Tata Naskah Edit Baru

Lampiran : 258/PER-RS/IS.Sp.
IV/XI-2018
Tanggal : 22November 2018
Tentang : Pemberlakuan Tata Naskah
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman penyusunan regulasidi lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatdiperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatadalah
administrasi umum.Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kerumah sakit islam, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatsebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskahserta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatsangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina SimpangEmpatsecara berdaya guna dan berhasil guna.Untuk itu diperlukan
Pedoman Penyusunan Regulasidi lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatsebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman penyusunan regulasidi lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatdimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah
dinas di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
2. Tujuan
Pedoman penyusunan regulasidi lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatbertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina SimpangEmpat.
C. SASARAN
1. Tercapainyakesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
Pedoman Penyusunan Regulasi 1

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatyang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas daya guna dan hasil guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan
Naskah regulasidiproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasidapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
keaRumah Sakit Islampan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasiterkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah
regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas keamanan
Tata naskah regulasiharus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kerumah sakit dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasidi Lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatmeliputi :
 Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan
atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasikedinasan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.

2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa kertas,
file elektronik, dll).
3. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yangmencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, dan tata
ruang perkantoran.
5. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatdengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Islam
Ibnu Sina SimpangEmpat.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat
untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem
tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen internaladalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
12. Dokumen eksternalmerupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatsebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala
sesuaiperubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada
personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut,
maka SEKRETARIAT / ADMINISTRASI berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru
dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada
dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang
terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal efektifsama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatterdiri dari dua jenis,yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatadalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatuntuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifatpenetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
f. Surat Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah Tugas;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah
yang harus dilakukan.
d. Surat Cuti / Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Surat Perintah Perjalanan;
Surat Perintah Perjalanan adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah perjalanan yang harus dilakukan.
i. Surat Peringatan
Surat Peringatan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memberi Sanksi / Punishment
kepada pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna perbaikan diri
karyawan.
j. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
k. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat
atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
l. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.

m. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ kertas A4
n. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat
yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari
acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris ditengah
halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).

c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.Penomoran
Naskah Peraturan Direktur :
XXX/PER-DIR/IS.Sp.IV/IX-2015
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : IS.Sp.IV
RP
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
e) Judul peraturanditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2)Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatdan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian SDM dan Umum
Ditulis di sebelah kanan margin.

FormatNaskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANG EMPAT
NOMOR : …………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANG EMPAT
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat :1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS

Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatberupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika pedoman
/ panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya
memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIIIPola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis atau garis besar yang
mengikat.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS.Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-
pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar Logo Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Simpang Empat.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusanditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).Penomoran Surat Keputusan Direktur :
XXX/ SK-DIR/IS.Sp.IV/III-2015
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS :IS.Sp.IV
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital (bold).

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan tidak seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatdan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian SDM dan
Umum.Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Surat Keputusan
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAMIBNU SINA SIMPANG EMPAT
NOMOR :…………………
TENTANG
b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Direktur,
NAMA JELAS
Tembusan kepada Yth :

1. ..........
2. ..........
3. Arsip
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang
Empat
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
Penomoran naskah instruksi :
XXX/ I-Dir/IS.Sp.IV/XII-2015
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentangpokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang danalasan pembuatan peraturan.
(2)Konsiderans Mengingatyang memuat dasar kewenangandan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkanpembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundangundanganyang menjadi dasar hukumadalah peraturanyang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah denganhuruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yangdisejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang danmengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapainstruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kataKepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apayang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapidirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis denganhuruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
denganletak kata Untuk.

4) Kaki
Kaki memuat namatempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatdan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian SDM dan UMUM
Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANG EMPAT
NOMOR :…………………
TENTANG
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Direktur,
NAMA JELAS
Tembusan kepada Yth :
1. ..........
2. ..........
3. Arsip

d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logoRumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat.
b) surat edaran dicantumkan di bawah logoRumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat, ditulissimetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
(bold)dibawahsurat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/IS.Sp.IV/III-2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf kapital.

e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan hurufkapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuatpemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis denganhurufawal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan hurufawal kapital;
e) StempelRumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat.

Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN
Nomor : ...................................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS

e. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertanggung jawab dalam mengawasi
penyusunan dan atau perubahan SPORumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur
berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh kepala unit kerja yang terkait dan
ditujukan kepada komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk melakukan
pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- SyaratPenyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu unit
kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPOyang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang
harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atauunit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas,
SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPOpelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow
chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak
sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh :
Diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
- Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh kepala unit kerja, bila melibatkan unit kerja lain,
harus melibatkan kepala unit kerja terkait tersebut.
2. Kepala unit kerja mengisi formulir permintaan pengajuan atau perubahan dokumen
(01/F/PMKP/IS.SP.IV/11/2018)dan disampaikan kepada komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasiendengan melampirkan rancanganawal SPO.
3. Komitepeningkatan mutu dan keselamatan pasien melakukan analisa SPO yang diajukan
untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah
ditetapkan sebelumnya.

4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi yang
telah ada, dilakukan koordinasi dengan unit kerja yang mengajukan untuk dilakukan
revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syaratkomite peningkatan mutu dan
keselamatan pasienmengajukannya kepada direktur RS melalui direksi terkait.
6. Komitepeningkatan mutu dan keselamatan pasien menyampaikan duplikat SPO yang
telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah
ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang
sudah ada sebelumnya, maka komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien segera
melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur
Rumah Sakit Islam Simpang Empat.
- Tata cara penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatdisimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen Rumah
Sakit Islam sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan.
Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS dengan membubuhkan cap
”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang
melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi
atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat RS melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
5. Duplikat SPO di unit kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca oleh
staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar rumah sakit, harus dengan persetujuan
Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh unit kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi

3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPOmemang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasionaladalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
serta alamat Rumah Sakit di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasionaldicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat
Penomoran dokumen
12/SPO/LAB/RUMAH SAKIT ISLAM-Sp.IV/VIII/2018
Bulan diterbitkan SPO dan
Tahun Terbit
Singkatan unit yang
bertanggung jawab terhadap
dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
(5) Di awal SPO sebelum Judul / Nama SPO dimulai dengan tulisan Arab
bismillahirrahmanisrrahim
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitaspasien rawat inap pada
pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan:berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalahmemastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah sakit.

c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
(Peraturan Direktur Nomor 006/PER/DIR/II/2012) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis)sesuai berkas RekamMedis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait :berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit, High Unit
Dependency (HND)

Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Halaman
12/SPO/LAB/RSI.Sp.IV/VIII/2018 Revisi
Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal terbit Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
Nama Jelas
PENGERTIAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEBIJAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
UNIT TERKAIT Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Halaman Kedua SPO
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Halaman
12/SPO/LAB/RSI.Sp.IV/VIII/2018 Revisi
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
Penomoran Surat Perjanjian : Kategori B
XX/B/DIR/IS.Sp.IV/X-2014
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIK pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;

c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIK;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR :………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/IS.Sp.IV/DIR/III-2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit Islam

Ibnu Sina Simpang Empat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo rumah sakit.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/IX-2015
Bulan dan Tahun pembuatan
surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Ibnu Sina Simpang Empat menerangkan
bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS

c. Surat Perintah Tugas
1) Kepala
a) Kop surat perintah tugas terdiri atas logo rumah sakit.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
Penomoran Surat Perintah Tugas :
XXX/ST/DIR/IS.Sp.IV/I-2015
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Islam

Ibnu Sina Simpang Empat
Singkatan Direktur / Unit
yang bertanggung Jawab
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menunjuk dan Menugaskanditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah Tugas
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :.............................…………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat
Pasaman Barat dengan ini :
MENUNJUK DAN MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
Unit kerja/Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.
Atas perhatian dan dilaksanakannya tugas ini diucapkan terima kasih.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
NAMA JELAS
Jabatan,
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahunberisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Jabatan
(4) Mulai Bekerja
(5) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti yang akan di ambil.
e) Kolom yang berisi keterangan tentang sisa cuti yang ada
f) Terdapat keterangan izin yang di ajukan terdapat 3 point
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti dan Acc direktur

Format Naskah Surat Cuti/Izin
Simpang Empat, ................
Hal : Permohonan Cuti Kepada Yth.

