SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NU DEMAK

NOMOR :010/RSI NU/AUK /I/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT ISLAM NU DEMAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM NAHDLATUL ULAMA’ DEMAK

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Islam Nahdlatul Ulama’ Demak sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanandi Rumah Islam Nahdlatul
Ulama’ Demak
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Islam
Nahdlatul Ulama’ Demak

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/ 2008
tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang
Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes /SK/XII/2008
tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di
Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/ Menkes/ SK/ VIII/2008
tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/ Menkes/ SK/ XI/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar
Pelayanan Kesehatan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1087/Menkes/ SK/
VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
 Rumah Sakit;
10. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./ YMU/I/1991
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis /
Medical Record di rumah sakit.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363 /Menkes/Per/IV/1998
tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 432/Menkes/ SK/IV/2007
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) di Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang
Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
15. Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NAHDLATUL
ULAMA’ DEMAK TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH
SAKIT ISLAM NAHDLATUL ULAMA’ DEMAK

Demak, 10 Januari 2018

Rumah Sakit Islam NU Demak
Direktur

Dr. H. Abdul Aziz, M.H. Kes

NPP. 9.200
 KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PASAL 1

1. Rumah Sakit mempunyai Komite/ Tim PMKP untuk mengelola kegiatan Peningkatan
MutuKeselamatan Pasien sesuai dengan peratuaran perundang-undangan.
2. Rumah Sakit mempunyai referensi tentang Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini.
3. Rumah Sakit menyediakan system manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan tehnologi informasi
4. Rumah Sakit mempunyai system manajemen data yang meliputi :
a. penggunaan statistik dalam melakukan analisa data
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu :
a) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data(analisis trend), misalnya
dari bulanan ke bulanan, dari tahu ke tahun
b) Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional mauoun internasional
c) Membandingkan dengan standar standar, seperti yang ditentukan badan akreditasi atu
organisasi profesi atau standar ditentukan perundang undang
d) Membandingkan dengan praktek praktek yang diinginkan dalam literatur digolongkan
sebagai best practise (praktek terbaik) atau better practice ( praktek yang lebih baik)
atau practice guidelines ( panduan praktek klinik).
c. menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal
5. Rumah Sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akandievaluasi dan dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indicator tersebut yang
meliputi :
a. judul indicator
b. definisi operasional
c. tujuan, dimensi mutu
d. dasar pemikiran atau alas an pemilihan indicator
e. numerator, denominator formula pengukuran
f. metodelogi pengukuran data
g. cakupan data
 h. frekuensi pengumpulan data
i. frekuensi analisa data
j. metodelogi analisa data
k. sumber data
l. penanggungjawan pengumpul data
6. Rumah Sakit melakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktek klinik, alur klinis (
ClinicalPathway) dan protocol klinis , prosedur dan standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan Klinis
7. Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja dengan cakupan sebagai berikut :
a. Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas
b. Penilaian terkait dengan prioritas layanan spesifik untuk mengurangi variasi dalam
pelayanan
c. Penilaian spesifik dapat dipergunakan untuk evaluasi praktek profesional
8. Rumah Sakit menetapkan data indicator area klinik yang baru atau mengalami perubahan
datayang akan di publikasikan dengan menggunakan proses internal validasi data.
9. Rumah Sakit menetapkan manajemen validasi data yang meliputi :
a. regulasi data yang harus di validasi yaitu :
a) Merupakan pengukuran area klinik baru
b) Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah
c) Bila ada data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain
d) Bila ada perubahan pengukuran
e) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
f) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protocol riset
dirubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada tehnologi dan metodelogi
pengobatan baru
b. proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
a) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
b) Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistic.
Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya
 c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan
yang baik
e) Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya (
misalnya data tidak koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan)
c. proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data definisinya dan
dilakukan tindakan koreksi
10. Rumah Sakit menetapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun
Eksternal yang meliputi :
a. kebijakan
b. alur pelaporan
c. formulir pelaporan
d. prosedur pelaporan
e. insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial ataupun yang
nyaris terjadi
f. siapa saja yang membuat laporan
g. batas waktu pelaporan
11. Rumah Sakit menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analisis) yang meliputi :
a. kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya :
a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru)
b) Kematian bayi aterm
c) Bunuh diri
b. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c. operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e. penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumahorangtuanya
 f. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staff, dokter , mahasiswa, pengunjung atau pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
12. Rumah Sakit menetapakan jenis KTD serta melakukan analis dan mengambil langkah tindak
lanjut dalam system pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal yang meliputi :
a. semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
b. semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaiananestasi
f. kejadian kejadian lain misalnya :
a) infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menularsebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
13. Rumah Sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan system pelaporan dari KNC
dan KTC
14. Rumah sakit melaporkan Setiap insiden keselamatan pasien kepada representasi pemilik
(yayasan Hasyim Asyari) setiap 6 bln dan bila ada kejadian sentinel maka dilaporkan langsung
setiap ada kejadian.
15. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite Mutu Keselamatan dan
Kinerja RSI NU Demak dalam waktu 2 x 24 jam menggunakan form pelaporan insiden
keselamatan pasien.
16. Rumah Sakit menetapkan ada nya pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
17. RSI NU Demak memfasilitasi ketersediaan informasi, pelaporan dan pelatihan tentang mutu dan
keselamatan pasien bagi pimpinan / pengelola dan staff Rumah Sakit.
18. Rumah Sakit menetapkan program manajemen resiko berkelanjutan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi cedera serta mengurangi resiko lainnya terhadap keselamatan pasien dan staf
19. Rumah Sakit mempunyai program manajemen resiko Rumah Sakit meliputi :
a. identifikasi resiko
b. prioritas resiko
c. pelaporan resiko
d. manajemen resiko
e. investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
 f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
20. Rumah Sakit memperhatikan proses-proses beresiko yang dapat terjadi pada pasien dalam
manajemen resiko antara lain meliputi :
a. manajemen pengobatan
b. resiko jatuh
c. pengendalian infeksi
d. gizi
e. resiko peralatan
f. resiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
21. Rumah Sakit menetapkan ruang lingkup manajemen resiko yang meliputi namun tidak
terbataspada :
a. pasien
b. staf medis
c. tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Rumah Sakit
d. fasilitas rumah sakit
e. lingkungan rumah sakit
f. bisnis rumah sakit

PELAYANAN ASUHAN PASIEN

Pasal 2

1. Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat
kualitas asuhan yang sama di RSI NU Demak. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai
berikut :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi
yang kompeten (PPA) tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan
pasienuntuk membayar atau sumber pembiayaan.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan penggunaan alokasi sumber daya
yang sama untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di
semua unit pelayanan rumah sakit.
 e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan
yang setara diseluruh rumah sakit.
f. Setiap pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan baik yang diharapkan maupun yang tidak diharapkan sesuai dengan prosedur

2. Asuhan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikoordinasikan oleh semua pemberi
layanan antara lain :
a. DPJP sebagai ketua tim PPA dalam pemberian pelayanan dan asuhan pasien.
b. Rumah sakit memberikan kewenangan kepada DPJP untuk mencatat semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dilembar atau berkas
rekam medis (CPPT)
c. Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis (CPPT),direncanakan oleh
DPJP, perawat dan PPA lainnya dengan menggunakan metode IAR (SOAP)
d. Hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan,di review dan di
verifikasi oleh DPJP
e. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
f. Semua perencanaan pemulangan pasien/ discharge planning harus terintegrasi.
g. Pemberian Asuhan gizi yang terintegrasi
h. Setiap PPA merencanakan asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data
asesmen awal pasien, rencana asuhan maupun tindakan dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran yang dilakukan oleh pemberi pelayanaan
asuhan (PPA).
i. Setiap asuhan pasien direncanakan oleh DPJP, PPA dan perawat sesudah pasien masuk
rawat inap.
j. Semua hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam CPPT
k. Semua tindakan klinis dan tindakan diagnostic yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, dicatat dan disimpan dalam rekam medis baik pasien rawat inap maupun pasien
rawat jalan
l. Semua tindakan klinis dan tindakan diagnostic invasive/berisiko pada pasien rawat jalan
dilakukan assesmen serta pencatatannya dalam rekam medis
m. Rumah sakit memberikan wewenang kepada DPJP tata cara pemberian instruksi tindakan
dan pemeriksaan
n. Rumah sakit memberikan wewenang kepada Staff medis untuk melaksanakan instruksi
tindakan dari DPJP
 o. Semua permintaan pemeriksaan diagnostik imaging (Radiologi) dan pemeriksaan
laboratorium klinik harus tertulis dalam formulir yang sudah ada termasuk indikasi
klinisnya oleh dokter / DPJP

3. Pasien Risiko Tinggi

RSI NU Demak menetapkan tentang proses identifikasi pasien resiko tinggi :
a. Pasien Kasus Emergensi, Pasien Resusitasi,
b. Pasien Dengan Ventilator Dan Koma,
c. Pasien Dengan Penyakit Menular,
d. Pasien Dengan Restrain,
e. Pasien Lanjut Usia.
f. Pasien Bayi Dan Anak-Anak.
g. Pasien Korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT).
h. Pasien Dengan Cacat Fisik Dan Mental.
i. Pasien Dengan Penyakit Kronis Seperti Pasien Stroke.
j. Pasien Terminal
k. Pasien Dengan Nyeri Kronis
l. Pasien Dengan daya imun rendah (LUPUS, HIV, Rhematoid Arthritis)

4. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

a. RSI NU Demak menetapkan pelayanan resiko tinggi pelayanan tranfusi darah, pelayanan
penyakit menular, pelayanan yang berisiko tinggi lainnya) serta penetapan resiko tambahan
yang mungkin berpengaruh pada pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
b. RSI NU Demak memberikan pelayanan untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan EWS (early warning sistem)
c. RSI NU Demak memberikan pelayanan resusitasi (CODE BLUE)dan peralatan medis serta
obat emergencydi rumah sakit selama 24 jam setiap hari diseluruh area rumah sakit.
d. RSI NU Demak mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis
dan non medis (sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer service).
e. RSI NU Demak mengatur tentang persetujuan pelayanan rujukan darah, pemberian darah,
identifikasi pasien, penanganan(identifikasi dan respon terhadap reaksi tranfusi), dan
penggunaan.
f. RSI NU Demak mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life
support) atau dalam keadaan koma.
 g. RSI NU Demak mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
h. RSI NU Demak mengatur penggunaan alat penghalang (restraint) dan perawatan pasien
yang menggunakan alat penghalang.
i. RSI NU Demak mengatur perawatankhusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, orang
dengan ketergantungan bantuan, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa dan pasien
resiko bunuh diri.

5. Manajemen Nutrisi
a. Semua pasien di skrining untuk menentukan risiko malnutrisi.
b. Skrining ditentukan dengan menggunakan kriteria Nutritional Risk Skreening (NRS)
c. Bila pasien beresiko malnutrisi dilakukan asesment gizi lanjut 2 x 24 jam oleh ahli gizi.
d. Penentuan status gizi menggunakan kriteria Malnutrition Universal Skrining Tools
(MUST)
e. Bila pasien tidak beresiko malnutrisi dilakukan asesment gizi ulang setelah 6 x 24 jam oleh
ahli gizi.
f. Kriteria pasien yang memerlukan assesmen nitrisi lanjut yaitu bila pasien mempunyai skor
> 2 maka pasien dinyatakan mengalami resiko masalah gizi dan harus dilakukan tindakan
penanganan resiko masalah gizi dengan proses asuhan gizi yang memakai metode
Nutrition Care Process (NCP)
g. Kegiatan pelayanan gizi meliputi 3 (tiga) kegiatan yaitu,kegiatan penyelenggaraan makan,
asuhan gizi rawat inap, dan konsultasi gizi
h. Kegiatan penyelenggaraan makan meliputi perencanaan, pengadaan, penyiapan,
penyimpanan dan penyajian,serta distribusi makanan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
i. Pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien bagi keluarga yang menyediakan
makanan dari luar.

6. Manajemen Nyeri
a. Dalam memberikan pelayanan manajemen nyeri kepada pasien, Rumah Sakit Islam NU
Demak memperhatikan hak-hak pasien, kebutuhan medis serta sesuai dengan standar
profesi dan Standar Prosedur Operasional (SPO).
b. Pengelolaan nyeri pasien dilakukan di semua unit pelayanan baik di RawatJalan maupun
Rawat Inap dan dilakukan untuk semua pasien yang mengalami nyeri.
c. Dalam manajemen nyeri , DPJP bertanggung jawab langsung terhadap penanganan nyeri
yang dirasakan oleh pasien. Jika penanganan nyeri yang dilakukan oleh DPJP tidak
berhasil, dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis syaraf atau dengan dokter anestesi.
d. Dalam menilai nyeri pasien, ada 6 metode yang dapat digunakan meliputi Penggunaan
metode penilaian nyeri di sesuaikan dengan usia pasien dan kondisi kesehatan pasien.
a) Neonatal Infant Pain Scale (untuk usia kurang 1 tahun)
b) FLACCS /Faces,Legs,Activity, Cry,Consobility( untuk anak usia 1-3 tahun)
c) Numeric Rating Scale ( untuk usia lebih 3 tahun dan dewasa)
d) Funtional Pain Scale ( untuk usia lebih 65 tahun)
e) Comfort Scale ( bayi,anak dan dewasa di ruang intensif)
e. Dokter / perawat bertanggung jawab dalam melakukan asesmen nyeri awal dan asesmen
nyeri ulang .
f. Berdasarkan hasil penilaian nyeri/skala nyeri , kriteria nyeri dibedakan menjadi 3 yaitu
nyeri ringan,nyeri sedang dan nyeri berat.
g. Pada pasien yang mengalami nyeri , dilakukan penanganan nyeri sebagai berikut :
a) Nyeri Ringan ( skala 1-3 ) dilakukan edukasi tentang nyeri dan tindakan non
farmakologi yang disesuaikan dengan kemampuan pasien.
b) Nyeri Sedang ( skala 4-6 ) Pada pasien yang mengalami nyeri sedang, dilakukan
penanganan non farmakologi dan dikombinasi dengan farmakologi.
c) Nyeri Berat ( skala 7-10 )
Pada pasien yang mengalami nyeri berat , penanganannya dilakukan dengan
pemberian farmakologi.
h. Asesmen ulang nyeri dilakukan setelah pasien mendapatkan penanganan dari dokter atau
perawat dengan masing-masing kriteria sebagai berikut :
a) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b) 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya
c) Untuk nyeri ringan (skor 1-3), evaluasi nyeri dilakukan pada saat dilakukan
pengukuran tanda- tanda vital atau tiap shift.
d) Untuk nyeri sedang (skor 4-6) , evaluasi nyeri dilakukan tiap 3 jam
e) Untuk nyeri berat (skor 7-10) , evaluasi nyeri dilakukan tiap 1 jam sekali
f) Untuk skor 0, evaluasi nyeri dihentikan
i. Hasil evaluasi nyeri didokumentasikan dalam catatan perkembangan terintegrasi.
7. ASUHAN TERMINAL
a. Pelayanan dalam tahap terminal meliputi assesmen awal dan assesmen ulang seperti :
a) Gejala mual dan kesulitan nafas
b) Factor yang memperparah gejala fisik
c) Manajemen gejala sekarang dan respon pasien
d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agam
tertentu
e) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa
bersalah
f) Status psikososial pasien dan keluarga seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi serta reaksi pasien dan keluarganya
menghadapi penyakitnya
g) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
h) Kebutuhan alternative layanan/ tingkat layanan
i) Factor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
b. Pengelolaan asuhan pasien dalam tahap terminal meliputi :
a) Intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri
b) Memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan
pasien dan keluarga
c) Menyampaikan secara hati2 soal sensitive seperti donasi organ/ autopsy
d) Menghormati nilai, agama serta budaya pasien danm keluarga
e) Mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan
f) Memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan
keluarga
 AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
Pasal 3

1. AKSES DAN PROSES MENDAPATKAN PELAYANAN

a. Penerimaan pasien rawat inap
a) Penerimaan pasien non-emergensi atau pasien rujukan ke RSI NU Demak harus
dilakukan verfikasi terlebih dahulu mengenai kelayakan pasien serta kesediaan unit
pelayanan sesuai kebutuhan pasien untuk dirawat di RSI NU Demak
b) Jenis – jenis pendaftaran
1) Pendaftaran yang direncanakan (elektif): Pendaftaran yang sudah direncanakan
merupakan pendaftaran rawat inap dari pasien yang sudah direncanakan sebagai
tindak lanjut untuk mendapatkan pelayanan rawat inap.
2) Pendaftaran bagi pasien rawat jalan: Pasien mungkin didaftarkan secara langsung
dari poliklinik RSI NU Demak. Dokumen yang diperlukan akan dikirimkan ke
bagian pendaftaran.
3) Pendaftaran dari Unit Emergensi: Pasien dari Unit Emergensi memerlukan
pendaftaran rawat inap, harus mempunyai formulir dari pendaftaran dan
dikirimkan bagian pendaftaran dan pasien akan diberikan kamar rawat yang
tersedia di ruang rawat inap.
4) Pendaftaran pasien observasi: Pasien dapat di observasi di emergensi maksimal 6
jam sejak pasien masuk rumah sakit, selanjutnya dokter harus memutuskan
apakah pasien masuk dalam perawatan RS, Rujuk ke rumah sakit lain atau pasien
di pulangkan dan di informasikan kepada pasien atau keluarga. Selama observasi
pasien di monitor secara berkala. Ketika pasien diobservasi dan diputuskan oleh
dokter memerlukan perawatan rawat inap, harus melengkapi formulir dan
dikirimkan ke bagian pendaftaran dan pasien akan diberikan kamar rawat yang
tersedia di ruang rawat inap.
5) Pasien transfer dari rumah sakit lain: Ketika permintaan transfer diterima oleh
bagian pendaftaran, selanjutnya dialihkan kepada dokter umum di Unit
Emergensi. Kemudian Unit Emergensi akan mengkoordinasikan transfer pasien
dengan bagian admission dan mengumpulkan data yang diperlukan. Pasien
dengan indikasi rawat ICU dari luar RSI NU Demak, harus dilakukan konfirmasi
dengan petugas ICU yang in charge mengenai ketersediaan bed dan tenaga.
 b. RS menyediakan akses pendaftaran OnLine dan datang langsung ke unit pendaftaran
sesuai jadwal pendaftaran bagi pasien rawat jalan
c. Akses proses pelayanan pasien di atur sesuai dengan alur pelayanan di masing masing
unit/instalasi RS.
d. Akses unit emergensi
a) RSI NU Demak harus menyediakan skrining medis yang sesuai untuk setiap orang
yang datang ke rumah sakit yang meminta pemeriksaan atau pengobatan untuk suatu
kondisi medis. Skrining medis harus dapat digunakan untuk menentukan apakah
pasien mempunyai kondisi medis yang emergensi. Suatu kondisi medis yang
emergensi berarti pasien dengan gejala akut yang cukup berat dan tanpa perhatian
medis yang segera dapat diperkirakan akan mengakibatkan kesehatan pasien dalam
bahaya yang serius, gangguan fungsi tubuh yang serius, atau disfungsi yang serius
dari organ tubuh atau bagian.
b) Pasien bukan emergensi akan mendapat perawatan yang kontinue sesuai dengan
status klinisnya dan sumber daya yang tersedia. Untuk pasien yang membutuhkan
pelayanan diluar dari yang tersedia di RSI NU Demak, mereka akan
dipindahkan/dirujuk ke fasilitas perawatan kesehatan yang sesuai. RSI NU Demak
mempunyai perjanjian dan hubungan dengan organisasi/fasilitas agar dapat
memberikan pasien perawatan yang sesuai jika sumber daya yang dibutuhkan tidak
tersedia di RSI NU Demak.
e. Penyampaian keluhan
Rumah Sakit Islam NU Demak menyediakan kemudahan akses kepada pasien dan
masyarakat dalam menyampaikan keluhan melalui Call Center/SMS Center, kotak saran.

2. PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Pelayanan Gawat Darurat buka 24 Jam terus menerus,7 hari seminggu terbagi dalam 3
shift.
b. Pelayanan gawat darurat di RSI NU Demak merupakan pelayanan gawat darurat level II.
c. Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka.
d. Pasien dengan kebutuhan darurat mendesak atau segera di berikan prioritas untuk
assesmen dan pengobatan.
e. Prioritas pasien berdasarkan atas kebutuhan urgensinya
f. Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan melindungi hak-hak pasien.
g. Selain menangani kasus “true emergency” IGD juga melayani kasus “false
emergency”yang pelayanannya berdasarkan tingkat kegawatan pasien dan bukan
berdasarkan urut kedatangan pasien.
h. Pada pasien “death on arrival” (DOA) tidak dilakukan resusitasi kecuali atas permintaan
keluarga dan harus diberi nomor Rekam Medis.
i. Karena tidak tersedianya ruang transit khusus Jenazah, Pemindahan pasien meninggal di
IGD dan pasien DOA ke kamar jenazah dilakukan kurang dari 2 jam post mortem.
j. Instalasi Gawat Darurat juga melayani kasus persalinan normal terutama pasien inpartu
pembukaan lengkap yang dilakukan di ruang PONEK atau ketika bangsal VK dalam
kondisi penuh.
k. Persalinan normal di IGD dilakukan oleh Dokter jaga IGD dan atau Bidan Jaga IGD yang
telah memiliki sertifikat APN/MU (midwefery update).
l. Pada setiap shift jaga, salah satu perawat yang bertugas harus memilliki sertifikat
Emergency Nursing yang masih berlaku sebagai Penanggung Jawab Shift.
m. Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu tersedia.
n. Obat emergency di IGD disimpan dan ditempatkan di troli Emergency
o. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan skrining / triase untuk mendapatkan
pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.
p. Triase di IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD atau dan petugas IGD.
q. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi / spesimen dan tindakan
medis yang tidak tersedia di RSI NU Demak dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain,
termasuk juga bagi pasien yang memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasikan karena
penyakitnya.
r. Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar RSI NU Demak, IGD siap
untuk melakukan penanggulangan bencana.
s. Untuk mengirangi atau mencegah penumpukan pasien di IGD dan mencegah penundaan
asuhan ,sedangkan ruang rawat inap penuh atau ruang hunian penuh maka pasien di
tempatkan sementara di ruang observasi dan di lobi lobi ruang IGD ,selanjutnya pasien di
transfer ke tempat lain sesuai dengan kebutuhannya.
t. Pengelolaan alur pasien yang tertahan di IGD tentang tenaga ,
peratalan,utilitas,fasilitas,tindakan dan pemeriksaan penunjang, di atur sesuai dengan
kebijakan RS serta standar prosedur operasional RS.
u. Apabila terjadi bencana dan korban tidak bisa di tampung di IGD maka korban /pasien di
lakukan evakuasi cara mengikuti arah alur tanda evakuasi menuju arah titik kumpul
 v. Setiap pasien yang memerlukan transfer ke unit/Rumah Sakit lain dan tempat tidur yang
dituju penuh / dan kondisi pasien belum memungkinkan dipindah maka diobservasi di
IGD.
w. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat persetujuan tertulis
dari pasien atau keluarga / penanggung jawabnya, kecuali pada kondisi gawat darurat yang
mengancam kehidupannya.
x. Untuk pasien kegawatan baik klinis ataupun hasil kritis atau nilai kritis ( laborat ,radiologi,
dll ) maka yang wajib konsul via telpon ke DPJP adalah dokter jaga.

3. SKRINING DAN TRIASE

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani
oleh RSI NU Demak
b. Skrining dapat dilkukan baik di dalam atau di luar Rumah Sakit
c. Skrining dapat dilakukan di IGD melalui triase yang di buktikan dengan form triase
d. Skrining dilakukan pada pasien baik pasien rawar inap, ataupun pasien rawat jalan
e. Skrining pasien rawat inap di sesuaikan dengan kebutuhan pelayanan baik
preventif,paliatif,kuratif dan rehabilitatif.
f. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase yang di lakukan oleh dokter melalui, visual
atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
g. Skrining dapat dilakukan dengan tes diagnosa sebelum penerimaan pasien.
h. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
i. Pasien yang telah dilakukan skrening dan tidak perlu dirawat tetapi membetuhkan
pemeriksaan penunjang yang lebih lanjut dimana rumah sakit belum mempunyai fasilitas
maka pasien di pindah ke faskes lain.

4. PELAYANAN PASIEN
a. RS menyedikan ruangan untuk pelayan pasien baik rawat jalan maupun rawat inap sesuai
kebutuhan pasien.
b. Proses penerimaan pasien di atur melalui alur pelayanan pasien di RS,proses pemberian
asuhan pasien berfokus pada pasien yang terintegrasi dengan semua PPA .
 c. RS menyediakan tempat rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
kemampuan RS
d. Pasien yang membutuhkan rawat inap sedangkan ketersediaan tempat tidut penuh dan RS
penuh maka pasien di observasi di IGD sampai menunggu ada tempat.
e. Pasien yang teridentifikasi dengan penyakit yang membahayakan oleh diri sendiri dan
lingkunan akan di atur oleh RS sesuai dengan peraturan rumah sakit.
f. Pengalokasian pada pasien disusuaikan dengan kebutuhan pasien
g. Perencanan tenaga untuk melayani pasien di atur dan di hitung sesuai dengan pola
ketenagaan
h. Kebutuhan pelayanan nonklinik ,penunjang disediatan sesauai dengan kebutuhan pasien
i. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat
kualitas asuhan yang sama di RSI NU Demak. Asuhan pasien yang seragam
terefleksisebagai berikut :
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi
yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama.
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang sama.
f) Asuhan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikoordinasikan oleh semua
pemberi layanan.

5. TRANSFER/ PERPINDAHAN DI DALAM RUMAH SAKIT

a. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan dan berbasis fisiologi dan tepat.
b. Penerimaan atau perpindahan pasien dari IGD ke ruang rawat inap ditentukan dengan
criteria yang telah ditetapkan.
c. Penerimaan atau perpindahan pasien dari Poliklinik ke ruang rawat inap ditentukan dengan
criteria yang telah ditetapkan.
d. Perpindahan /transfer pasien antar unit/ruang maka mengggunakan form yang telah di
sediakan
e. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari ruang rawat inap ditentukan dengan
criteria yang telah ditetapkan.
f. Kriteria pasien masuk ICU
a) Pasien prioritas 1
1) Merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil dan perlu terapi intensif seperti :
dukungan bantuan ventilasi, infus obat – obatan vasoaktif continyu, dan lain lain.
2) Yang termasuk kelompok ini antara lain pasca bedah kardiothoraks atau syok
septic.
b) Pasien prioritas 2
1) Merupakan pasien yang perlu pelayanan pemantauan canggih dari ICU, oleh
karena sangat beresiko sehinggaperlu segera mendapatkan terapi intensif,
misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter.
2) Yang termasuk kelompok ini diantaranya adalah penderita penyakit dasar jantung,
paru, atau ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan mayor.
c) Pasien Prioritas 3
1) Merupakan pasien sakit kritis, yang sebelumnya tidak stabil status kesehatan,
penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya baik secara sendirian atau
kombinasi, sangat mengurangi kemungkinan sembuh dan / atau manfaat terapi di
ICU.
2) Yang termasuk kelompok ini antara lain pasien dengan keganasan metastatic yang
disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan nafas atau pasien
penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai kom-plikasi penyakit akut berat.
g. Kriteria keluar ICU
a) Pasien Prioritas 1
Pasien prioritas pertama dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan terapi intensif telah tidak
ada lagi, atau bila terapi secara intensif telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga
prognosis jangka pendek jelek.
Contoh : pasien dengan tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak respon terhadap
pengelolaan agresif.
b) Pasien Prioritas 2
Pasien prioritas kedua dikeluarkan dari ICU bila ke-mungkinan untuk mendadak
memerlukan terapi intensif telah berkurang.
c) Pasien Prioritas 3
 1) Pasien prioritas ketiga dikeluarkan dari ICU bila kebu-tuhan untuk terapi intensif
telah tidak ada lagi.
2) Pasien dikeluarkan lebih awal bila kemungkinan sembuh atau manfaat terapi
kontinyu tidak memperbaiki prognosisnya.
Contoh : pasien dengan penyakit lanjut ( penyakit paru kronis, penyakit jantung
atau penyakit lever terminal, karsinoma yang telah menyebar luas, serta penyakit
akut lain yang telah tidak respons terhadap terapi ICU ).Agar perawatan secara
ICU tetap berlanjut, sebaiknya pasien yang keluyar ICU tetap dirawat di ruang
perawatan khusus.

6. RUJUKAN
a. Dalam Rujukan kerumah sakit ditujukan kepada nama instalasi/ unit rumah sakit yang
dituju.
b. Dalam proses merujuk pasien maka pihak RS berkewajiban mencarikan fasilitas kesehatan
yang di tuju sesuai dengan kebutuhan pasien dan proses transfer harus menggunakan form
yang telah di sediakan di RS
c. Rujuk atau transfer pasien keluar rumah sakit pasien di stabilisasi terlebih dahulu sebelum
Merujuk/mentransfer pasien keluar rumah sakit , harus ada yang bertanggung jawab
selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
d. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
e. Penunjukan pendamping rujuk harus sesuai dengan kreteria pasien dan sesuai level, serta
sudah pernah pelatihan bantuan hidup dasar atau sejenisnya.
f. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien dengan cara mengisi
formulir transfer ekternal dan menulis staf yang menerima pasien di formulir tersebut .
g. Bila ada indikasi pasien untuk di rujuk ke RS lain maka pasien berhak untuk mengajukan
rujuk lebih awal.
h. Bila dalam kondisi yang tidak memungkinkan untuk di rujuk maka pasien atau keluarga
pasien di beri informasi dan di edukasi bahwa rujuk tidak bisa di kalukan.
i. Apabila pasien dengan kreteria rujuk ke RS lain dan pasien / keluarga menolak untuk di
rujuk maka pasien / keluarga di edukasi di lembar edukasi dan di tanda tangani.
j. Kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari
a) Rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
1) Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
 2) Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi.
3) Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan
harus disertai pasien yang bersangkutan.
4) Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
b) Atas permintaan pasien dan atau keluarga.
c) Tempat tidur unit yang dituju, seluruh RS penuh.
k. Transfer pasien dilakukan bila kondisi pasien sudah stabil
l. Pasien harus dilakukan resusitasi dalam usaha membuat pasien se-stabil mungkin
Tindakan yang dilakukan sebelum transfer eksternal, sebagai berikut :
a) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau
menggunakan alat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher
sehingga harus diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine
control)
b) B = Breathing adalah menjaga pernapasan/ ventilasi dapat berlangsung dengan baik
c) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk
menghentikan perdarahan (hmorrhage control)
d) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan
neurologis
e) E = Exposure/ enviromental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita
untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan
menjaga supaya tidak terjadi hipotermi
m. Keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali dan resusitasinya dilakukan pada saat itu
juga.
n. Setelah pasien dalam kondisi stabil, maka dapat dilakukan transfer pasien sesuai dengan
criteria/ level pasien.
o. Dokumentasikan dalam rekam medis dan lembar transfer pasien eksternal pasien tentang
kondisi pasien, tindakan stabilisasi, pemberian cairan, pemberian obat-obatandan observasi
pasien.
p. Beberapa hal penting yang dilakukan sebelum transfer:
a) Amankan patensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan pemantauan
end-tidal carbondioxide yang adekuat.
 b) Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilator portabel
selama minimal 15 menit.
c) Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral)
d) Pengukuran tekanan darah noninvasif yang kontinu / terus-menerus untuk memantau
tekanan darah pasien selama proses transfer berlangsung.
e) Pasang selang drainase dada (Water-Sealed Drainage-WSD) jika diperlukan sesuai
indikasi.
f) Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
g) Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan transfer
q. Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan segera/
resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi khusus, namun
tanggung jawab tetap pada tim transfer.
r. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen menilai
kondisi pasien.
s. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
t. Selama proses rujukan ke rumah sakit lain ,perawat/ dokter bertanggung jawab terhadap
pasien yang dirujuk selama pendampingan.
u. Setelah pasien di terima di rumah sakit yang di tuju maka tanggung jawab di serahkan pada
pasien yang menerima rujukan.

7. PENUNDAAN PELAYANAN
a. Setiap penundaan pelayanan/pengobatan harus diinformasikan kepada pasien atau keluarga
pasien dan memberikan alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan dan kemampuan.
b. Bukti penundaan pelayanan baik pasien rawat jalan atau rawat inap jika lebih dari dua jam
maka di dokumentasikan di rekam medik pasien

8. HAMBATAN DALAM PELAYANAN

RSI NU Demak berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan.

9. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN/DISCARGE PLANING

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien dan harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan dengan kreteria:
Pulang dalam kondisi biasa
 a) Pulang dengan izin dokter untuk waktu tertentu ( sembuh )
b) Untuk menghargai hak pasien dan keluarga Rumah sakit memperbolehkan atau
mengijinkan pasien cuti untuk perawatan dalam waktu tertentu dengan mengisi form
pulang atas permintaan sendiri
c) Bila pasien membutuhkan pelayanan penunjang yang berkelanjutan oleh karerna
rumah sakit tidak memiliki pemeriksaan penunjang tersebut maka pasien di pindahkan
ke fasilitas kesehatan lainnya/dipulangkan
d) Pasien sudah dinyatakan meninggal.
b. Proses perencanaan pemulangan pasien, ditetapkan bila pasien ada salah satu dari
kreteria meliputi : umur lebih dari 65 tahun,keterbatasan mobilitas,perawatan dan
pengobatan yang berkelanjutan serta bantuan untuk melakukan aktifitas sehari hari.
c. Kreteria pasien diperbolehkan meninggalkan atau pulang dari rumah sakit dengan keadaan
sembuh, membaik, belum sembuh, mati kurang dari 48 jam, lebih dari 48 jam, pulang atas
permintaan sendiri.

