BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Woodward Palu
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RS Woodward Palu. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Woodward Palu
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RS Woodward Palu sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RS Woodward Palu sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran tertib administrasi dalam
penyelenggaraan tugas RS Woodward Palu secara berdaya guna dan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RS
Woodward Palu sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RS
Woodward Palu.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Woodward Palu
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan RS Woodward Palu.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Woodward Palu bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RS Woodward
Palu.

C. SASARAN
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS Woodward Palu;
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Woodward Palu yang efisien dan efektif;

1
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Woodward
Palu meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Nomor naskah adalah nomor surat, nomor SPO, nomor PKS dan nomor
dokumen yang lain sesuai dengan kebutuhan
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

2
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RS Woodward Palu, secara vertikal
dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RS Woodward Palu dengan pihak lain di luar lingkungan RS
Woodward Palu.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH

Naskah di lingkungan RS Woodward Palu terdiri dari tiga jenis, yaitu :

1. Naskah Regulasi adalah naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk-produk hukum seperti ; surat keputusan direktur, Standar Prosedur
Operasional (SPO), Surat Perjanjian Kerjasama
2. Naskah Surat adalah naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat seperti ; surat biasa, surat tugas, surat undangan
dan lain-lain
3. Naskah Dokumen adalah naskah yang dirumuskan dalam bentuk pedoman,
panduan dan petunjuk teknis seperti ; Pedoman Pengorganisasian RS,
Panduan Pelayanan Instalasi Farmasi, dan Program Kerja DIKLAT dan lain lain

2.1. NASKAH REGULASI

2.1.1 Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
Beberapa ketentuan dalam penulisan naskah regulasi surat keputusan
Direktur adalah sebagai berikut ;
a. Memakai Kops surat resmi rumah sakit Woodward
b. Pembukaan
• Judul : Keputusan Direktur RS tentang Contoh : “TIM PROMOSI KESEHATAN
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU”
• Nomor : sesuai dengan nomor surat keputusan di RS
• Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
• Konsiderans.
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
Pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua dan diletakkan di bagian kiri;
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

4
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

c. Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
dst
a. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan Materi kebijakan dapat
dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan
Keputusan Direktur RS ditandatangani oleh Direktur RS.

f. Lampiran peraturan/keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer
peraturan/keputusan. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RS .

5
Contoh Surat Keputusan Direktur adalah seperti di bawah ini ;

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS WOODWARD PALU

Nomor : XXX/Dir-RSW/SK/bln/thn
Tentang
TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS)
RS WOODWARD PALU
DIREKTUR RS WOODWARD PALU
Menimbang : a. Bahwa mengacu kepada perundang-undangan tentang
perumahsakitan, dinyatakan bahwa setiap rumah sakit
harus melaksanakan upaya peningkatan kesehatan, salah
satunya melalui kegiatan promosi kesehatan sebagai
bagian dari pelayanan kesehatan paripurna
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan TIM PROMOSI
KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS) di RS WOODWARD
PALU dalam Surat Keputusan
Mengingat : a. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
c. PMK No. 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan RS
d. PMK No. 340/Menkes/Per/I/2010 tentang Klasifikasi RS
e. PMK No. 004 Tahun 2012 tentang JUKNIS Promosi
Kesehatan RS
f. PMK No. 012 Tahun 2012 tentang AKREDITASI RUMAH
SAKIT
g. Hasil Rapat DP, tanggal 16 Februari 2016
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS) RS
WOODWARD PALU adalah sebagaimana pada lampiran 1
2. Keputusan ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan akan direvisi apabila dalam
pelaksanaannya terdapat hal-hal yang perlu dilakukan
perbaikan.

Ditetapkan di : Palu
Tembusan : Tanggal :
1. Opsir Pengurus RS Woodward Palu,
2. Wadir Umum
3. Wadir Pelayanan
4. Ka.SPI
5. Arsip dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

6
 Direktur

Lampiran 1 :
Keputusan Direktur No. XXX/DIR-RSW/SK/Bln/Thn
Tentang TIM Promosi Kesehatan RS (TIM PKRS) RS Woodward Palu

Susunan TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS)

RS WOODWARD PALU

Ketua :
Wakil :
Sekretaris :
Kord. Imformasi :
Kord. Edukasi :
Kord. Laks. Lintas unit :
Anggota :
1. (Nama anggota)
2. (Nama anggota)

Ditetapkan di : Palu
Tanggal :
RS Woodward Palu,

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur

7
2.1.2 Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
Contoh tata naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah seperti dalam
lampiran 1.

2.1.3 Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama. Contoh Surat perjanjian adalah seperti dalam lampiran 2.

2.2. NASKAH SURAT

2.2.1 Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
Contoh tata naskah surat biasa adalah seperti dalam lampiran 3.

2.2.2 Surat Keterangan

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan. Contoh tata naskah surat keterangan
adalah seperti dalam lampiran 4.

2.2.3 Surat Tugas

Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan. Contoh tata naskah surat tugas
adalah seperti dalam lampiran 5.

2.2.4 Formulir Izin Meninggalkan Pekerjaan

Formulir izin meninggalkan pekerjaan adalah formulir yang berisi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk meninggalkan pekerjaan untuk
sementara waktu. Contoh formulir tersebut adalah seperti dalam lampiran 6.

2.2.5 Surat Kuasa

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak
dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya. Contoh tata naskah surat kuasa adalah
seperti dalam lampiran 7.

2.2.6 Surat Undangan

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya. Contoh tata naskah surat undangan
adalah seperti dalam lampiran 8.

8
2.2.7 Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. Contoh tata naskah
surat panggilan adalah seperti dalam lampiran 9.

2.2.8 Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan RS Woodward Palu. Contoh tata naskah
pengumuman adalah seperti dalam lampiran 10.

2.2.9 Surat Pelimpahan Tugas

Surat pelimpahan tugas adalah surat yang berisi pelimpahan tugas dari
pejabat yang berhalangan karena alasan cuti, mendapat tugas ke luar kota atau
alasan lain yang disahkan oleh rumah sakit, kepada petugas yang ditunjuk sesuai
dengan hubungan dan tatacara kerja yang berlaku. Contoh tata naskah surat
pelimpahan tugas adalah seperti dalam lampiran 11.

2.2.10 Surat Pengantar

Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah. Contoh tata naskah surat pengantar adalah
seperti dalam lampiran 12.

2.2.11 Lembar Disposisi

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio. Contoh tata naskah lembar disposisi adalah seperti dalam
lampiran 13.

2.2.12 Berita Acara

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengakuan dan pemakluman atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. Contoh tata naskah berita acara
adalah seperti dalam lampiran 14.

2.2.13 Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. Contoh tata naskah surat tugas
adalah seperti dalam lampiran 15

9
2.2.14 Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang. Contoh tata naskah daftar hadir adalah seperti
dalam lampiran 16.

2.2.15 Sertifikat Pelatihan

Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan. Contoh tata naskah sertifikat pelatihan adalah seperti dalam lampiran
17.

2.2.16 Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan kkeputusan serta penutupan. Contoh tata naskah notulen adalah
seperti dalam lampiran 18.

1.2.17 Form pembuatan program kerja

Program kerja adalah langkah – langkah yang harus ditempuh untuk
menjalankan strategi rumah sakit, tujuannya untuk mencapai sasaran dan
merealisasikan tujuan rumah sakit. Contoh program kerja adalah seperti dalam
lampiran 19.

1.2.18 Uraian Tugas

Uraian tugas adalah menguraikan, menjelaskan pekerjaan yang dikelola
dan dikerjakan sekarang oleh seorang karyawan yang memiliki pengetahuan,
keterampilan dan pengalaman yang diperlukan. Contoh uraian tugas adalah
seperti dalam lampiran 20.

