU
a. Pengumpulan data
(Data collection)
1) Profil Indikator (Measure Description)
1 Nama/judul Indikator 10 Frekuesni Pengumpulan Data (Harian, Mingguan,
Bulanan, atau lainnya)
2 Definisi Operasional 11 Ukuran Samplel (Bila menggunakan sampel)
3 Numerator 12 Area Monitoring
4 Denominator 13 Target/Standar Capaian Indikator
5 Formula pengukuran 14 Rencana Pengumpulan dan Analisis Data
6 Sumber Data 15 Bagaimana Data Dikomunikasikan/ Dipublikasikan
7 Alasan Pemilihan Indikator 16 Alat/Formulir Pengumpulan Data
8 Jenis Indikator 17. Penanggung jawab pengumpul data dan validator
9 Periode Pelaporan

2) Buatkan formulir pengumpulan data (audit form tool)

3) Berdasarkan kamus indikator, data dikumpulkan oleh pengumpul data (data collector)
dengan menggunakan formulir pengumpulan data (audit form tool).
 SUMBER DATA
I. Dari Berbagai Unit II. Dari Satu Unit
Indikator Mutu (IM) Tingkat RS Indikator Mutu (IM) Unit

U1 U2 U3 U4 U5 U6 U
Contoh: Contoh:
Indikator Mutu •Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam
Kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen awal keperawatan di •Ketepatan waktu pemberian makanan
ruang rawat inap. kepada pasien
•Waktu penyediaan dokumen rekam
Numerator medik pelayanan rawat jalan
Jumlah asesmen awal keperawatan (initial nursing assessment) yang •Waktu tanggap pelayanan dokter di
dilengkapi dalam rekam medis pasien dalam 24 jam setelah pasien gawat darurat
masuk rawat inap dalam satu bulan. •Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
alat
Denominator
Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam bulan tersebut.
 KAMUS/PROFIL INDIKATOR (MEASURES DESCRIPTION)
Kategori Indikator Jenis Indikator (Pilih salah satu):
Perbaikan Prioritas Strategis  Struktur
Perbaikan di tingkat SMF/Instalasi  Proses
Outcome
 Proses dan outcome
Nama Indikator Kinreja: Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator
……………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Numerator: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Denominator: ………………………………………………………. ……………………………………………………….
……………………………………….
Formula
…………………………………….…
Sumber Data
………………………………………
Periode Waktu Pelaporan: Frekuensi Pengumpulan Data:
……………………………………….. □ Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Lainnya, sebutkan
Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel dan Jumlah Sampel
Pilih salah satu: …………………………………………………………….
 Retrospektif Area Monitoring
 Konkuren ……………………………………………………………
Target Indikator
Rencana Pengumpulan Data dan Analisis Data
Bagaimana Hasil Data Akan Didesiminasikan Kepada Staf
Nama Formulir Pengumpulan Data (Audit Tool Name):
 CONTOH PROFIL INDIKATOR