10. RESUME PASIEN PULANG

a. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari RSI NU Demak.
a) Resume/ringkasan asuhan pasien rawat inap dibuat satu hari sebelum pasien pulang
meliputi :
1) Alasan masuk rumah sakit
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
4) Pemberian medika mentosa dan pemberian obat waktu pulang
5) Setatus/ kondisi pasien waktu pulang
6) Instruksi follow-up / tindak lanjut yang berisikan tentang tanggal kontrol, edukasi,
instruksi bila kondisi mendesak maka menghubungi pelayanan yang terdekat.
b) Resume asuhan pasien rawat jalan /Profil ringkas Medis rawat jalan
1) Pembuatan resume /ringkasan asuhan pasien pada pasien rawat jalan dengan
menulis form yang ada dan ditulis waktu kontrol
2) Semua diagnose di tulis di form resume rawat jalan setelah kontrol kecuali
diagnosa yang baru
3) Untuk pasien rawat jalan dengan diagnosa yang kompleks diagnosanya di buatkan
Resume rawat jalan / profil ringkas medis rawat jalan ( PRMRJ )
 4) Kreteia diagnose yang kompleks seperti : strok,DM,Penyakit ginjal,penyakit
jantung dll.
5) Profil ringkas medis rawat jalan di simpan dan di jaga di rekam medis pasien
6) Resume/ringkasan pasien rawat jalan dibuat hanya pada pasien dengan diagnosa
penyakit kronik sesudah kunjungan ke tiga, meliputi :
- Identitas Pasien
- Alergi
- Riwayat perwtan masalalu
- Tanggal
- Nama dokter
- Diagnosa
- Medika mentosa
- Riwayat prosedur bedah
c) Resume gawat darurat
1) Setiap pasien yang datang di Instalasi Gawat Darurat dibuatkan resume pasien
gawat darurat.
2) Resume pasien gawat darurat berisi :
- Waktu kedatangan pasien
- Diagnosis
- Kondisi pada saat keluar
- Pemeriksaan fisik
- Tindak Lanjut
- Obat yang dibawa pulang
- Edukasi
- Waktu selesai pelayanan IGD
- Nama dan tanda tangan dokter

b. DPJP bertanggung jawab atas pengisian formulir resume pasien / pengisian sumary list
pasien
c. Resume medis terkini adalah ringkasan pelayanan yang di berikan oleh dokter/DPJP
selama masa perawatan sampai saat ini. hingga pasien keluar dari rumah sakit,baik dalam
keadan hidup ataupun meninggal
d. Resume terkini yaitu laporan keadaaan pasien saat ini, untuk pasien rawat inap tercantum
di CPPT, untuk pasien rawat jalan di isi di form resum rawat jalan, untuk pasien IGD di isi
di form resum IGD.
11. PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
a. RSI NU Demak memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. RS mengijinkan kepada pasien meningalkan rumah sakit dalam suatu waktu tertentu untuk
suatu hal atau cuti perawatan maka pasien atau keluarga harus mengisi dan
menandatangani form pulang atas permintaan sendiri karena RS tidak bisa memonotiring
selama cuti perawatan.
c. RSI NU Demak menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar
(Do Not Resuscitate).
d. Pasien atau kelurga pasien yang menolak pelayanan dan pengobatan atas nasehat dokter,
maka harus mengisi formulir penolakan.
e. Pasien yang pulang dengan menolak rawat inap atas nasehat dokter maka petugas harus
memberikan edukasi dan informasi serta memberi alternatif bila keadaan yang mendesak
atau tidak mendesak segera ke pelayanan kesehatan terdekat .
f. Pasien yang pulang dengan menolak rawat inap atas nasehat dokter, maka pasien atau
keluarga pasien harus mengisi form pulang atas permintaan sendiri.
g. Pasien yang rawat jalan dan pasien rawat inap meninggalkan rumah sakit tanpa
sepengetahuan maka pihak rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang.
h. Pasien yang rawat jalan meninggalkan rumah sakit tanpa sepengetahuan RS, maka pihak
yang bersangkutan melaporkan ke pihak keamanan rumah sakit .

12. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

a. Penetapan Dokter Penanggngjawab Pelayanan (DPJP) berpedoman pada panduan DPJP
RSI NU Demak.
b. DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien.
c. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien dan sebagai leader
d. Bila dalam kondisi atau penyakit tertentu dan pasien memutuhkan lebih dari satu DPJP
maka salah satu DPJP ditunjuk sebagai DPJP utama
e. Bila dalam sewaktu waktu DPJP berhalangan maka DPJP dapat dialihkan ke DPJP yang
lain yang sesuai, dan apabila DPJP yang lain berhalangan hadir juga maka dialihkan pada
dokter umum yang berjaga saat itu sesuai kompetensinya.
f. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
 g. DPJP wajib memenuhi hak pasien.

13. MANEGER PELAYANAN PASIEN ( MPP ) /CASE MANAGER

a. Untuk mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang
berkesinambungan , RS mengangkat dokter atau perawat sebagai maneger pelayanan
Pasien
b. Pengangkatan MPP disesuaikan dengan kualifikasi MPP dan bukan PPA aktif
c. MPP melakukan tugasnya sesuai dengan kreteria pasien yang meliputi : resiko tinggi,biaya
tinggi,potensi komplain,kasus penyakit kronik,kasus komplek,pembayaran komplek
d. Fungsi /tugas case Manager adalah:Assesmen utilitas,perencanaan,fasilitasi,dan advokasi.
e. Pasien yang mendapatkan pelayanan MPP ,maka MPP harus menulis di form A dan B
yang telah di sediakan di RS
f. MPP / Case Manager bertanggung jawab kepada Maneger pelayanan Medis.
g. MPP/Case Manager berkoordinasi ,kolaborasi kepada semua prosefional pemberi asuhan/
PPA untuk meningkatkan kualitas dan efisien pelayanan.

14. TRANSPORTASI
a. Kegiatan proses rujuk dan pemulangan pasien dapat menggunakan alat transportasi
b. Transportasi yang di gunakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan kondisi pasien.
c. Transportasi /kendaraan mobil ambulan di lengapi dengan peralatan dan obat obatan
medika mentosa.
d. alat alat dan medika mentosa yang diperlukan /di bawa sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien
e. Transportasi rumah sakit dikondisikan sesuai dengan persyaratan PPI baik pemberisihan
dan pemeliharaanya
f. Penggunaaan transportasi /kendaraan ( mobil ambulace ) di sesuaikan dengan kondisi
pasien sesuai kreteria/level.
g. Untuk memonitor kualitas dan keamanan di sediakan cek list keamanan transportasi.
h. Untuk menanggapi keluhan para pengguna transportasi RS /ambulan di sediakan kuisener
serta kritik dan saran untuk perbaikan pelayanan terutama pelayanan transpostasi RS.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 4

1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

a. RSI NU Demak memiliki tanggung jawab untuk melakukan identifikasi pada setiap pasien
dengan cara melakukan konfirmasi dan verifikasi identitas pasien secara tepat dan benar.
b. Identifikasi pasien di lakukan di IGD, Rawat jalan, rawat inap, dan IBS.
c. Edukasi dan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap di lakukan oleh petugas
IGD.
d. Untuk pasien rawat jalan identifikasi pasien menggunakan Kartu Berobat pasien yang
dilakukan secara verbal dan visual.
e. Pasien yang masuk rawat inap melalui Poli rawat jalan edukasi dan pemasangan gelang
identifikasinya dilakukan di poli rawat jalan.
f. Identitas utama pasien di RSI NU Demak adalah: Nama pasien sesuai eKTP, Tanggal lahir,
dan Nomer Rekam Medik. Dalam pelaksanaan proses identifikasi menyebutkan dua dari tiga
identitas yaitu nama pasien dan tanggal lahir.Jika nama pasien terdiri dari satu suku kata di
belakangnya di berikan tambahan Bin/Binti dan jika lebih dari dua suku kata tidak perlu di
cantumkan Bin/Binti.
g. Pelabelan identitas pasien juga dilakukan saat peresepan, tindakan diagnostik/penunjang,
obat, berkas rekam medis, dan diet pasien
h. Untuk pengecekan ulang gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian shift dan pada saat
transfer pasien.
i. Gelang identitas tidak perlu dilepas apabila pasien pindah ke Rumah Sakit lain.
j. Gelang identitas pasien terdiri dari 6 warna yaitu Pink, Biru, Merah, Kuning, Ungu, dan
Putih.
k. Identifikasi bayi baru lahir di berikan gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin dan ibunya
di berikan gelang yang sama dengan bayinya (ibu dan bayi memakai gelang identitas 2 yaitu
: gelang indetitas ibu dan gelang identitas bayi).
l. Pelepasan gelang identifikasi di lakukan pada saat pasien pulang dan meninggal dunia setelah
selesai semua administrasi (obat, discharge planning, sampai penjemputan).
m. Untuk pasien meninggal dunia pelepasan gelang di lakukan di kamar jenazah.
n. Untuk identifikasi pasien yang meninggal dunia, memakai surat keterangan kematian, kartu
jenazah yang di pasang pada jari kaki jenazah dan gelang identifikasi pasien.
 o. Riwayat alergi pasien dan resiko jatuh diidentifikasi sejak awal pasien masuk ke RSI NU
Demak dan dilanjutkan di rawat inap.
p. Semua pasien RSI NU Demak yang akan menjalani suatu prosedur harus di identifikasi
dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
q. Seluruh staf RSI NU Demak memahami dan menerapkan prinsip –prinsip identifikasi pasien
secara benar sesuai peraturan yang berlaku di RSI NU Demak.
r. Seluruh staf RSI NU Demak memahami dan mampu melaporkan kejadian / kesalahan yang
berhubungan dengan salah satu identifikasi pasien.
s. Proses Identifikasi pasien dilakukan pada saat:
a) Pemberian obat-obatan.
b) Prosedur pemeriksaan diagnostic imaging (rontgen, CT-scan, USG).
c) Tindakan pembedahan atau prosedur invasif lainnya.
d) Transfusi darah.
e) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f) Pemberian diit pasien
g) Transfer pasien.

2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

a. Dalam memberikan Pelayanan di RSI NU Demak ,antar pemberi pelayanan melakukan
komunikasi efektif menggunakan metode SBAR ( Situasi,Backgraund Assesment dan
Rekomendasi ).
b. Semua petugas pemberi pelayanan dalam melakukan komunikasi lisan (melalui telepon)
harus melakukan pendokumentasian dengan TBaK (Tulis,Baca,Konfirmasi). Dan akan di
verifikasi oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam.
c. Pendokumentasian TBaK di CPPT .
d. Pelaporan angka kritis
Angka kritis merupakan hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang secara
signifikan diluar rentang nilai hasil yang seharusnya sehingga dapat memberi indikasi risiko
tinggi atau kondisi yang mengancam jiwa pasien.
e. Maka pelaporan laborat angka kritis oleh perawat ke dokter penganggung jawab harus segera
dilaksanakan untuk menghindari kondisi yang mengancam jiwa pada pasien dalam rentan
waktu maksimal 30 menit.
f. Pelaporan hasil kritis radiologi dalam rentan waktu maksimal 60 menit.
 g. Pelaporan hasil kritis harus dilakukan kepada petugas kesehatan yang telah memiliki ijin
praktek di rumah sakit.

3. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG HARUS DIWASPADAI (HIGH

ALERT MEDICATIONS )
a. Obat High Alert Medication (HAM) adalah obat atau bahan obat yang mempunyai
resikotinggi dan berakibat fatal pada pasien apabila terjadi kesalahan saat pemesanan,
penyiapan, administrasi, pemberian dan penyimpanan.
b. Obat – obat high alert di rumah sakit ditetapkan oleh Panitia Farmasi Terapi Rumah Sakit.
c. Informasi tentang obat – obat high alert dicantumkan di formularium rumah sakit.
d. Unit Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan farmasi / perbekalan farmasi yang
beredar di rumah sakit termasuk obat high alert.
e. Penatalaksanaan, pengawasan, penyelenggaraan, pelayanan obat high alert dilaksanakan
oleh Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam NU Demak.
f. Pengadaan obat high alert pada distributor yang ditunjuk resmi oleh industri farmasi.
g. Penyiapan obat high alert di unit farmasi dilakukan oleh petugas yang ditunjuk.
h. Pengisian pada kartu stok setiap terjadi penambahan dan pengurangan stok obat yang
disertai tanda tangan dan nama terang petugas.
i. Pemberian label khusus pada obat high alert antara lain menggunakan huruf kombinasi
(huruf kecil dan besar = TALL-MAN), background label berwarna mencolok dan
ditempelkan.
j. Penyimpanan obat high alert ditempatkan pada tempat yang khusus, dipisahkan dengan obat
yang lain.
k. Sebelum pemberian pada pasien harus dilakukan cek ulang dan double cek dengan petugas
yang berbeda (meliputi : identitas pasien, identitas obat, konsentrasi obat yang akan
diberikan, aturan dan cara pakai obat)
l. Setiap perawat yang memberikan obat high alert pada pasien harus tanda tangan dan nama
terang pada lembar pemberian obat (atas pendelegasian petugas Apoteker).
m. Pada obat high alert dengan konsentrasi tinggi harus dilakukan pengenceran / pelarutan yang
sempurna (dengan cara dikocok) sebelum digunakan.
n. Permintaan obat high alert dilakukan oleh DPJP.
o. Obat high alert boleh disimpan di unit perawatan pasien, tapi harus di simpan dalam troli atau
cabinet yang memiliki kunci.
p. Untuk elektrolit konsentrat hanya boleh di simpan di IGD, ICU, IBS dan Farmasi.
 q. Pengawasan lebih ketat oleh perawat kepada pasien.

4. TERLAKSANANYA PROSES TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN

OPRASI
a. Yang berhak melakukan penandaan lokasi operasi adalah Dokter Bedah ( Operator ).
b. Penandaan lokasi operasi di lakukan di rawat inap dengan spidol hitam yang tidak mudah
luntur dengan menggunakan tanda anak panah/check list (V)/ X.
c. Melibatkan pasien dan keluarga saat dilakukan penandaan lokasi oprasi.
d. Melakukan verifikasi pada pasien atau keluarga bahwa mereka telah memahami dan
mengetahui lokasi yang akan dilakukan oprasi.
e. Penandaan dilakukan pada saat informed consent telah dilakukan .
f. Prosedur operasi melalui tiga fase cek list yaitu : fase sign in, fase time out, fase sign out.
g. Penandaan untuk tindakan dental yang dilakukan diluar kamar operasi menggunakan
nomenklatur atau Odontogram yang dituliskan dokter di rekam medis.

5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAID PELAYANAN KESEHATAN

a. Seluruh staf RSI NU Demak wajib memahami dan menerapkan cuci tangan secara benar
sesuai peraturan yang berlaku di RSI NU Demak.
b. Semua orang yang berada di RSI NU Demak wajib menjaga dan melaksankan kebersihan
tangan yang wajib di lakukan pada 5 keadaan ( 5 momen ).
c. Setiap petugas dalam memberikan pelayanan wajib melakukan pencegahan dan pengendalian
infeksi dengan melakukan cuci tangan yang baik.
d. Membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cara hand wash dan handrub.
e. Mencuci tangan di lakukan pada saat petugas kesehatan bersentuhan langsung dengan pasien
mengacu pada Five Moment Hand Hygiene.
f. Monitoring dan evaluasi kepatuhan cuci tangan dilakukan oleh bagian PPI RSI NU Demak.

6. MENGURANGI RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH

a. Setiap Pasien masuk RSI NU Demak dilakukan assesmen awal pengurangan risiko cidera
karena pasien jatuh dengan menggunakan morse fall scale (dewasa), humpty dumpty (anak),
dan dilakukan asessmen ulang setelah di ruangan.
b. Untuk assesmen awal pengurangan resiko cidera karena pasien jatuh pada pasien lansia pada
rawat inap menggunakan morse fall scale karna di bangsal rawat inap belum ada bangsal
geriatri dan masih jadi satu dengan pasien dewasa.
 c. Penilaian terhadap pengurangan resiko cidera karena pasien jatuh dewasa diberikan skor sbb:
a) Nilai ringan (0-24) dilakukan pengkajian ulang selama 1 x perawatan.
b) Nilai sedang (25-50) dilakukan pengkajian ulang setiap hari (1 x 24 jam).
c) Nilai berat (>51) dilakukan pengkajian ulang setiap 8 jam atau setiap shift jaga.
d. Penilaian terhadap pengurangan resiko cidera karena pasien jatuh pada anak di berikan skor
sbb :
a) Nilai Rendah ( 7-11 ) dilakukan pengkajian selama 1x selama perawatan.
b) Nilai Tinggi ( 12-25 ) dilakukan pengkajian ulang selama 1x shift.
e. Semua pasien rawat inap Di RSI NU yang berisiko tinggi cidera karena pasien jatuh
dipakaikan pin kuning pada gelang identitas pasien dan stiker resiko jatuh pada bed pasien.
f. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah di perlukan skor < 25 skor
resiko jatuh dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
g. Skrening farmasi dan fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko cidera karena pasien
jatuh pada pasien.
h. Perawat penanggung jawab pelayanan bertugas mengidentifikasi dan menerapkan prosedur
pencegahan jatuh.
i. Pencegahan penguranagn resiko ciderakarena pasien jatuh Di Rawat jalan di RSI NU Demak
di dasarkan pada observasi pasien secara langsung dan pasien yang berisiko akan dipasangkan
pita warna kuning oleh petugas Satpam.
j. Pelepasan pita kuning pada pasien rawat jalan di lepas oleh Satpam.
k. Assesmen pasien jatuh di rawat jalan menggunakan sekrining resiko jatuh Get Up and Go.
l. Monitoring dan evaluasi kejadian insiden pasien jatuh dilakukan oleh KMKK.