1.2.19 Surat pernyataan

Surat pernyataan adalah surat yang dibuat oleh seseorang yang berisi
pernyataan dirinya atau menerangkan orang lain bahwa orang tersebut pernah
atau tidak pernah melakukan sesuatu, pernyataan tertulis yang mengemukakan
kesediaan/ kesanggupan seseorang atau kelompok untuk menanggung segala
resiko yang berkaitan dengannya. Surat pernyataan yang menyangkut aspek
hokum harus ditulis kertas segel atau kertas biasa yang dibubuhi materai. Contoh
surat pernyataan adalah seperti dalam lampiran 21

2.3 NASKAH DOKUMEN

2.3.1 Pedoman Pengorganisasian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.

10
Contoh Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja adalah sebagai berikut :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2.3.2 Pedoman Pelayanan

Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1(satu) kegiatan.
Contoh Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut ;
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan
1.4 Batasan Operasional
1.5 Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

11
Contoh Format Panduan Pelayanan RS adalah sebagai berikut ;
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Pedoman dan panduan yang dikeluarkan oleh rumah sakit menggunakan

Kop Resmi yang diberlakukan untuk pembuatan dokumen.
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
Apabila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

2.4 PENULISAN
Untuk memberikan konsistensi dan keseragaman dalam pelaksanaannya
maka seluruh naskah regulasi, surat dan dokumen di-print dengan menggunakan
kertas dengan spesifikasi sebagai berikut ;
- Jenis : HVS
- Warna : Putih polos
- Berat : 70 gram
- Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7 cm)

2.4.1. Pengetikan
Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut:
a. Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
b. Posisi penempatan teks pada tepi kertas:
- Batas kiri : 4 cm (termasuk 1 cm untuk penjilidan) dari tepi kertas
- Batas kanan : 3 cm dari tepi kertas
- Batas atas : 4 cm dari tepi kertas
- Batas bawah : 3 cm dari tepi kertas
c. Huruf menggunakan jenis huruf Callibri 12 poin (ukuran sebenarnya) dan
diketik rapi (rata kiri kanan – justify).
d. Pengetikan dilakukan dengan spasi 1 (Line spacing = 1 lines).
e. Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan seragam.
f. Pengetikan hanya dilakukan pada satu muka kertas, tidak bolak balik.
g. Tinta yang digunakan berwarna hitam

12
h. Pencetakan dari komputer harus dengan kualitas yang baik (letter quality atau
near letter quality)
2.4.2.Penggunaan Spasi
Jarak pengetikan Bab, Sub-bab dan perinciannya :
a. Jarak antara baris yang satu dengan baris berikutnya adalah satu spasi.
b. Jarak pengetikan antara bab (BAB I) dengan tajuk bab (PENDAHULUAN) adalah
satu spasi
c. Jarak antara tajuk bab (judul bab) dengan teks pertama yang ditulis, atau
antara tajuk bab tajuk anak bab adalah dua spasi
d. Jarak antara tajuk anak bab dengan baris pertama teks adalah satu spasi, dan
alinea teks diketik menjorok ke dalam lima ketukan (atau 1 tab pada keyboard
komputer)
e. Jarak antara baris akhir teks dengan tajuk anak bab berikutnya adalah dua
spasi.
f. Jarak antara teks dengan tabel, gambar, grafik, diagram, atau judulnya adalah
satu spasi.
g. Jarak antara alinea yang satu dengan alinea yang lain adalah satu spasi, dan
setiap alinea baru diketik menjorok kedalam lima ketukan dari marjin kiri teks.
h. Penunjuk bab dan tajuk selalu dimulai dengan halaman baru.

2.4.3 Bahasa yang digunakan

Bahasa yang digunakan untuk semua naskah adalah Bahasa Indonesia
yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan (EYD). Bila
menggunakan istilah atau kata asing yang belum ada, dilakukan dengan
menggunakan huruf yang dicetak miring.

2.4.4 Penomoran Halaman

Penomoran halaman tidak diberi imbuhan apa pun. Jenis nomor halaman
ada dua macam, yaitu angka romawi kecil dan angka latin.
Tata cara penulisan halaman mengikuti aturan sebagai berikut :
a. Bagian pendahuluan yang meliputi halaman judul, nama/daftar anggota
kelompok, kata pengantar dan daftar isi memakai angka romawi kecil dan
diketik sebelah kanan bawah (i, ii dan seterusnya).
b. Bagian tubuh/pokok sampai dengan bagian penutup memakai angka dan
diketik dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 dari tepi bawah (1,2,3 dan
seterusnya)
c. Nomor halaman pertama dari tiap Bab tetap ditulis

2.4.5 Penomoran Surat

Penomoran Surat digunakan sebagai identitas pengirim maupun
penerima dalam naskah surat dinas Rumah Sakit yang ditunjukan pada nomer
surat, misalnya :
Surat dari ruang perawatan Nilam kepada Direktur, maka pada nomor surat akan
tertera :

13
 Nomor : 001/NIL/RSW/I/2019

001 : Nomor urut surat keluar ( nomor urut

NIL : Nilam (Kodering Unit)
RSW : RS Woodward
I : Bulan
2019 : Tahun pembuatan surat
Contoh kodering Unit Dalam Lampiran 22

2.4.6 Kop Surat

Kertas ber-Kop Rumah Sakit digunakan untuk, pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan Unit, program kerja dan jenis naskah
dinas berbentuk peraturan dan surat korespondensi internal dan eksternal rumah
sakit.
Kop naskah dinas berisi : lambang perusahaan, alamat, nomor telepon,
nomor fax, e-mail.
Selain jenis surat yang disebutkan, digunakan kertas HVS putih polos
ukuran A4, Untuk menghindari penggunakan logo Rumah Sakit yang tidak tepat
baik bentuk, warna, dan susunannya, tidak dibernarkan untuk mencetak Kop
langsung menggunakan mesin cetak ( printer ) kecuali benar – benar diyakini
hasilnya sama dengan kertas Kop cetakan. Contoh Kop RS Woodward Palu dalam
lampiran 23.

2.4.7 Cap Dinas Resmi Rumah Sakit

Pejabat yang berwenang untuk menggunakan cap dinas resmi rumah sakit
adalah Direktur dan atau atas pendelegasian dari Direktur, cap dinas resmi hanya
digunakan untuk naskah dinas yang menggunakan kertas resmi ber-kop,
pengendalian dan pengamanan cap dinas dilakukan oleh Unit Sekretariat. Contoh
cap dinas resmi rumah sakit dalam lampiran 24.

2.4.8 Halaman Sampul

Halaman Sampul, secara umum, mempunyai karakteristik sebagai berikut:
a. Diketik simetris di tengah (center). Judul tidak diperkenankan menggunakan
singkatan kecuali Jalan, nomor dan nama atau istilah serta tidak disusun dalam
kalimat tanya serta tidak perlu ditutup dengan tanda baca apa pun.

Judul
PEDOMAN PENGORGANISASIAN

Logo YPKBK dengan diameter 5,35 X 5 cm

RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Jl. L.H. WOODWARD NO. 1
PALU

14
b. Informasi yang dicantumkan seluruhnya menggunakan huruf besar, dengan
jenis huruf Callibri 18 poin Bold, dan ditulis di tengah punggung halaman
sampul (center alignment).

2.4.9 Kata Pengantar

Kata pengantar ditulis dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Semua huruf ditulis dengan tipe Callibri 12 poin, spasi 1 (line spacing = 1 lines)
b. Judul Kata Pengantar ditulis dengan tipe Callibri 12 poin, dicetak tebal dan
huruf besar.
c. Jarak antara judul dan isi Kata Pengantar adalah 2 x 2 spasi.

2.4.10 Daftar Isi

Halaman Daftar Isi adalah sebagai berikut:
a. Semua huruf ditulis dengan tipe Callibri 12 poin dengan spasi tunggal (line
spacing = single).
b. Khusus untuk judul tiap bab ditulis dengan Callibri 12 poin, dicetak tebal dan
huruf besar (kapital).
c. Jarak antara judul dengan isi Daftar Isi adalah 2 spasi.

2.4.11 Isi Tata Urut Naskah

I. PENDAHULUAN
1.1 Sub bab Derajat Kesatu
1.1.1 Sub bab Derajat kedua Butir yang Pertama
1.1.2 Sub bab Derajat kedua Butir yang Kedua
1.1.2.1 Sub bab Derajat ketiga Butir yang Pertama
Tingkatan sub bab maksimal 3

Ketentuan penulisan untuk setiap bab

a. Setiap bab dimulai pada halaman baru.
b. Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf kapital, simetris di tengah
(center),cetak tebal (bold), tanpa garis bawah, tidak diakhiri tanda titik, dan
satu spasi simetris tengah (center), jika lebih dari satu baris.
c. Judul bab selalu diawali penulisan kata ‘BAB’ lalu angka yang menunjukkan
angka dari bab yang bersangkutan dan ditulis dengan huruf kapital, tipe
Callibri 12 poin, dan cetak tebal (bold).
Contoh penulisan bab :
BAB I
TEORI PENUNJANG
d. Perpindahan antar bab tidak perlu diberi sisipan halaman khusus.