Waktu Tunggu Pelayanan Sterilisasi Steam

Kategori Indikator Jenis Indikator (Pilih salah satu):
 Perbaikan Prioritas Strategis  Struktur
√ Perbaikan di tingkat KSM/Instalasi/Unit √ Proses
 Outcome
Nama Indikator Mutu/Kinerja: Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator
Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam Waktu tunggu Tugas pokok dan fungsi Instalasi CSSD adalah
pelayanan sterilisasi menjamin tersedianya produk steril tepat waktu
Numerator: steam adalah lama (Pedoman Pelayanan Instalasi CSSD, 2015)
Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam waktu waktu yang dibutuhkan
≤180 menit, sejak instrumen, suplai atau peralatan kotor diterima di CSSD sejak instrumen, suplai, Sterilisasi yang sering dilakukan di RSHS adalah
hingga produk steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk atau peralatan kotor sterilisasi dengan menggunakan uap (steam
didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) dalam satu diterima di CSSD sterilizer).
bulan. sampai produk steril
keluar dari mesin Ketepatan waktu tunggu pelayanan sesuai dengan
Denominator: autoclave dan siap yang dijanjikan merupakan salah satu komponen
Jumlah permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut untuk didistribusikan mutu yang diharapkan oleh konsumen (dokter/
(diambil oleh petugas perawat dan pasien/ keluarganya) yang harus
Formula: dari unit kerja pengirim) dipenuhi oleh rumah sakit.
Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam waktu pada hari kerja Senin  
≤180 menit, sejak instrumen, suplai atau peralatan kotor diterima di CSSD s.d Jumat . Menurut Kotler, dari aspek mutu, ketepatan waktu
hingga produk steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk tunggu tersebut termasuk komponen reliability.
didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) pada satu  
bulan dibagi jumlah permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut X Apabila waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam ≤
100% 180 menit diharapkan dokter/perawat dan
pasien/keluarga-nya akan mendapatkan kepuasan
Sumber Data: dari pelayanan CSSD sehingga operasi dapat
Formulir permintaan sterilisasi dan penerimaan alat steril oleh petugas dilaksanakan tepat waktu.
Periode Waktu Pelaporan: Frekuensi Pengumpulan Data:
Bulanan √ Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Lainnya, sebutkan
Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel dan Jumlah Sampel
Pilih salah satu: Apabila jumlah permintaan >50 permintaan, dilakukan sampling dengan menggunakan Tabel Isaac & Micahel.
 √ Retrospektif
 Konkuren Area Monitoring
Instalasi CSSD

Target Indikator: ≤180 menit

Rencana Pengumpulan, Analisis Data dan Pelaporan:
1.Setiap hari pengumpul data mencatat jam penerimaan instrument, suplai, atau peralatan kotor untuk disterilkan dengan sterilisasi uap dan jam distribusi/pemberitahuan
kepada pengirim bahwa alat sudah selesai disterilkan.
2.Pengumpul data menghitung persentase jumlah waktu tunggu pelayanan sterilisasi uap ≤ 180 menit dengan menggunakan formula: Jumlah permintaan sterilisasi
steam yang dapat diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak instrumen, suplai atau peralatan kotor diterima di CSSD hingga produk steril keluar dari
mesin autoclave dan siap untuk didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) pada satu bulan dibagi jumlah permintaan sterilisasi steam
dalam bulan tersebut X 100%
3.Validator melakukan validasi dengan menggunakan SPO validasi
4.Pengumpul data dan validator melaporkan hasil pengukuran kepada Kepala Instalasi CSSD.
5.Kepala Instalasi CSSD bersama-sama dengan pengumpul data, validator dan anggota tim mutu CSSD melakukan analisis data dan melakukan perbaikan dengan
menggunakan PDSA
6.Kepala Istalasi CSSD melaporkan capaian indikator, analisis dan perbaikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Bagaimana Hasil Data Akan Didesiminasikan Kepada Staf:

1.Melalui rapat koordinasi staf CSSD
2.Ditempel pada “Quality Board’’ CSSD
3.Di-upload di arsip elekronik rumah sakit
Nama Formulir Pengumpul Data (Audit Tool Name”):
Pengumpul Data Waktu Tunggu Pelayanan CSSD.
 SAMPLE SIZE SELECTION TABLE
FOR THREE DIFFERENT PERCISION LEVELS
(Isaac & Michael)
 Formulir Pengumpulan Data
Judul Indikator Bulan :………………………
Waktu Tunggu Pelayanan Sterilisasi Steam Klinik :……………………….
Instalasi : CSSD
Pengumpul data: ………………………………………………………… Sumber Data: CSSD

Hari/ No Nama Set Kode Set Jam Ins- Jam Petugas/ Unit Pengirim Lama Waktu Tunggu Lama Waktu Tunggu dalam Apabila > 180
Tanggal Instrumen/ Alat Instrumen/Alat trumen/Alat Ditelepon oleh CSSD Bahwa Alat dalam Menit (6-5) Kategori menit, sebutkan
diterima oleh Sudah Steril penyebabnya
≤ 180 menit > 180 menit
CSSD untuk
Sterilasi Steam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pencapaian Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak
penerimaan peralatan kotor hingga produk steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk
didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) pada satu bulan dibagi jumlah
permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut X 100%

