Buku Petunjuk Pendaftaran SSCN 2018

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGOORO
NOMOR 001/PER/DIR/RSIS/IV/2018
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT IBNU SINA
BOJONEGORO
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata
ruang perkantoran.

sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang tata
naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan
regulasi (Kebijakan dan prosedur internal Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro

sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman penyusunan regulasi di lingkungan
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah
dan pengendalian dokumen di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah
dinas di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah dalam regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro meliputi :
a) Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
b) Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan,
penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
c) Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan
dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya
(bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro,
secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10.Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro
-5-
12.Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit
Ibnu Sina Bojonegoro sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar,
pedoman dan peraturan.
13.Dokumen dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara
berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban
untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah
ditarik.
14.Dokumen tidak dikendalikan, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan
tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila
terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak
berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik
dokumen yang lama.
15.Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16.Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17.Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18.Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU
No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi pemerintah /badan hukum/ swasta/ perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada karyawan dan atau staf di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan - pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah naskah resmi yang memuat catatan jalannya kegiatan seperti
rapat, sidang dan atau kegiatan lainnya yang ada di Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan akhir kegiatan yang didalamnya dimungkinkan ada sebuah
pengambilan keputusan, rekomendasi dan atau tindaklanjut serta evaluasi.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur sebagai berikut :
XXX/PER/DIR/RSIS/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSIS
Singkatan unit yang bertanggung
jawab terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang , memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1). Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2). Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3). Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : ……………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis
disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan direktur ditandatangani oleh direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro dan keabsahan salinan dilakukan oleh sekretaris direktur.
Ditulis disebelah kanan margin.
Peraturan direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya
memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Asas
E. Ruang Lingkup
BAB II : GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III : VISI, MISI, TUJUAN, MOTTO , DAN
FILOSOFI
A. Visi Rumah Sakit
B. Misi Rumah Sakit
C. Motto Rumah Sakit
D. Filosofi Rumah Sakit
BAB IV : STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB VI : URAIAN JABATAN
BAB VII : TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII : POLA KETENAGAAN & KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX : KEGIATAN ORIENTASI
BAB X : PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI : PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
E. Kebijakan
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V : LOGISTIK
BAB VI : KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII : KESELAMATAN KERJA
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :

BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI
2. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun pedoman atau panduan dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) sehingga ada kejelasan langkah – langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan
peraturan direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan.
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat Keputusan
Direktur :
XXX/SK/DIR/RSIS/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSIS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab terhadap
dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan

e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1). Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2). Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3). Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : ……………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat keputusan direktur ditandatangani oleh direktur Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro dan keabsahan salinan dilakukan oleh sekretaris
direktur. Ditulis disebelah kanan margin.
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi (I) ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital (bold). Penomoran naskah instruksi :
XXX/I/DIR/ RSIS/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSIS
Singkatan unit yang
bertanggungjawab terhadap
dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris,

diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata
Kepada .
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk KESATU, KEDUA, dan seterusnya. Kata
KESATU, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis
disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi direktur ditandatangani oleh direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro dan keabsahan salinan dilakukan oleh sekretaris direktur.
Ditulis disebelah kanan margin.
d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Ibnu Sina Bojonegoro.
b) Tulisan Surat Edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital (bold) dibawah Surat Edaran (SE).
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/ RSIS/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSIS
Singkatan unit yang bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Alamat dan Tujuan di letakkan di sisi sebelah kanan atas sebelum

Tulisan SURAT EDARAN
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
4) Penandatanganan.
Surat edaran direktur ditandatangani oleh direktur Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegorodan keabsahan salinan dilakukan oleh sekretaris
direktur.
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun
bukan merupakan istilah baku di Indonesia. Yang dimaksud dengan SPO
adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di
Undangundang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
 Prosedur tetap (Protap)
 Prosedur kerja
 Prosedur tindakan
 Prosedur penatalaksanaan
 Petunjuk teknis.
Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SPO karena
sesuai dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena itu
untuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SPO.
FORMAT SPO
1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan
Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001,
perihal bentuk SPO.
2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.
3. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi
tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi itemitem yang ada di SPO .
4. Format SPO sebagai berikut :
:
JUDUL SPO
RS.IBNU SINA
BOJONEGORO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Ditetapkan :
SPO Tanggal terbit
Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah : nama RS dan
logo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan
Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan
unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
1) Tujuan penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2) Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
3) Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
bertanggung jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau
perubahan SPO Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
2. Kepala unit kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh kepala unit
kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) untuk melakukan pengecekan
keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
4) Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO
maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam
SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit.
Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata :
atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan
SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di
Rumah Sakit.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing

kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh kepala unit kerja, bila melibatkan
unit kerja lain, harus melibatkan kepala unit kerja terkait tersebut.
2. Kepala unit kerja mengisi formulir permintaan pengajuan atau perubahan
dokumen kerja (ADM 02.27.00.14) dan disampaikan kepada Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan
melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) melakukan
analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi Rumah Sakit yang telah ditetapkan
sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan unit kerja
yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) mengajukannya kepada direktur
Rumah Sakit melalui Bagian Umum.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan kepada unit kerja
terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani direktur Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan
dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) segera melakukan kajian dan
mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur Rumah
Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah
Sekretariat RS dengan membubuhkan cap ”DUPLIKAT” disertai tanggal
pembuatan duplikat dan paraf staf sekretariat yang melakukan
penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya, maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat RS melalui Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), sehingga di unit
kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya
bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus
dengan persetujuan direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh unit kerja sesuai kebutuhan minimal 3
tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direktur
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan unit kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO)
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro serta alamat Rumah
Sakit Ibnu Sina Bojonegoro di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Bagian
Umum Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/ RSIS/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSIS
Singkatan unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi
dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh :
Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang
tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ............................”
Contoh:
Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama
pasien di rawat di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
c) Kebijakan
Berisi kebijakan direktur/pimpinan Rumah Sakit yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
Contoh :
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (Peraturan Direktur nomor 006/PER/DIR/I/2017) tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).
d) Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan
harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh:
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat
- Gelang identitas pasien (Gelang Biru/Pink)
- Berkas rekam medis pasien
- Alat tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor rekam medis) sesuai berkas rekam medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait : Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif
Care Unit, dst.
f. Indikator Mutu
Bentuk dan susunan dari Indikator mutu adalah sebagai berikut :
1) Kepala indikator mutu yang berisi keterangan :
a) Judul dari indikator mutu yang terletak pada posisi paling atas.
b) Logo dari rumah sakit terletak berada di sebelah kiri dari judul
indikator mutu.
c) “Nomor” terletak di bawah judul dari indikator mutu dikotak pertama
terhitung dari sebelah kiri
d) “No revisi” terletak di bawah judul indikator mutu dikotak kedua
terhitung dari sebelah kiri
e) “Halaman” terletak di bawah judul indikator mutu dikotak ketiga
terhitung dari sebelah kiri.
f) “Tanggal terbit” terletak di bawah nomor
g) “Ditetapkan” oleh direktur beserta nama jelas dan jabatan terletak di
bawah halaman
h) Untuk keterangan “area” nya terletak dibawah logo.
2) Batang tubuh atau isi dari indikator mutu adalah sebagai berikut :
a) “Judul” yang berisi dari indikator mutu yang dimaksud, namun
dijabarkan lebih jelas
b) “Dimensi” yang berfungsi sebagai jaminan dari sebuah unit.
c) “Tujuan” yang menjabarkan tentang pencapaian kedepan dari
pembuatan indikator mutu tersebut
d) “Definisi Operasional” adalah penjabaran lebih jauh dari yang ada di
judulnya
e) “Frekuensi pengumpulan data” adalah repetisi / setiap berapa waktu
data dikumpulkan
f) “Periode analisa” adalah lama dari waktu penganalisaan
g) “Numerator” penjabaran yang sama dengan definisi operasional
h) “Denominator”
i) “Sumber data” yang berisi sumber data yang didapat untuk keperluan
yang dimaksud.
j) “Standar”
k) “Penanggung Jawab” adalah penanggung jawab dari indikator mutu.
g. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), NIK (bagi Non PNS), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/ RSIS/DIR/I/2016
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan RSIS
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
(Contoh Format Naskah Surat Biasa lihat lampiran 8).
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2015
Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin/cuti adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.
3) Kaki
Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
(Contoh Format Naskah Surat Kuasa lihat lampiran 12).
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RS. Ibnu Sina Bojonegoro
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan di sebelah kanan di bawah Tempat dan tanggal
pembuatan undangan
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1)Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a)Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama perorangan yang dipanggil;
c)Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
2)Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3)Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (disebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untukpengirim.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal disposisi;
2) Diteruskan ke siapa;
3) Keterangan surat serta tanggapannya
4) Perihal
5) Dari
6) Untuk
7) Tanda tangan direktur
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1)Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2)Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3)Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
(Contoh Format Naskah Rekomendasi lihat lampiran 22).
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Hal / Tentang, Tempat, hari dan tanggal, serta pemimpin rapat ( optional )
ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom bagian/unit;
d) Kolom jabatan;
e) Kolom paraf
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a)Tanggal, Bulan dan Tahun;
b)Nama jabatan dan instansi;
c)Tanda tangan;
d)Nama jelas.
r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan
tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGORO
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina

Bojonegoro harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram – 80
gram berlogo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram – 80 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 ; 3 ; 4 ; 3 cm atau 1,6
; 1,2 ; 1,6 ; 1,2 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram – 80
gram yang pada bagian atas dicantumkan logo Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram – 80 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 ; 3 ; 4 ; 3 cm atau 1,6
; 1,2 ; 1,6 ; 1,2 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram – 80 gram berlogo Rumah Sakit
Ibnu Sina Bojonegoro.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm
atau 1,6 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah dan
e. Tanpa ada penulisan nomor halaman dilembar kebijakan tersebut.
4. Standar Prosedur Operasional

a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram – 80 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan
huruf kapital (Bold) dengan ukuran 16 - 18.
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Ibnu