15
 Lampiran 1. Contoh Standar Prosedur Operasional

PENOMORAN SURAT

No. Dokumen Revisi Halaman

001/SPO-Um/RSW/I/2019 00 1/2
RS.WOODWARD PALU
Ditetapkan Direktur
Prosedur Tetap
Tanggal Terbit

Dr.Hendrik Tahir,DHSM.,MSi

PENGERTIAN Memberikan nomor disetiap surat yang dibuat, sehingga memudahkan

mencari dan merevisi.

TUJUAN Menyamakan penomoran Surat keluar, Surat Keputusan, Surat perjanjian

kerjasama dan Dokumen SPO.
Administrasi perkantoran yang mengatur segala penomoran untuk surat-
KEBIJAKAN
surat yang dikeluarkan oleh rumah sakit ( sesuai dengan kebijakan
Direktur RS. Woodward Palu no.............................. Tentang Pelayanan
Administrasi pekantoran.
Setiap surat yang dibuat baik surat keluar, Surat Keputusan, Dokumen
PROSEDUR
protap maupun Surat perjanjian kerjasama yang dibuat harus diberi
nomor, adapun ketentuan yang harus diperhatikan yaitu :
1. Surat Keluar
No. Surat/Um/RSW/bln. Pembuatan/th. Pembuatan
Keterangan :
No. Surat : Adalah nomor urut pembuatan surat
Um : Umum
RSW : RS Woodward Palu
Bln : Adalah bulan disaat surat dibuat
Th. Pembuatan : Adalah tahun pembuatan surat

Seluruh penomoran surat keluar RS. Woodward Palu akan mengalami

pergantian nomor kembali lagi ke nomor awal setiap tahunnya.

16
 ... lampiran 1

PENOMORAN SURAT

No. Dokumen Revisi Halaman

001/SPO-Um/RSW/VII/2016 02 1/2
RS.WOODWARD PALU
2. Surat Keputusan/ SK tentang semua keputusan Rumah Sakit
PROSEDUR
 No. SK/DIR-RSW/ SK/ bln pembuatan/ th. Pembuatan
No. SK : Nomor urut
DIR-RSW : Direktur RS. Woodward
Bln : Bulan pembuatan SK
Th : Tahun pembuatan SK

3. Penomoran untuk Surat Perjanjian Kerjasama

Ketentuan pemberian nomor untuk Surat Perjanjian Kerjasama
adalah sebagai berikut :
 No. xxx/ DIR-RSW/PKS/ bln/ th. Pembuatan
No. SPKS : Nomor urut Surat Perjanjian Kerjasama
RSW : Adalah RS Woodward Palu
Bln : Bulan pembuatan SPKS
Th : Tahun pembuatan SPKS

17
 Lampiran 2. Contoh Perjanjian Kerjasama

PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN JASA CLEANING SERVICE

RS WOODWARD PALU DENGAN PT RAFA ANUGERAH

Nomor : 014/DIR-RSW/PKS/V/2016
Nomor : 00/……- RAS/CS/V/2016

Pada hari ini, Senin, tanggal 06 Mei tahun duaribu Sembilan belas (06-05-2019)
telah dibuat perjanjian oleh dan diantara :

dr.Hendrik Tahir,DHSM.,MSi dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari

dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama RS Woodward Palu
suatu Pengelola Pelayanan Kesehatan yang berkedudukan dijalan
L.H.Woodward No 1 Palu, selanjutnya disebut ;

PIHAK PERTAMA

Sapta Doli Harahap S.E, dalam hal ini bertindak selaku Direktur, dari dan
oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama PT. RAFA ANUGRAH
SELARAS, suatu Perusahaan berkedudukan di Surabaya, akta pendirian No.
01 tanggal 03 Agustus 2012, dibuat dihadapan Dini Andriani SH. M.Kn,
Notaris di Surabaya, selanjutnya disebut ;

PIHAK KEDUA

Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

bahwa, PIHAK PERTAMA adalah Sebuah Perusahaan yang bergerak dalam

bidang perumasakitan yang memerlukan jasa Cleaning Service guna
menunjang pelayanan kesehatan di RS Woodward Palu yang beralamat di
Jalan L.H. Woodward No 1 Palu

bahwa, PIHAK KEDUA adalah suatu badan usaha yang usahanya bergerak
dalam bidang indoor dan outdoor cleaning service, Gardening dan
landscaping, Home Cleaning, Skill dan UnSkill Workers, dan General
Cleaning serta jasa penyediaan tenaga kerja untuk PIHAK PERTAMA ;

bahwa PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup menyediakan sejumlah tenaga

kerja sebagaimana disyaratkan dan dikehendaki oleh PIHAK PERTAMA;

Maka PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
pekerjaan Jasa Kebersihan (Cleaning Service) selanjutnya disebut “Pekerjaan”,
dan PIHAK KEDUA dengan ini berjanji dan oleh karenanya mengikatkan diri untuk
menerima penunjukan dan melaksanakan pekerjaan tersebut, dan selanjutnya
atas dasar pernyataan dan kesepakatan di atas, Para Pihak sepakat untuk
membuat dan melaksanakan Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Jasa Kebersihan

18
(Cleaning Service) selanjutnya disebut "Perjanjian", dilakukan dan diterima
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DEFINISI

Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini, maka semua kata-kata, pengertian
dan istilah yang dipakai atau ditulis dengan awal huruf besar dalam Perjanjian ini
akan mengikuti dan mempunyai pengertian sebagai berikut :

1. Alat Kerja adalah setiap dan seluruh mesin/peralatan termasuk material dan
perlengkapan untuk menunjang pelaksanaan Jasa-Jasa sebagaimana dirinci
dalam proposal.
2. Biaya Pelaksanaan Pekerjaan adalah biaya yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA atas Pekerjaan yang dilaksanakannya berdasar perjanjian
ini, dengan komponen biaya sebagaimana ditegaskan dalam Perjanjian dan
Proposal.
3. Proposal adalah segala proposal termasuk rekapitulasi perhitungan Biaya
Pelaksanaan Pekerjaan yang merupakan usulan dan/atau penawaran dari PIHAK
KEDUA yang dibuat sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian dan telah
disetujui oleh PIHAK PERTAMA, yang merupakan bagian integral/tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Pekerjaan adalah semua dan setiap pekerjaan harus dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA untuk PIHAK PERTAMA sebagaimana akan dijelaskan dalam Pasal 5
Perjanjian ini di bawah syarat dan ketentuan Perjanjian.
5. Tempat Kerja adalah tempat–tempat dimana Jasa–jasa harus dilaksanakan dan
setiap tempat lainnya yang disediakan atau ditentukan oleh PIHAK PERTAMA
agar PIHAK KEDUA dapat melaksanakan Jasa–jasa atau untuk tujuan lain
sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian.
6. Tenaga Kerja adalah Karyawan PIHAK KEDUA yang ditempatkan pada Tempat
Kerja milik PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan Jasa–jasa sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini.

Pasal 2
KELENGKAPAN PERJANJIAN

Lampiran-lampiran yang merupakan bagian dan yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian ini adalah :

Penetapan Nilai Kontrak berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja

19
 Pasal 3
PERNYATAAN DAN JAMINAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dan menjamin PIHAK PERTAMA hal–hal
sebagai berikut :

1. Atas Perjanjian ini, PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh untuk dirinya dan
tindakannya sendiri atas segala sesuatu yang menyangkut hubungan hukumnya
dengan Tenaga Kerja dan untuk PIHAK KETIGA manapun. Oleh karenanya PIHAK
KEDUA dengan ini melepaskan dan membebaskan PIHAK PERTAMA,
karyawannya, konsultannya, dan atau pihak-pihak yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA untuk mewakilinya dari segala tuntutan, klaim, permintaan ganti
kerugian dan atau penggantian biaya dari pihak manapun juga yang mempunyai
hubungan hukum dan atau hubungan kerja sama dalam bentuk apapun yang
tidak ada hubungannya dengan PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA adalah suatu badan usaha berbentuk PT yang
pertanggungjawabannya meliputi tanggung jawab secara penuh hingga harta
pribadi dan tanggung jawab hingga sejumlah modal yang dimasukan ke dalam
PT.
3. PIHAK KEDUA adalah suatu badan usaha yang telah memperoleh ijin,
persetujuan dan atau pendaftaran dari/pada pihak yang berwenang untuk
melakukan usahanya tersebut dan pada saat penandatanganan Perjanjian ini
dan sampai dengan berakhirnya Perjanjian dan perubahan–perubahannya atau
perpanjangannya, ijin, persetujuan dan atau pendaftaran dimaksud masih tetap
berlaku.
4. PIHAK KEDUA dan para Tenaga Kerja akan mematuhi dan melaksanakan semua
ketentuan dan tata tertib yang berlaku dan ditetapkan PIHAK PERTAMA dan
akan melaksanakan Pekerjaan sesuai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
yang semestinya, sehingga PIHAK KEDUA menjamin Pekerjaan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA akan berfungsi dan/atau bermanfaat sebagaimana
mestinya.
5. PIHAK KEDUA tidak sedang tersangkut perkara perdata dan atau pidana yang
dapat mempengaruhi keabsahan Perjanjian ini.