Nama & Tanda Tangan Pengumpul Data

 Formulir Validasi Data
Judul Indikator Bulan :………………………
Waktu Tunggu Pelayanan CSSD Klinik :……………………….
Instalasi : CSSD
Validator: ………………………………………………………… Sumber Data: CSSD

Hari/ No Nama Set Kode Set Jam Ins- Jam Petugas/ Unit Pengirim Lama Waktu Tunggu Lama Waktu Tunggu Apabila > 180 menit,
Tanggal Instrumen/ Alat Instrumen/Alat trumen/Alat Ditelepon oleh CSSD Bahwa Alat dalam Menit (6-5) dalam Kategori sebutkan penyebabnya
diterima oleh Sudah Steril
≤ 180 > 180 menit
CSSD untuk
menit
Sterilasi Steam

1 2 3 4 5 6 7 8

Pencapaian Jumlah permintaan sterilisasi steam yang dapat diselesaikan dalam waktu ≤180 menit, sejak
penerimaan peralatan kotor hingga produk steril keluar dari mesin autoclave dan siap untuk
didistribusikan (diambil oleh petugas dari unit kerja pengirim) pada satu bulan dibagi jumlah
permintaan sterilisasi steam dalam bulan tersebut X 100%

Nama & Tanda Tangan Validator

b. Validasi Data Hasil Pengukuran

• Untuk memastikan bahwa data yang benar dan bermanfaat telah

dikumpulkan, harus dilakukan validasi data secara internal.

• Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu data dan
untuk menentukan tingkat konfidensi dari pengambil keputusan
terhadap data yang dimiliki.
 Prosedur Validasi Data
(Diadaptasi dari JCI Standards for Hospital Accreditation, 4th Ed)

1. Validator menentukan jumlah subjek pengukuran (rekam medis, kasus, atau

data lainnya) yang akan diukur untuk validasi, dengan ketentuan:
a. Apabila jumlah subjek pengukuran yang diambil oleh pengumpul data ≤ 50
maka validator mengambil seluruh jumlah tersebut sebagai subjek
pengukuran untuk validasi.

b. Apabila subjek pengukuran yang diukur oleh pengumpul data >50, maka
validator menetapkan jumlah sampel dengan menggunakan Tabel Isaac
dan Michael (Tabel terlampir).
 SAMPLE SIZE SELECTION TABLE
FOR THREE DIFFERENT PERCISION LEVELS
(Isaac & Michael)
2. Dengan menggunakan subjek yang sama yang diambil oleh pengumpul data,
validator melakukan pengumpulan ulang data dari populasi/sampel yang telah
ditetapkan dengan menggunakan kamus indikator yang sama seperti yang
dilakukan oleh pengumpul data.
3. Validator membandingkan dan menghitung kesesuaian elemen data yang
dikumpulkan validator dengan elemen data yang dikumpulkan oleh pengumpul
data.
4. Validator menghitung keakuratan data dengan membagi jumlah elemen data yang
sama dengan jumlah total elemen data dan dikalikan 100. Bila hasilnya ≥90%, maka
hasil pengukuran data yang dilakukan oleh pengumpul data dikatakan akurat/valid.
5. Jika hasilnya ≤90%, validator mereview kembali teknis pengukuran yang telah
dilaksanakan oleh pengumpul data, mencari penyebabnya dan melakukan
perbaikan.

6. Validator membuat laporan validasi data

 ANALISIS DATA PENGUKURAN
3 (Analysis of Measurement Data)

Tujuan:
Agar dapat membandingkan data rumah sakit dengan empat cara, yaitu:
1.Dengan data sendiri dari waktu ke waktu, seperti bulan dengan bulan atau satu
tahun dengan tahun berikutnya (month to month or one year to the next).
2.Dengan rumah sakit lain yang serupa (similar hospital/ organization) baik secara
lokal, nasional maupun internasional.
3.Dengan standar-standar, seperti yang ditetapkan oleh lembaga akreditasi dan
profesi atau peraturan perundang-undangan.
4.Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai praktik terbaik (best practice ) atau praktik yang lebih baik (better
practice) atau pedoman praktik (practice guidelines)
 Mengapa Membandingkan?