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Pasal 5

1. Informasi Tata Tertib dan Peraturan RSI NU Demak

RSI NU Demak memiliki serangkaian tata tertib dan peraturan yang mengatur seluruh pelayanan
yang berhubungan dengan hak pasien dan keluarga yang diatur dalam Peraturan Direktur. Setiap
pasien dan keluarga akan mendapatkan informasi mengenai tata tertib dan peraturan selama
berada di RSI NU Demak oleh petugas admisi saat pertama kali melakukan kunjungan sesuai
dengan unit terkait.Selain itu juga terpasang banner di jalan masuk pengujung pasien.
2. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
 Seluruh karyawan RSI NU Demak bertanggung jawab mendukung hak pasien dan keluarga
selama proses asuhan. Setiap pasien dan keluarga pada saat datang untuk melakukan pelayanan
kesehatan di RSI NU Demak, akan mendapatkan informasi secara lisan dan tertulis mengenai hak
dan kewajiban pasien.Baik pasien rawat jalan menggunakan banner sedangkan pasien rawat inap
diberikan leflet oleh petugas admisi. Leflet bisa di bawa pulang oleh pasien atau kelurga pasien
agar lebih memahami dan mengerti tangtang hak pasien dan keluarga.
3. Transparansi Pelayanan
Selama pasien melakukan pelayanan kesehatan di RSI NU Demak, pasien/ keluarga akan
mendapatkan informasi biaya pelayanan yang sudah diberikan dari petugas administrasi unit
terkait, dan pasien/ keluarga juga akan mendapatkan prosedur pelayanan yang sama disetiap kelas
pelayanan tanpa diskriminasi, artinya tidak ada perbedaan pelayanan dimanapun pasien dirawat
4. Standar Pelayanan Kesehatan
Setiap pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional pelayanan sesuai dengan standar pelayanan publik dan dalam
setiap profesi kesehatan memiliki prosedur masing-masing, dan semua kebenaran tindakan dapat
diukur dari kesesuaian tindakan tersebut dengan Standart Pelayanan Minimal, Panduan Praktek
Klinik (PPK), Standart Asuhan Keperawatan, dan Clinikal Pathway dari suatu penyakit.
5. Efektivitas Pelayanan
Pelayanan dilakukan secara efektif dan seefisien mungkin sesuai dengan Clinikal Pathwaynya
untuk mencegah terjadinya kemungkinan kerugian fisik dan materi dari pasien selama mendapat
pelayanan di RSI NU Demak.
6. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya
Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk menjalankan ibadah
sesuai dengan keyakinannya sepanjang tidak menggangu pasien lain. Adapun dalam pelaksanaan
ibadahnya pasien/ keluarga pasien dibatasi dalam hal suara dan jumlah jamaah ibadah yang
sekiranya dapat menggangu pasien lain.Setiap pasien mendaptkan hak untuk diberikan bimbingan
rohani sesuai agama dan kepercayaannya. Adapun tatacara sebagai berikut :
a. Setiap pasien berhak menolak apabila ditawarkan/diberikan pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
b. RSI NU Demak dan seluruh stafnya memiliki proses untuk mengidentifikasi dan
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan atau keluarganya dalam proses asuhan.
Terdapat pula proses merespon permintaan yang berkenaan dengan agama atau dukungan
spiritual.
 c. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian selama dalam perawatan
di RSI NU Demak. Pelayanan bimbingan kerohanian dilakukan oleh pihak luar yang bekerja
sama dengan RSI NU Demak serta pihak internal RSI NU Demak sendiri. Pelayanan
bimbingan kerohanian dapat dilaksanakan atas permintaan pasien/keluarga pasien dengan
mengisi formulir yang telah disediakan oleh RSI NU Demak.
d. Segala beban biaya yang muncul atas pelayanan ini dibebankan kepada pasien.
7. Kerahasiaan Informasi dan Privasi
Perlindungan kerahasiaan informasi pasien adalah suatu usaha perlindungan yang diberikan oleh
pihak RSI NU Demak terhadap segala kerahasiaan informasi dan data-data medis atas kondisi
pasien selama dirawat/mendapat pelayanan kesehatan. dengan dilakukannya sumpah rahasia
informasi kesehatan pasien kepada seluruh pegawai RSI NU Demak. Semua pasien yang
mendapat pelayanan kesehatan di RSI NU Demak berhak atas perlindungan kerahasiaan informasi
dan data-data medis dari pihak-pihak yang tidak berkompeten. Sedangkan usaha perlidungan RSI
NU Demak untuk melindungi privasi pasien rawat inap di RSI NU Demak setiap pasien rawat
inap saat dilakukan pemeriksaan dibatasi oleh tirai untuk menjaga privasi pasien lain yang
berdampingan. Sedangkan dalam pemindahan ruang pasien diberikan selimut untuk menjaga
privasi pasien.

8. Perlindungan Pasien
a. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan dan
perawatan di RSI NU Demak. Termasuk pasien dalam resiko tinggi yang tidak dapat
melaksanakan tanggung jawabnya. Perlindungan pasien untuk lokasi yang terpencil atau
terisolasi di beri monitor/cctv dan dipantau secara berkala oleh petugas keamanan.
b. RSI NU Demak mendukung perlindungan pasien dari kekerasan fisik dengan menerapkan
adanya jam berkunjung /besuk yaitu : Siang pukul 11.00-13.00 WIB dan Sore pukul 17.00-
20.00 WIB, pasien berhak mendapat kunjungan di luar jam kunjungan / besuk apabila :
a) pengunjung pasien berasal dari luar kota dan
b) pasien menjelang akhir hayat
c. Pasien berhak memperoleh perlindungan harta milik selama dalam pelayanan dan perawatan
di RSI NU Demak. Penyimpanan harta milik pasien disimpan oleh satpam dengan mengisi
blangko penitioan harta milik pasien dan untuk pengambilan harta milik pasien bisa diambil
oleh pasien sendiri atau keluarga yang diberikan wewenang, dan apabila pasien sudah
meninggal bisa diambil oleh ahli waris pasien.
9. Second Opinion
 RSI NU Demak memberitahukan kepada pasien dan atau keluargannya mengenai alternatif
pelayanan dan pengobatan di luar RSI NU Demak. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai kompetensi dan Surat Ijin Praktek
(SIP) baik didalam maupun diluar RSI NU Demak tanpa dibayangi rasa takut. Dan RSI NU
Demak memberikan dukungan atas hak pelayanan second opinion kepada pasien yang
menghendaki permintaan second opinion sepanjang dokter yang diminta adalah dokter diluar RSI
NU Demak dan seluruh biaya yang dikeluarkan dari permintaan tersebut menjadi tanggungan
pasien. Hak pasien tentang second opinion diwujudkan dalam bentuk pemberian formulir
permintaan second opinion, apabila diminta oleh pasien/ keluarga dan RSI NU Demak
menyediakan data – data yang dibutuhkan untuk pelaksanaan second opinion.
10. Informasi Medis
Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis penyakitnya, kondisi pasien,
tindakan yang diusulkan, tatacara dan tujuan tindakan, manfaat dan resiko tindakan, mengenal
DPJP, alternatif tindakan, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, kemungkinan hasil yang
tidak terduga, resiko bila tidak dilakukan tindakan, serta perkiraan biaya pengobatan.
11. DPJP
DPJP di RSI NU Demak terdiri dari dokter spesialis dan dokter umum.Setiap pasien yang
melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak memilih dokter penanggung jawab dan
kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di RSI NU Demak.
Pasien wajib mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab
melayani mereka. Adapun pemilihan dokter penanggung jawab pelayanan berdasarkan form yang
telah diisi oleh pasien / keluarga. RSI NU Demak merespon keinginan pasien terhadap permintaan
tambahan informasi tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.Pasien berhak
mendapatkan pelayanan dan pengobatan oleh DPJP di luar kewenangan klinis, apabila pasien tsb
menghendakinya.
12. Penolakan atau tidak melanjutkan Pengobatan
Pasien mempunyai hak untuk tidak melanjutkan pengobatan setelah diberikan penjelasan oleh
pihak rumah sakit, dan mengisi formulir penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan (
PulangAtas Permintaan Sendiri) dan mengetahui selaga resiko serta bertanggung jawab atas
keputusan yang diambil. Formulir PAPS disimpan dalam dokumen rekam medis.
13. Do Not Resusitasi (DNR)
Pada saat pasien memberikan penolakan terhadap pelayanan resusitasi dan membatalkan atau
mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar, RSI NU Demak merespon permintaan tersebut
dengan memberikan form DNR untuk diisi oleh pasien dan ditindak lanjuti oleh pihak terkait. RSI
 NU Demak memperlakukan pasien DNR sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,
persyaratan hukum dan peraturan yang berlaku.
14. Manajement Nyeri
a. Nyeri merupakan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan
adanya kerusakan jaringan yang dialami oleh pasien. Dalam memberikan pelayanan
manajemen nyeri kepada pasien, Rumah Sakit Islam NU Demak memperhatikan hak-hak
pasien, kebutuhan medis serta sesuai dengan standar profesi dan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
b. Pengelolaan nyeri pasien dilakukan di semua unit pelayanan baik di RawatJalan maupun
Rawat Inap dan dilakukan untuk semua pasien yang mengalami nyeri.
15. Pasien Kondisi Kritis
Saat pasien berada dalam kondisi kritis dan atau terminal, pasien berhak mendapat perlakuan
khusus didampingi oleh keluarga dekat atau wali yang berkepentingan/yang dikehendaki pasien.
Pasien dan atau keluarga dapat menyampaikan harapannya kepada petugas unit terkait atas
harapan tersebut untuk diberikan kemudahan khusus saat keluarga yang berkepentingan
berkunjung.
RSI NU Demak memahami bahwa pasien yang menghadapi kematian memiliki kebutuhan unik
dan menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematia
16. Management Komplain
RSI NU Demak memiliki proses penyelidikan, telaah, penyelesaian, klarifikasi terhadap keluhan,
konflik, atau perbedaan pendapat mengenai pelayanan RSI NU Demak.
Apabila pelayanan yang diberikan oleh RSI NU Demak dirasa tidak sesuai dengan harapan dari
pasien, pasien dan atau keluarga berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan. Melalui SMS Center, unit terkait, media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan melalui media.Demi peningkatan mutu pelayanan RSI NU Demak,
pasien dan keluarga berhak mengajukan usul, saran dan masukan/perbaikan atas perilaku RSI
NU Demak terhadap dirinya dengan mengisi kotak saran yang sudah disedialakn dilingkungan
RSI NU Demak.
17. General Consen
Semua pasien baik pasien rawat jalan maupun rawat inap Saat pertama kali melakukan pelayanan
dan pengobatan di RSI NU Demak wajib mengisi formulir general consent dan didokumentasikan
di dalam rekam medis pasien. General consent rawat jalan diisi oleh pasien saat pertamakali
periksa di RSI NU Demak ( Pasien Baru) sedangkan untuk general consent pasien rawat inap diisi
setiap pasien di rawat inap di RSI NU Demak.
18. Persetujuan dan Penolakan Tindakan/ Informed Consent
RSI NU Demak mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan. Disetiap akan melakukan tindakan medis, pasien akan diberitahu dan berhak
memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya setelah pasien mendapatkan informasi atas tindakan tersebut,
dengan mengisi form persetujuan/penolakan dan informasi tindakan. Segala akibat atas
keputusannya tersebut, pasien telah memahaminya dan tidak akan menyalahkan pihak RSI NU
Demak atas keputusan tersebut apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan.
Sesuai dengan PMK Nomor 290 /MENKES/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran,
pasien yang berhak untuk memberikan persetujuan tindakan medis adalah pasien yang
berkompeten atau keluarga terdekat.
Apabila pasien yang akan dilakukan tindakan medis dalam kondisi tidak dapat bertanggung jawab
dan atau tidak sadar, sedangkan tindakan tersebut tidak bisa ditunda lagi (live saving), prosedur
untuk persetujuan tindakan diberikan oleh keluarga kandung terdekat atau wali sah pasien.
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. Pihak lain selain pasien
yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
RSI NU Demak membuat daftar tindakan yang memerlukan persetujuan sebelum dilakukan
tindakan medis dan pengobatan yang beresiko tinggi. Identitas petugas yang memberikan
penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien disertai tanda
tangan atau catatan dari persetujuan lisan.
19. Hak Menuntut
Pasien berhak menggugat dan atau menuntut baik secara perdata maupun pidana kepada pihak
RSI NU Demak apabila RSI NU Demak secara benar dan atau terbukti telah memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan operasional sesuai
dengan standar pelayanan publik, sehingga dapat memperburuk keadaan atau mengancam nyawa
pasien.
20. RSI NU Demak tidak melakukan donasi organ atau transplantasi organ manusia.
 ASESMEN PASIEN
Pasal 6
MEDIS

1. Rumah sakit islam NU Demak menentukan isi jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan yang meliputi : pemeriksaaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultur dan spiritual pasien.
2. Setiap pasien yang masuk atau berobat di RSI NU Demak, baik pasien yang masuk melalui rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap harus dilakukan asesmen serta asesmen khusus sesuai MIRM
yang meliputi:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, cultural, spiritual dan
riwayat kesehatan pasien.
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidenfikikasi kebutuhan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
identifikasi.
3. asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR
a. mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai dengan (n, tersebut di
bawah. pada SOAP adalah S- subyektif dan O- objektif
b. analis data dan informasi (huruf A) yaitu melakukan analis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosa, masalah, dan kondisi mengidentifikasi kebutuhan pasien. pada
SOAP adalah A- asesmen
c. membuat rencana ( huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b. pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan yang terindentifikasi . pada SOAP adalah P
4. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.
5. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien melibatkan keluarga dan harus dicatat secara
lengkap dalam rekam medis.
6. Isi minimal asesmen pasien rawat inap sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien, riwayat
kesehatan pasien pemeriksaan fisik, faktor biologis psikososial cultural spiritual, hasil
pemeriksaan dan penunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan perawatan, pemeriksaan
tambahan untuk kasus khusus sesuai dengan profesi , serta nama dan tanda tangan DPJP dan
professional pemberi asuhan lainnya. Pelaksanaan assemen awal rawat inap selesai dalam
kerangka waktu 24 jam atau lebih cepat.
7. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien, riwayat
kesehatan pasien pemeriksaan fisik, faktor biologis psikososial cultural spiritual, hasil
pemeriksaan dan penunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan perawatan, pemeriksaan
tambahan untuk kasus khusus sesuai dengan profesi , serta nama dan tanda tangan DPJP dan
professional pemberi asuhan lainnya. Pelaksanaan assemen awal rawat jalan akut atau non kronis
asesmen awal diperbaharui setelah 1 bulan, asesmen awal pasien penyakit kronis diperbaharui
setelah 3 bulan.Pasien rawat jalan diselesaikan sesegera mungkin dan wajib dilengkapi sesuai
kerangka waktu 10 menit
8. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien,
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, faktor biologis psikososial cultural spiritual, hasil
pemeriksaan dan penunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan perawatan, pemeriksaan
tambahan untuk kasus khusus sesuai dengan profesi , serta nama dan tanda tangan DPJP dan
professional pemberi asuhan lainnya. Pelaksanaan asesmen gawat darurat di selesaikan sesegera
mungkin dan wajib dilengkapi dalam kerangka waktu 5 menit dan kerangka waktu 30 menit untuk
pasien PONEK dengan rencana oprasi. pasien masuk harus didasarkan atas kebutuhan dan
keadaannya
9. Setiap pasien dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, dilakukan oleh seorang perawat
yang kompeten dan berkualifikasi dan hasilnya diintervensi oleh ahli gizi dan dicatat dalam rekam
medis.
10. Setiap pasien dilakukan asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh, dilakukan oleh seorang
perawat yang kompeten dan berkualifikasi dan hasilnya dicatat dalam rekam medis. Bila
diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
yang dikembangkan oleh RSI NU Demak.
11. Setiap pasien di RSI NU Demak di skrining nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara mendalam
oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang kompeten serta dicatat dalam
rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria asesmen ulang nyeri di RSI NU Demak
12. Rumah Sakit Islam NU Demak menentukan asesmen tambahan antara lain untuk : neonatus, anak,
obstetri/maternitas. geriatri/lanjut usia, pasien dengan kebutuhan untuk pemulangan pasien P3 (
perencanaan pemulangan pasien), pasien terminal, pasien korban kekerasan fisik,pasien
imunocompromised, penyakit menular, harus dilakukan asesmen khusus dan dicatat dalam rekam
medis.
13. Apabila teridentifikasi kebutuhan tambahan pasien dengan gangguan emosional dan psikiatris,
pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi,pasien kecanduan obat terlarang atau
 alkohol, pasien dirujuk keluar RSI NU Demak. Asesmen khusus yang dilakukan di dalam RSI NU
Demak dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis
14. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan dan
perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien dalam interval sesuai dengan kondisi
pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RSI NU Demak
15. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang untuk fase akut minimal sekali dalam
sehari dalam 7 hari, oleh DPJP atau PPA yang mendapat pendelegasian tertulis dari DPJP.
sedangkan fase non akut bisa kurang dari sekali sehari dan dicatat dalam rekam medis pada
catatan pasien terintegrasi.
16. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap di lakukan minimal satu kali per sif, atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang di lakukan PPA lain minimal sehari sekali dan
di catat rekam medis pasien.
17. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan oleh dokter dan perawat baik di emergensi, rawat
jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional dibidangnya, kompeten dengan bukti
sertifikasi, memiliki surat izin praktek dan RKK dan surat penugasan klinis (SPK).
18. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin klinis lainnya
dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki surat tanda registrasi, SIP sesuai profesi
masing - masing dan dibuktikan dengan surat penugasan klinis.
19. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT, mata, kulit
kelamin, dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait untuk dilakukan
asesmen khusus tersebut dan dicatat dalam rekam medis.
20. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh RSI NU Demak berdasarkan konsensus staf medis yang dikoordinasi oleh komite
medik.
21. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diiintegrasikan di dalam rekam medis.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang
telah ditetapkan apabila diperlukan serta rencana pelayanan dan pengobatan diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
22. Professional pemberi asuhan bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-
masing melakukan asesmen berbasis IAR dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat
inap.
 LABORATORIUM