Sina Bojonegoro harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur
surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “
TEMBUSAN ”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit
Ibnu Sina Bojonegoro. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
Untuk penulisan kode tingkat keamanan surat tersebut adalah di amplop surat
tepatnya di pojok kanan atas luar surat dengan warna tulisan merah didalam
kotak dan garis merah. Dengan contoh sebagai berikut :
SR
SR = Sangat Rahasia
9. Kecepatan penyampaian.
a.Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b.Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10.Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat rahasia dan rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 70 gram - 80 gram dan berlogo
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara
lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12.Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau
1,6 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat
tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro terdiri dari 3
bentuk, yaitu :
1. Stempel resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Stempel resmi Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro yaitu
berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 2,5 cm yang
didalamnya terdapat logo RS. Ibnu Sina Bojonegoro.
2) RSIS ditulis dengan huruf Capital ukuran huruf 16 dan
jenis huruf Arial-Bold; sedangkan IBNU SINA
BOJONEGORO ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis
huruf Arial-Bold.
3) RSIS diposisikan ditengah gambar bola dunia berisikan
peta Indonesia, sedangkan Tulisan IBNU SINA
BOJONEGORO diposisikan dibawah gambar bola dunia
terdiri atas dua baris susunan kata.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru
Penerbitan : Bagian Umum.
Gambar :
2,5 cm
2. Stempel unit kerja
Bentuk : 1) Stempel unit kerja Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 2,5 cm
yang didalamnya terdapat logo Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro.
2) Nama unit kerja ditulis dengan ukuran huruf 9 dengan
jenis huruf arial.
3) Rumah Sakit ditulis dengan singkatan RS, ditulis dengan
ukuran huruf 11 dan jenis huruf arial; Ibnu Sina ditulis
dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf arial secara
melingkar dengan pembatas gambar bintang.
4) Nama unit kerja diposisikan di bawah logo dengan urutan
nama unit kerja di baris pertama dan Kota Bojonegoro di
baris ke dua dengan pembatas gambar bintang.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro
Gambar :
2,5 cm
D. Sampul Naskah Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro

Sampul naskah Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro bertuliskan logo Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro.
RUMAH SAKIT ukuran 11x23 cm dengan
IBNU SINA BOJONEGORO
identitas Rumah Sakit
Ibnu Sina di pojok kiri
atas.
Terdepan dalam Pelayanan Kesehatan
E. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Logo Rumah Sakit Ibnu Sina

RUMAH SAKIT
IBNU SINA BOJONEGORO Bojonegoro, Alamat, nomor telepon,
faksimili dan situs Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro
Kertas A4 70 - 80 gram
Motto RS. Ibnu Sina Bojonegoro

Terdepan dalam Pelayanan Kesehatan
Stempel kontrol dokumen

Stempel kontrol dokumen yang berfungsi untuk mengetahui status dokumen tersebut
ada 4 bentuk, yaitu :
1. Stempel Dokumen Terkendali
Bentuk : 1). Bentuk persegi panjang dengan panjang 7cm dan lebar 2,5cm
2). Ditulis dengan huruf arial narrow bold ukuran 30.
Warna : warna hijau untuk logo dan warna biru untuk tulisan “ DOKUMEN
TERKENDALI ”.
Penerbitan : Bagian Umum
Gambar :
DOKUMEN 2,5 cm
TERKENDALI
7 cm
2. Stempel Dokumen Tidak Terkendali

2). Ditulis dengan huruf arial narrow bold ukuran 30 untuk tulisan
“dokumen”, dan arial narrow bold ukuran 16 untuk tulisan “tidak
terkendali”.
Warna : warna hijau untuk logo dan warna biru untuk tulisan “
DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI ”.
Penerbitan : Sekretariat
Gambar :
DOKUMEN 2,5 cm
TIDAK TERKENDALI
7 cm
3. Stempel Tidak Berlaku
Warna : warna hijau untuk logo dan warna biru untuk tulisan “ TIDAK
BERLAKU”.
Penerbitan : Sekretariat
Gambar : DOKUMEN 2,5 cm

TIDAK BERLAKU
7 cm
4. Stempel Kadaluarsa
Warna : warna hijau untuk logo dan warna biru untuk tulisan
“KADALUARSA”
Penerbitan : Bagian Umum
Gambar :
DOKUMEN 2,5 cm
KADALUWARSA
7 cm
F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu

Sina Bojonegoro
a. Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.
G. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro sebelum ditandatangani
oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya,
yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
H. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat
mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani
dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat;
b. Pelaksana harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Oleh Direktur RS. Ibnu Sina Bojonegoro :
DIREKTUR
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
I. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGORO
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen internal,
2. Para Manajer dan atau Kepala Bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan
kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit
Ibnu Sina Bojonegoro bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian
dokumen, pengidentifikasian dan pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi
jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen
sesuai tabel berikut:
Ditetapkan
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa
Oleh
Oleh
1 Keputusan Direktur, Instruksi Sekretariat Ketua Panitia Direktur RS
Direktur, Surat Edaran PMKP
Direktur.
2 Kebijakan, Panduan, Manajer/Kepala Ketua Panitia Direktur RS
Pedoman, SPO dan Formulir Bidang terkait PMKP
3 Perjanjian/MoU Manajer/Panitia Direktur PT / Direktur PT/
AdHoc terkait Pemilik RS Pemilik RS
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan saat dilakukan telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain
judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EEE Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
CCC Unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen
Direktur DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi GIZI
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
Instalasi Rawat Inap IRNA
Instalasi Rawat Jalan IRJ
Intensive Care Unit ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEK
Umum UM
DDD Identitas RS (RSSAK)
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/SK/DIR/RSSAK/II/20
15
2. Khusus untuk dokumen perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik Rumah Sakit
(PT. Ibnu Rochmah).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro diidentifikasi
dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSIS/02/02/2017) dan
diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak
Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri
untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen
(F/PMKP/RSIS/03/02/2017).
4. Diberi cap / stempel berwarna Merah pada setiap halaman depannya/cover
dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan
resmi direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap /
stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan direktur.
7. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) bertanggung
jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor,
revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh Bagian
Umum.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk
Dokumen Internal (F/PMKP/RSIS/01/02/2017).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) secara berkala,
1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menarik
dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen
yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), dengan menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSIS/06/02/2017).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam catatan perubahan dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/RSIS/04/02/2017)
yang dilengkapi dengan formulir catatan perubahan dokumen
(F/PMKP/RSIS/07/02/2017).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang
dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan
nomor revisi. Contoh revisi F/SEKRE/RSIS/04/05/2017 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada BAGIAN UMUM.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan
disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menyampaikan
usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh kepala unit masing-masing
kepada direktur.
3. Atas perintah direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan (F/PMKP/RSIS/09/02/2017) dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat
dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan daftar dokumen yang
dimusnahkan (F/PMKP/RSIS/10/02/2017).
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring
Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSSAK/08/02/2015).
2. Dokumen perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
Manajer terkait dan melaporkan kepada direktur Rumah Sakit Hasil evaluasi di
dokumentasikan oleh sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSIS/08/02/2017).
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RSIS/01/02/2017)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSIS/02/02/2017)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RSIS/03/02/2017)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/RSIS/04/02/2017)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/RSIS/05/02/2017)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSIS/06/02/2017)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSIS/07/02/2017)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSIS/08/02/2017)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/RSIS/09/02/2017)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSIS/10/02/2017)
J. KETENTUAN TAMBAHAN
1. Format atau sistematika Penyusunan Program Kerja Unit
Format atau sistematika penyusunan program kerja unit adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Kegiatan Pokok
2. Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal (Schedule) Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
2. Format atau sistematika Penyusunan Laporan Bulanan Unit Kerja
A. KINERJA SDM UNIT/RUANGAN
1. Orientasi SDM
2. Pelatihan SDM
3. Evaluasi Kinerja
B. FASILITAS UNIT/RUANGAN
1. Pemeliharaan Fasilitas
2. Kaliberasi Peralatan
3. Penggantian atau Penambahan fasilitas
C. MUTU UNIT/RUANGAN
D. KESELAMATAN PASIEN
E. KESELAMATAN KERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI
3. Format atau sistematika Penyusunan Laporan Tahunan Unit Kerja
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Kegiatan Pokok
2. Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal (Schedule) Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Bojonegoro, 1 April 2018

Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojnegoro,
dr. Hj. Melani Ekawati

NIK. 2012.04.012
LAMPIRAN - LAMPIRAN :
1. Lampiran 1
Contoh SURAT EDARAN :
RUMAH SAKIT “IBNU SINA” BOJONEGORO
JL. LISMAN NO. 07 Telp. (0353) 883238 BOJONEGORO
e-mail : rs.ibnusinabjnjatim@yahoo.co.id
BOJONEGOROO
Kepada
Yth. Karyawan/Karyawati
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
di
BOJONEGORO
SURAT EDARAN
Nomor : 35 /SE/ DIR / RSIS/ IV /2018
Untuk memudahkan bentuk pelayanan sistem administrasi yang sentralistis dalam

pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro, dengan ini kami
beritahukan kepada seluruh Karyawan/Karyawati Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
bahwa :
1. Seluruh Karyawan dan Karyawati Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro harus
Absen di Ruang Informasi dengan system sidik jari .
2. ID Card yang sudah dibuat harap dipakai selama melaksanakan kegiatan
pelayanan di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Untuk itu dimohon bantuan saudara kepala ruang, Instalasi, dan pejabat structural
di RS. Ibnu Sina untuk menyampaikan kepada karyawan/karyawati yang bertugas di unit
kerja saudara.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Bojonegoro,6 April 2018

Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro,
Dr. Hj. Melani Ekawati

NIK. 2012.04.012
2. Lampiran 2
Contoh SPO :
RUMAH SAKIT IBNU SINA
BOJONEGORO PENGOSONGAN USUS BESAR SEBELUM OPERASI
No Dokumen No Revisi Halaman

123/SPO/IBS/RSIS/I/2018 0 122/85
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit ”Ibnu
Sina”
1/1/2018 Bojonegoro
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Hj MELANI EKAWATI
Pengertian Pengosongan usus besar adalah pemberian obat untuk merangsang

pengeluaran kotoran (defekasi) sebelum operasi
Tujuan Menghindari dan/meminimalkan terjadinya pengeluaran kotoran

(defekasi) yang dapat mengkontaminasi kamar operasi
Kebijakan Kontaminasi kamar operasi harus dihindari
Prosedur
1. Pasien dan keluarganya dijelaskan mengenai perlunya diberikan
obat pencahar/lavement sebelum operasi
2. Obat pencahar, perangsang peristaltik colon atau lavement diberikan
pada malam hari sebelum operasi kecuali pada kasus-kasus tertentu
yang membutuhkan ’bowel sterilisation’
Unit Terkait IRNA
3. Lampiran 3
Contoh SURAT PERJANJIAN :
SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 715 /RSIS/PKS/V/C/2014
ANTARA
Rumah Sakit IBNU SINA Bojonegoro
DENGAN
Drg. Ratih Damayanti, CHt (Dokter Gigi)
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN GIGI
DI RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGORO
Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. dr. Hj. Melani Ekawati : Selaku Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro yang berkedudukan di Jalan
Lisman Nomor 07 Bojonegoro, yang dalam hal
ini mewakili Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. drg. Ratih Damayanti, CHt : Selaku Dokter Gigi, yang berkedudukan di