Merupakan alat yang efektif untuk:

• Mengetahui ada tidaknya tren perbaikan/peningkatan mutu
dari waktu ke waktu.
• Mengetahui posisi mutu/kinerja kita dibanding dengan
standar dan rumah sakit lain.
• Mengidentifikasi peluang untuk perbaikan
 CONTOH ANALISIS (Grafik & Dideskripsikan)

Persentase Waktu Tunggu Pelayanan Sterilisasi Steam ≤ 180 Menit di RS X

Januari – Desember 2018
(Bukan Data Sesungguhnya)

Persentase
• Setiap indikator mutu dibuatkan analisisnya. Dalam analisis masing-masing
indikator terlebih dahulu dijelaskan alasan singkat kenapa indikator
tersebut dipilih, definisi operasional, numerator dan denominatornya.

• Perbandingan juga dilakukan antar unit, antar profesi (internal

comparison), misalnya tingkat kepatuhan cuci tangan di antara dokter,
residen dan perawat atau tingkat kepatuhan cuci tangan di antara unit-
unit pelayanan.

• Dalam analisis data dijelaskan juga penyebab tidak tercapainya

standar/target termasuk upaya perbaikannya dan dampak dari perbaikan
tersebut terhadap capaian indikator
 CONTOH LAIN
Kepatuhan Staf CSSD dalam Penggunaan APD Lengkap
di Area Dekontaminasi Jan-Des 2018
(Bukan Data Sesungguhnya)
 Contoh Lain: Waktu Tunggu Rawat Jalan
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, Tahun 2018
(Bukan Data Sesungguhnya)

Capaian : (garis) warna merah : belum mencapai standar

(garis) warna hijau : sudah mencapai standar
Standar : (garis) warna biru
 PERBAIKAN DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN
4 (Gaining and Sustaining Improvement)

Apabila ternyata indikator mutu belum mencapai

standar/target yang ditetapkan, maka harus dilakukan
perbaikan sehingga indikator tersebut pada akhirnya
mencapai standar/target yang ditetapkan.

Perbaikan dilakukan dengan menggunakan siklus PDSA

 Monitoring health care quality is impossible without the use
of clinical indicators. They create the basis for quality
improvement and prioritization in the health care system. To
ensure that reliable and valid clinical indicators are used,
they must be designed, defined, and implemented with
scientific rigor.
(Mainz J. Int J Quality Health Care. 2003)
 Curriculum Vitae

Nama : Drs. Iman Sudradjat, MKM

Tempat/Tgl. Lahir : Singaparna, 2 April 1958
Alamat : Budi Indah A-19 Babakan Loa RT 04/RW07 Pasirkaliki Cimahi
Jabatan : Utara
Pensiunan PNS RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tahun 2016
Status : dengan Pangkat/Gol: Pembina Utama Muda/IVc
Nikah, Anak 2
Pendidikan
1.Sekolah Pengatur Rawat, Prof. Eyckman Bdg, 1978
2.IKIP Bandung, 1983
3.Singapore School of Nursing, 1987
4.S2 Kesehatan Masyarakat UI, 1992