1. PELAYANAN LABORATORIUM
Direktur menetapkan Pedoman Pelayanan Laboratorium dan Pedoman Pengorganisasian Unit
Laboratorium, yang didalamnya menggambarkan Pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
a. Sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan, yaitu
a) Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang benar, Depkes, tahun 2008.
b) Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor 432/menkes/SK/IV/2O07 tentang Pedoman
manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.
c) Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor 1087/menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
d) Peraturan pemerintah No 411/ MemKes/Per/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik
b. Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan.
a) Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 Jam.
b) Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik
dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
c) Pemberitahuan kepada pasien bahwa tujuan rujukan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan ketetapan Direktur RS Islam NU Demak.
c. Terdapat program keselamatan/ keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan, yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium dikoordinasikan dengan Panitia
P2K3RS.
a) Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
b) Ada regulasi dan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
(B3).
c) Pelaksanaan identifikasi resiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang
spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi resiko keselamatan.
d) Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja.
 e) Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya (B3) yang baru.
d. Ditetapkan Staf yang benar-benar kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes
dan membuat Interpretasi hasil-hasil: petugas yang melaksanakan pemeriksaan
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium. Dan Tersedia jumlah staf yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
e. Ditetapkan waktu selesai hasil pemeriksaan laboratorium kurang dari 140 menit, dilakukan
pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat, untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Pemeriksaan Cito di lakukan kurang dari 1 jam
f. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
a) Pelaksanaan metode kolaborattf terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik.
b) Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium.
c) Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum
diserahkan kurang dari 30 menit
d) Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien.
e) Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi
prosedur berdasarkan hasil evaluasi
g. Ada program dan bukti pelaksanaan bahwa semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium, termasuk proses seleksi dan pcngadaan alat, inventarisasi alat,
inspeksi/diperiksa secara teratur dengan alat pengetesan, ada upaya pemeliharaan, dan
kalibrasi, monitoring dan tindak lanjut dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan
tsb.
h. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasl untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
a) Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain.
b) Ada prosedur penyediaan reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. ( bekerja sama dengan rumah sakit
lain )
c) Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau
instruksi pada kemasannya.
d) Adanya valuasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. Semua
reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.
i. Ada prosedur untuk permintaan pemeriksaan, prosedur untuk pengambilan dan identifikasi
specimen, prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan, spesimen, prosedur
penerimaan dan tracking specimen untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di
luar rumah sakit, dan semua prosedur dllaksanakan.
j. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
setiap hasil laboratorium klinis yang dilaksanakan.
a) Rentang-nilai rujukan ini harus dlsertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
b) Rentang-nilai dllengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
c) Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah saklt.
d) Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
k. Ditetapkan seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan
laboratorium, yang mempunyai kemampuan / kompeten untuk melaksanakan :
a) Pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium di seluruh rumah sakit.
b) Pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur.
c) Pengawasan administrasi.
d) Menjaga terlaksananya program kontrol mutu.
e) untuk merekomendasi laboratorium rujukan.
f) untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan di luar
laboratorium
l. Ada program dan pelaksanaan kontrol mutu yang dilengkapi dengan prosedur dan
pendokumentasian, termasuk didalamnya:
a) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.
b) Survellens harian atas hasil tes.
c) Langkah koreksi cepat bila ada kekurangan.
d) Pengetesan reagensia
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
f) Ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan
catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
m. Secara teratur dilakukan review hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh
laboratorium luar yang sudah bekerja sama.
a) Ditetapkan frekuensi dan tipe data kontrol mutu, yaitu 1 tahun sekali dari laboratorium
luar dalam MoU.
 b) Ditunjuk staf yang kompeten yang bertanggungjawab untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit. dan yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu.
c) Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
n. Untuk memenuhi kebutuhan pasien terkait pemeriksaan laboratorium spesialistik
(parasitologi, virologi, atau toksikologi) maka pemeriksaan tersebut di rujuk
o. Pelayanan darah di Rumah Sakit bekerja sama dengan palang merah Indonesia ( PMI )
untuk menyimpan darah dengan sistem rantai tertutup

RADIOLOGI

1. Pelayanan Radiologi
a. Instalasi Radiologi merupakan unit kerja dalam struktur organisasi Rumah Sakit Islam NU
Demak dengan fungsi dan tugas pokok penyelenggaraan pelayanan radiologi, ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur melalui pedoman pelayanan dan pedoman
pengorganisasian radiologi, program kerja dan standar prosedur operasional yang
memenuhi standar nasional dan peraturan perundang – undangan yang berlaku :
a) Peraturan Menteri Kesehatan RI No 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang
Penyelengggaraan Pelayanan Radiologi
b) Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
c) Keputusan Menteri Kesehatan RI No 410/MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan
Atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1014/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan.
b. Instalasi Radiologi Rumah Sakit Islam NU Demak memberikan pelayanan radiologi
berupa pelayanan rutin dan kegawatdaruratan selama 24 Jam
c. Jenis pelayanan radiologi yang dapat dilaksanakan :
a) Pelayanan Radiologi Konventional non Invasive (polos) di Instalasi Radiologi
b) Pelayanan Radiologi Konventional Invasive (dengan kontras) diInstalasi Radiologi
c) Pelayanan CT Scan di Instalasi Radiologi
 d) Pelayanan USG di InstalasiRadiologi dan poli kebidanan,
d. Pelayanan pemeriksaan Radiologi Konvensional dengan kontras, USG, dan CT Scan
dengan kontras harus dengan penjadwalan/perjanjian yang dilakukan di Instalasi Radiologi
e. Pemeriksaan Radiologi Konvensional dengan kontras, USG, dan CT Scan dengan kontras
dilayani pada hari Senin – Sabtu, antara jam 07.00-17.00 WIB.
f. Hari Minggu atau hari libur nasional Instalasi Radiologi tidak melayani pemeriksaan
Radiologi Konvensional dengan kontras, USG, dan CT Scan dengan kontras, kecuali pada
kasus cito/emergency.
g. Pemeriksaan radiologi dilakukan atas permintaan dokter,baik dari dalam maupun dari luar
Rumah Sakit Islam NU Demak, yang tertulis dalam surat permintaan pemeriksaan
radiologi dimana:
h. Dokter yang meminta pemeriksaan Radiologi wajib mengisi dan melengkapi identitas
pasien, keterangan klinis, jenis pemeriksaan yang diminta, tanggal, tanda tangan, dan nama
jelas
i. Instalasi Radiologi tidak melayani pembacaan / ekspertise foto dari luar Rumah Sakit
Islam NU Demak.
j. Sebelum melakukan tindakan, petugas harus melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu
( meliputi : nama , tgl lahir , dan / no MR )
k. Untuk tindakan yang ditetapkan memerlukan “informed conscent” atau “surat persetujuan
tindakan”, yaitu pemeriksaan radiologi konvensional invasif/menggunakan kontras dan CT
Scan menggunakan kontars akan dilakukan setelah pasien menandatangani formulir yang
telah disediakan.
l. Pelayanan pemeriksaan Radiologi tanpa kontras dilakukan oleh radiografer. Bila
menggunakan media kontras, maka dilakukan oleh dokter spesialis radiologi, atau
dilakukan oleh radiografer dengan didampingi atau dengan ijin dari dokter spesialis
radiologi.
m. Semua tindakan penyuntikan kontras harus dilakukan oleh dokter / perawat, dan dilakukan
skin test terlebih dahulu, untuk mamastikan pasien tidak alergi terhadap kontras, Pada
kasus pasien membutuhkan sedasi dapat dilakukan oleh dokter klinisi pengirim atau dokter
IGD/ dokter yang berwenang sesuai hasil rekomendasi dokter anestesi
n. Jika terjadi kasus kegawatdaruratan pasien saat di instalasi Radiologi dan memerlukan
tindakan medis segera, maka dokter jaga IGD/ ICU atau yang berwenang bertanggung
jawab mengatasinya
o. Semua hasil expertise akan dibaca dan ditanda tangani oleh Dokter Spesialis Radiologi.
sesuai dengan kewenangan klinis yang dimilikinya serta memiliki kredensial yang
diperlukan untuk dapat melakukan pekerjaan klinisnya secara mandiri. Sebelum hasil
dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi film dinilai dulu oleh Koordinator radiologi atau
Penanggung jawab shift apakah foto sesuai kualitas yang diharapkan. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik dinyatakan secara tertulis, jelas dan bersifat rahasia ditujukan kepada
dokter yang merujuk.
p. Pelayanan pemeriksaan dan expertise hasil USG di Instalasi Radiologi hanya dilakukan
oleh dokter spesialis radiologi. Khusus untuk pemeriksaa USG obsgyn bisa dilakukan di
Instalasi Radiologi atau di poliklinik Obgyn oleh dokter spesialis obsgyn tanpa expertise
USG
q. Hasil foto yang tidak diambil setelah 6 bulan akan ditempatkan di gudang radiologi.
Penyimpanan arsip hasil radiologi dilakukan minimal 5 tahun. Hasil foto yang tidak
diambil setelah 6 (enam) bulan pemeriksaan tidak menjadi tanggung jawab Instalasi
radiologi, serta menjadi hak milik RSI NU Demak
r. Pembacaan hasil pemeriksan Radiologi akan diselesaikan pada hari pemeriksaan oleh
Dokter Radiologi yang berdinas senin – sabtu pada jam 15.00 – 17.00, Untuk hasil
pemeriksaan yang dilakukan diluar jam kerja atau untuk kasus-kasus Cito, hasil foto akan
dikirimkan melalui WA untuk dilakukan ekspertise oleh dokter radiolog kemudian hasil
ekpertise dicetak di Instalasi Radiologi untuk diserahkan ke dokter pengirim.
s. Kebijakan untuk pasien cito yang harus segera dibaca seperti kasus pasien gawat di IGD
atau minta langsung dibaca oleh dokter bersangkutan , dapat dipinjamkan film basahnya
atas permintaan dokter bersangkutan. Film basah untuk selanjutnya dapat di kembalikan ke
bagian radiologi untuk dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi.
t. Setiap foto harus dibaca atau diekspertise oleh dokter spesialis radiologi, kecuali kasus
cito/emergency, maka foto yang belum dibaca tersebut (foto basah) boleh dipinjam terlebih
dahulu. Untuk dokter spesialis dalam dan bedah foto boleh dipinjam terlebih dahulu (
basah )
u. Batasan waktu peminjaman foto yang belum dibaca adalah maksimal 1 (satu) jam,
setelahnya harus sudah dikembalikan ke Unit Radiologi.
v. Waktu tunggu hasil radiologi adalah waktu saat pasien mendaftar di Instalasi Radiologi
sampai mendapatkan hasil ekspertise, untuk pemeriksaan dengan perjanjian waktu tunggu
di hitung pada saat pasien datang ke Instalasi Radiologi untuk melakukan pemeriksaan
sampai pasien mendapatkan hasil radiologi
 a) Hasil radiologi non kontras ≤ 3 jam
b) Hasil radiologi kontras ≤ 5 jam
c) Hasil CT Scan non kontras ≤ 3 Jam
d) Hasil CT Scan kontras ≤ 5 Jam
e) Hasil USG ≤ 3 jam
f) Hasil pemeriksaan Cito / kritis ≤ 1 Jam
w. Hasil Kritis radilogi adalahhasil ekpertise dokter radiolog yang harus segera segera
mendapat tindakan medis yang diperlukan karena mempengaruhi kondisi pasien, pelaporan
hasil kritis dilaporkan oleh radiografer kepada perawat untuk dilanjurkan kepada DPJP.
x. Kriteria hasil kritis ditetapkan oleh dokter spesialis radiologi.Kasus-kasus yang termasuk
cito / Kritis adalah
CT Scan Cranium Perdarahan Intracranial,
Terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial,
Infark / Iskemik luas,
Foto Thorax Tenssion Pneumothorax
Effusi Pleura massif,
Pneumopericardium
Foto Abdomen Pneumoperitonium
Ileus Obstruktif
USG Abdomen Ruptur Organ Solid Intra Abdomen
Perdarahan Intra Abdomen
kehamilan ektopik terganggu

y. Dalam menjamin kontinuitas pelayanan yang diberikan, maka rumah sakit menetapkan dan
berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesilistik khusus.
z. Konsultasi dapat dilakukan via telpon, Email, WA oleh dokter spesialis radiologi ke ahli
diagnostik spesialistik khusus dan kehadiran langsung apabila diperlukan.
aa. Untuk menjaga kontuinitas pelayanan di Instalasi dan karena tidak tersedia jenis
pelayanan di Instalasi Radiologi RSI NU Demak atau alat sedang mengalami kerusakan
maka dilakukan pemilihan rujukan pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing di luar
Rumah Sakit Islam NU Demak dengan berdasarkan sertifikat mutu dan kerjasama sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
2. Pola Ketenagaan
a. Dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan kualifikasi ketenagaan, Instalasi Radiologi
mempunyai program analisi pola ketenagaan sesuai peraturan perundangan yang berlaku
b. Penanggungjawab Instalasi radiologi adalah seorang Dokter Spesialis Radiologi, dalam
operasional dibantu oleh seorang Kepala Instalasi Radiologi yang bertanggungjawab
kepada Manajer Pelayanan Medis.
c. Dokter Spesialis Radiologi yang bekerja di Instalasi Radiologi wajib memiliki STR (Surat
Tanda Registrasi) dan SIP (Surat Ijin Praktek) di Rumah Sakit Islam NU Demak yan
masih berlaku.
d. Setiap radiografer yang bekerja di Instalsi Radiologi minimal adalah tamatan Akademi
Teknik Radiodiagnostik dan wajib memiliki (STR) Surat Tanda Registrasi radiografdan
SIPR (Surat Ijin Praktek Radiograferer) yang masih berlaku
e. Dokter Spesialis dan radiografrer yang bekerja di Instalasi Radiologi harus melalui proses
kredensial oleh Komite Medis dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh
Direktur
f. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien
g. Cuti karyawan harus mengikuti mekanisme yang ditetapkan
h. Pertemuan radiologi adalah pertemuan yang dilakukan oleh staf Instalasi Radiologi sebagai
salah satu sarana komunikasi staf Instalasi Radiologi
i. Staf instalasi Radiologi wajib mengadakan pertemuan/rapat kerja secara terprogram
dengan pencatatan dan pelaporan yang baik
j. Pertemuan dilakukan untuk membahas berbagai masalah ataupun untuk koordinasi secara
internal radiologi maupun dengan unit lain
k. Pertemuan/ rapat rutin dilakukan secara terjadwal minimal dua kali dalam satu bulan
atausewaktu waktu bila ada hal penting yang harus dibahas dan diputuskan
l. Pelaksanaan pelaporan administrasi dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan
m. Semua surat keluar dan masuk di Instalasi Radiologi harus terpantau pendistribusiannya
dan terarsip secara benar
3. Keselamatan Kerja Radiologi
a. Pelayanan radiologi dilakukan sesuai standar mutu dan standar profesi yang berlaku untuk
mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien melalui program manajemen risiko dan
keselamatan radiasi instalasi radiologi yang merupakan bagian dari manajemen risiko dan
program PPI rumah sakit dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila
 terjadi insiden keselamatan serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
b. Setiap kegiatan yang berkaitan dengan pemanfaatan radiasi pengion wajib memperhatikan
keselamatan, keamanan dan ketentraman, kesehatan pekerja dan anggota masyarakat. Serta
perlindungan terhadap lingkungan hidup dan wajib memiliki izin dari BAPETEN
c. Pelaksanaan program proteksi dan keselamatan radiasi berada dalam pengawasan petugas
proteksi radiasi
d. Keselamatan radiasi untuk petugas
a) Radiasi dapat menimbulkan efek negatif bagi tubuh, oleh karena itu setiap petugas
wajib memenuhi aturan/ kaidah proteksi radiasi sesuai undang –undang dan peraturan
yang berlaku
b) Setiap pekerja yang bekerja dengan pemanfaatan radiasi pengion wajib menggunakan
alat personal monitoring radiasi (film badge)
c) Hasil bacaan personal monitoring radiasi setiap pekerja dilakukan pendokumentasian
dalam bentuk kartu dosis pekerja.
d) Melakukan pemeriksaan kesehatan (laboratorium dan fisik) secara berkala minimal satu
tahun sekali
e) Dokumen paparan radiasi dan cek up kesehatan karyawan Instalasi Radiologi harus
disimpan dengan baik selama pekerja radiasi masih bekerja di instalasi radiologi dan
wajib disimpan oleh Rumah Sakit Islam NU Demak, minimal 30 tahun terhitung akhir
masa kerja
f) Nilai batas dosis radiasi bagi pekerja radiasi sesuai dengan Perka BAPETEN No
08Tahun 2011 tentang Keselamatam Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar X
Radiologi Diagnostik dan Intervensional tidak melebihi
g) Dosis efektif sebesar 20 mSv (duapuluh milisievert) per tahun rata rata selama 5 (lima)
tahun berturut turut
h) Dosis efektif sebesar 50 mSv (limapuluh milisievert) dalam 1 (satu) tahun tertentu
i) Dosis ekuivalen untuk lensa mata sebesar 150 mSv (seratus limapuluh milisievert)
dalam 1 (satu) tahun
j) Dosis ekuivalen mSv(limaratus milisievert) dalam 1 (satu) tahun
e. Keselamatan radiasi untuk pasien
a) RSI NU Demak menetapkan identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap
pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing.
 b) Penjelasan prosedur pemeriksaan dijelaskan dan dilakukan oleh dokter spesialis
radiologi dan radiogafer
c) Pasien atau keluarga memberikan persetujuan sebelum dilakukan pemeriksaan
d) Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa
e) Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi
f) Kebijakan tentang pemeriksaan radiologi bagi wanita :
1) Setiap pasien wanita usia produktif (15-50th) yang akan dilakukan tindakan
pemeriksaan radiology dan CT Scan diminta untuk menandatangani pernyataan
bahwa tidak dalam keadaan hamil.
2) Pada wanita hamil yang oleh dokter pengirim dimintakan pemeriksaan radiologi,
Pasien diminta untuk menandatangani pernyataan bahwa sedang hamil.
3) Pemeriksaan yang dilakukan pada wanita hamil yaitu sebelum dilakukan x-ray Harus
dipasang pelindung berupa double apron Pb dibagian perut
f. Keselamatan radiasi untuk pendamping pasien
Menggunakan Apron untuk meminimalkan paparan radiasi
g. Alat pelindung diri (APD) harus tersedia dan disertai petunjuk/ prosedur yang benar sesuai
dengan bahaya yang dihadapi, untuk mengurangi reiiko keselamatan
h. Setiap karyawan baru wajib melakukan orientasi di instalasi radiologi
i. Setiap karyawan akan mendapatkan pelatihan prosedur peralatan baru dan bahan
berbahaya secara berkelanjutan
j. Ada regulasi dan pelaksanaan tentang penanganan, pelabelan dan pembuangan bahan
berbahaya (B3).
k. Semua petugas radiologi dapat menangani kecelakaan radiasi dengan cepat & tepat
l. Dalam keadaan darurat pasien harus diutamakan
4. Pengelolaan Peralatan
a. Semua peralatan radiologi harus terinventaris, terjaga kebersihannya dan dikelola dengan
baik melalui program pengelolaan peralatan radiologi yang sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku
b. Pengadaan peralatan radiologi dibahas dan diputuskan bersama dewan Direksi, Ka. bid
Penunjang Medis, Bagian Rumah Tangga dan dan Ka Instalasi radiologi untuk
menghindari pembelian peralatan yang tidak sesuai dengan spesifikasi yang diperlukan
serta tercatat dalam program pengadaan radiologi
c. Semua peralatan radiologi harus melalui uji fungsi sebelum digunakan, uji fungsi
dilakukan oleh suplier dengan di dampingi petugas teknis elektromedik RSI NU Demak,
 alat dinyatakan sudah bisa dioperasionalakan jika berita acara uji fungsi telah ditanda
tangani oleh kedua belah pihak
d. Pemeliharaan dan inspeksi peralatan radiologi dilaksanakan oleh petugas radiologi untuk
kebersihan dan pemerliharaan harian, sedangkan untuk tiga bulanan dapat dilakukan oleh
teknisi Rumah Sakit .
e. Pelaporan dan monitoring bila terjadi kegagalan peralatan radiologi ke IPSRS bila tidak
bisa diperbaiki maka dilaporkan ke supplier alat tersebut,
f. Bila terjadi penarikan(recall) alat maka petugas radiologi menghubungi IPSRS
g. Semua alat/pesawat yang digunakan untuk pemeriksaan harus dilengkapi dengan petunjuk
pengoperasian yang jelas
h. Kontrol mutu harian peralatan radiologi dilaksanakan oleh petugas radiologi setiap hari
untuk menjaga dan menjamin peralatan siap dipergunakan sesuai dengan prosedur.
i. Kontrol mutupemeliharaan paralatan harian yang meliputi : Membersihkan peralatan,
Menghidupkan alat, Pengoperasian alat, Mematikan alat, Trouble shooting. Dibuat catatan
harian kondisi alat /cek list Kontrol mutu harian, apakah baik atau tidak untuk
dioperasikan. Dibuat laporan alat-alat yang rusak dan tidak bisa dipergunakan pada log
book
j. Untuk kontrol mutu tahunan meliputi kalibrasi alat setiap 1 tahun sekali dan uji kesesuaian
alat setiap 4 tahun sekali dilakujkan oleh LPFK/BPFK yang ditunjuk oleh pemerintah.
k. Melakukan evaluasi secara berkala terhadap peralatan radiologi

