TataNaskahRS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Rumah Sakit
Khusus Bedah Hasta Husada adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
Rumah Sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah
Sakit Khusus Bedah Hasta Husada secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata

naskah di lingkungan Rumah Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada yang efisien dan efektif.
1
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk
jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada, secara vertikal dan
horisontal.
2
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah
Sakit Khusus Bedah Hasta Husada.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
3
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK PRODUK – PRODUK

HUKUM BERUPA REGULASI
a. Peraturan direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-PRODUK HUKUM

BERUPA SURAT
4
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat tugas
yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut
didalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
5
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada.
Tahun Terbit
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital. Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur:
180 / 061 / 100.01 /2015
No Urut Surat
atau Kebijakan.
6
Nomor
Kedinasan.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa Republik Indonesia,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
7
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada berupa:
1) Pedoman:
a) Pedoman Pengorganisasian;
b) Pedoman Pelayanan.
6) Panduan;
7) Kebijakan.
8
Format Naskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

HASTA HUSADA
NOMOR : 180/061/100.01/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA
Menimbang : a.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur.
9
180 / 061/100.01/ 2015
Tahun Terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No Urut Surat
atau Kebijakan.
Nomor
Kedinasan.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU:
dst
10
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
11
Format Naskah Keputusan Direktur
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

HASTA HUSADA
NOMOR : 180/061/100.01/2015
TENTANG
Menimbang : a.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Direktur,
NAMA JELAS
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital
Penomoran surat instruksi.
12
180 / 061/100.01/ 2015
Tahun Terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No Urut Surat
atau Kebijakan.
Nomor
Kedinasan.
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dandiletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA,
13
dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,
cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
14
Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA
NOMOR : 180/061/100.01/2015
TENTANG
Menimbang : a.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. dst.
Untuk :
PERTAMA :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : dst.
Direktur,
NAMA JELAS
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai

berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada, ditulis dengan huruf kapital
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital
Penomoran surat edaran:
15
180 / 061/100.01/ 2015
Tahun Terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No Urut Surat
atau Kebijakan,
Edaran.
Nomor
Kedinasan.
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital
e) Stempel Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi
16
Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN
Nomor : 180/061/100.01/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
m
Dikeluarkan
di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Khusus Bedah Hasta Husada serta alamat Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada di bawahnya
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul
Penomoran dokumen:
17
SPO/AP/KEPEG/11
Nomor Urut SPO
Singkatan
Unit/Bagian/Bidang
Singkatan Prosedur
AP (Administrasi
Prosedur); PRO
(Profesi).
Logo atau Simbol

tulisan SPO
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait
3) Kebijakan
Berisi kebijakan yang memayungi standar prosedur operasional (SPO) tersebut
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
18
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian

a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
b) Nomor dan tahun
c) Tulisan “Tentang”
d) Judul Surat Perjanjian
Penomoran dokumen :
180 / 061/100.01/ 2015

Tahun Terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No Urut Surat
atau Kebijakan,
Edaran.
Nomor
Kedinasan.
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, pangkat, NIK (No. Induk Karyawan), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
d) Sanksi – sanksi Hukum
e) Penyelesaian-penyelesaian
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan/Instansi
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
19
Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR 10/061/100.01/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmmmm dan

Tahun mmmm, bertempat di mmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI – SAKSI
1.................................. (tanda tangan)
2.................................. (tanda tangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
20
Penomoran naskah surat biasa:
180 / 061/100.01/ 2015

Tahun terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No urut surat
atau Kebijakan,
Edaran.
Nomor
Kedinasan.
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan
b) tanda tangan
c) nama lengkap
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
21
Format Naskah Surat Biasa
Kepanjen, ….………………
Nomor : 180/061/100.01/2015
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin
Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin
22
Penomoran surat keterangan :
180 / 061/100.01/ 2015

Tahun Terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No Urut Surat
atau Kebijakan,
Edaran.
Nomor
Kedinasan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun
b) nama jabatan
c) tanda tangan
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah
23
Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 180/061/100.01/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Khusus

Bedah Hasta Husada menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS
c. Surat tugas
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah
24
Penomoran surat tugas :
180 / 061/100.01/ 2015