........................*) Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Melalui Kabag SDM
Di
Simpang Empat
Assalamu’alaikum, Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................
NIK : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Bidang/Bagian/Seksi : ......................................................................................
Mulai Bekerja : ......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan cuti
Dari tanggal : ...............................s/d............................... (..........Hari )
Sisa Cuti : ......................................................................................
Untuk Keperluan : ......................................................................................
Alamat Selama Cuti : ......................................................................................
Demikian permohonan cuti ini saya ajukan, atas perkenaan Bapak saya ucapkan terima kasih
*) Diisi : - Cuti Tahunan Wassalam saya
- Cuti Hamil / Melahirkan
- Cuti Menunaikan Ibadah Haji ( ............................ )
Catatan Kepala Seksi / Atasan LangsungYang Bersangkutan

Diperkenankan Tidak Diperkenankan
Pengganti : Alasan : ................................................
Usul : ...............................................
( .................................... )
Kabid/Kabag Kasie / Ka. Subag
( .................................... ) ( .................................... )

Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin
Catatan Kepala Bagian SDM

Dapat di Izinkan Tidak dapat di izinkan
Hak Cuti : ............................... Hari Alasan : ...............................................................

..............................................................
Usul : ..............................................................
Simpang Empat, ...................................

Kabag. SDM dan UMUM
( ................................... )
Catatan Direktur
Dapat di Izinkan Tidak dapat di izinkan
............................................................... Alasan : .............................................................

.............................................................. Usul : .............................................................
Simpang Empat, ....................................

Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat
( .............................................. )
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo rumah sakit.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dandiletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yangdikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerimakuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,................................................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas

Jabatan Jabatan

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo rumah sakit.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelahkanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran Surat Undangan :Kategori A
XXX/A/DIR/IS.Sp.IV/X-2014
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri ataskalimat pembuka dan tulisan arab kata
Assalamu’alaikum
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,sertakalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
Penomoran Surat Panggilan : Kategori B

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Selanjutnya bersama ini kami panggil Saudara untuk menghadap pada:
Hari/ Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm

Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Demikian surat panggilan ini di sampaikan kepada Saudara sebelumnya kami ucapkan terima
kasih, dan dapat dilaksanakan
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

h. Surat Perintah Perjalanan
Bentuk dan susunan Surat Perintah Perjalananadalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo rumah sakit.
b. Penomoran Surat Perintah Perjalanan : Kategori A
XX/A/DIR/IS.Sp.IV/X-2015
2) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat nama dan jabatan
b. Alamat perjalanan dinas
c. Dan Alasan melakukan perjalanan
3) Kaki
b) jabatan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) Ringkasan hasil perjalanan;
f) stempel.

SURAT PERINTAH PEJALANAN
No:..............................
.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini memerintahkan :
1. Nama :
Jabatan :
:
:
:
:
Untuk melakukan perjalanan
Tujuan :
Tanggal :
Dalam rangka :
1
.
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Tiba di :
Tanggal
: Simpang Empat .........................................
Instansi yang ditemui Direktur
................................
.
Ringkasan Hasil Perjalanan :
1

i. Surat Peringatan
Bentuk dan susunan Surat Peringatan adalah sebagai berikut.
3) Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo rumah sakit.
b. Penomoran Surat Panggilan : Kategori B
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Nama dan Jabatan yang mendapat SP;
b) Point – point sanksi yang diberikan ( isi dari SP )
3) Kaki
g) tempat dan tanggal penetapan;
h) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
i) tanda tangan pejabat yang mengetahui
j) nama lengkap yang menandatangani;
k) stempel.

SURAT PERINGATAN PERTAMA ( SP-1 )
No : ............................................
Di buat oleh Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat, dalam hal ini ditujukan kepada :
Nama :
Jabatan :
Sehubungan dengan .....................................................................................................................

Maka dengan ini Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatmemberikan Surat Peringatan Pertama (
SP-1 ) dengan ketentuan sebagai berikut :
1. ............................................
2. ............................................
3. dst.......................................
Demikian surat peringatan pertama ini dibuat agar dapat diperhatikan dan ditaati sebaik mungkin oleh
yang bersangkutan
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat

Simpang Empat, ...............................
Mengetahui
................................. ..........................................
Ka.Bag SDM dan UMUM Direktur
TembusanYth :
1.

j. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo rumah sakit.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentangdicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

k. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang
menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN (font 20 )
JL. M. NATSIR NO. 01– PASAMAN BARAT

TELP. 0753-7464015 FAX 7464221
Email : yarsi_simp4@yahoo.com

l. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo rumah sakit.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Penomoran Surat Pengantar : Termasuk Penomoran Surat Biasa
d) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
e) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
f) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama
untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