5. Pengelolaan Perbekalan
a. Rumah Sakit Islam NU demak menetapkan bahan dan obat untuk pelayanan radiologi
harus cukup dan siap pakai serta dikelola dengan baik melalui program perbekalan yang
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku :
Film konvensional, Film CT Scan, Developer dan fixer, jelly dan kertas USG, media
kontras, masker, handscoon, alkohol 78%
b. Bahan perbekalan untuk pelayanan radiologi adalah bahan perbekalan yang layak pakai,
siap digunakan dan tidak kadarluarsa. Metode penyimpanan, penggunaan dan
pemberiannya adalah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
c. Penyimpanan bahan perbekalan radiologi di tempatkan di bagian farmasi, untuk kemudian
di distribusikan ke instalasi radiologi, penggunaan perbekalan radiologi, dengan cara
didahulukan pada perbekalan yang pertama masuk ke tempat penyimpanan terlebih dahulu.
 (FIFO) First In First Out dan bahan perbekalan yang mempunyai masa kadaluarsa paling
dekat (FEFO) First Expired First Out
d. guna menjamin material tersebut tidak rusak akibat penyimpanan yang terlalu lama, semua
perbekalan di beri label pemakaian dan jenis bahannya
e. Apabila terjadi kekosongan perbekalan maka diusahakan untuk meminjam ke Instalasi
radiologi luar Rumah Sakit Islam NU Demak, dengan melakukan kerjasama
f. Semua bahan perbekalan radiologi di audit dan dievaluasi
6. Kontrol mutu
a. Pelaksanaan program jaminan kualitas peralatan radiasi pengion berada dalam pengawasan
Person In Charge Mutu dan Keselamatan Pasien dan Petugas Proteksi Radiasi melalui
program mutu pelayanan radiologi yang sesuai dengan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
b. Program mutu pelayanan radiologi terdiri dari
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yangkompeten dan
berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi terdiri
c. Untuk mutu pelayanan radiologi rujukan
a) Mempunyai izin dan setifikasi rujukan
b) Melaksanakan kontrol mutu pelayanan rujukan
c) Staf yang bertanggungjawab untuk melakukan review dan menindaklanjuti pemeriksaan
rujukan
d) Pelaporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan, sebagai dasar untuk
melanjutkan kersama di tahun depan
d. Sedangkan untuk meningkatkan kinerja radiologi dilakukan evaluasi indikator mutu
radiologi sebagai berikut :
NO INDIKATOR TARGET

1. Angka pengulangan foto radiologi ≤ 2%

2. Angka ekspertisi spesialis radiologi 100%

3. Angka pelaporan hasil kritis ≤ 60 menit 100%

 4. Keterlambatan hasil foto rawat jalan ≤ 3 jam ≤ 20 %

7. Pengelolaan limbah B3 di radiologi

a. Pengumpulan limbahsisa cuci di Instalasi radiologi menggunakan kontainer (wadah) yang
kuat dan tidah mudah bocor
b. Tiap wadah yang digunakan untuk mengumpulkan limbah B3 Radiologi diberi label yang
jelas (awas bahan berbahaya B3 & korosif)
c. Kriteria wadah limbah bekas cuci film B3 di Instalasi radiologi, sebagai berikut:
a) Tahan korosif & kedap air
b) Terdapat tanda dan label yang jelas
c) Mudah dipindahkan dan limbah tidak mudah dikeluarkan oleh orang yang tidak
berkepentingan dan tidak bertanggung jawab
d) Limbah cairan radiologi dibawa ke bagian IPAL untuk diolah
e) Sedangkan untuk limbah developer bisa langsung dibuang melalui saluran pembuangan
yang disalurkan kesaluran pembuangan IPAL
d. Tempat penampungan limbah tersebut aman dan tidak mudah dijangkau orang lain
e. Semua limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan Radiologi langsung di salurkan ke
IPAL kecuali limbah fixer ditampung terlebih dahulu, kemudian baru diambil oleh bagian
IPAL untuk diolah.

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

Pasal 7

1. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai menggunakan
manajemen satu pintu.
2. Pelayanan kefarmasian adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan Rumah Sakit
Islam NU Demak yang komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien meliputi sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dan pelayanan farmasi klinik yang
terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
3. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetika.
4. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai adalah suatu proses
yang berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan, penganggaran, pengadaan,
 penerimaan, produksi, penyimpanan, distribusi, peracikan, pengendalian, pengembalian,
pemusnahan (dilakukan oleh pihak ke 3), pencatatan dan pelaporan jaminan mutu serta
monitoring dan evaluasi, yang didukung oleh sumber daya manusia, pembiayaan dan sistem
informasi manajemen yang efisien dan efektif.
5. Pelayanan farmasi klinik meliputi pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat
penggunaan obat, pelayanan informasi obat (PIO), konseling, monitoring efek samping obat ,
pemantauan terapi obat
6. Pemilihan atau seleksi perbekalan farmasi Instalasi Farmasi berkoordinasi dengan Komite Medis
untuk menetapkan obat yang digunakan di rumah sakit dan menyusunnya dalam suatu
formularium Rumah Sakit Islam NU Demak.
7. Formularium Rumah Sakit Islam NU Demak
Formularium RSI NU Demak disusun berdasarkan usulan dari masing-masing kelompok staf
medis fungsional yang diputuskan dalam rapat Komite Medis.Evaluasi penggunaan obat dilakukan
sekurang-kurangnya selama 6 ( enam ) bulan dan formularium ditetapkan 2 ( dua ) tahun sekali.
Pelayanan obat untuk pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mengacu pada formularium
nasional, jika tidak ada sediaan di fornas bisa mengunakan daftar obat tambahan ( DOT )
Rumah Sakit Islam NU.
8. Obat high alert disimpan di gudang dan depo farmasi serta di unit pelayanan yang membutuhkan
secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien ( IGD, IBS dan ICU
dan instalasi farmasi ) diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(restrict access)
9. Penyimpanan obat emergensi disimpan dalam troli/ boks emergensi yang dilengkapi dengan kunci
disposibel, pengawasan dilakukan secara kolaboratif antara penanggung jawab ruang di mana
troli emergensi berada dengan petugas farmasi.
10. Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) bertanggungjawab terhadap pengelolaan oksigen
(O2) yang didelegasikan kepada KasubagSarana dan Prasarana Rumah Sakit.
11. Perencanaan sediaan farmasi, alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dalam jumlah besar
dibuat secara rutin
12. Pengadaan Perbekalan Farmasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan peraturan
yang ada di RSI NU Demak.
13. Penyimpanan harus dapat menjamin kualitas dan keamanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan persyaratan Kefarmasian. Persyaratan kefarmasian yang
dimaksud meliputi persyaratan stabilitas dan keamanan, sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi,
dan penggolongan jenis Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
 Penyimpanan Perbekalan Farmasi memperhatikan sifat bahan dengan sistem first in first out
(FIFO) dan fisrt expired first out (FEFO) dan di kelompokan antara obat jadi, bahan baku obat,
sediaan nutrisi parenteral, alat kesehatan dan reagensia, radiofarmasi.
14. Distribusi untuk pasien rawat jalan dan rawat inap dengan sistem resep perseorangan
15. Penarikan kembali (recall) dapat dilakukan atas permintaan produsen . Tindakan penarikan
kembali dilakukan segera (2x24 jam) setelah diumumkannya instruksi untuk penarikan kembali.
16. Peresepan
a. Dokter yang berhak menulis resep ditetapkan oleh Rumah Sakit Islam NU Demak sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
b. Informasi spesifik untuk telaah resep sekurang kurangnya terdapat identitas pasien ,yang
tercetak dan ditempel pada lembar resep, berat badan ( untuk pasien anak ) dan informasi
alergi.
17. Pemberian Obat
a. Obat diberikan oleh Apoteker dan dapat didelegasikan kepada tenaga teknis kefarmasian
penanggungjawab shift dan untuk di ruangan keperawatan didelegasikan kepada perawat.
b. Untuk semua pemberian obat dilakukan pengecekan ganda.
c. Sebelum obat diserahkan pada pasien dilakukan pemeriksaan akhir dengan menggunakan
prinsip 5 benar.
d. Informasi yang diberikan pada saat pemberian obat sekurang-kurangnya cara pemakaian
obat, cara penyimpanan obat, jangka waktu pengobatan, aktivitas serta makanan dan
minuman yang harus dihindari.

e. Jadwal pemberian obat untuk pasien rawat inap

Pemberian Obat Peroral
Aturan Pakai Waktu Pemberian Obat (JAM ; WIB)
Pagi (1x1) 06-07
Siang (1x1) 12-13
Sore (1x1) 16-17
Malam (1x1) 22-23
3x1 06-07 14-15 22-23
4x1 08-09 14-15 20-21 02-03
5x1 06-07 10-11 14-15 20-21 23-24
 Pemberian Obat Perinjeksi
Aturan Pakai Waktu Pemberian Obat (JAM ; WIB)
Pagi (1x1) 08-09
Malam (1x1) 20-21
2x1 08-09 20-21
3x1 08-09 16-17 24-01
4x1 06-07 12-13 18-16 24-01

f. Pemantauan terapi obat dilakukan pada pasien yang mendapatkan Obat kronis (secara
rutin).
g. Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Mutu Keselamatan Pasien
(KMKP) RSI NU Demak.
h. Automatic Stop Order. Peresepan ketorolac lebih dari 3 ( tiga ) hari secara otomatis tidak
dilanjutkan (instalasi farmasi tidak melayani).

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

Pasal 8

1. ORGANISASI DAN MANAJEMEN

a. Rumah Sakit Islam Nahdlatul Ulama’ Demak dilengkapi dengan prosedur pelayanan sedasi
ringan, sedasi moderat hingga sedasi dalam dan pelayanan yang di perlukan untuk kegawat
daruratan. Pelayanan yang adekuat, regular, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien tersedia 24 jam.
b. Pelayanan anestesi yang dilakukan di kamar operasi maupun di Ruang lain termasuk
pemberian sedasi moderat dan dalam harus mendapat persetujuan dari dokter spesialis
Anestesi.
c. Pelayanan anestesi asuhan pasien dilakukan seragam diseluruh RSI NU Demak dan di
dokumentasikan sesuai dengan program mutu dan keselamatan pasien pelayanan anestesi
yang sudah di tetapkan RSI NU Demak.
2. PELAYANAN SEDASI
a. Prasedasi :
a) Setiap pasien yang dilakukan tindakan sedasi, dilengkapi asesmen prasedasi yang berisi
kondisi dan tanda-tanda vital pasien dari mulai prasedasi, durante sedasi hingga
pascasedasi dan formulir monitoring pre, intra dan pasca sedasi.
b) Setiap pasien dilakukan konseling risiko, keuntungan, keterbatasan dan alternative.
c) Puasa sebelum sedasi.
b. Durante sedasi :
a) dokter penanggung jawab pasien dapat memberikan medikasi jenis sedasi ringan yang
diawasi dan dipantau secara langsung terhadap pasiennya.
b) Review ulang mengenai kondisi pasien sebelum melakukan insiasi tindakan sedasi
c) Pemantauan pasien
c. pasca sedasi :
a) Ada petugas/perawat anestesi yang berkompeten dalam memonitor kondisi pasien pasca
sedasi terutama sedasi dalam dan anetesi umum terutama tanda-tanda vital,oksigenasi,
saturasi, EKG, dan efek samping yang timbul pasca sedasi
b) Pasien diobservasi hingga tidak didapat tanda-tanda depresi cardiovascular
c) Dokter anestesi menentukan kriteria pasien dinyatakan stabil dan dapayt kembali ke
ruang perawatan biasa setelah dilakukan tindakan sedasi dalam terutama general
anestesi
d) Dokter anestesi membuat kriteria pasien dapat pulang dari perawatan pasca sedasi
d. Pemberian medikasi yang bersifat sedasi sedang dan sedasi dalam harus atas persetujuan
atau dilakukan oleh dokter spesialis anestesi baik diruang IBS ataupu di ruang lain seperti
endoscopi, bougenvil, ICU, IGD serta Rawat Inap
e. Unit rawat jalan, yang memiliki kebutuhan akan sedasi juga dilengkapi dengan persediaan
antidot sedasi

3. ASUHAN PASIEN ANESTESI

a. Pelayanan anestesi yang dilakukan di kamar operasi maupun di Ruang lain termasuk
pemberian sedasi moderat dan dalam harus mendapat persetujuan dari dokter spesialis
Anestesi.
b. Pelayanan Anestesi yang adequat, reguler dan nyaman serta tersedia untuk keadaan darurat
diluar jam kerja. Operasi emergency : operator melakukan komunikasi kepada dokter
 anestesi, dokter anestesi bisa melimpahkan wewenang kepada dokter atau perawat anestesi
dengan membuat surat pendelegasian secara mandat.
c. Dalam kondisi dokter anestesi tidak berada di tempat maka mendatangkan dokter Anestesi
dari luar atas rekomendasi dari dokter Anestesi RSI NU Demak
d. Dalam kondisi dokter Anestesi dari luar tidak ada maka pelayanan anestesi dilakukan
PENDELEGASIAN DOKTER ANESTESI kepada perawat anestesi pada ASA 1 dan ASA
2 dengan pelimpahan wewenang secara mandat.
e. Dalam hal ini Direktur menunjuk Penanggung Jawab Tim Anestesi adalah Dokter anestesi
beserta uraian tugas dan kualifikasi/persyaratan jabatan.
f. Semua dokter operator yang akan melakukan pelayanan pembedahan harus konsul dahulu
kepada dokter spesialis anestesi dengan ketentuan : Operasi elektif : operator membuat
konsulan resmi kepada dokter anestesi pada catatan medis dan dokter anestesi harus
menjawab, sebelum adanya jawaban dari dokter anestesi pasien belum boleh didaftarkan
ke Instalasi Bedah Sentral. Setelah ada persetujuan dari dokter anestesi yang diwujudkan
dengan tanda tangan, pemberian informasi kepada pasien dan keluarga tentang risiko
kegagalan tindakan bius dan operasi yang diwujudkan dengan Informed consent anestesi
dan informed consent tindakan baru didaftarkan ke Instalasi Bedah Sentral.
g. Dokter anestesi visite pasien pre operasi 1 hari sebelum anestesi dan memberikan
informasi kepada pasien / keluarga sebelum pasien memberikan consent/persetujuan
tindakan anestesi. Informasi tersebut adalah diagnosa, dasar diagnosa, tindakan anestesi,
indikasi tindakan anestesi, tata cara anestesi, tujuan anestesi, risiko anestesi, alternatif
&risiko.
h. Dilakukan monitoring status fisiologis selama pasien dilakukan tindakan pembedahan di
IBS.
i. Monitoring status post anestesi dilakukan di ruang pemulihan.
j. Pelayanan anestesi asuhan pasien dilakukan seragam diseluruh RSI NU Demak.
k. Keharusan tim anestesi untuk mengisi laporan anestesi secara lengkap, diakhir laporan
diberi tanda tangan dan nama terang.
l. Sign in : pada surgical safety checklist dilaksanakan oleh tim anestesi pada saat pasien
masuk pertama kali Sebelum pelaksanaan tindakan operasi, di ruang penerimaan pasien
perlu dilakukan :
a) Pengecekan Informend Consent
b) Pengecekan checklist safety patient (sign in) oleh Tim Anestesi.
c) Pengecekan status pasien : identitas pasien, keadaan umum, Vital Sign.
 d) Pemberian antibiotik profilaksis 30 menit sampai 60 menit sebelum operasi.
e) Pemberian premedikasi.