Pasal 4
PERNYATAAN DAN JAMINAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa apabila terjadi

penundaan pelaksanaan Pekerjaan atas permintaan PIHAK PERTAMA maka
PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
selambat – lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penundaan
pelaksanaan Pekerjaan.
2. Atas pemberitahuan penundaan pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana
ditegaskan dalam ayat 1 Perjanjian ini, dan dengan dipenuhinya syarat waktu

20
 untuk pemberitahuan tersebut, maka PIHAK KEDUA tidak berhak untuk
memperhitungkan Biaya Pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 5
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab melaksanakan Pekerjaan dengan lingkup

sebagai berikut :
- Melakukan pembersihan, pemeliharaan dan perawatan terhadap Gedung
dan bangunan PIHAK PERTAMA, yang dilakukan secara regular sebelum,
selama dan sesudah jam kerja/jam operasional.
2. PIHAK KEDUA menyatakan sanggup melaksanakan pelaksanaan Pekerjaan
sampai selesai serta diterima baik sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA, termasuk semua pekerjaan kecil
yang selayaknya harus dilaksanakan sebagai kelengkapan dan kesempurnaan
pelaksanaan Pekerjaan.
3. Waktu kerja adalah sebagai berikut :
a. Shift I = pukul 05.30-13.30 = 12 orang + 1 orang Leader
b. Shift II = pukul 13.00-21.00 = 5 orang + 1 orang Leader
c. Tim Off = 3 orang
4. Apabila ada kegiatan pekerjaan atas permintaan PIHAK PERTAMA diluar jam
kerja normal seperti event / acara tertentu yang membutuhkan bantuan tenaga
kerja PIHAK KEDUA, maka beban biaya yang timbul akan dibebankan kepada
PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA dalam operasional pekerjaannya wajib menggunakan
perlengkapan dan Alat Pelindung Diri (APD) yang standar.
6. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaanya, wajib memenuhi beberapa
persyaratan dan ketentuan tentang indikator mutu pelayanan dan terlibat
dalam upaya peningkatan mutu kebersihan lingkungan rumah sakit PIHAK
PERTAMA.

Pasal 6
TENAGA KERJA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Daftar

Tenaga Kerja beserta fotocopy Identitas Diri dan pas foto dari semua dan setiap
Tenaga Kerja sebelum pelaksanaan Pekerjaan.
2. PIHAK KEDUA kewajiban melengkapi Tenaga Kerja dengan seragam kerja yang
mencantumkan Identitas perusahaan PIHAK KEDUA yang mudah dikenali.
3. PIHAK KEDUA bertanggungjawab dan wajib menyediakan sarana untuk menjaga
keselamatan dan kesehatan para tenaga kerjanya guna menghindarkan bahaya
yang mungkin terjadi pada saat melaksanakan Pekerjaan.
4. Dalam hal terjadi kecelakaan pada Tenaga Kerja PIHAK KEDUA pada saat
pelaksanaan Pekerjaan, maka PIHAK KEDUA diwajibkan memberi pertolongan

21
 kepada korban–korban dan segala tuntutan maupun biaya yang dikeluarkan
sebagai akibatnya menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK KEDUA.
5. Tenaga kerja PIHAK KEDUA dilarang untuk :
a. masuk ke dalam ruang pergudangan kecuali untuk menjalankan tugasnya;
b. duduk atau beristirahat di tempat–tempat yang tidak dikhususkan untuk
tenaga kerja PIHAK KEDUA;
c. menggunakan fasilitas & kantor, termasuk telepon, fax dan komputer
tanpa seijin PIHAK PERTAMA.
d. merokok diarea kerja.
6. Apabila PIHAK KEDUA akan mengganti tenaga kerja harus memberitahukan
pada PIHAK PERTAMA / yang akan diwakilkan.

Pasal 7
KETERSEDIAAN TENAGA KERJA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyediakan bagi PIHAK PERTAMA tenaga

kerja sebanyak 22 (dua pulu dua) orang tenaga kebersihan yang terdiri dari :
- 2 (dua) orang Team Leader
- 20 (dua puluh dua) orang tenaga Ceaning Service
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyediakan Tenaga Kerja pengganti
selambat-lambatnya 2 x 24 jam, atas permintaan PIHAK PERTAMA untuk
mengganti Tenaga Kerja PIHAK KEDUA berdasarkan penilaian dan
pertimbangan yang wajar dari PIHAK PERTAMA, dan/atau Tenaga Kerja PIHAK
KEDUA yang mengundurkan diri dan/atau berhalangan tetap sehingga dari
waktu ke waktu jumlah Tenaga Kerja yang tersedia sesuai dengan
kesepakatan Para Pihak.

Pasal 8
ASURANSI

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengasuransikan Tenaga Kerja sesuai dengan

ketentuan perlindungan yang meliputi, jaminan kecelakaan kerja dan jaminan
pemeliharaan kesehatan.

Pasal 9
ALAT KERJA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyediakan peralatan, sarana dan

perlengkapan lainnya untuk mendukung kelancaran pelaksanaan Pekerjaan,
sebagaimana terlampir dalam perjanjian ini.
2. Semua pengadaan/penggantian dan/atau pembelian peralatan dan/atau
perlengkapan penunjang dan/atau bahan kimia oleh PIHAK KEDUA harus
mendapat persetujuan terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, dengan
menyampaikan alasan atau rekomendasi penggunaan peralatan dan/atau
perlengkapan penunjang .

22
3. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan mengadministrasikan dengan baik
peralatan, perlengkapan penunjang dan bahan kimia yang digunakan untuk
kebersihan gedung sebagai bukti inventaris dan referensi bagi Para Pihak.

Pasal 10
BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. Atas Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA akan membayar Biaya Pelaksanaan

Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 46.869.000, - (Empat Puluh
Enam Juta Delapan Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah) setiap bulan,
yang terdiri dari:
i) Biaya Operasional sebesar Rp 42.608.886,- (Empat Puluh Dua Juta
Enam Ratus Delapan Ribu Delapan Ratus Delapan Puluh Enam
Rupiah)
ii) Fee / Jasa sebesar Rp. 4.260.889,- (Empat Juta Dua Ratus Enam
Puluh Ribu Delapan Ratus Delapan Sembilan Rupiah)
sebagaimana dijabarkan dalam Lampiran Perjanjian.

Pasal 11
CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran Biaya Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dilakukan selambat-

lambatnya 7 (tujuh) hari setelah Pekerjaan dilaksanakan (minggu pertama
bulan berikutnya).
2. Untuk setiap kali penagihan, PIHAK KEDUA harus menyerahkan asli dari
tagihan/invoice bermaterai sesuai pe

Pasal 12
MEMINDAHTANGANKAN PELAKSANAAN PERJANJIAN

1. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengalihkan seluruh dan/atau sebagian

pelaksanaan Pekerjaan kepada pihak ketiga/pihak lain, dan dikecualikan dari itu
dimungkinkan apabila Para Pihak menyatakan persetujuannya masing–masing
terlebih dahulu, yang harus dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani oleh
Para Pihak.
2. Pemberian persetujuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
mengalihkan seluruh dan/atau sebagian Pekerjaan kepada pihak ketiga/pihak
lain tidak mengurangi tanggungjawab dan kewajiban Pihak Kedua sesuai
dengan dokumen Perjanjian. PIHAK KEDUA akan tetap bertanggungjawab
sepenuhnya terhadap segala kegiatan, kesalahan dan kelalaian yang dilakukan
oleh pihak ketiga/pihak lain sesuai dengan Perjanjian.