Format Surat Pengantar
No : ............................ Mmmmmmm, .................
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

m. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Pengirim surat, No surat, Tanggal Surat. Tanggal diterima
2) Diteruskan kepada;
3) Perihal
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
Lembar Disposisi
Surat Dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :
Diterima Tanggal :
Perihal : ____________________________________
____________________________________
Diteruskan :
n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo rumah sakit.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Penomoran Berita Acara : Termasuk Penomoran Surat Biasa
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara
BERITA ACARA
NO : ..............................................
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan Bawah Logo RS;
b) Dikolom sebelah logo dan tulisan daftar hadir di tulis Agenda dan Pimpinan Rapat;
c) Hari / Tanggal,Waktu,Tempat dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
..................................................................
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara : 1........................................................................
2.........................................................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
14
15
Pimpinan Rapat, Notulis Rapat,
........................................... ..............................................

p. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian kiri terdapat logo rumah sakit dan nama rumah sakit di tulis dengan di sebelah
kanan kolom di tulis kata notulendengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata Logo dan nama rumah sakit berisi hari/tanggal, Pimpinan Rapat,
Notulis, Agenda Rapat dan Absensi;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan notulen,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen
NOTULEN RAPAT
HARI/TANGGAL :
JAM :
TEMPAT RAPAT :
PIMPINAN RAPAT :
NOTULIS :
NDA RAPAT AGENDA RAPAT :
:
JALAN RAPAT
Pokok Bahasan :
Usulan / Keputusan :
Keterangan :
Simpang Empat,
Pimpinan Rapat Notulen
------------------------- ------------------------------
Rekomendasi Atasan Langsung :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Penomoran Sertifikat Pelatihan : Termasuk Penomoran Surat Biasa
3) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk
waktu kegiatan dan tempat.
4) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Format Sertifikat Pelatihan
No:..........
SERTIFIKAT ...................................................
.......................................................................
Diberikan kepada Yth : Mmmmmmmmmmmmm

Unit Kerja : Mmmmmmmmmmmmm
Sebagai Peserta Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmm Tanggal..................
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat Fasilitator
Keterangan
Kertas Sertifikat ukuran A4, 90 gram

r. Surat Elektronik
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANGEMPAT
Jl. M. Natsir No. 01
Pasaman Baru
Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat
Ambulance & Emergency: +6753 7464221
Email : yarsi_simp4@yahoo.com

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit harus memperhatikan beberapa hal, yaitu
sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RS dengan dibuat menggunakan kertas HVS
ukuran A4– 70 gram
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4– 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2 ; 3 ; 2 cm
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RS dengan dibuat menggunakan kertas HVS
70 gram dengan ukuran A4
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 70 gram dengan ukuran A4).
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2; 3 ; 2 cm
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.

3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4, 70 gram berlogo RS.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2 ; 3 ; 2 cm
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpatharus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara
cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling
cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai
tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empatdan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empatadalah salinan surat yang
disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan
kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit.

b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan
dan keselamatan Rumah Sakit. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak akan merugikan Rumah Sakit.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a
sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11.Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4, 70 gram dan berlogo Rumah Sakit atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2 ; 3 ; 2 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,15 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu
posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpat
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk :
1. Persegi panjang
2. Di sebelah kiri terdapat logo Ibnu Sina
3. Di sebelah kanan terdapat tulisan Rumah Sakit Ibnu Sina Simpang Empat
Warna :Warna tinta yang digunakan dalam pemakaianstempel adalah warna
ungu
Penerbitan : Bagian Sekretariat.

Stempel lama
Gambar
Stempel Resmi Rumah Sakit Baru

RUMAH SAKIT
IBNU
ISLAM 12
SINA mm
SIMPANG EMPAT
YARSI SUMBAR
2. Stempel Unit Kerja
Bentuk :
1) Logo RS yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis huruf
Times New Roman.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Times New
Roman; Rumah Sakit Islam ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis
huruf Times New Roman-Bold;
4) Nama unit kerja diposisikan di samping logo dengan urutan nama unit
kerja di baris pertama, rumah sakit di baris kedua, dan di baris ke tiga.
Warna :Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu
Penerbitan :Masing-masing unit kerja Rumah Sakit IslamIbnu Sina Simpang Empat
Gambar
Unit Laboratorium
RUMAH SAKIT ISLAM 12
IBNU SINA mm
SIMPANG EMPAT