4. ASUHAN PASIEN BEDAH

a. Time out : dilakukan oleh sirculating nurse sebelum incisi pasien
a) konfirmasi tim operasi
b) prosedur
c) lokasi incise
b. Penandaan daerah operasi / site marking yang akan menjalani operasi:
a) Tanda ( √ ) atau ( ) ini dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan.
b) Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan
c) Harus terlihat sampai saat akan disayat.
d) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
e) Ketentuan operasi yang TIDAK dianjurkan site marking adalah sbb:
1) Operasi SC
2) Operasi Prostatectomy
3) Operasi dengan organ tunggal
4) Operasi jantung
5) Operasi alat kelamin
f) Pada kasus operasi gigi disertakan foto panoramik berikan tanda panah pada gigi yang
akan dilakukan tindakan.
c. Sign out : dilakukan oleh operator sebelum meninggalkan kamar operasi.
a) konfirmasi tim anestesi
b) perhitungan kasa dan instrumen
c) adakah permasalahan pada opersi
d) instruksi khusus post operasi dari operator
d. Pemberian informed consent dari operator kepada pasien maupun keluarga pasien.
Informasi rencana tindakan operasi yang diberikan meliputi resiko, manfaat, kemungkinan
komplikasi dan dampak, pilihan operasi atau nonoperasi dan alternatif penggunaan darah
atau produk darah.
e. Setelah pelaksanaan operasi dilakukan :
a) Memonitor keadaan umum pasien
b) Check vital sign, mengawasi pasien risiko jatuh.
 c) Pembuatan laporan operasi secara lengkap sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
serta diakhiri tanda tangan nama terang
f. Kerjasama antar disiplin ilmu dilakukan melalui kegiatan :
a) Konsultasi medis
b) Rapat-rapat multidisiplin medis dan non medis
g. Dibuat dan dilakukan pencatatan terhadap kegagalan atau kecelakaan pada saat operasi
serta dilaporkan pada Bidang Pelayanan Medis.
h. Melakukan pencatatan dan pelaporan utilisasi kamar operasi.
i. Menjaga mutu pelayanan kamar operasi.
j. Pemantauan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
5. RUANG OPERASI
a. Rumah sakit telah menetapkan Jenis Pelayanan bedah yang dapat dapat dilaksanakan dan
harus sesuai dengan standar prosedur operasional yang sudah di tetapkan di RSI NU
Demak.
b. Dilakukan pengendalian infeksi nosokomial di kamar operasi dengan pengaturan zona
sterilitas ruang operasi dan pengaturan alur masuk dan keluar barang di ruang operasi
sesuai dengan standar prosedur operasional yang sudah di tetapkan di RSI NU Demak.
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan utilisasi kamar operasi.
d. Menjaga mutu pelayanan kamar operasi.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

Pasal 9

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Islam NU Demak dilakukan oleh Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( KPPI ) secara terprogram.
2. Pengawasan serta supervise semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit
Islam NU Demak dilakukan oleh perawat pencegah dan pengendali infeksi (IPCN).
3. Dalam pelaksanaan hariannya IPCN dibantu oleh perawat penghubung ( IPCLN )
4. Penetapan anggaran pelaksanaan program Komite PPI diatur dalam Rencana Anggaran Belanja (
RAB ) Rumah Sakit Islam NU Demak yang telah disetujui oleh pejabat yang berwenang.
5. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Islam NU Demak merupakan
program untuk menurunkan resiko infeksi pada pasien maupun staff klinis dan non klinis secara
komprehensif.
6. Pelaksanaan surveillance di Rumah Sakit Islam NU Demak meliputi :
a. Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi, dan lain – lain.
b. Saluran kencing, seperti pada pemasangan kateter, pembilasan urine, dan lain – lain.
c. Alat invansive intravaskuler, saluran vena perifer, saluran vena central, dan lain – lain.
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain – lain
e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologic, seperti multi drug resisten
organism, infeksi yang virulen.
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
7. Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invansif ( ICRA ) di Rumah Sakit Islam
NU Demak meliputi : pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan dan punksi.
8. Penetapan resiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan ( ICRA ) di Rumah Sakit
Islam NU Demak meliputi :
a. Sterilitas alat
b. Pengelolaan linen
c. Penggelolaan sampah
d. Penyediaan makanan
e. Kamar Jenazah
9. Pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit Islam NU Demak dilakuka secara sentralisasi di CSSD.
10. Penyimpanan obat dan alat di Rumah Sakit Islam NU Demak dicantumkan tanggal kadaluarsa,
apabila ada yang kadaluarsa maka dilakukan pemusnahan disertai pembuatan Berita Acara
Pemusnahan( BAP ).
11. Alat kesehatan yang memungkinkan dapat dilakukan re use, maka dilakukan re use dengan tetap
memperhatikan sterilitas dan fungsi alat.
12. Pengelolaan linen di Rumah Sakit Islam NU Demak dilakukan oleh unit Laundry Rumah Sakit
Islam NU Demak.
13. Pengelolaan linen di unit laundry Rumah sakit Islam NU Demak dilakukan sesuai dengan prinsip
– prinsip Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
14. Pengelolaan limbahdi Rumah sakit Islam NU Demak dilakukan sesuai dengan prinsip – prinsip
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
15. Pengelolaan benda tajam dan jarum di Rumah Sakit Islam NU Demak dimasukkan ke dalam
tempat tahan tusukan ( Safety Box ).
16. Pelayanan makanan di Rumah Sakit Islam NU Demak meliputi :
a. Pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian, distribusi ), sanitasi dapur, makanan, alt masak, serta alat makan
untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang.
b. Standar bangunan dan fasilitas dapur.
17. Dilakukan pengendalian /pemeriksaan mekanis dan teknis pada fasilitas termoostat di lemari
pendingin dan pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
18. Dilakukan penilaian resiko pengendalian infeksi ( ICRA bangunan ) jika ada kegiatan renovasi,
konstruksi dan demolisi di Rumah Sakit Islam NU Demak.
19. Penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
disesuaikan dengan alur kewaspadaan tramsimi airborne, kewaspadaan transmisi droplet dan
kewaspadaan transmisi kontak.
20. Dilakukan rujuk ke fasilitas kesehatan lain jika terjadi ledakan pasien ( outbreak )penyakit
menular airborne.
21. Hand Hygine di Rumah Sakit Islam NU Demak meliputi Hand Wash(membersihkan tangan
dengan sabun dan air mengalir ) dan Hand Rub (membersihkan tangan dengan cairan antiseptic ).
22. Dalam melaksanakan pekerjaannya setiap petugas harus menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD
)sesuai dengan indikasinya.
23. Rumah Sakit Islam NU Demak memiliki manajemen data yang terintegrasi antara data surveilan
dan data indicator mutu.
24. Rumah sakit Islam NU Demak melakukan edukasi tentang Pencegahan dan pengendalian Infeksi
kepada pasien dan pengunjung serta staf klinis dan non klinis baik karyawan baru/ re edukasi
karyawan lama secara berkala.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Pasal 10

1. Dalam melaksanakan tugasnya setiap karyawan RSI NU Demak dan pihak eksternal yang bekerja
di lingkungan RSI NU Demak wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan
Kerja), termasuk dalam pengunaan Alat Pelindung Diri (APD).
2. RSI NU Demak mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan benda yang
berada dalam lingkungan RSI NU Demak.
3. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang memenuhi persyaratan
teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan serta kelestarian lingkungan.
4. Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja dengan
menyertakan lembar MSDS dalam pengirimannya dan RSI NU Demak menyediakan ruang atau
tempat penyimpanan khusus B3.
5. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan
pencemaran lingkungan hidup.
6. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta
pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
7. Setiap pekerja / operator sarana, prasarana, dan peralatan, serta yang bekerja di area beresiko harus
dilakukan pemeriksaan (cek fisik, laboratorium, dan photo rotgen), vaksinasi dan imunisasi secara
berkala sesuai kebutuhan masing-masing unit terkait terutama bagi petugas di Instalasi
Laboratorium, Sanitasi, Loundry, IBS, Radiologi, IGD, Poli Bedah .
8. Terlaksananya pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja,
9. Apabila terdapat pekerja/staf RSI NU Demak yang terpapar akibat resiko dari pekerjaannya di RSI
NU Demak, maka menjadi tanggung jawab pihak RSI NU Demak.
10. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.
11. Penanganan tumpahan bahan kimia dilakukan dengan Spill Kit yang di dalamnya terdapat media
pasir basah dengan proteksi lengkap menggunakan APD pada petugas pembersihnya,
12. Terlaksananya penyehatan lingkungan meliputi : penyehatan ruang dan bangunan, penyehatan
makanan dan minuman, penyehatan air, penanganan limbah, penyehatan tempat pencucian umum
termasuk laundry, pengendalian serangga, tikus dan binatang penganggu, lain, pemantauan
sterilisasi dan desinfeksi, perlindungan radiasi dan upaya promosi kesehatan lingkungan.
13. RSI NU Demak memiliki sistem peringatan dini (Early Warning Sistem) dengan menggunakan
kode warna dalam rangka penanggulangan kedaruratan / bencana di RSI NU Demak .
14. Untuk pencegahan kejadian kebakaran di area konstruksi, pihak kontraktor diwajibkan untuk :
a. Menjaga kebersihan
b. Larangan merokok
c. Menerapkan safety lingkungan kerja
15. RSI NU Demak saat terjadi bencana eksternal merupakan Rumah Sakit yang siap menerima
pasien / korban selama 24 jam,
16. Saat terjadi bencana eksternal, rumah sakit menyediakan ruang rawat emergensi bagi korban
bencana di seluruh gedung rawat inap RSI NU Demak.
17. Area dekontaminasi korban bencana berada di Bagian depan IGD;
18. Tenaga untuk penanganan korban bencana eksternal akan diambilkan petugas dari ruangan-
ruangan, bila kurang akan dipanggilkan petugas jaga shift berikutnya.
19. Apabila terjadi bencana untuk gedung bertingkat yang tidak mempunyai Ram maka proses
evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu atau kain 2 lapis
(sprei dan boven laken), evakuasi menuju titik berkumpul
20. Area yang menjadi titik kumpul dan jalur evakuasi saat terjadi bencana internal Rumah Sakit
harus bebas dari kendaraan;
21. Kendaraan yang di parkir di area RSI NU Demak diwajibkan untuk tidak dikunci stang dan
diposisikan di gigi nol/tidak boleh di hand rem;
22. Sosialisasi prosedur evakuasi kejadian bencana dilaksanakan pada waktu apel, pada waktu
pelatihan K3 dan saat simulasi kejadian bencana yang dilaksanakan minimal 1 tahun sekali.
23. Mamastikan sarana dan prasarana RSI NU Demak diperiksa dan dikalibrasi secara berkala sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
24. Penggudangan alat kesehatan dilakukan apabila ada permintaan dari User atau hasil pemeriksaan
dari teknisi, terjadi kerusakan atau tidak memenuhi standar yang kemudian dibuatkan berita acara
penarikan barang;
25. Pelaksanaan recall peralatan kesehatan dilakukan bila terjadi :
a. karena cacat produksi,
b. sesuai pemberitahuan dari pihak yang berwenang untuk dilakukan Recall alat.
26. RSI NU Demak menjamin ketersediaan 24 jam sehari 7 hari seminggu dan terpeliharanya sistem
listrik, air, ventilasi, gas medis.
27. Saat terjadi bencana RSI NU Demak akan mengaktifkan system tanda bahaya dan kode kegawat
daruratan yang sesuai.
28. Dilakukan penutupan gerbang jalur masuk dan membuka gerbang keluar bagi pengunjung.
29. Pengiriman tenaga dokter BSB ke tempat kejadian sebagai tim reaksi cepat yang melakukan RHA
(Rapid Health Assessment) sekaligus melakukan triase lapangan.
30. Mengirimkan Tim HOP, satpam, petugas TRT, serta petugas jaga bangsal yang terdekat dengan
lokasi untuk membantu proses evakuasi pasien serta keluarga.
31. Mengevakuasi pasien dan lokasi bencana/musibah massal menuju area titik kumpul.
32. Proses evakuasi dilakukan melalui tangga darurat dan ram.
33. Untuk gedung bertingkat yang tidak memiliki ram, pasien yang dengan kondisi tidak bisa berjalan
dievakuasi dengan di gendong atau diusung dengan dua lapis boyen laken, selimut, tandu, atau
kursi dengan memperhatikan kondisi penyakit / trauma pasien.
34. Pengaturan parkir di area sekitar titik kumpul:A
a. Area titik kumpul harus selalu dikosongkan dan jalur evakuasi tidak terhalangi oleh kendaraan
parkir.
b. Terdapat pengumuman/tulisan dilarang parkir atau bila parkir,kendaraan harus dalam posisi
gigi netral , setir tidak terkunci atau menyerahkan kunci kendaraan ke petugas parkir untuk
mempermudah pemindahan kendaraan.
c. Bila saat terjadi musibah yang memerlukan area titik kumpul, dimana ternyata terdapat parkir
mobil, maka semua kendaraan yang berada diarea titik kumpul didorong ke tempat lain agar
area titik kumpul dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
d. Bila ternyata saat terjadi musibah massal dimana terdapat mobil yangterkunci setir dan di hand
rem maka akan dilakukan tindakan yang diperlukan seperti pemecahan kaca jendela untuk
memindahkan kendaraan tersebut.
35. Mengevakuasi pasien dan titik kumpul menuju ruang rawat sementara pada bagian dan bangsal-
bangsal yang memungkinkan di dalam Rumah Sakit.
36. Melakukan pemindahan pasien dan keluarga pasien di dalam area Rumah Sakit atau melakukan
rujukan ke luar Rumsh SAkit lain pada pasien yang mengalami penurunan kondisi yang tidak
dapat dirawat di RSI NU Demak karena alasan ketiadaan atau kekurangan tempat (contoh: butuh
ICU)

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Pasal 11

1. Rumah Sakit Islam NU Demak memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan
kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Ketenagakerjaan, Jasa raharja, Pasien Umum.
2. Jenis pelayanan kesehatan di RSI NU Demak adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan Poliklinik Rawat Jalan Spesialis
b. Pelayanan Poliklinin Rawat Jalan Dokter Umum
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Pelayanan UGD 24 jam
e. Pelayanan Laboratorium 24 jam
f. Pelayanan Radiologi 24 jam
 g. Pelayanan Farmasi 24 jam
h. Pelayanan USG 4 Dimensi
i. Pelayanan Intensif Care Unit ( ICU )
j. Pelayanan CT Scan
k. Pelayanan Fisioterapi jam 07.00 – 14.00 WIB
l. Pelayanan Akupuntur
3. Rumah Sakit Islam NU Demak memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga meliputi :
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara
obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi.
4. Edukasi kepada pasien dan keluarga tersebut di atas, diberikan oleh petugas kesehatan sesuai
kompetensi dan kewenangannya, yaitu sebagai berikut :
a. Penggunaan obat yang aman diberikan oleh Apoteker
b. Penggunaan peralatan medis yang aman oleh perawat dan bidan
c. Potensi interaksi antara obat dengan makanan oleh Apoteker
d. Pedoman nutrisi oleh Ahli Gizi
e. Manajemen nyeri oleh dokter dan perawat
f. Tehnik rehabilitasi medik oleh fisoterapist
5. Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam
pengambilan keputusan dan proses pelayanan.
6. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medis.
7. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga dan dicatat di rekam
medik
8. Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.
9. Setelah mendapatkan pendidikan pasien dilakukan verifikasi bahwa pasien telah menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan.
10. Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan
memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar pembelajaran
dapat dilaksanakan.
11. Mereka yang memberikan edukasi menyediakan waktu yang adekuat yaitu 20 – 30 menit
12. Mereka yang memberikan komunikasi mempunyai keterampilan komunikasi yang baik
13. Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan
pendidikan
14. Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai proses penyakitnya
 PROGRAM NASIONAL
PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY KOMPREHENSIF
Pasal 12