Pekerjaan
1.Perawat kamar bedah RSHS, 1978 s.d. 1984
2.Ka. Sub. Seksi. Diklat RSHS 1985 s.d. 1990
3.Ka. Seksi Diklat RSHS, 1993 s.d. 1994
4.Ka. Instalasi Diklat RSHS, 1995 s.d. 1996
5.Ka. Bidang Keperawatan RSHS, 1997 s.d. 2005
6.Ka. Bagian Perencanaan dan Evaluasi RSHS, 2006 s.d. Juli 2011
7.Ka. Bagian Umum RSHS, Juli 2011 s.d. Agustus 2013
8.Ka. Bagian Umum RS Budi Kemuliaan Batam Sept 2013 s.d. Feb 2014
9.Wkl. Ka. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSHS, Maret 2014 s.d. 2016
10.Pensiun PNS (diangkat menjadi tenaga BLU sebagai Staf Khusus Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSHS, 2016
s.d. sekarang)
Pendidikan dan Pelatihan
1.SPAMA Angkatan III, 1997
2.Basic Supervisory Course for Nurses, Singapore 1986
3.Clinical Posting in Central Sterile Supply Department, Singapore General Hospital, Singapore 1986.
4.Hospital Nursing Management Course, Singapore 2000
5.Emergency Preparedness, Texas & Washington, USA, 2003
6.Training on Strict Isolation for Avian Influenza, Singapore, 2005
7.Hospital Benchmarking, Europe, 2012
8.Custom Education Program on Joint Commission International Standards for Hospitals 5th Edition, by Ministry
of Health, Republic of Indonesia and Joint Commission International (JCI), 26-27 June 2014, Bali
9.Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis, PERSI-IKPRS-KARS-Jakarta 2014
10.Workshop: Peningkatan Mutu Rumah Sakit dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit, KARS- Jakarta, 2014
11.Persiapan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit, KARS- Bandung, 2014
12. Pelatihan Assessor Internal Akreditasi Rumah Sakit, KARS-Jakarta, 2014
13. JCI International Practicum on Accreditation and Quality Improvement, Dubai, 2015.
14. Custom Education Program on Joint Commission International Standards for Hospitals 6th Edition, by Joint
Commission International (JCI), 17-21 April 2017, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
15. Workshop Standar Nasional Akreditasi RS Ed. 1 oleh KARS 27-28 Okt 2017, RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung,
Lampiran

CONTOH PENGUMPULAN
DAN
VALIDASI DATA
 Pengumpulan Data
Judul Indikator Bulan :………………………
Waktu Tunggu Rawat Jalan Klinik :……………………….
Instalasi : Rawat Jalan
Pengumpul data: ………………………………………………………… Sumber Data: Inst. Rawat Jalan

Hari/ No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Pasien Medrek Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Des 1 Amin 2 Jan 60 1408981 Dalam Pria 07.00 07.30 30

1 Des 2 Sakinah 9 Feb 78 1408982 Dalam Wnt 07.08 07.58 50

1 Des 3 Mawardah 3 Des 80 1408983 Bedah Umum 07.10 07.55 45

2 Des 4 Rahmah 29 Nov 82 1408984 Kebidanan 07.20 08.20 60

2 Des 5 Chusnul 2 Apr 68 1408985 Kulit & Kel 07.00 08.10 70

2 Des 6 Deni 17 Agus 82 1408986 Ortopedi 08.50 10.25 95

2 Des 7 Agus 5 Mar 85 1408987 B. Saraf 09.15 10.05 50

3 Des 8 Marwan 16 Apr 1408988 Bdh. Onkologi 10.02 10.42 40

 Hari/ No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu Tunggu
Tanggal Pasien Medrek Daftar Dilayani Dalam Menit (8-7)
Dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Des 9 Muhammadi 7 Nov 65 1408989 Neurologi 10.20 11.08 48

4 Des 10 Dedi 10 April 59 1408990 Urologi 10.22 11.30 68

7 Des 11 Fina 10 Mei 72 1408991 Jantung 11.00 11.55 55

7 Des 12 Tuti 2 April 87 1408992 Kandungan 08.15 09.20 65

8 Des 13 Nurbavadal 18 Des 61 1408993 Paru 08.15 09.15 60

8 Des 14 Euis 22 Apr 80 1408994 THT 11.00 12.09 69

8 Des 15 Beni 17 Ags 85 1408995 Hematoonkologi 11.40 12.30 50

9 Des 16 Noor Komar 2 Mei 60 1408996 Ginjal-Hipertensi 11.05 12.30 85

10 Des 17 Ahmad 20 Mei 80 1408997 Gastro 11.13 12.00 47

10 Des 18 Ade 1 Sep 65 1408998 Hematoonkologi 11.00 11.34 34

11 Des 19 Boyke 21Jan 59 1408999 THT 08.15 09.25 70

11 Des 20 Didi 15 Apr 80 1408910 Ginjal-Hipertensi 08.15 08.00 45

11 Des 21 Dani 5 Jun 84 1408911 THT 11.00 12.09 69

 Hari/ No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu Tunggu
Tanggal Pasien Medrek Daftar Dilayani Dalam Menit (8-7)
Dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9