D. Sampul Naskah Rumah Sakit
Sampul naskah Rumah Sakit bertuliskan logo Rumah Sakit pada bagian kiri atas dan pada bagian
bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit
ukuran11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit di
pojok kiri atas.
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang
Empat.
a. Direktur Rumah Sakit menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan
susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit.
F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih
dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya
atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya,
maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud
oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat
Oleh Direktur RS :
NAMA JELAS
Direktur
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam
hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya
salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para kepala bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau
pengubahan dokumen,
3. Para kepala instalasi/kepala unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
4. Administrasi rumah sakit bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
5. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS bertanggung jawab atas
pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai,
ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan
Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretariat/ Kepala Bagian Direktur RS
Instruksi Direktur, Surat Personalia Personalia
Edaran Direktur.
2 Kebijakan, Panduan, Unit/Komite terkait Authorized Person Direktur RS
Pedoman, SPO dan
Formulir
3 Perjanjian/MOU Bidang/Instalasi SDM dan Adum Direktur/ Pemilik
terkait RS
Khusus untuk dokumen Level 1,2 dan 3 yang sudah berjalan, tidak perludiganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan
mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai
berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK

Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
MOU/Perjanjian MOU
Surat Biasa 001/IS.Sp.IV/DIR/III-2011
Surat Keterangan KET
Surat Tugas ST
Surat Undangan XX/A/DIR/IS.Sp.IV/X-2014
Surat Panggilan XX/B/DIR/IS.Sp.IV/X-2014
Surat Pengantar 001/IS.Sp.IV/DIR/III-2011
Berita Acara 001/IS.Sp.IV/......./III-2011
CCC Unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen
Direktur DIR
Bidang Pelayanan Bid-Yan
Bidang Manajemen Resiko Bid-Ris
Bagian Keuangan Keu
Bagian SDM dan ADUM SDM-ADUM
Instalasi Rajal dan UGD Rajal
Instalasi Ranap Ranap
Instalasi Pelayanan Khusus Khusus
Instalasi Penunjang Jang
Ruhul Islam RUHIS
\ TIK TIK
SPI SPI
CASEMIX CASEMIX
Komite PPI KomPPI
Komite Medik Komdik
Komite Keperawatan Komkep
Komite Rekam Medik KomRM
Komite Farmasi Terapi KomFT
Komite PMKP KomPMKP
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya KomTKL
Komite K3RS KomK3RS
Tim Geriatri Timger
Tim Early Warning System TEWS
Tim PKRS TimPKRS
Tim Inventaris dan Pengadaan TimIP
Tim Pasien Safety TimSKP
Tim DOTS TimDOTS
Tim PPRA TimPPRA
Nama – Nama Unit penomoran SPO

Pelayanan
a. Keperawatan
b. Medis
c. Penunjang Medis
- Rekam Medis
- CSSD
- Gizi
- Laundry
- UPRS
- Kamar Jenazah
- Ambulance
Rawat Jalan
1. UGD
2. Poliklinik
Rawat Inap
1. Mina
2. Arafah
3. Shafa
4. Marwah
5. Perinatologi
Instalasi pelayanan khusus
1. Kamar Operasi/RR
2. ICU
3. Hemodialisa
4. Cath Lab
Instalasi Penunjang
1. Farmasi
2. Laboratorium
3. Rontgen
\DDD Identitas RS : Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
SimpangEmpat
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/SK/DIR/IS.Sp.IV/I/2013
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS (Yayasan).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luarRumah Sakit Islam Ibnu Sina SimpangEmpatdiidentifikasi dalam
Daftar Induk Dokumen Eksternal(F/PMKP/IS.Sp.IV/01/11/2018) dan diberikan status
pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)

D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan pada
Formulir Daftar Distribusi Dokumen(F/PMKP/IS.Sp.IV/03/11/2018).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur.
Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan
“DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh Adm Dan Personalia
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen
Internal(F/PMKP/IS.Sp.IV/01/11/2018).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Komite PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen
yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Ketua Komite
PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen
yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Komite PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk
penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal yang
diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Komite PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan Perubahan
Dokumen (F/PMKP/IS.Sp.IV/06/11/2018).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.

4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat
dalam catatan perubahan dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir
Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/IS.Sp.IV/04/11/2018) yang dilengkapi dengan
Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/IS.Sp.IV/07/11/2018).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali
ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi F/ADM/IS.Sp.IV/04/11/2018 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “KADALUARSA”
berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan
sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan,
Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika
disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Komite PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Komite PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita
acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan
(F/PMKP/IS.Sp.IV/09/11/2018) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas,
atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan daftar dokumen yang Dimusnahkan
(F/PMKP/IS.Sp.IV/10/11/2018).
C. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/IS.Sp.IV/08/11/2018).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan
melaporkankepadaDirektur RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Administrasi dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/IS.Sp.IV/03/11/2018).