23
 Pasal 13
KERAHASIAAN

1. Selama berlangsungnya Perjanjian, PIHAK KEDUA dan Tenaga Kerja dan atau
pihak manapun yang mewakili PIHAK KEDUA dalam Perjanjian terikat dan
berkewajiban untuk secara penuh bertanggung jawab merahasiakan segala
sesuatu yang diketahuinya sehubungan dengan perjanjian, seluk-beluk usaha
PIHAK PERTAMA, data-data, Tempat Kerja dan/atau dokumen-dokumen yang
selayaknya dirahasiakan, dan/atau hal-hal lain yang sewajarnya tidak
diberitahukan dengan cara apapun kepada pihak lain di luar Perjanjian.
2. PIHAK KEDUA, Tenaga Kerja PIHAK KEDUA dan atau pihak manapun yang
mewakili PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memasukkan pihak lain/pihak
ketiga ke dalam lingkungan kerja, Tempat Kerja, workshop dan semua tempat
yang tidak ada hubungannya dengan pelaksanaan Pekerjaan, tanpa persetujuan
tertulis dari PIHAK PERTAMA, termasuk petugas dari instansi pemerintah yang
sedang melakukan tugas resminya.
3. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti tidak menjaga kerahasiaan seluruh atau
sebagian hal-hal yang seharusnya dirahasiakan sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 Pasal ini dengan cara apapun maka PIHAK KEDUA bersedia
memberikan ganti rugi berupa sejumlah uang sebesar perhitungan kerugian
yang besarnya akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan kerugian
material dan atau moril yang diderita oleh PIHAK PERTAMA, dan untuk itu
PIHAK KEDUA bersedia bertanggung jawab dihadapan pihak yang berwajib,
dan/atau diajukan ke pengadilan yang berwenang.

Pasal 14
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani yaitu tanggal satu bulan Juni tahun dua
ribu enam belas (01-06-2016) dan berakhir pada tanggal tiga puluh satu bulan
Mei tahun dua ribu delapan belas (31–05–2018) atau dalam jangka waktu dua
(dua) tahun.

Pasal 15
PERPANJANGAN PERJANJIAN

1. Dalam hal berakhirnya Perjanjian dan semata–mata atas pertimbangan PIHAK

PERTAMA, masih berniat untuk melanjutkan Pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA akan memberikan prioritas utama
kepada PIHAK KEDUA untuk memperpanjang Perjanjian ini dan untuk maksud
tersebut 1 (satu) bulan sebelum Perjanjian berakhir, tentang maksudnya itu
PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara lisan yang ditindak-lanjuti
dengan pemberitahuan tertulis segera setelahnya kepada PIHAK KEDUA, dan
untuk itu akan diadakan pembicaraan diantara Para Pihak untuk mencapai
kesepakatan.

24
2. PIHAK KEDUA harus sudah memberikan jawaban bersedia atau tidaknya PIHAK
KEDUA untuk memperpanjang Perjanjian kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan tertulis
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini sesuai bukti tanda terima.

Pasal 16
EVALUASI

1. PIHAK PERTAMA akan meninjau pelaksanaan Perjanjian ini setiap 3 (tiga) bulan
dimulai sejak masa berlakunya Perjanjian ini, dan PIHAK PERTAMA berhak
untuk membatalkan Perjanjian apabila menurut penilaian yang wajar dari
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi pelayanan sesuai yang
diharapkan. Atas Pembatalan ini PIHAK PERTAMA harus memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
sebelum pembatalan dilaksanakan dan tanpa biaya / pesangon apapun dari
PIHAK PERTAMA.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud membatalkan Perjanjian karena PIHAK
KEDUA tidak mampu memberikan pelayanan sebagaimana yang diatur dalam
Perjanjian, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pembatalan
dilaksanakan.
3. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak memenuhi kewajiban pembayaran Biaya
Pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalan Perjanjian, maka PIHAK
KEDUA berhak membatalkan Perjanjian, dengan kewajiban untuk
memberitahukan secara tertulis tentang maksudnya itu kepada PIHAK
PERTAMA selambat – lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pembatalan
dilaksanakan.

Pasal 17
FORCE MAJEURE

1. Apabila selama pelaksanaan Pekerjaan terjadi hal-hal di luar kemampuan wajar

suatu pihak (yang selanjutnya dalam Perjanjian ini akan disebut “Force
Majeure”) sehingga pihak yang bersangkutan tidak mungkin melaksanakan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian, yang secara limitatif dimaksudkan sebagai
: banjir, gempa bumi, gunung meletus, kebakaran, perang, atau huru hara di
Indonesia yang mempunyai akibat negatif terhadap kelangsungan operasional
suatu hari kerja PIHAK PERTAMA, maka pihak yang bersangkutan harus segera
memberitahukan terjadinya Force Majeure ini secara tertulis kepada pihak
lainnya selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya Force Majeure agar
pihak lainnya dapat segera mempertimbangkannya. Keterlambatan suatu pihak
dalam menyerahkan pemberitahuan tersebut kepada pihak lainnya, disepakati
untuk dianggap bahwa tidak akan timbul klaim dalam bentuk apapun dari pihak
satu ke pihak lainnya dalam Perjanjian.

25
2. PIHAK KEDUA tidak dapat menggunakan Force Majeure ini sebagai alasan untuk
menaikkan Biaya Pelaksanaan Pekerjaan, menghentikan pelaksanaan Pekerjaan
atau untuk membatalkan Perjanjian.

Pasal 18
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

1. PIHAK PERTAMA secara sepihak dapat memutuskan hubungan kerja

sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian dengan PIHAK KEDUA, apabila :

a. PIHAK KEDUA memindahtangankan sebagian atau seluruh pelaksanaan

Pekerjaan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA dapat dibuktikan secara wajar oleh PIHAK PERTAMA telah
secara sengaja melanggar ketentuan-ketentuan dan petunjuk-petunjuk serta
perintah-perintah yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA;
c. PIHAK KEDUA melanggar perundang-undangan Pemerintah Republik
Indonesia;
d. PIHAK KEDUA dinyatakan pailit.
2. Semua biaya langsung dan tidak langsung yang timbul akibat pemutusan
hubungan kerja berdasarkan Perjanjian ini dibebankan sepenuhnya kepada
PIHAK KEDUA.

Pasal 19
KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuan yang diharuskan dibawah Perjanjian ini harus secara

tertulis dan akan dianggap telah cukup diberikan bila diserahkan secara pribadi
atau dengan pos tercatat, biaya pos lunas, atau telah dikirimkan dengan
faksimili, ditegaskan dengan pos tercatat, kepada para pihak-pihak pada alamat
sebagaimana tercantum dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
RS Woodward Palu
Jl. L.H. Woodward Palu No 1 Palu
U.p Kabid. Umum

PIHAK KEDUA
PT. RAFA ANUGRAH SELARAS
Jl. Rungkut Menanggal Harapan J.16 Surabaya
U.p Sapta Doli Harahap

2. Pemberitahuan dapat diberikan secara lisan atau tertulis kepada para karyawan
PIHAK KEDUA di lapangan sehubungan dengan masalah-masalah pelaksanaan
jasa yang memerlukan tindakan dengan segera, dengan ketentuan bahwa

26
 pemberitahuan sesegera mungkin dalam waktu yang wajar ditulis dan
dikirimkan sesuai dengan ketentuan ayat 1 pasal ini.

Pasal 20
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Terhadap segala akibat yang timbul dari Perjanjian yang berkenaan dengan
maksud, tujuan dan interprestasi Perjanjian ini, maka ditempuh upaya sebagai
berikut :
1. Diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat bedasarkan azas
kekeluargaan dengan kewajiban untuk menuangkan kesepakatan tersebut
dalam akta pemberesan (acquiet et decharge) dan akta perdamaian (akta van
dading);
2. Apabila setelah 30 (tiga puluh) hari kerja upaya tersebut tidak mencapai hasil,
maka Para Pihak sepakat dan tunduk secara sukarela untuk memilih
penyelesaian melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia.