14 Des 22 Epi 6 Sep 60 1408989 Urologi 08.20 09.40 80

14 Des 23 Iwan 13 Feb 59 1408990 Neurologi 10.20 11.35 75

15 Des 24 Desi 10 Apr 70 1408991 Paru 11.10 11.44 34

15 Des 25 Dadan 1 Mei 85 1408992 Neurologi 08.15 08.50 35

15 Des 26 Dendi 18 Des 61 1408993 Jantung 09.15 08.00 45

15 Des 27 Barjah 21 Apr 79 1408994 Hematoonkologi 08.00 09.09 69

15 Des 28 Sodik 4 Jun 85 1408995 THT 11.40 12.40 60

16 Des 29 Elang 7 Jul 1060 1408996 Ginjal-Hipertensi 11.00 12.10 70

16 Des 30 Aan 20 Mei 73 1408997 Gastro 11.13 12.10 57

16 Des 31 Didin 30 Sep 60 1408991 Jantung 08.00 09.05 65

16 Des 32 Apang 11 Okt 80 1408998 Gastro 11.20 12.30 70

16 Des 33 Deden 15 Feb 59 1408990 Neurologi 08.50 10.05 75

16 Des 34 Wawat 10 Apr 70 1408991 Kebidanan 09.15 10.15 60

16 Des 35 Wiwi 20 Mei 85 1408992 Kandungan 10.02 11.12 72

 Hari/ No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu Tunggu
Tanggal Pasien Medrek Daftar Dilayani Dalam Menit (8-7)
Dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9

17 Des 36 Taufiq 10 Sep 65 1408989 Kulit & Kelamin 09.40 10.50 70

17 Des 37 Fitri 11 Jan 60 1408990 Bedah Saraf 10.12 11.15 63

17 Des 38 Chandra Dewi 18 Apr 83 1408991 Jantung 11.50 11.44 54

18 Des 39 Lanny 7 Mei 87 1408992 Neurologi 09.00 09.55 55

18 Des 40 Sopian 19 Nov 61 1408993 Jantung 08.15 09.00 45

18 Des 41 Suhartanti 11 Apr 78 1408994 Onkologi 11.00 12.09 69

18 Des 42 Sukma 14 Jun 87 1408995 THT 11.40 12.50 70

21 Des 43 i Yulianti 9 Jun 60 1408996 Endokrin 11.15 12.35 80

21 Des 44 Arief 20 Mei 83 1408997 Gastro 11.00 12.00 60

21 Des 45 Herawati 30 Ags 67 1408991 Jantung 08.15 09.00 45

21 Des 46 Siti 11 Nov 84 1408998 Endokrin 11.20 12.30 70

22 Des 47 Yeyet 15 Jun 60 1408990 Neurologi 09.50 11.10 80

22 Des 48 Lilis 11 Apr 75 1408991 Kebidanan 09.15 10.10 55

22 Des 49 Hastuty 21 Mar 87 1408992 Kandungan 10.02 10.42 40

 Hari/ No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu Tunggu
Tanggal Pasien Medrek Daftar Dilayani Dalam Menit (8-7)
Dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9

23 Des 50 Ahmad 5 Des 65 1408989 Ortopedi 10.20 11.08 48

23 Des 51 Dudi 13 Mar 69 1408990 Bdh Plastik 10.22 11.30 68

24 Des 52 Azis 1 Apr 72 1408991 Kardiovaskuler 11.00 11.34 34

25 Des 53 Yeni 5 Mei 85 1408992 Kandungan 08.15 09.00 45

28 Des 54 Eni 18 Des 61 1408993 Jantung 08.00 09.00 60

28 Des 55 Widaningsih 27 Apr 89 1408994 Hematoonkologi 11.00 12.09 69

29 Des 56 Muslihudin 4 Jul 89 1408995 THT 11.40 13.10 110

29 Des 57 Syarif 7 Sepl 60 1408996 Ginjal-Hipertensi 11.15 12.30 75

30 Des 58 Kuswara 20 Mei 73 1408997 Gastro 11.13 12.00 47

30 Des 59 Didin 8 Sep 60 1408998 Hematoonkologi 11.00 11.50 50

31 Des 60 Wawan 10 Apr 70 1408991 Paru 11.10 11.54 44

Pencapaian Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh 3578/60 = 59
sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan

Nama & Tanda Tangan Pengumpul Data

 Hasil Validasi
Oleh Validator Data
 Validasi Data
Judul Indikator
Bulan :………………………
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Klinik :……………………….
Instalasi : Rawat Jalan
Validator: …………………………………………………………
Sumber Data: Inst. Rawat Jalan

Hari/ No No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Asal Pasien Medrek Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Des 1 2 Sakinah 9 Feb 78 1408982 Dalam Wnt 07.08 07.58 50

1 Des 2 3 Mawardah 3 Des 80 1408983 Bedah Umum 07.10 07.55 45

2 Des 3 4 Rahmah 29 Nov 82 1408984 Kebidanan 07.20 08.20 60

2 Des 4 5 Chusnul 2 Apr 68 1408985 Kulit & Kel 07.00 08.10 70

2 Des 5 6 Deni 17 Agus 82 1408986 Ortopedi 08.50 10.25 95

2 Des 6 7 Agus 5 Mar 85 1408987 B. Saraf 09.15 10.05 50

3 Des 7 8 Marwan 16 Apr 1408988 Bdh. Onkologi 10.02 10.42 40

 Hari/ No No Nama Tanggal Lahir Nomor Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Asal Pasien Medrek Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Des 8 9 Muhammadi 7 Nov 65 1408989 Neurologi 10.20 11.08 48

4 Des 9 10 Dedi 10 April 59 1408990 Urologi 10.22 11.30 68

7 Des 10 11 Fina 10 Mei 72 1408991 Jantung 11.00 11.55 55

7 Des 11 12 Tuti 2 April 87 1408992 Kandungan 08.15 09.20 65

8 Des 12 13 Nurbavadal 18 Des 61 1408993 Paru 08.15 09.15 60

8 Des 13 15 Beni 17 Ags 85 1408995 Hematoonkologi 11.40 12.30 50

9 Des 14 16 Noor Komar 2 Mei 60 1408996 Ginjal-Hipertensi 11.05 12.30 85

10 Des 15 17 Ahmad 20 Mei 80 1408997 Gastro 11.13 12.00 47

10 Des 16 18 Ade 1 Sep 65 1408998 Hematoonkologi 11.00 11.54 54

11 Des 17 19 Boyke 21Jan 59 1408999 THT 08.15 09.25 70

11 Des 18 21 Dani 5 Jun 84 1408911 THT 11.00 12.09 69

 Hari/ No No Nama Tanggal Lahir Nomor Medrek Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Asal Pasien Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

14 Des 19 22 Epi 6 Sep 60 1408989 Urologi 08.20 09.40 80

14 Des 20 23 Iwan 13 Feb 59 1408990 Neurologi 10.20 11.35 75

15 Des 21 24 Desi 10 Apr 70 1408991 Paru 11.00 11.54 54

15 Des 22 26 Dendi 18 Des 61 1408993 Jantung 09.15 08.00 45

15 Des 23 27 Barjah 21 Apr 79 1408994 Hematoonkologi 08.00 09.09 69

15 Des 24 28 Sodik 4 Jun 85 1408995 THT 11.40 12.40 60

16 Des 25 29 Elang 7 Jul 1060 1408996 Ginjal-Hipertensi 11.00 12.10 70

16 Des 26 31 Didin 30 Sep 60 1408991 Jantung 08.00 09.05 65

16 Des 27 32 Apang 11 Okt 80 1408998 Gastro 11.20 12.30 70

16 Des 28 33 Deden 15 Feb 59 1408990 Neurologi 08.50 10.05 75

16 Des 29 34 Wawat 10 Apr 70 1408991 Kebidanan 09.15 10.15 60

16 Des 30 35 Wiwi 20 Mei 85 1408992 Kandungan 10.02 11.12 72

 Hari/ No No Nama Tanggal Lahir Nomor Medrek Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Asal Pasien Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