D. FORM YANG DIGUNAKAN ( terlampir )
1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/IS.Sp.IV/01/11/2018)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/IS.Sp.IV/02/11/2018)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/IS.Sp.IV/03/11/2018)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/IS.Sp.IV/04/11/2018)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/IS.Sp.IV/05/11/2018)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/IS.Sp.IV/06/11/2018)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/IS.Sp.IV/07/11/2018)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/IS.Sp.IV/08/11/2018)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/IS.Sp.IV/09/11/2018)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/IS.Sp.IV/10/11/2018)
Simpang Empat, 28 Agustus 2018

Direktur,
dr. Meri Herliza

LAMPIRAN :
DAFTAR INDUK DOKUMEN

INTERNAL
No. Judul Dokumen Pengarang /

Penerbit
Tahun
penerbitan
Pemegang
dokumen
*) Coret yang tidak perlu
…………, ………………
Dibuat oleh,

FORMULIR PERMINTAAN No. Formulir :
PERUBAHAN DOKUMEN No.Revisi :
Tanggal :
Tanggal :
No Dokumen Revisi / Tanggal

Judul Dokumen
Usulan Perubahan
Bagan / Butir Uraian Perubahan Alasan Perubahan
...................., ................................
______________________________
PENINJAUAN DOKUMEN
Hasil Tinjauan Setuju dengan usulan tersebut diatas
Tidak setuju dengan usulan di atas, dengan alasan .........................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan

FORMAT STEMPEL No. Formulir :
DOKUMEN No. Revisi :
Tanggal :
Halaman :
1. Format Stempel Dokumen Asli (Warna Biru, Ukuran Huruf 36 pt)
MASTER
2. Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna Biru, Ukuran Huruf 28 pt & 14 pt)
TERKENDALI
Salinan No ….
3. Format Stempel Dokumen Kadaluarsa (Warna Merah, Ukuran Huruf 28 pt & 14 pt)
KADALUARSA
Tanggal :
4. Format Stempel Dokumen Eksternal (Warna Biru, Ukuran Huruf 28 pt)
BERLAKU

Tata Naskah Edit Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Edit Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : 258/PER-RS/IS.Sp.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Penyusunan Regulasi 1

Pedoman Penyusunan Regulasi 2

Pedoman Penyusunan Regulasi 3

Pedoman Penyusunan Regulasi 4

Pedoman Penyusunan Regulasi 5

Pedoman Penyusunan Regulasi 6

Pedoman Penyusunan Regulasi 7

Pedoman Penyusunan Regulasi 8

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANG EMPAT

Pedoman Penyusunan Regulasi 9

Pedoman Penyusunan Regulasi 10

Pedoman Penyusunan Regulasi 11

Pedoman Penyusunan Regulasi 12

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANG EMPAT

Tembusan kepada Yth :

Pedoman Penyusunan Regulasi 13

Pedoman Penyusunan Regulasi 14

Pedoman Penyusunan Regulasi 15

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANG EMPAT

Pedoman Penyusunan Regulasi 16

Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf kapital.

Pedoman Penyusunan Regulasi 17

Pedoman Penyusunan Regulasi 18

Pedoman Penyusunan Regulasi 20

Pedoman Penyusunan Regulasi 21

Nomor urut dokumen

Pedoman Penyusunan Regulasi 22

Pedoman Penyusunan Regulasi 23

Halaman Kedua SPO

Pedoman Penyusunan Regulasi 24

Pedoman Penyusunan Regulasi 25

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pedoman Penyusunan Regulasi 26

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit Islam

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Pedoman Penyusunan Regulasi 27

Pedoman Penyusunan Regulasi 28

Pedoman Penyusunan Regulasi 29

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pedoman Penyusunan Regulasi 30

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit Islam

Nomor urut penerbitan

Pedoman Penyusunan Regulasi 31

SURAT PERINTAH TUGAS

Atas perhatian dan dilaksanakannya tugas ini diucapkan terima kasih.

Pedoman Penyusunan Regulasi 32

Pedoman Penyusunan Regulasi 33

Simpang Empat, ................

Hal : Permohonan Cuti Kepada Yth.

Catatan Kepala Seksi / Atasan LangsungYang Bersangkutan

Kabid/Kabag Kasie / Ka. Subag

Pedoman Penyusunan Regulasi 34

Catatan Kepala Bagian SDM

Hak Cuti : ............................... Hari Alasan : ...............................................................

Simpang Empat, ...................................