Pasal 21
PENUTUP

1. Untuk pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini

Para Pihak dengan alasan apapun tidak akan mengadakan perubahan Biaya
Pelaksanaan Pekerjaan, dikecualikan dari itu dimungkinkan untuk dilakukan
pembicaraan ulang tentang Biaya Pelaksanaan Pekerjaan.
2. Hal-hal lain yang belum diatur dalam Perjanjian ini atau apabila ada hal-hal
yang akan diatur lain dari Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk
mengaturnya kemudian dalam perjanjian tambahan (addendum) yang walau
bagaimanapun tidak terlepas dari Perjanjian ini.
3. Demikian Perjanjian ini ditandatangani di Surabaya pada tanggal sebagaimana
disebut pada awal akta. Dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing dibubuhi
meterai cukup sebagai aslinya, keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama, dan kemudian Para Pihak masing-masing memperolehnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS WOODWARD PALU PT. RAFA ANUGRAH SELARAS

dr. Hendrik Tahir,DHSM.,MSi Sapta Doli Harahap

Direktur Direktur

27
Lampiran 3. Contoh Surat Biasa

Palu, 23 Mei 2019

No. : xxx/Um/RSW/V/2019
Perihal : Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) AKPER Tahun 2016
Lamp : 1 eks
Kepada Yth.
AKPER Bala Keselamatan Palu
Jl. Bali
Palu

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surak keputusan Kadis Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan
Pemkot Palu no 979/3082/436.6.13/PGR.VII/2016 tanggal 18 April 2016 tentang
PBB RS Woodward Palu dan sesuai hasil keptusan Dewan Keuangan RS tanggal 03
Mei 2016, maka disampaikan beberapa hal sebagai berikut ;
1. Total biaya PBB Tahun 2016 adalah Rp 120.471.800 yang telah dibayarkan oleh
RS Woodward Palu (terlampir).
2. Dimohon bantuan partisipasi PBB dari AKPER sejumlah Rp 29.623.500 (sesuai
dengan laporan data keuangan 2 tahun 2014 dan 2015)
3. Pembayaran dimaksud pada poin 2 diharapkan melalui tranfer bank ke Rek.
Mandiri - KC. Samrat Palu No. xxxxxxxxxxx An. Yayasan Pelayanan Kesehatan
BK - RS WOODWARD PALU

Demikian disampaikan untuk menjadi informasi dan koordinasi dalam

pelaksanaannya. Diucapkan terimakasih atas bantuan, pengertian dan kerjasama
yang baik. Tuhan Yesus memberkati pelayanan kita.

Hormat kami
RS Woodward Palu

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur

Tembusan :
1. Opsir Pengurus RS Woodward Palu
2. Wadir Umum
3. Ka. SPI
4. Kabid.Keuangan
5. Arsip

28
Lampiran 4. Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
No. : xxx/SDM/RSW/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendrik Tahir,DHSM.,MSi

Jabatan : Direktur RS. Woodward Palu
Alamat : Jln L.H. Woodward No. 1 Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Ardin Hutasoit, Sp.B

Alamat : Jln. ...........................

Adalah dokter Spesialis Bedah yang akan praktek dan merawat pasien di Rumah
Sakit Woodward Palu.
Surat keterangan ini diperlukan untuk persyaratan keanggotaan IDI Cabang Palu.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palu, 01 April 2019

RS. Woodward Palu

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur

29
Lampiran 5. Surat Tugas
SURAT TUGAS
NO. : xxx/SDM/RSW/VI/2019

Direktur Rumah Sakit Woodward Palu memberi tugas kepada :

Nama : Inovator Lagimpu, S.Kom
Pekerjaan : Staff IT
Alamat : Jl. …………….

Untuk menghadiri pelatihan pada acara :

UPDATE PELAPORAN SIRS 2019

Yang diselenggarakan pada :

Hari,Tanggal : Senin, 07 April 2019

Waktu : 08 .00. WIB - Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Prov. Sulteng
Alamat : Jl. Kartini No. 11 Palu

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 07 Januari 2019

RS Woodward Palu

dr. Hendrik Tahir,DHSM.,MSi

Direktur

Mengetahui dan memberi keterangan bahwa yang bersangkutan, seperti yang

telah ditugaskan dalam Surat Tugas ini, telah mengikuti kegiatan / acara sebagai
mana mestinya.

________________
Penyelenggara.

30
Lampiran 6. Formulir izin meninggalkan pekerjaan

PERMOHONAN IJIN MENINGGALKAN PEKERJAAN SEMENTARA

Nama, NIP : …………………………………………………………………………….

Bagian : …………………………………………………………………………….
Jenis Tenaga : …………………………………………………………………………….
Keperluan : …………………………………………………………………………….
Hari, tanggal : …………………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………………….

Mengetahui,

Pemohon : Atasan langsung : Ka. Bag/Bid/Ins/Ru/Unit Ka. Bag. SDM

31
Lampiran 7. Surat Kuasa
SURAT KUASA
No. xxx/Um/RSW/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hendrik Tahir,DHSM.,MSi

Jabatan : Direktur RS Woodward Palu
Alamat : Jln. L.H.Woodward No 1 Palu

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Frederick Kalangie, ARM, SKM

Jabatan : Kepala Bidang Umum RS Woodward
Alamat : Jl. L.H.Woodward No 1 Palu

Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili pemberi kuasa, melakukan
pengurusan Izin di Pemerintah Kota Palu melalui Unit Pelayanan Terpadu Satu
Atap (UPTSA) Palu Berupa :

Jenis Ijin : Pengesahan Instalasi Listrik

Persil : RS Woodward Palu
Badan Hukum : Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
Alamat/Kedudukan : Jln. L.H.Woodward No 1 Palu

Oleh karena itu penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk :

Menyerahkan berkas permohonan, menghadap dan memberikan keterangan

kepada pejabat yang berwenang, melakukan pembayaran dan menerima bukti
pembayaran serta menerima Surat Keputusan Izin dimaksud.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Palu, ……………………… 2019

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi Frederick Kalangie,

ARM, SKM
Direktur Ka. SPI

32
Lampiran 8. Surat Undangan

Palu, Maret 2016

No. :xxx/Um/RSW/III/2016
Lamp. : -
Perihal : Undangan

KepadaYth,
……………………………………
Komandan Divisi Palu Timur
Jln. Miangas No 3
P a l u.

Denganhormat,

Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/Sdri untuk hadir dalam acara

peresmian Pav. Krisopras, yang akan diadakan pada :

Hari : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Jam : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….
Acara : ……………………………………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan

terimakasih.

Hormat kami,
RS. Woodward Palu,

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur

33
Lampiran 9. Surat Panggilan

Palu, 10 Juni 2015.

No. : xxx/SDM/RSW/VI/2015
Perihal : Panggilan Bekerja

Kepada Yth.
Sdr. Aprianto E. Beta
Jl. Kancil No -
Palu

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan hasil seleksi karyawan Rumah Sakit Woodward Palu, maka
disampaikan bahwa Saudara diterima untuk bekerja terhitung mulai tanggal 15
Juni 2015.

Demikian panggilan ini disampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti dan

dilaksanakan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

RS Woodward Palu

Trijanto
Direktur

34
Lampiran 10. Surat Pengumuman

PENGUMUMAN
No. : xxx/Um/RSW/II/2016

Kepada Yth.
Seluruh Karyawan
RS Woodward Palu
Jln. L.H.Woodward No 1
Palu

Dengan Hormat,

Berkaitan dengan peringatan hari kemerdekaan Negara R.I. tahun 2016, maka
disampaikan kepada seluruh karyawan hal-hal sebagai berikut :
1. 2 (dua) minggu sebelum hari ‘H’ tanggal 17 Agustus 2016, akan diadakan
perlombaan untuk memeriahkan hari kemerdekaan R.I.
2. 7 (tujuh) hari sebelum hari ‘H’ umbul-umbul sudah harus dipasang di
tempat-tempat strategis
3. Seluruh karyawan wajib mengikuti upacara 17 Agustus, dan akan diabensi
melalui kepala-kepala ruangan masing-masing.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti dan

dilaksanakan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Palu, 29 Februari 2016.