Tahun Terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No Urut Surat
atau Kebijakan,
Edaran.
Nomor
Kedinasan.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
f) stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
4) diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan, dan keterangan
5) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir
25
Format Naskah Surat Tugas
SURAT TUGAS
NOMOR : 180/061/100.01/2015
Nama (yang memberikan tugas) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN :
Kepada :
a. Nama :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama
(2) NIK
(3) Unit kerja
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannyasurat izin ditulis
dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin
26
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat
(2) Tanda tangan pemohon
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada
Hal – hal yang perlu diperhatikan :
1) Apabila karyawan dengan status sebagai pelaksana maka permohonan cuti
disetujui oleh kepala kepala bidang masing – masing dan diketahui oleh kepala
bidang personalia.
2) Apabila karyawan dengan jabatan kepala maka permohonan cuti disetujui oleh
kepala bidang personalia dan diketahui oleh Direktur.
Format Naskah Surat Cuti/Izin
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan cuti
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………
Bekerja kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Kepanjen,
…………
Menyetujui,
Hormat saya,
Atasan langsung
(KaBid/KaIns/KaRu/PJ)
Nama Jelas
Nama Jelas
Mengetahui,
(Direktur/Ka. Bag Admin. dan Umum)

Nama Jelas
No. Hak Cuti Diambil Sisa Cuti Keterangan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Hamil
3. Cuti Alasan Penting
Ket: harus diisi
27
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
c) materai
Hal-hal berikut perlu diperhatikan:
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri
4) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
Kepala Bagian Adm. & Umum Bag. Kepegawaian
28
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan
Penomoran Surat Undangan
180 / 061/100.01/ 2015

Tahun Terbit
Kode Rumah
Sakit dan Bulan.
No Urut Surat
atau Kebijakan,
Edaran.
Nomor
Kedinasan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan
b) tanda tangan
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah
29
Format Naskah Surat Undangan
Mmmmmm, ….………………
Nomor : 180/061/100.01/2015
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
mmm
mmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Perorangan yang dipanggil
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil
b) Maksud Surat Panggilan tersebut
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat
d) Stempel jabatan/instansi
e) Tembusan apabila diperlukan
30
Format Surat Panggilan
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : 180/061/100.01/2015
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
mmm
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan
b) tanda tangan pejabat
c) nama lengkap
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
31
Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) nama lengkap yang menandatangani
e) stempel
32
Format Naskah Pengumuman
PE N G U M U MAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Semarang , mm mmm mmmm

Nama Jabatan,
NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih
33
Format Sampul Laporan
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut
b) jenis naskah dinas yang dikirim
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan
34
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar
b) tanda tangan
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penerimaan
b) nama jabatan penerima
c) tanda tangan
d) nama dan stempel jabatan atau instansi
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 180/061/100.01/2015
No.Jenis yang dikirimBanyaknyaKeterangan
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
35
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas:

1) Tanggal diterimanya surat
2) Diteruskan kepada
3) Catatan
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Catatan Paraf

Kepada
36
Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penanda tangan
e) Stempel jabatan / instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
37
Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,
………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
m. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan atau persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan atau persoalan yangakan dipecahkan
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan atau persoalan
38
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan atau persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan atau persoalan yang dihadapi
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital
b) tanda tangan
c) nama lengkap
d) tembusan
Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
Mmmmmmmmmmmmmm
39
n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “
Penomoran Surat Rekomendasi
c) Tulisan “Tentang “
d) Nama atau Judul Rekomendasi
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama Jelas
e) Stempel jabatan atau instansi
Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR: 180/061/100.01/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
40
o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:

a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom jabatan
d) Kolom tanda tangan atau paraf
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Acara :
Hari / Tanggal :
Waktu :
NoNamaBidangTanda Tangan
41
p. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama jabatan dan instansi
c) Tanda tangan
d) Nama jelas
Format Sertifikat Pelatihan
Nama peserta
42
q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan
tempat
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen
Format Notulen
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas
43
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang
paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,

dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan
arsip
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan
dan keselamatan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada. Jika disiarkan secara tidak
44
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a
sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera / Kilat, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2; 1.5; 2; 2 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1,5
spasi
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian
yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada terdiri dari 2
bentuk, yaitu:
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada yaitu berbentuk seperti
kunci dengan kombinasi bentuk lingkaran dan persegi. Didalam lingkaran
terdapat logo Hasta Husada dengan bentuk mahkota yang menyerupai
huruf H yang saling membelakangi, dan pada area persegi terdapat tulisan
2) Stempel Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada terdiri dari kombinasi
dua warna yaitu warna biru terdapat pada seluruh bagian stempel dan
tulisan dan warna kuning merupakan kombinasi terletak pada garis vertikal.
45
3) Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
biru dan kuning
Penerbitan : Sub Bagian Umum
Gambar Logo Rumah Sakit: Gambar Stempel Rumah Sakit:
2. Stempel Unit Kerja

Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada yaitu yaitu berbentuk
persegi dengan ukuran diameter 4x1.5 cm yang didalamnya terdapat
tulisan nama unit kerja dan dibawahnya terdapat Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada.
2) Tulisan nama unit kerja dan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Arial.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Arial; Khusus
Bedah Hasta Husada ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Arial;
Motto Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada ditulis dengan ukuran
huruf 10 dan jenis huruf Arial.
4) Nama unit kerja diposisikan di samping logo dengan urutan nama unit kerja
di baris pertama, rumah sakit di baris kedua, dan Khusus Bedah Hasta
Husada di baris ke tiga.
Inst. gizi
Warna : Warna Sakit
Rumah tinta yang digunakan
Khusus dalam pemakaian stempel adalah warna ungu
Bedah Hasta
Penerbitan : Masing-masingHusada
unit kerja Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
Gambar :
C. Sampul Naskah Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
46 Rumah Sakit
Umum William
Booth di pojok kiri
atas.
Sampul naskah Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada bertuliskan logo Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan
alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada.
D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada dan PT Boedi
Prijatno.
Kertas F4 - 80 gr
Alamat Rumah Sakit, No telepon