17 Des 31 36 Taufiq 10 Sep 65 1408989 Kulit & Kelamin 09.40 10.50 70

17 Des 32 37 Fitri 11 Jan 60 1408990 Bedah Saraf 10.12 11.15 63

17 Des 33 38 Chandra 18 Apr 83 1408991 Jantung 11.50 11.44 54

18 Des 34 39 Lanny 7 Mei 87 1408992 Neurologi 09.00 09.55 55

18 Des 35 40 Sopian 19 Nov 61 1408993 Jantung 08.05 09.00 55

18 Des 36 42 Sukma 14 Jun 87 1408995 THT 11.40 12.50 70

21 Des 37 43 i Yulianti 9 Jun 60 1408996 Endokrin 11.15 12.35 80

21 Des 38 44 Arief 20 Mei 83 1408997 Gastro 11.00 12.00 60

21 Des 39 45 Herawati 30 Ags 67 1408991 Jantung 08.15 09.00 45

22 Des 40 47 Yeyet 15 Jun 60 1408990 Neurologi 09.50 11.10 80

22 Des 41 48 Lilis 11 Apr 75 1408991 Kebidanan 09.15 10.10 55

22 Des 42 49 Hastuty 21 Mar 87 1408992 Kandungan 10.02 10.42 40

 Hari/ No No Nama Tanggal Lahir Nomor Medrek Klinik yang Dituju Jam Jam Lama Waktu
Tanggal Asal Pasien Daftar Dilayani Tunggu Dalam
Dokter Menit (8-7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

23 Des 43 50 Ahmad 5 Des 65 1408989 Ortopedi 10.20 11.08 48

23 Des 44 51 Dudi 13 Mar 69 1408990 Bdh Plastik 10.22 11.30 68

24 Des 45 52 Azis 1 Apr 72 1408991 Kardiovaskuler 11.00 11.54 54

25 Des 46 53 Yeni 5 Mei 85 1408992 Kandungan 08.15 09.00 45

28 Des 47 54 Eni 18 Des 61 1408993 Jantung 08.00 09.00 60

29 Des 48 56 Muslihudin 4 Jul 89 1408995 THT 11.40 13.10 110

29 Des 49 57 Syarif 7 Sepl 60 1408996 Ginjal-Hipertensi 11.15 12.30 75

30 Des 50 58 Kuswara 20 Mei 73 1408997 Gastro 11.13 12.00 47

30 Des 51 59 Didin 8 Sep 60 1408998 Hematoonkologi 11.00 11.50 50

Pencapaian Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah 3220/51 = 63
seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan

Keterangan:
Yang diberi warna merah data dari pengumpul data tidak sama dengan data dari validator data

Validasi: 47/51 X 100% = 92,2%

Nama & Tanda Tangan Validator
 Laporan Validasi
(Dibuat oleh Validator)
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan

Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani
NUMERATOR
dokter

DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan

SUMBER DATA Rekam Medis

STANDAR CAPAIAN
≤ 60 menit
INDIKATOR

HASIL CAPAIAN INDIKATOR 59 menit

JUMLAH SUMBER DATA

(PASIEN, REKAM MEDIS,
60 Rekam Medis Pasien
DLL) YANG DIAMBIL
PENGUMPUL DATA
JUSTIFIKASI PERLU
Perlu divalidasi karena baru pertama kali dilakukan pengukuran
VALIDASI
 1. Validator mengambil sampel data dari pengumpul data dengan menggunakan
tabel Isaac dan Michael dengan derajat kepercayaan 95%.  51 rekam medis
2. Validator melakukan pengecekan kebenaran data yang dikumpulkan oleh
pengumpul data dengan cara membandingkan data yang dikumpulkan oleh
METODE VALIDASI
pengumpul data dan validator
3. Validator menghitung persentase validasi dengan rumus : Jumlah data yang
sama/jumlah sample x 100 %

TARGET VALIDASI ≥ 90 %
HASIL VALIDASI 46/51 X 100% = 92,2%
KESIMPULAN VALIDASI Valid
Menjelaskan kepada pengumpul data mengenai alasan ditemukannya hasil
RENCANA TINDAK LANJUT
pengumpulan data yang tidak sama (empat hasil pengumpulan data tidak sama)
Nama dan Tanda Tangan Validator