1. Kegiatan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di RSI NU Demak.

2. Upaya Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di RSI NU Demak
a. Pelayanan maternal dan neonatal
a) Instalasi Rawat Jalan : perawatan maternal dan neonatal risiko tinggi
b) Instalasi Gawat Darurat : stabilisasi dan persiapan pengobatan difinitif
c) Instalasi Rawat Inap
d) Penanganan dan perawatan intensif
e) Tindakan operasi : Laparotomi dan Sectiocaesaria
f) Penanganan kooperatif cepat dan tepat
b. Pelayanan Penunjang Medik
a) Perawatan intensif memberikan pelayanan pemantauan terapi cairan, pengawasan
gawat nafas, sepsis dirumah sakit sesuai dengan kompetensi dari sumber daya yang
ada
b) Radiologi USG meliputi maternal dan neonatal
c) Laboratorium pemeriksaan darah rutin, urine rutin, kimia darah
d) Pelayanan darah dalam keadaan darurat berkolaborasi dengan bank darah.
3. Mekanisme Rujukan Medis
a. Pasien stabil, poli kebidanan dan poli anak dengan dibekali surat rujukan bagi peserta dengan
jaminan kesehatan
b. Pasien yang dalam keadaan emergensi tidak memerlukan surat rujukan, tetapi perujuk harus
menghubungi IGD (Instalasi Gawat Darurat) dan harus melakukan stabilitas kondis pasien
terlebih dahulu, untuk memastikan kesiapan ruangan serta fasilitas yang dibutuhkan kondisi
klinis pasien.
c. Perujuk harus mendampingi serta membawa alat dan obat sesuai kebutuhan, serta melakukan
serah terima kondisi, riwayat penyakit, serta pengobatan yang telah diberikan kepada pasien.
d. Apabila pasien dalam perawatan membutuhkan tindakan lebih lanjut dan tidak bisa
ditangani terkait kasus atau fasilitas di RSI NU Demak maka akan dilakukan rujukan ke
fasilitas yang lebih mampu, seperti ibu hamil dengan HELLP Syndrom, ibu hamil dengan
penyakit jantung, ibu hamil dengan kelainan pembekuan darah, bayi dengan hidrochepalus,
bayi yang membutuhkan perawatan Neonatal Intensif Care Unit (NICU).
 e. Apabila pasien sudah dinyatakan sembuh dan hanya membutuhkan parawatan tingkat dasar
dapat dilakukan kontrol di fasilitas kesehatan tingkat dasar/Puskesmas.
4. Tim Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) melaksanakan pelayanan
sesuai pedoman Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK).
5. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) diselenggarakan 24 jam
meliputi :
a. Pelayanan Maternal
a) Pelayanan Maternal Fisiologis
b) Pelayanan Maternal Patologis
c) Pelayanan Maternal Emergensi
d) Pelayanan Rujukan Maternal
b. Pelayanan Neonatal
a) Pelayanan Neonatal Level I
b) Pelayanan Neonatal Level II
c) Pelayanan Emergensi
d) Pelayanan Rujukan Neonatal
6. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) mempunyai standar respon time
selama 5 menit di UGD dan kurang dari 30 menit di Kamar Bersalin. Tersedianya kamar operasi
yang siap 24 jam dan apabila terdapat kasus emergensi mampu untuk menyiapkan operasi dalam
waktu 30 menit.
7. Untuk meningkatkan ketrampilan dan kemampuan tim Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) dilaksanakan pelatihan di tiap unit pelayanan secara bertahap.
8. Setiap ada kasus kematian ibu, bayi atau kasus nearmiss dilaksanakan audit internal oleh tim audit
RSI NU Demak
9. Memberikan Pelayanan Rawat Gabung Ibu dan Bayi
10. Menyelenggarakan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di RSI NU Demak
11. Melakukan Perawatan Metode Kanguru pada bayi dengan berat badan rendah di RSI NU Demak
12. Tersedianya obat emergensi maternal dan neonatal
13. Tersedianya ambulance 24 jam
14. Pengamanan bayi dilakukan sesuai SPO pemantauan melalui CCTV dan pengamanan pintu
khusus petugas ruang bayi.
 PROGRAM NASIONAL
TENTANG PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV /AIDS
Pasal 13

1. Layanan dalam upaya menemukan pasien HIV secara dini harus dimulai dengan konseling pra tes
dan diakhiri dengan konseling post tes yang dilakukan pada pelayanan KTHIV (Konseling Tes
HIV)
2. Setiap petugas dalam melaksanakan tugasnya selalu mengacu pada pedoman dan panduan
pelayanan VCT di Rumah Sakit Islam NU Demak
3. VCT /PITC harus dikerjakan secara profesional dan konsisten
4. Sebelum testing harus didahului dengan konseling dan penandatanganan informed consent
5. Layanan VCT dapat dilakukan berdasarkan kebutuhan klien pada saat klienmencari pertolongan
medik dan testing
6. Layanan PITC dilakukan tes HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untuk
kepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif dari pemberi pelayanan kesehatan.
7. Untuk melakukan PITC didasarkan atas ada tidaknya IO (infeksi Oportunistik) yang muncul dari
pasien tersebut, termasuk pasien dengan factor resiko IDU (Injection Drug Users) bagi pecandu
obat Narkotik/ obat-obatan psikotropik.
8. Testing HIV dilakukan secara sukarela tanpa paksaan dan tekanan,
9. Penerimaan hasil testing senantiasadiikuti oleh konseling pasca testing oleh konselor yang sama
atau konselor lainnyayang disetujui oleh klien
10. Petugas melakukan rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh klien.
11. Dalam melakukan testing HIV padaanak, dibutuhkan persetujuan dari orangtua / wali.
12. Setiap konselor harus memberikan informasi HIV/AIDS yang relevan dan akurat, sehingga
klienmerasa berdaya untuk membuat pilihan untuk melaksanakan testing atau tidak
13. Pusat Konseling dan Testing HIV/AIDS Sukarela terintegrasi dalam saranakesehatan dan sarana
kesehatan lainnya dan hindari klien keluar dari ruang konseling bertemu dengan klien/pengunjung
lain
14. Semua informasi yang disampaikan klien harus dijaga kerahasiaannya oleh konselor dan petugas
kesehatan, tidak diperkenankan didiskusikan di luar konteks kunjungan klien
15. Layanan perawatan dukungan dan pengobatan (PDP) yang tersedia meliputi profilaksis infeksi
oportunistik,tatalaksana penyakit terkait HIV termasuk infeksi oportunistik,pengendalian TB-
HIV,pengobatan paliatif,akses obat-obatan HIV / ARV,intervensi terhadap prevention of mother
to child HIV transmission (PMTCT) yang focus di klinik kebidanan dan anak,dukungan gizi,serta
 mengurangi stigma dan diskriminasi dengan mengadakan sosialisasi HIV-AIDS kepada tenaga
kesehatan di Rumah Sakit Islam NU Demak maupun kepada masyarakat.
16. Pengadaan Laboratorium untuk pemeriksaan HIV saat ini masih dibantu dananya oleh Global
Fund for AIDS namun bantuan ini akan dikurangi sedikit demi sedikit yang kemudian anggaran
untuk HIV-AIDS akan ditopang oleh dana APBN,APBD.
17. Dalam memberikan pelayanan penderita HIV-AIDS oleh petugas kesehatan harus dijaga
keamanannya karena beresiko terpajan.
18. Kewaspadaan Universal sangat perlu dilakukan secara terus menerus dengan tujuan untuk
melindungi pasien maupun petugas.
19. Sosialisasi secara terus menerus tentang kewaspadaan Universal telah dikoordinir oleh Tim PPI (
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi )

PROGRAM NASIONAL
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Pasal 14
1. Pelayanan Tuberkulosis di Rawat Jalan, Pelayanan Tuberkulosis di Rawat Inap, Rujukan
Pelayanan Tuberkulosis dan Pengelolaan Obat Program Tuberkulosis.
2. Cakupan Pengelolaan Pelayanan Tuberkulosis di Rawat Jalan dan Rawat Inap meliputi:
Penjaringan Suspek, Penemuan Kasus, Pemeriksaan Pasien, Pemeriksaan Penunjang, Pengobatan
Pasien, Penunjukan PMO, Tindakan Rujukan internal, Tindakan Rujukan Eksternal, Pelacakan
kasus mangkir, Pencatatan sesuai dengan program, Pelaporan kegiatan, Analisa data hasil
kegiatan, Evaluasi hasil kegiatan.
3. Cakupan Rujukan Pelayanan Tuberkulosis meliputi :Mekanisme rujukan pasien TB DOTS,
Rujukan pasien TB MDR, Pelayanan koinfeksi TB –HIV bersama dengan tim CST, Pelayanan
pasien Tuberkulosis dengan penyulit yang belum dapat dilayani secara optimal, Pelayanan TB
yang dirujuk sesuai dengan keinginan pasien dan domisili pasien untuk mempermudah dalam
mendapatkan akses fasilitas pelayanan Tuberkulosis.
4. Cakupan pengelolaan obat program Tuberkulosis yang merupakan sumbangan dari Dinas
Kesehatan dan digunakan untuk pelayanan pasien Tuberkulosis, Pengelolaan perbekalan farmasi
yang dimulai dari pemilihan, perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian,
pengendalian, penghapusan, administrasi dan pelaporan serta evaluasi.
5. Pelayanan Tuberkulosis (TB DOTS) adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan
rumah sakit yang komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien tuberkulosis.
6. Pelayanan Tuberkulosis (TB DOTS) dipimpin oleh dokter spesialis penyakit dalam.
7. Pencatatan dan Pelaporan kegiatan Tim TB DOTS dilaporkan kepada Direktur setiap Triwulan
dan dilaporkan ke Dinas Kabupaten Demak setiap Triwulan.
8. Evaluasi hasil kegiatan Tim TB DOTS dilakukan setiap enam bulan.

PROGRAM NASIONAL
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTI MIKROBA
Pasal 15
1. Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan berperan penting dalam menghambat muncul
dan menyebarnya mikroba multiresisten melalui Regulasi, Edukasi, dan Manajerial ( REM ).
2. Pengendalian Resistensi Antimikroba ( PRA ) di Rumah Sakit Islam NU Demak dilaksanakan
melalui Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba yang bertanggung jawab langsung kepada
Direktur Rumah Sakit Islam NU Demak.
3. Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba terdiri dari klinisi SMF, keperawatan, instalasi
farmasi, laboratorium mikrobiologi klinik, Komite PPI dan Komite Farmasi dan Terapi.
4. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit Islam NU Demak dilaksanakan
secara bertahap dan berkesinambungan.

PROGRAM NASIONAL
TENTANG PELAYANAN GERIATRI
Pasal 16

1. RumahSakit Islam Menyelenggaraka pelayanan geriatri tingkat sederhana

2. Rumah sakit dalam layanannya berupaya mendeteksi secara dini pasien geriatri yang beresiko
denganmultiple penyakit degenerative
3. Pelayanan Geriatri dipimpin dokter spesialis dalam
4. Setiap petugas pelayanan geriatri harus mengacu dengan panduan dan pedoman pelayanan
geriatric di RSI NU Demak
5. Petugas pelayanan adalah perawat/dokter professional yang pernah mengikuti pelatihan pelayanan
geriatric di Rumah Sakit.
6. Layanan geriatri harus berdasarkan kebutuhan pasien
7. Secara berkala Rumah Sakit Memberikan pelayanan edukasi kesehatan pada warga lanjuut usia
8. Petugas melakukan rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh Pasien.
9. Program pelayanan geriatri bukan hanya memacu pada fisik namun juga memacu pada psikologis
pasien lansia
10. Evaluasi kegiatan pelayanan lansia dilakukan setiap satu bulansekali
11. Monitoring pelaksanaan pelayanan geriatri dilakukan setiap tiga bulan sekali

PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

Pasal 17

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
3. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi dan rekaman elektro diagnostik.
4. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
5. Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat dan tenaga kesehatan penunjang
medis yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
6. Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang mengisi rekam medis adalah dokter, dokter
gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memiliki kewenangan untuk melaksanakan profesi dan
mengisi rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang – kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Pengobatan dan/atau tindakan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan
h. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
8. Isi rekam medis untuk rawat inap dan perawatan sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang atau resume medis (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
9. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat pasien
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
10. Ringkasan pulang atau resume medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bertanggungjawab atas pelayanan/perawatan pasien rawat inap.
11. Setiap dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu dalam menjalankan pelayanan
kepada pasien wajib membuat rekam medis.
12. Rekam medis rawat inap harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
atau paling lama 1x24 jam setelah pasien selesai menerima pelayanan medis.
13. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
berurutan sejak awal pertama kali pasien dilayani sampai dengan selesainya pelayanan atau
berakhirnya pelayanan pasien.
14. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanggal, waktu, tanda tangan dan nama
serta gelar dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
15. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang bersangkutan.
16. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan lain bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.
17. Rumah Sakit menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
a. Penyimpanan Rekam Medis
a) Rekam Medis pasien rawat inap dan rawat jalan wajib disimpan sekurang – kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat
disimpan sebagai berkas rekam medis in aktif selama 2 (dua) tahun kemudian dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang, Patologi Anatomi (PA), Ringkasan masuk
dan keluar pasien, Surat kelahiran dan persetujuan tindakan medis.
b) Ringkasan pulang, Patologi Anatomi (PA), Ringkasan masuk dan keluar pasien,
Surat Kelahiran dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud di atas
harus disimpan untuk jangka waktu 15 (lima belas) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
c) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.

b. Kerahasiaan Rekam Medis

a) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
b) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dlam hal :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri untuk kepentingan asuransi
4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis dan audit rekam
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
 c) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pesien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang – undangan.
c. Pengelolaan Berkas Rekam Medis
a) Berkas rekam medis milik rumah sakit
b) Isi rekam medis merupakan milik pasien
c) Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan/resume rekam medis
d) Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk ringkasan rekam medis tersebut.
e) Permintaan ringkasan rekam medis pasien harus dilakukan secara tertulis kepada
dokter yang merawat.
f) Berkas rekam medis milik rumah sakit dan dikelola oleh instalasi rekam medis.
d. Pemanfaatan Rekam Medis
a) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2) Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
3) Keperluan pendidikan dan penelitian
4) Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
5) Data statistik kesehatan
b) Pemanfaatan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
e. Perlindungan Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit
a) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.
b) Rumah sakit menyediakan tempat untuk penyimpanan berkas rekam medis yang
memenuhi aspek keamanan, kesehatan dan kenyamanan yang mendukung kepuasan
pasien.
c) Rumah sakit menetapkan peraturan tentang :
1) Hak akses terhadap rekam medis;
2) Peminjaman dan pengembalian berkas rekam medis intern dan eksternal;
3) Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis.
f. Hak Akses Terhadap Informasi Kesehatan Pasien
Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien RSI NU Demak adalah tenaga
kesehatan yang berhak membuat / mengisi Rekam Medis di antaranya :
a) Dokter . dokter gigi, dokter spesialis yang melayani pasien di RSI NU Demak.
b) Dokter mitra yang merawat pasien di RSI NU Demak
c) Tenaga para medis perawat dan non perawat yang terlibat dalam pelayanan ( perawat ,
perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinis, gizi, anestesi, rongent, fisioterapi,
perekam medis dan seluruh karyawan RSI NU Demak yang pernah di sumpah tentang
menjaga kerahasiaan isi dan dokumen rekam medis ) Verifikator BPJS Internal
maupun External RSI NU Demak .
g. Identitas Pasien Dan Sistem Penomoran Rekam Medis
a) Pemberian identitas pasien meliputi :
Nama, umur, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, agama, pekerjaan, alamat,
nomor rekam medis dan nomor telepon / HP.

b) Sitem penomoran rekam medis

1) Metode yang digunakan adalah Unit Numbering System yaitu setiap pasien
memperoleh satu nomor pada waktu kunjungan pertama dan berlaku untuk
seterusnya.
2) Nomor rekam medis diatur secara berurutan dan berkesinambungan .
3) Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit : 00.00.00.
4) Bayi yang baru lahir di Rumah Sakit akan memperoleh nomor rekam medis
sendiri diluar nomor rekam medis ibunya.
c) Pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM diatur sesuai dengan nomor
formulir rekam medis berdasarkan perundangan-undangan yang berlaku.
h. Pengelolaan Alat Dan Pemeliharaan Sumber Daya Manusia
a) Peralatan di instalasi rekam medis selalu dilakukan pemeliharaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
b) Semua petugas atau staf instalasi rekam medis harus meningkatkan kompetensinya
melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.
c) Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien.
d) Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan
i. Pelaksanaan Pelayanan Dan Pengorganisasian Rekam Medis
 a) Setiap yang mendaftar/berobat/masuk kerumah sakit dientri melalui admisi atau
pendaftaran dengan tata cara yang sudah ditetapkan rumah sakit.
b) Setiap pasien yang mendapatkan/dilakukan pengkajian atau assesmen wajib
dibuatkan rekam medis dengan cara manual dan atau elektronik.
c) Setiap selesai penggunaan rekam medis oleh unit – unit pelaksana maka berkas rekam
medis segera dikembalikan ke instalasi rekam medis secara lengkap (termasuk
didalamnya hasil – hasil pemeriksaan penunjang atau hasil pemeriksaan lainnya yang
semuanya terkait dengan hasil pelayanan pasien) sesuai dengan ketetapan yang sudah
ditentukan.
d) Petugas rekam medis bertanggungjawab atas pendistribusian, pengembalian dan
penyimpanan serta pengelolaan berkas rekam medis.
e) Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan didalam satu
tempat ( SENTRALISASI )
f) Berkas rekam medis masing – masing pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
sendiri – sendiri.
g) Peminjamn serta pengembalian berkas rekam medis diatur dengan tata cara yang
sudah ditentukan.
h) Retensi berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan dan peraturan yang telah ditetapkan.
i) Pemusnahan Dokumen Rekam Medis IN AKTIF dilakukan olek Panitia yang dibentuk
oleh managemen RSI NU Demak (tidak dilakukan oleh instalasi rekam medis
sendiri).
j) Instalasi rekam medis membuat laporan intern dan laaporan eksternal secara
periodik dan penggunaanya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan dan
peraturan yang berlaku.
k) Instalasi rekam medis menyediakan data dan informasi sesaui dengan keperluan
dan ketentuan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
l) Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi dilaksanakan rapat rutin bulanan.
j. Transfer Pasien
Transfer pasien adalah perpindahan pasien dari unit satu ke unit lainnya didalam rumah
sakit atau dari rumah sakit keluar menuju suatu unit pelayanan kesehatan lain atau
kerumah sakit lain. Diatur dalam Standar Prosedur Operasional transfer pasien.
k. Standar Kode, Prosedur/Tindakan Dan Simbol
 Instalasi rekam medis menggunakan standar kode diagnosa (ICD-10), kode prosedur atau
tindakan (ICD – 9CM), simbol dan singkatan.
l. Mutu
a) Instalasi rekam medis mengkoordinasikan unit – unit lainnya untuk melaksanakan
rewiew rekam medis sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
b) Instalasi rekam medis menentuka sasaran mutu (Sarmut) atau indikator mutu.
c) Instalasi rekam medis membuat program kerja tahunan dan melaporkan hasil kegiatan
program secara periodik.

Ditetapkan di: Demak

pada tanggal : 29 Januari 2018
DIREKTUR RSI NU DEMAK

Dr. H. Abdul Aziz, M.H. Kes

NPP. 9.200