dan Fax, serta media sosial dan
Email.
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada
1. Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada menandatangani naskah di lingkungan
Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada.
F. Pembubuhan paraf
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husadas sebelum ditandatangani oleh
Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama
yang berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut:
47
1. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan
pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat
2. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya. Contoh
penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama):
a. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
Oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada:
DIREKTUR,
NAMA JELAS
b. Penggunaan “a.n.”:
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya
salah ketik
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
48
BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
49
Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan Rumah Sakit
Khusus Bedah Hasta Husada dalam pelaksanaan akreditas Rumah Sakit. Dalam hal ini dokumen
dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk
dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
Dokumen regulasi di Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada, dapat dibedakan menjadi:
1. Regulasi pelayanan Rumah Sakit, yang terdiri dari:
a. Kebijakan pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman atau Panduan pelayanan Rumah Sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana Strategis Bisnis, Business Plan, dan lain-
lain
e. Rencana Kerja Tahunan (RKA, RBA atau lainnya).
2. Regulasi di Unit Kerja Rumah Sakit yang terdiri dari:
a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman atau Panduan Pelayanan Rumah Sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program (Rencana kerja tahunan unit kerja).
Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur sesuai
dengan panduan tata naskah di masing-masing Rumah Sakit. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan,
terdiri dari:
1. Bukti tertulis kegiatan atau rekam kegiatan
2. Dokumen pendukung lainnya: misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat perijinan, kaliberasi, dan lain-lain.
Kebijakan, pedoman, panduan, dan prosedur merupkan kelompok dokumen regulasi sebagai
acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di rumah
sakit, kemudian diikuti dengan pedoman atau panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena itu
untuk menyusun pedoman atau panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang sudah
dikeluarkan oleh Rumah Sakit, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan kebijakan dan
pedoman atau panduan.
Program kerja rumah sakit dimulai dengan rencana stratejik (Renstra) untuk selama 5 tahun,
yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau lainnya). Program kerja
termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan
besertaanggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan
evaluasi kinerja.
A. PENYUSUNAN KEBIJAKAN
Kebijakan Rumah Sakit Penetapan Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit pada tataran startegis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
50
kebijakan tersebut perlu disusun pedoman atau panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit.
Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal didalam peraturan atau keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan atau keputusan.
Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan atau keputusan Direktur RS
atau pimpinan Rumah Sakit atau Pimpinan Rumah Sakit sebagai berikut:
a. Pembukaan
1) Judul: Peraturan atau Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan pelayanan ..........
2) Nomor: sesuai dengan nomor surat peraturan atau keputusan di Rumah Sakit
3) Jabatan pembuat peraturan atau keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
4) Konsiderans.
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan atau keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua dan diletakkan
dibagian kiri;
 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan atau keputusan tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan atau keputusan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan dibangian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang.
b. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) Nama peraturan atau keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan atau keputusan yang dirumuskan dalam
10 diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Dan seterusnya.
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan atau keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran paraturan atau keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani pleh pejabat yang menetapkan peraturan atau keputusan.
51
d. Kaki
Kaki peraturan atau keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan atau keputusan,
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan atau keputusan, pengundangan peraturan
atau keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan atau keputusan Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur
atau Pimpinan Rumah Sakit.
f. Lampiran peraturan atau keputusan :
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan atau keputusan.
 Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit.
B. PEDOMAN ATAU PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman atau panduan dapat diimplementasikan
dengan baik dan benar, diperlukan peraturan melalui SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman atau panduan maka sulit untuk dibuat
standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu Rumah Sakit dapat menyusun atau
membuat sistematika buku pedoman atau panduan sesuai kebutuhan. Namun, ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan ini yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit untuk pemberlakuan pedoman atau
panduan tersebut. Bila Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit diganti, peraturan atau keputusan
Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit untuk pemberlakuan pedoman atau panduan tidak perlu
diganti. Peraturan atau keputusan Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit diganti bila memang
ada perubahan dalam pedoman atau panduan tersebut.
2. Setiap pedoman atau panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementrian Kesehatansudah menerbitkan pedoman atau panduan
untuk suatu kegiatan pelayanan tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat pedoman atau
panduan wajib mengacu pada pedoman atau panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan tersebut.
4. Walaupun format buku sistematika pedoman atau panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut:
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
52
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN ATAU RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Rumah Sakit tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari
materi atau isi panduan. Pedoman atau panduan yang harus dibuat adalah pedoman atau panduan
minimal yang harus ada di Rumah Sakit yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi Rumah Sakit yang telang menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard copy pedoman
atau panduan yang dikelola oleh Tim Akreditas Rumah Sakit atau Bagian Sekretariat Rumah Sakit,
sedangkan di Unit Kerja bisa dengan melihat di Intranet Rumah Sakit.
53
C. PROSEDUR
Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun bukan merupakan
istilah baku di Indonesia
2) Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-Undang Nomor: 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-Undang Nomor: 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
3) Prosedur tetap (Protap)
4) Prosedur Kerjaprosedur tindakan
5) Prosedur penatalaksanaan
6) Petunjuk Teknis
Walaupun banyak istilah, namun istilah yang digunakan adalah SPO karena sesuai dengan yang
tercantum didalam Undang-Undang. Oleh karena itu untuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku
panduan ini adalah SPO.
PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan SPO adalah Suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
TUJUAN PENYUSUNAN SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten atau seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
MANFAAT SPO
1) Memenuhi persyaratan satndar pelayanan Rumah Sakit atau Akreditasi Rumah Sakit
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SPO Pemberian Informasi, SPO Pemasangan Infus, SPO Pemindahan Pasien dari Tempat Tidur
ke Brankar.
FORMAT SPO
1) Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik
Nomer: YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
2) Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.
3) Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama
penyusun SPO, Unit yang memeriksa SPO, dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SPO.
4) Format SPO sebagai berikut:
NAMA RS JUDUL SPO
54
DAN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
LOGO
Ditetapkan:
SPO Tanggal terbit:
Direktur Rumah Sakit