RS Woodward Palu
A.N Direktur

Meiliany Uniplaita, S.Kep

Kabid.SDM

35
Lampiran 11. Surat Pelimpahan Tugas

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No. 001/Kprwt/RSW/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Sehubungan dengan ketidak hadiran kami dalam tugas kedinasan, yang
dikarenakan
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Maka tugas kedinasan yang menjadi tanggung jawab kami
Sebagai : ……………………………………………………………………………………….
Untuk sementara diserahkan kepada :
Nama :
Jabatan :
Demikian surat pelimpahan tugas kami buat, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Palu, Februari 2016

Yang melimpahkan tugas, yang menerima tugas

……………………………………… …………………………………

Mengetahui,

Sriwigati, SKM, M.Kes Meiliany Uniplaita, S.Kep

Ka. Bid. Keperawatan Kabid. SDM

36
Lampiran 12. Contoh Surat Pengantar

Surabaya, Februari 2016

No. : xxx/SDM/RSW/II/2016
Hal. : Notulen Dewan Personalia

Kepada Yth :
Ketua Dewan Pengurus
Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
Jl. Jawa No. 20
Bandung - 40117

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan Notulen Rapat Dewan Personalia Rumah Sakit Woodward
Palu pada tanggal 16 Februari 2016.

Mohon dapat diterima dengan baik.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
RS Woodward Palu

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur

Tembusan :
1. Opsir Pembina RS Woodward Palu
2. Kepala Satuan Pengawas Internal
4. Arsip.

37
Lampiran 13. Lembar disposisi

RS WOODWARD PALU
LEMBAR DISPOSISI
Rahasia
Segera
No. Agenda : ……………………………………..
Penting
Tanggal Biasa
: ……………………………………….

Asal surat : …………………………………………………

Tgl. Surat : …………………………………………………
No. surat : …………………………………………………
Perihal : …………………………………………………

Diteruskan kepada : Catatan :

I. Direktur
II. Ka. SPI
III. Kepala Bidang :
a. Umum
b. PSDM
c. Pelayanan Medis
d. Keperawatan
e. Keuangan / Program
IV. Instalasi : ………………………..........
V. Ka. Ruangan …………………………..
VI. Komite Medis

Direktur, Opsir Pembina,

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi Mayor

Ety Fariani

38
Lampiran 14. Berita Acara

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

No.xxx/Um/RSW/II/2016

Pada hari ini…………….., tanggal ….. Februari 2015, diserahterimakan pekerjaan

dari :

Perusahaan :
Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp :

MENYERAHKAN HASIL PEKERJAAN

Nama Pekerjaan :

Lokasi :

Nilai pekerjaan :

Garansi :

Lama pekerjaan :

Penilai oleh :
1.2 ...................................
1.3 ...................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, Maret 2015

Yang menyerahkan Yang menerima

........................................... ………………………………..

Penilai 1 Penilai 2

........................................... ………………………………..

39
Lampiran 15. Contoh Rekomendasi

SURAT REKOMENDASI
No.xxx/SDM/RSW/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Trijanto
Jabatan : Direktur
Institusi : RS. Woodward Palu
Alamat Institusi : Jln. L.H.Woodward Palu No. 1 Palu

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengikuti pelatihan ……….. kepada ;

1. Meike Indrahayu, Amd.Kep

2. Lili Intiani M, Amd.Kep

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palu, …….
Hormat saya,

Dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur

Tembusan :
1. Opsir Pembina
2. Ka. SPI
3. Arsip

40
Lampiran 16. Contoh Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

No. NAMA BAGIAN/UNIT TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

41
Lampiran 17. Contoh sertifikat pelatihan

Lampiran 18. Contoh notulen

TOR
RAPAT KOORDINASI WEEKLY REPORT

Latar Belakang

Dalam upaya meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan para pimpinan dan

karyawan RS Woodward Palu

Tujuan :
Dengan dilaksanakan rapat koordinasi weekly report,Adapun beberapa tujuan:
1. Meningkatkan Koordinasi antar lintas pelayanan / unit kerja
2. Mengembangkan Sumber Daya Manusia yang berkualitas
3. Mengutamakan keselamatan pasien dengan layanan prima

42
Peserta Rapat Koordinasi
No. Nama Jabatan Ruangan
1. dr.Trijanto Direktur RS Woodward Palu Direktur
2. Mayor Ety Fariani Opsir Pembina OP
3. Arojiduhu Halawa, SE Ka. SPI SPI
4. Frederick Kalangie, ARM,SKM Kabid. Umum Bid.Umum
5. Sriwigati, SKM, M.Kes Kabid. Keperawatan Keperawatan
6. Meiliany Uniplaita, S.Kep Kabid. SDM SDM
7. Christiyani Daniel, SE Kabid. Keuangan Keuangan
8. Osi Nao, Amd.Kep Ka. Ins. IGD IGD
9. Selestin Lumba, Amd.Kep Ka. Poliklinik Poliklinik
10. Ni Ketut Sumariani, Amd.Kep Ka. Ins. OK OK
11. Tamarati Passa, Amd.Kep Ka. ICU ICU
12. Amelia P. Luntungan Ka. Laboratorium Laboratorium
13. Herry Bolo, Am.Rad, SKM Ka. Ins. Radiologi Radiologi
14. Muh. Mulya Wibawa, Ka.Ins.Farmasi Farmasi
15. Yusak Laua PJ. RM Rekam Medis
16. Yustiniwin, Amd.Kep Karu. Berlian Berlian
17. Ni Ketut Setia, Amd.Keb Karu. Nilam Nilam
18. Ni Luh Sri Anggreni, Amd.Kep Karu. Yaspis Yaspis
19. Ni Made Mulyati, Amd. Kep Karu. Ratna Cempaka Ratna Cempaka
20. Elvira Tarro, S.Kep Karu. Lazuardi Lazuardi
21. Sri Sulistyorini, Amd.Kep Karu. Zamrud Zamrud
22. Ayu Nulus, Amd.Kep Karu. Krisolit Krisolit
23. Ramlah Palampanga, S.Gz Ka. Ins Gizi Ins.Gizi

Pimpinan Rapat
Direktur RS Woodward Palu

Tempat dan Waktu

Tempat : Ruang Aula RS Woodward Palu
Hari/ Tanggal : Rabu,
Jam : 08.00 WIB – Selesai

Palu,
RS Woodward Palu

43
Dr.Trijanto
Direktur

NOTULEN RAPAT KOORDINASI WEEKLY REPORT

Hari/ Tanggal : Rabu / 08 April 2015
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Aula RS Woodward Palu
Agenda Rapat : Laporan Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan
Pemimpin Rapat : Direktur RS Woodward Palu
Peserta Rapat : ( terlampir )

MATERI EVALUASI &

NO. RISALAH RAPAT PIC DEADLINE
RAPAT TINDAKLANJUT
1. Presentasi a. Jumlah Pasien Sriwigati,SKM,M.
Pelayanan Masuk Rumah Sakit Kes Target
Rawat (Pasien Umum dan Mingguan Pelayanan
Inap Penjamin) Rawat Inap
b. Jumlah Pasien yang secara

44
 dirawat mingguan
c. Grafik BOR,ALOS,TOI
d. Kartu Monitoring
Rawat Inap

2. Presentasi a. Jumlah Kunjungan Target

Pelayanan dan pengunjung Selestin, Pelayanan
Rawat rawat jalan,terdiri Lumba,Amd.Kep Mingguan Rawat Jalan
Jalan dari pelayanan secara
poliklinik,IGD,Penun mingguan
jang Medik
b. Kartu Monitoring
Rawat Jalan

Palu,
RS Woodward Palu

Dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Meiliany Uniplaita
Direktur Notulis

Lampiran 19. Contoh Program Kerja

I. Program Kerja
Indikator
No Rencana Kegiatan Target Waktu PIC Biaya
Keberhasilan
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan April 2016  Bukti Ketua Tim 47.000.000
pelatihan perencanaan Mutu dan
penyusunan (notulen dan KPRS
Clinical proposal)
Pathway
a. Menyusun Januari 2016  Ada Clinical Direktur 0
Clinical Pahway
Pathway

45
 a. Mimilih 5 Januari 2016  Ada Clinical Direktur 0
Clinical Pahway
Pathway.
a. Monitoring Juni 2016  Hasil  Sekretari 0
pelaksanaan Monitoring s Komite
evaluasi clinical pathway Medis
Clinical
Pathway
b. Menganalisa Juli 2016  Hasil analisa CP.  Sekretari 0
data evaluasi  Evaluasi CP s Komite
Clinical  Tindak lanjut CP Medis
Pathway
f. Menyusun
 Evaluasi dan  Sekretari
Laporan evaluasi
Juli 2016 Rekomendasi s Komite 0
Clinical Pathway
CP Medis
ke Direktur.
5. Indikator mutu
(klinis,
manajemen,
sasaran
keselamatan
pasien, unit kerja,
surveilance ppi)