Jalan Satria No.61 RT.4 RW.3 Perumahan
Guru Pulut Kec. Bangilan Kab. Tuban 64123,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat melakukan kerjasama dalam Pelayanan Kesehatan Gigi di
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 1
PIHAK PERTAMA memberikan Hak dan Kewenangan kepada PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan tugas di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro sesuai dengan bidang
keahliannya sebagai Dokter Gigi.
Pasal 2
1. PIHAK PERTAMA menyediakan Sarana dan Prasarana untuk Keperluan pelayanan
Kesehatan Gigi kepada PIHAK KEDUA di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
2. PIHAK PERTAMA tidak menyediakan Peralatan medis untuk keperluan pelayanan
kesehatan Gigi kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA memberikan Hak kepada PIHAK KEDUA untuk menggunakan Fasilitas
(sarana dan Prasarana ) yang ada di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro untuk
keperluan pelayanan Kesehatan Gigi sesuai dengan bidang Kompetensi Pendidikan
Dokter Gigi.
Pasal 4
1. PIHAK KEDUA melaksanakan Tugas sebagai Dokter Gigi di RS. Ibnu Sina Bojonegoro
sesuai dengan bidang Kompetensi Pendidikan Dokter Gigi.
2. PIHAK KEDUA menyediakan peralatan medis sendiri untuk keperluan pelayanan
kesehatan Gigi di RS. Ibnu Sina Bojonegoro
Pasal 5
PIHAK KEDUA dalam melaksanakan Tugas sebagai Dokter Gigi, berkewajiban
melaksanakan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan etik kedokteran yang sesuai
dengan keilmuan dan keprofesiannya.
Pasal 6
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tugasnya diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku
di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh
Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dan Dinas Kesehatan Kabupaten, Dinas
Kesehatan Propinsi serta Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pasal 7
PIHAK PERTAMA memberikan Jasa Medis kepada PIHAK KEDUA dalam melaksanakan
tugas sebagai dokter gigi di RS. Ibnu Sina Bojonegoro sesuai yang disepakati
bersama yaitu 90% untuk PIHAK KEDUA dan 10% untuk PIHAK PERTAMA (Rumah
Sakit Ibnu Sina Bojonegoro) sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RS. Ibnu Sina
Bojonegoro dan lingkungan Dinas kesehatan serta Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
Pasal 8
Untuk Jasa Medis dan Tindakan Medis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA akan
dikenakan PPh sesuai dengan ketentuan peraturan tentang Undang-Undang
Perpajakan (Pajak Penghasilan), sesuai pasal 17 Undang-Undang PPh tentang Tarif
PPh pasal 21 sebesar 2,5% yang harus dibayar ke Kantor Pelayanan Pajak.
WAKTU PELAKSANAAN
Pasal 9
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 1 (Satu) tahun sejak tanggal ditanda tangani dan
dapat diperpanjang apabila diperlukan.
PENUTUP
Pasal 10
1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan meterai secukupnya dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah di tanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Hal-hal yang belum tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan dibahas oleh
kedua belah pihak secara musyawarah.
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan
dari pihak lain serta ditanda tangani di Bojonegoro pada hari, tanggal dan tahun
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Drg. Ratih Damayanti, CHt Dr. Hj. Melani Ekawati

4. Lampiran 4
Contoh SURAT KETERANGAN :
RUMAH SAKIT ”IBNU SINA” BOJONEGORO
JL. LISMAN NO. 7 Telp. /Fax (0353)883238/880835
BOJONEGORO
SURAT KETERANGAN
No.655 / KET / DIR / I / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dr. Hj. Melani Ekawati

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Peni Farida, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 17 November 1987
Jabatan : Bidan
Unit kerja : Ruang Kamar Bersalin Rumah Saakit Ibnu Sina
Bojonegoro
Terhitung mulai tanggal 01 Mei 2010 sampai dengan saat ini masih bekerja di Rumah
Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.
Bojonegoro, 13 November 2013

Direktur,

NIK. 2012.04.012
5. Lampiran 5
Contoh SURAT PERINTAH :
BOJONEGORO
SURAT PERINTAH TUGAS

No.649 /RSIS/SPT/X/2013
Nama : Dr. Hj. Melani Ekawati.

MENUGASKAN
Nama : IMA KRISTI YANUARI

Tempat/Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 Januari 1992
Pendidikan Akhir : SMA
Alamat : Jl. Rajekwesi No.100 Jetak Bojonegoro
Dari tempat tugas yang lama : Ruang TU

Ke Tempat tugas yang baru : Ruang TU dan Kamar Terima (Informasi).
Untuk melaksanakan tugas sebagai : Staf TU dan Kamar Terima (Informasi)
Terhitung Mulai tanggal : 1 Nopember 2013
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan rasa tanggung
jawab dan penuh pengabdian.
Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 25 Oktober 2013
dr. Hj. Melani Ekawati
Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Kepala Bagian Umum Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
2. Yth. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
3. Yth. Kepala Bagian Keuangan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
4. Arsip
6. Lampiran 6
Contoh SURAT PERMOHONAN CUTI :
Perihal : Permohonan Cuti Nikah
Bojonegoro, 19 Mei 2011
SURAT PERMOHONAN CUTI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PENI FARIDA, Amd.Keb..
Unit Kerja : Kamar Bersalin Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro
Alamat : Ds.Jamberejo RT.9 RW.03 Kedungadem
Bojonegoro
Dengan ini mengajukan Ijin Cuti Pernikahan selama 6 (Enam) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 12, 13, 17, 18, 19, 20 Juni 2011
Selama menjalankan Ijin Cuti Nikah, tugas –tugas sudah saya limpahkan
kepada teman-teman lainya dalam unit kerja saya dan alamat saya selama
ijin cuti pernikahan :
Jalan/Desa/Kel : Ds.Jamberejo RT.9 RW.03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Telp.Rumah/HP : 085 232 582 444
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaan

Bapak Direktur kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Yang mengajukan Cuti
Peni Farida, Amd.Keb
MENGETAHUI,
Kepala Kepala Ruang Kamar Bersalin
Bidang Keperawatan
Yusuf Kurniawan, S. Kep.Ns Desy Anggreny, Amd.Keb

Contoh SURAT PEMBERIAN CUTI :
SURAT CUTI HAMIL

Nomor : /SCH/RSIS/ /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hj. Melani Ekawati

Memberikan Ijin Cuti Hamil kepada :
Nama :
Unit Kerja :
Alamat Selama Melaksanakan Cuti :
Nomor Telp/HP yang bias dihubungi :
Selama …... / (………………..) hari. Mulai tanggal………………. s/d ……………………
Demikian Surat Ijin Cuti Hamil ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoo, ………………………………..
Yang memberi ijin,
(dr. Hj. Melani Ekawati)
Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Bagian/Bidang……………………
2. Yth. Pegawai yang bersangkutan.
3. Arsip
7. Lampiran 7
Contoh SURAT KUASA :

BOJONEGORO
SURAT KUASA PELIMPAHAN TUGAS

No. 825 /RSIS/SK-PT/III /2015
Nama : Dr. Haryo Tejo Subroto, Sp.B.

Jabatan /Unit Kerja : Dokter Spesialis Bedah Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro
Alamat : Jl. Pemuda Timur 13 Bojonegoro
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Dr. Anwar Mukidi, Sp.B.

Jabatan /Unit Kerja : ..............................................................
Alamat : Jl.Raya Sokowati Kapas Bojonegoro
Untuk : Melaksanakan Tugas Sementara melaksanakan

pelayanan Kesehatan Spesialis Bedah di Rumah
Sakit Ibnu Sina Bojonegoro Terhitung Mulai
Tanggal 30 Maret 2015 s/d....................,
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh tanggung jawab.
Bojonegoro, 30 Maret 2015

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,
Dr. Anwar Mukidi, Sp. B Dr. Haryo Tejo.S,Sp

8. Lampiran 8
Contoh SURAT UNDANGAN :

BOJONEGORO
Nomor : 712/RSIS/SU/VII/2018 Bojonegoro, 03 Juli 2018

Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Sdr………
……………………………
di
BOJONEGORO
Mengharap dengan hormat atas kehadiran bapak/Ibu/Saudara besuk

pada :
Hari , Tanggal : Kamis, 09 Juli 2018

Pukul : 12.00 WIB
Tempat : Ruang Aula Edhelweiss Rumah Sakit
Ibnu Sina Bojonegoro
Acara : Rapat Evaluasi
Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan

terima kasih.
dr. Hj. MELANI EKAWATI
Tembusan :
1. Kabag. Umum Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
2. Kasub. Bag Umum dan Kepegawaian Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
9. Lampiran 9
Contoh SURAT PANGGILAN :

BOJONEGORO
Nomor : 712/RSIS/SU/VII/2018 Bojonegoro, 03 Juli 2018

Lampiran :-
Sifat : Penting Kepada
Perihal : Panggilan Yth. Bapak/Ibu/Sdr………
……………………………
di
BOJONEGORO
SURAT PANGGILAN
Dengan ini kami meminta dengan hormat kehadiran saudara :
Nama : Yus Viki Ibnu Naim.

Jabatan /Unit Kerja : Security
Pada :
Hari , Tanggal : Kamis, 09 Juli 2018

Pukul : 12.00 WIB
Tempat : Ruang Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Acara : Briefing
Demikian Surat Panggilan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
dr. Hj.MELANI EKAWATI
Tembusan :
10. Lampiran 10
Contoh MEMORANDUM :

BOJONEGORO
MEMORANDUM
No. 82/RSIS/M/III /2017
Bojonegoro, 03 Juli 2018

Kepada : ……………………
Dari : ……………………
Dimohon pada semua Kepala Ruang Unit Kerja Medis di Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro untuk mendata barang-barang inventaris ruangan dan harus di
kumpulkan sebelum tanggal 15 Juli 2018.
Demikian memo ini kami buat atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.
dr. Hj.MELANI EKAWATI
Tembusan :
11. Lampiran 11
Contoh PENGUMUMAN :

BOJONEGORO
PENGUMUMAN
No.892/RSIS/II/2016
Tentang
Pelaksanaan Donor Darah
Sehubungan dengan akan diadakannya Donor Darah Tahun 2016 oleh Unit Donor darah
(UDD) PMI Kabupaten Bojonegoro, yang akan dilaksanakan besuk pada :
Hari : JUM’AT
Tanggal : 4 Maret 2016
Jam : 13.00 WIB (1 siang)
Tempat : Halaman Depan IRD Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Maka dengan ini diumumkan kepada Seluruh Karyawan Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro yang sudah pernah mengikuti Donor Darah yang lalu serta karyawan yang
belum pernah donor darah . diharapkan bisa mengikuti Donor Darah .Adapun nama-nama
karyawan yang pernah ikut donor darah (terlampir).
Demikian pengumuman ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Bojonegoro, 3 Pebruari 2015

Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro,

12. Lampiran 12
Contoh SURAT PENGANTAR :

BOJONEGORO
Bojonegoro, 5 Agustus 2018

Nomor : 712/RSIS/SP/VIII/2018 Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Bojonegoro
Minat :
Kasubag Program dan Laporan
Jl. Panglima Sudirman No.30
di
BOJONEGORO
SURAT PENGANTAR
No Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan

1 Laporan Realisasi Pembiayaan untuk Dikirim dengan hormat untuk
Kesehatan di Kabupaten Bojonegoro 1 (satu) Lembar memenuhi Surat Sekretaris
tahun 2017 Rumah Sakit Ibnu Sina daerah Kabupaten Bojonegoro
Bojonegoro. No.440/3887/412.43/2018
tanggal 24 Juli 2018, agar
dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Terima Kasih
Diterima pada: Dikirim oleh:

Bojonegoro, ........................ Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro
Penerima (Dinkes Bojonegoro) Dr. Hj. Melani Ekawati

14. Lampiran 14
Contoh BERITA ACARA :

BOJONEGORO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini senin tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember tahun Dua Ribu tujuh
belas, yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Yus Viki Ibnu Naim.

Selanjutnya di sebut Pihak I
Nama : Prasetyo
Alamat : Jl. Lettu Suwolo 12 Bojonegoro
Selanjutnya di sebut Pihak II
Dengan ini menerangkan bahwa pihak ke I telah menyerahkan barang berupa Dua
puluh buah almari untuk ruang rawat inap pasien dari RS. Bedah Ibnu Sina Parengan
ke Pihak II di Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro. Penerimaan barang tersebut telah
melalui proses verifikasi jumlah dan keadaan dengan benar.
Demikian Berita Acara serah terima ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pihak I Pihak II
Yus Viki Ibnu Naim Prasetyo
Mengetahui :

15. Lampiran 15
Contoh TELAAH STAFF :
TELAAH : MENGENAI SURAT PERMOHONAN PENAMBAHAN

TENAGA DARI BAGIAN UMUM KEPADA DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGORO TGL.23
AGUSTUS 2011.
TELAAH (HASIL TELAAH) KESIMPULAN

Menindak lanjuti disposisi Direktur - Demi kelancaran tugas penataan dan tertib
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro administrasi keuangan perlu tenaga khusus yang
terkait permohonan penambahan tenaga menangani tugas tersebut.
di Bagian Keuangan. - Penanganan Jamsostek lebih fokus ditangani oleh 1
Sesuai dengan kesepakatan Bagian (satu) orang yang menangani, masuk pagi dan tidak
Keuangan dan Direktur tgl. 23 Juni 2018 merangkap tugas lain.
bahwa Penanggung jawab penanganan - Untuk mengalihtugaskan staf ke Bagian Keuangan
BPJS Sdr Gelly Yoansa P dapat dipertimbangkan.
- Penanganan Pelayanan Jamsostek - Sehubungan dengan alih tugas staf kalau disetujui
selalu berhubungan dengan keuangan, perlu menambah staf pengganti petugas yang dialih
berkas-berkas harus mencari di Bagian tugaskan.
Keuangan yang saat yang saat ini - Untuk selanjutnya keputusan kepada Direktur dan
harus ditertibkan/dibenahi, sehingga Owner .
ada petugas yang menangani sendiri.
- Sdr. Gelly Y karena tugas pokonya
sebagai kasir, maka kurang efektif bila
merangkap menangani pelayanan
Jamsostek.
Bojonegoro, Agustus 2018

Mengetahui, Urusan Kepegawaian,
Ka.Bagian Umum
Lukman Hadiyanto, S. sos Imam Susetyo, SE
Rekomendasi/Catatan Rekomendasi/Catatan Owner

Catatan Owner/Pemilik RSIS /Pemilik Rumah Sakit Ibnu Sina
Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Catatan Owner
Bojonegoro 1. .....................................................
1. ..................................................... ......
.........
............................................................
.......
16. Lampiran 16
Contoh SURAT REKOMENDASI :

BOJONEGORO
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 977/RSIS/SR/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Dr. Hj.Melani Ekawati
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Ibnu
Sina Bojonegoro
Merekomendasikan kepada :
Nama : Hendiyanti Khusnul Khotimah
Tempat Tgl.Lahir : Bojonegoro, 26 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : Staf Instalasi Farmasi Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro
Adalah benar – benar masih aktif dan telah bekerja di Rumah Sakit Ibnu Sina
Bojonegoro.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

untuk melanjutkan Ijin Belajar D-III Farmasi di SMI Bojonegoro dan
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Bojonegoro, 10 Pebruari 2016

Dr. Hj.Melani Ekawati

17. Lampiran 17
Contoh DAFTAR HADIR:

BOJONEGORO
DAFTAR HADIR
KOORDINASI DAN MONITORING EVALUASI (MONEV)
PENANGGUNG JAWAB, KOORDINATOR & ANGGOTA SATPAM
RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGORO
HARI/TANGGAL: SABTU, 30 NOPEMBER 2013
NO NAMA JABATAN TANDA-TANGAN

1. 1…………
2. 2…………
….
3. 3…………
4. 4…………
….
5. 5…………
6. 6…………
….
7. 7…………
8. 8…………
….
9. 9…………
10 10…………
….
dr.Hj.Melani Ekawati
19. Lampiran 19
Contoh NOTULEN
NOTULEN
KESIMPULAN RAPAT MINGGUAN