PENGERTIAN :
TUJUAN :
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
UNIT TERKAIT :
Penjelasan:
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel atau kotak adalah: nama Rumah Sakit dan Logo,
Judul SPO, SPO, Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit dan Tanda Tangan Direktur Rumah
Sakit, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak atau tabel.
PETUNJUK PENGISIAN SPO

a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, Nomor Dokumen, Nomor
Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal Terbit, ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut:
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: Kotak Nama Rumah Sakit, Judul SPO, Nomor Dokumen, Nomor
Revisi dan Halaman.
2. Kotak Rumah Sakit diberi nama Rumah Sakit dan Logo Rumah Sakit
(bila Rumah Sakit sudah mempunyai logo).
3. Judul SPO: diberi judul atau nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Rumah Sakit yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.
5. Nomor Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor nol (0), sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor satu (1), dan seterusnya.
6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman terakhir: 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Rumah Sakit, misalnya: SPO, Prosedur, Prosedur Tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur
kerja dan sebagainya.
8. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
55
9. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.
b. Isi SPO
1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: “sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk..........................................................”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan atau keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
TATA CARA PENGELOLAAN SPO

1. Rumah Sakit menetapkan siapa yang mengelola SPO.
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Rumah Sakit.
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.
TATA CARA PENYUSUNAN SPO

1. Hal-hal yang perlu diingat:
 Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO.
 Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.
 Bagaimana SPO dapat dikenali.
 Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.
 Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).
2. Syarat penyusunan SPO:
 Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur atau Pimpinan
Rumah Sakit hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel atau unit kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim atau Panitia diminta
memberikan tanggapan.
 Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
56
 SPO harus menggunakan kalimat perintah atau instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3. Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran
Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer: YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001,
perihal bentuk SPO.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim atau Panitia dengan mekanisme sebagai
berikut:
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim atau
Panitia SPO.
c) Fungsi Tim atau Panitia SPO:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja
sehingga tidak terjadi duplikasi SPO atau tumpang tindih SPO antar unit.
3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit.
d) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO
pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit tersebut. Sedangkan untuk
SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang
sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu
unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat atau
disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi Rumah Sakit, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SPO minimal yang harus ada di Rumah Sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
e) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh: diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di Rumah Sakit.
PEMILIHAN PEMASOK
57
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
a) Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit.
b) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba.
c) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
4. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
 Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumberdaya lainnya.
 Ada fasilitator atau petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
 Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
TATA CARA PENOMORAN SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor.
2. Rumah Sakit agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.
3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Rumah Sakit atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
4. Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor:
58
 Kode unit kerja: masing-masing unit kerja di Rumah Sakit mempunyai kode sendiri-sendiri,
kode bisa berbentuk angka bisa juga berbentuk huruf. Sebagai contoh instalasi gawat
darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf: g (bila kode berbentuk
huruf).
 Kode SPO adalah didalam tata persuratan Rumah Sakit yang diberikan untuk SPO, kode
bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh: kode untuk SPO adalah 03 (bila kode
berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf).
 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO didalam unit kerja.
 Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat: 08.03.15 (artinya SPO dari Instalasi
Gawat Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g.c.15 (bila penomoran dengan huruf).
Contoh: penomoran SPO lainnya:
SPO yang khusus untuk satu unit, misalnya IGD: ................./IGD/Bulan/Tahun;
Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka
penomoran bisa sebagai berikut: ..................../IGD/Keperawatan/Bulan/Tahun.
TATA CARA PENYIMPANAN SPO

1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Rumah Sakit atau bagian sekretariat
Rumah Sakit, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. SPO foto copy ada disimpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan.
Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena direvisi atau
hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim Akreditasi atau Bagian Sekretariat Rumah Sakit sehingga di Unit Kerja hanya
ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat tim akreditasi atau Bagian sekretariat Rumah
Sakit dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
pengarsipan dokumen di Rumah Sakit.
4. SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
5. Bagi Rumah Sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut:
 Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai SPO asli.
 SPO di Unit Kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di Rumah Sakit. Namun
untuk SPO penanganan gawat darurat tetap dibuat hard copy nya.
TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO

1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit
kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam
59
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau
Bagian sekretariat Rumah Sakit sesuai kebijakan Rumah Sakit dalam pengendaian dokumen.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja. Hal
tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan
kegiatan di semua unit kerja maka SPO didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO
tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu
tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
4. Bagi Rumah Sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka SPO.
TATA CARA EVALUASI