46
 II. Sasaran Umum

Area CP dan PPK IAK IAM ISKP ILM

Prioritas
Area Stroke 1. Assesme 1. Pengadaan Angka 1. Angka kejadian Pemberia Pemberian
Rawat Ischemic Assesmen nt awal rutin peralatan keterlambata Identifikasi pasien rawat n Aspirin aspirin pada
Inap t pasien keperawa kesehatan dan n penyediaan Pasien inap yang tidak pada pasien infark
tan obat yang obat untuk secara memiliki pasien miokard akut
dalam 24 penting untuk pasien rawat benar gelang acute dengan usia >
jam pada memenuhi inap identitas myocardi 18 tahun
pasien kebutuhan al dalam 24 jam
rawat pasien infarction pertama
inap (I-AMI-1)

47
III. Sasaran Khusus
a. Terlaksananya penerapan clinical pathway dan audit kliniknya di 5 area
klinis 65%.
b. Terkumpulnya data indikator Kunci dan Sasaran Keselamatan Pasien 100 %
c. Terlaksananya analisis dan validasi data 75 % dari seluruh indikator kunci.
d. Terlaporkannya data insiden dan RCA 100%
e. Tersusunnya FMEA 1 x hasil analisa risiko di RS Woodward Palu
f. Tersedianya dokumen penilaian kinerja klinis/nonklinis sekali dalam
setahun.
g. Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja kontrak kerja 1 kali setahun
h. Terlaksanakan diklat PMKP untuk direksi,para pimpinan di RS,tim mutu
dan keselamatan pasien,staf pengumpul data 50 %.

48
IV. Jadwal pelakasanaan
Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Oct Nov Des Jan
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan
pelatihan penyusunan
Clinical Pathway
a. Menyusun Clinical
Pathway
a. Mimilih 5 Clinical
Pathway.
a. Monitoring
pelaksanaan evaluasi
Clinical Pathway
a. Menganalisa data
evaluasi Clinical Pathway
a. Menyusun Laporan
evaluasi Clinical Pathway
ke Direktur.

49
 V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan :
a) Melakukan pencatatan harian data indicator mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien dan dilaporkan kepada Direktur untuk
digunakan sebagai materi Laporan Kepada Pengurus Yayasan
Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan ( YPKBK ) dalam forum
Rapat Koordinasi Pimpinan Pengurus Yayasan Pelayanan Kesehatan
Bala Keselamatan ( YPKBK ).
b) Menyususn rekapitulasi hasil pengukuran indicator mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien.
c) Melakukan analisa data dan validasi data setiap 3 bulan sekali.

2. Pelaporan :
a) Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar
hadir di sampaikan kepada Direktur RS Woodward Palu
b) Laporan hasil monitoring, evaluasi dan redesign ulang proses
dilaporkan kepada Pengurus YPKBK
No Rencana Kegiatan TMKPRS Direktur YPKBK Ket
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan pelatihan penyusunan
Clinical Pathway
b. Menyusun Clinical Pathway
c. Mimilih 5 Clinical Pathway.
d. Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical
Pathway
e. Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
f. Menyusun Laporan evaluasi Clinical
Pathway ke Direktur.
8. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance
PPI)
a. Penyusunan Indikator Mutu dan Indikator
Kunci
b. Menyusun Profil Indikator Mutu
c. Menentukan Indikator Area Klinis,
Manajerial, dan SKP
d. Menetapkan Area prioritas yang akan
dimonitoring

50
VI. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan, semester, tahunan) dengan
tujuan untuk perbaikan berkesinambungan. Evaluasi program dilakukan
setelah tahun program kerja berakhir. Evaluasi dilakukan melalui penilaian
terhadap :
1. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?
2. Apakah ditemui kendala ?
3. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan
4. Bagaimana harapan, keinginan dan kebutuhuan dari tim terhadap
performa dari proses yang telah mengalami perbaikan?
5. Kapan organisasi harus mencapai tujuan-tujuan dari rancangan ulang
dengan jangka waktu yang jelas?
6. Siapa pihak yang paling terkait dengan proses dan bertanggung jawab
terhadap setiap kegiatan tersebut?
7. Apakah diperlukan desain ulang proses?

Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapakan ,
maka pihak yang berwewenang ( Tim mutu Dan Keselamatan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit , Direktur Rumah Sakit Woodward Palu, Pengurus YPKBK)
mengambil tindakan yang diperlukan , termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini .

Mengetahui Palu,........januari 2016

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur Ketua TMKPRS

51
Lampiran 20. Contoh uraian tugas

52
53
54
Lampiran 21. Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Sebelum saya diangkat menjadi Karyawan Tetap di Rumah Sakit Woodward Palu, terlebih
dahulu saya menyatakan bahwa :

1 Telah membaca Peraturan Karyawan Bala Keselamatan, Rumah Sakit Woodward

Palu, tentang ketentuan-ketentuan pokok mengenai hubungan dan syarat-syarat
kerja sebagai Karyawan Rumah Sakit Woodward Palu, serta telah memperoleh
penjelasan mengenai hal-hal yang kurang saya mengerti.
2. Akan mematuhi/mentaati semua Peraturan baik yang bersifat umum meliputi
ketentuan-ketentuan pokok karyawan Rumah Sakit Woodward Palu, maupun
kebijakan-kebijakan manajerial yang telah ditetapkan, dan/yang akan ditetapkan
kemudian.
3. Melaksanakan pekerjaan serta wewenang yang diberikan kepada saya dengan penuh
tanggung jawab.
4. Memelihara dan menjaga nama baik Rumah Sakit Woodward Palu, melalui sikap,
tingkah laku, serta perkataan dalam tindakan sehari-hari, saat melakukan tugas di
Rumah Sakit Woodward Palu, maupun dalam hubungan sosial di luar lingkungan
pekerjaan.
5 Saya bersedia bekerja di Bagian mana saja ditempatkan, sesuai kebutuhan Rumah
Sakit Woodward Palu.
6. Berhak mengakhiri hubungan kerja dengan rumah sakit atas kemauanna sendiri
dengan mengajukan surat permohonan pengunduran diri dengan ketentuan :
* Sudah memiliki masa kerja minima l 5 (lima ) tahun.
* Surat permohonan diajukan 6 (enam) bulan sebelum tanggal pengunduran diri
yang dikehendaki.

Pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh pengertian dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan/mengingkari
pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit Woodward Palu.

Palu,……………………………….
Yang menyatakan, Mengetahui
RS Woodward Palu
Materai 6000

____________________ dr. Hendrik Tahir,

DHSM.,MSi

55
 Direktur
Lampiran 22. Contoh Kodering Unit

NO. UNIT KODE UNIT

1. Opsir Pembina OP
2. Direktur DIR
3. SPI SPI
4. Keperawatan Kprwt
5. Personalia SDM
6. Laboratorium Lab
7. Radiologi Rad
8. Kamar Operasi KO
9. Rekam Medis RM
10. Ins.Gizi Giz
11. Pav. Berlian Ber
12. Pav. Nilam Nil
13. Pav. Yaspis Yas
14. Pav. Ratna Cempaka RC
15. Pav. Lazuardi Laz
16. Pav. Zamrud Zam
17. Pav. Krisolit Kris
18. Pav. Krisopras Pras
19. ICU/ICCU ICU
20. IGD IGD
21. Poliklinik RJ
22. Ins. Rawat Inap RI
23. Bid. Umum Um
24. Keuangan Keu
25. Pemeliharaan
26.

56
Lampiran 23. Contoh Kop Surat

57
Lampiran 24. Contoh Cap Dinas Resmi

58
 PENUTUP

Pedoman Tata Naskah agar dijadikan acuan dalam penyelenggaraan

komunikasi kedinasan antar unit organisasi di lingkungan Rumah Sakit.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan.
Pedoman Tata Naskah agar dijadikan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
komunikasi kedinasan antar unit organisasi di lingkungan Rumah Sakit.
alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
Dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik (Good
Governance) Kemdikbud telah mengeluarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 6 Tahun 2013 Tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Palu, Agustus 2019

RS. Woodward Palu,

dr. Hendrik Tahir, DHSM.,MSi

Direktur

59