TGL 19 JANUARI 2018
1. IPS :
1. Minta gambar mushola,laborat, Ruang Tempat Cuci, Gudang Genset
2. Minta tambah jaringan telpon
2. Bagian Umum
1. Masalah kontark kerja (SPK) karyawan baik medis maupun non medis
cepet diselesaikan.
2. Masalah Laporan Di Dinkes harus disertai Surat pengantar dari Direktur
Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro sebagai bukti pengiriman.
3. Format laporan yang sudah dikirim kepada Kepala Ruangan harap segera
dikirim dan diserahkan kepada petugas RS.(Sdri. Ima Kristy)
3. Instalasi Neonatus:
1. Tenaga yang kurang dan masih ngrangkep.
2. Masalah format Rincian biaya perlu dikoordinasikan ke Kaber dan IRNA.
3. lampu Box bayi kadang-kadang mati.dan perlu dicek oleh IPS .
4. Instalasi Patologi Klinik :

- Nihil
- Surat lamaran Jurusan Analis Kesehatan dicari.
5. Instalasi Farmasi :
- Surat dari DepKes Jakarta pengangkatan Apoteker sudah turun..
- Pengadaan meja tulis 1 dan kursi petugas 1 buah dan kursi lipat (merk
Citos) 2 buah
- Surat Ijin Apoteker dipasang dipigora.
6. IRD :
- Kekurangan Tenaga Dinas Pagi
- Tabung oksigen kecil perlu ditambah 1 bh.
- Kamar mandi Dokter jaga tidak boleh dipakai selain dokter jaga. Kecuali
tidak ada dinas .
7. Bidang Keperawatan :
- Panambahan tenaga ruang neonatus nunggu keputusan Direktur dan Dr.
Didik.Sp.OG
- Penambahan Tenaga Ruang Anak ditangguhkan bulan maret 2011.
- BOR IRNA bulan ini 68 %
- Kebersihan ruang masing-masing unit amat sangat diperhatikan.
- PT. Sentra Multi Utama dipending terkait oksigen sentral.
- Nunggu kep.Direktur masalah cairan
- Kepala Unit Ruangan harus selalu menjaga komunikasi dan etika stafnya
terhadap pasien dan pengunjung.
- Lamaran dari Staf Rumah Sakit Pemuda untuk tenaga Gizi (Dapur) ditolak
.
- ada rencana penambahan petugas Patologi Klinik
- Disetujui atau tidak untuk petugas pagi diberi snak dan kopi?
- Usul rapat setiap 2 minggu sekali ? masih dipelajari Direktur.
8. Instalasi Perinatologi :
- Tolong kalau makan jangan didepan pasien atau keluarga pasien.
- Kalau habis makan harus dibersihkan.
- Sering mengingatkan kepada stafnya untuk menjaga kebersihan
9. IRNA :
- Pengiriman makan pasien IRNA telat
- Petugas CS kurang menjaga kebersihan perlu ditindaklanjuti. Mengingat
pas yang piket 1 orang.
- Masalah pesan kamar harap saling koordinasi antara Kamar terima, IRD,
dan IRNA.
10. Instalasi Gizi :
- Kebersihan ruang gizi kurang dan perlu perhatian.
- Petugas Gizi tolong diingatkan masalah pengiriman makanan pasien sering
telat.
11. Instalasi Rekam Medis :

- Rak Rekam Medis sudah selesai
- Perlu Gudang Rekam Medis sendiri, mengingat Ruang PAT sudah terlihat
sesak.
Bojonegoro, 19 Januari 2018

Direktur,

Buku Petunjuk Pendaftaran SSCN 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Petunjuk Pendaftaran SSCN 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGOORO

Pedoman penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro

Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro

Kode jenis dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

c. Format Panduan Pelayanan RS :

d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan

d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris,

d. Surat Edaran Direktur

Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen

d) Alamat dan Tujuan di letakkan di sisi sebelah kanan atas sebelum

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO Tanggal terbit

Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro

1) Tujuan penyusunan SPO

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing

Kode nama dokumen

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Tahun pembuatan surat

Singkatan untuk jenis

d. Surat Cuti / Izin

A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Ibnu Sina

4. Standar Prosedur Operasional

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Ibnu

C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro.

D. Sampul Naskah Rumah Sakit Ibnu Sina Bojonegoro

Terdepan dalam Pelayanan Kesehatan

Logo Rumah Sakit Ibnu Sina

Motto RS. Ibnu Sina Bojonegoro

Stempel kontrol dokumen

2. Stempel Dokumen Tidak Terkendali

Gambar : DOKUMEN 2,5 cm

F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibnu

Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EEE Kode

D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

I. FORM YANG DIGUNAKAN

Bojonegoro, 1 April 2018

dr. Hj. Melani Ekawati

Untuk memudahkan bentuk pelayanan sistem administrasi yang sentralistis dalam

Bojonegoro,6 April 2018

Dr. Hj. Melani Ekawati

No Dokumen No Revisi Halaman

Pengertian Pengosongan usus besar adalah pemberian obat untuk merangsang

Tujuan Menghindari dan/meminimalkan terjadinya pengeluaran kotoran

Kebijakan Kontaminasi kamar operasi harus dihindari

Unit Terkait IRNA

SURAT PERJANJIAN KERJA

2. drg. Ratih Damayanti, CHt : Selaku Dokter Gigi, yang berkedudukan di

HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drg. Ratih Damayanti, CHt Dr. Hj. Melani Ekawati

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Melani Ekawati