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja.
3. Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki atau direvisi.
Perbaikan atau revisi bisa isi SPO sebagian atau keseluruhan.
4. Perbaikan atau revisi perlu dilakukan bila:
 Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan IPTEK.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas.
5. Pergantian direktur atau pimpinan Rumah Sakit, bila SPO memang masih sesuai atau
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
INSTRUKSI KERJA
Pada akreditasi Rumah Sakit tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan yang
tercantum, baik pada Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran maupun
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit tentang penjelasan SPO. Pada
akreditasi Rumah Sakit Instruksi Kerja adalah SPO, karena instruksi kerja juga merupakan suatu
perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
D. PROGRAM
PENGERTIAN PROGRAM
Ada banyak pengertian tentang program sebagai berikut:
a. Menurut Collins Cobuild English Language Dictionary program adalah sebagai berikut:
1) Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan tertentu.
2) Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan.
60
b. Menurut Longman program adalah sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dan lain sebagainya.
c. Menurut American Heritage Dictionary program adalah sebuah prosedur untuk menyelesaikan
masalah (problem solving), termasuk pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi
hasinya.
d. Menurut Oxford Advance Leaner’s Dictionary of Current English, program adalah sebuah
rencana tentang apa yang akan dikerjakan.
e. Buku panduan perencanaan strategis dan pengukuran kinerja yang dikeluarkan oleh Kantor
Menteri Negara Riset dan Teknologi, yang dimaksud dengan program adalah penjabaran
terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga.
f. Kesimpulan. Berdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas maka dapat disimpulkan
bahwa program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga atau unit kerja.
KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

1. Tujuan Program
Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat
tercapai.
Khusus:
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan
kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
2. Sistematika atau Format Program

Sistematika atau format program sebagai berikut:
a) Pendahuluan
b) Latar belakang
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e) Cara melaksanakan kegiatan
f) Sasaran
g) Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Sistematika atau format tersebut diatas adalah minimal, Rumah Sakit dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan: ditambah poin untuk
pembiayaan atau anggaran.
3. Petunjuk Penulisan
61
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program.
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain adalah dengan membentuk tinjauan,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sedbagai berikut:
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya mengurangi komplain pasien sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada
program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Rumah Sakit.
62
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah
sakit, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan
meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
g) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunan maka jadwal yang akan dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan
untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul
(jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut:
Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim
2 Rapat Tim
3 Dst.
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis didalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang harus ditulis didalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimna membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan
harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program serta menyeluruh. Jadi yang ditulis
didalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
63
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULISAN YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman atau panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Direktur Rumah Sakit atau Pimpinan Rumah Sakit juga perlu staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut berdasarkan Tata Naskah yang telah ditentukan dan
64
diatur oleh Rumah Sakit. Dengan tersusunnya Buku Panduan Tata Naskah penyusunan dokumen
Rumah Sakit, diharapkan dapat membantu Rumah Sakit dalam menyusun dokumen-dokumen yang
terkait dengan kepentingan Rumah Sakit baik dalam dokumen akreditasi dan dokumen penunjang
pelayanan lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
Komisi Akreditas Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. Jakarta: KARS
65
66
67

TataNaskahRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TataNaskahRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata

1. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN BENTUK PRODUK – PRODUK

d. Surat Edaran Direktur

e. Standar Prosedur Operasional

2. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-PRODUK HUKUM

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Nomor Urut SPO

Logo atau Simbol

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:

1) Kepala naskah perjanjian

180 / 061/100.01/ 2015

2) Isi naskah perjanjian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmmmm dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

1.................................. (tanda tangan)

2.................................. (tanda tangan)

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

180 / 061/100.01/ 2015

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

180 / 061/100.01/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Khusus

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

180 / 061/100.01/ 2015

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

Nama (yang memberikan tugas) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

pada tanggal ……………….

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut

Format Naskah Surat Cuti/Izin

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

(Direktur/Ka. Bag Admin. dan Umum)

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Kepala Bagian Adm. & Umum Bag. Kepegawaian

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut

180 / 061/100.01/ 2015

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:

3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan

Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :

Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:

Semarang , mm mmm mmmm