draft per 11 Mei 2015

PERJANJIAN KERJASAMA LOGO

ANTARA RSUD

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

DENGAN
RSUD
(contoh/ silahkan diganti sesuai dengan lembaga masing2)

Nomor : .
Nomor : .

TENTANG
DUKUNGAN PELAYANAN REHABILITASI BAGI PECANDU DAN KORBAN
PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA PADA FASILITAS INSTANSI PEMERINTAH

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Meitahun Dua Ribu Lima Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. DIAH SETIA UTAMI,Sp.KJ, MARS selaku Deputi Rehabilitasi Badan

Narkotika Nasional, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan
Narkotika Nasional berdasarkan Surat Perintah Kepala Badan Narkotika Nasional
Nomor . tanggal ., yang berkedudukan di Jalan MT.
Haryono Nomor 11 Cawang Jakarta Timur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. .selaku., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama.berdasarkan . Nomor . tanggal
., yang berkedudukan di ., selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyang selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan sebagaiberikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Pemerintah Non Kementerian yang

mempunyai tugas menyusun dan melaksanakan kebijakan nasional mengenai
pencegahan dan pemberantasan penyalahgunaan dan peredaran gelap Narkotika
dan Prekursor Narkotika;
2. Bahwa PIHAK KEDUA
adalah.

Dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan sebagaiberikut :

1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negera
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5062);

-1-
 draft per 11 Mei 2015

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
4. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, TambahanLembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 Tentang Badan Narkotika Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
8. regulasi tentang RSUD/Puskesmas masing-masing
9. Nota Kesepahaman antara Badan Narkotika Nasional dengan Kementerian Dalam
Negeri Nomor NK/02/II/2014/BNN dan 471.12/966/SJ tentang Pelaksanaan
Kebijakan Pemerintahan di bidang Pencegahan dan Pemberantasan
Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba; dan
10. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 356/8945/SJ
tentang Penanganan Penyalahgunaan Narkotika.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan itikad baik, saling percaya, sederajat, dan
tetap berpedoman kepada ketentuan peraturan perundang-undangan, PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam dukungan pelayanan rehabilitasi bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan Narkotika pada fasilitasi instansi pemerintah,
melalui Perjanjian Kerja Sama dengan menyatakan beberapa hal sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai landasan kerjasama bagi PARA
PIHAK dalam melaksanakan program dukungan pelayanan rehabilitasi bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan Narkotika pada fasilitasi instansi pemerintah.

(2) Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kerjasama
dalam pelaksanaan pelayanan rehabilitasi bagi pecandu dan korban
penyalahgunaan Narkotika.

RUANG LINGKUP

-2-
 draft per 11 Mei 2015

Pasal 2
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi :
1. Pelaksanaan program rehabilitasi bagi pecandu dan korban penyalahgunaan
Narkotikadan Prekursor Narkotika;

2. Pemberian dukungan pembiayaan atas penguatan, dorongan dan fasilitasi layanan

rehabilitasi bagi pecandu narkotika

3. Pelaporan pelaksanaan layanan rehabilitasi bagi pecandu narkotika

KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 3
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :
a. menyediakan dukungan pembiayaan atas pelayanan rehabilitasi bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan Narkotika;
b. mendorong PIHAK KEDUA untuk meningkatkan dan mengembangkan
program layanan rehabilitasi sesuai dengan standar pelayanan minimal yang
telah ditetapkan;dan
c. melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program layanan
rehabilitasi yang dilaksanakan olehPIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

a. melaksanakan layanan terapi dan rehabilitasi bagi pecandu narkotika sesuai
dengan ketentuanyang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
b. menggunakan anggaran fasilitasi layanan rehabilitasi dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan komponen pembiayaan yang telah ditetapkan dan dapat
dipertanggungjawabkan secara akuntabel; dan
c. membuat dan mengirimkan laporan kegiatan bulanan serta melampirkan
bukti pertanggungjawaban keuangan atas penggunaan biaya yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA.

HAK PARA PIHAK

Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak :
a. menetapkan lembaga rehabilitasi instansi pemerintah yang memperoleh
dukungan pelayanan rehabilitasi bagi pecandu dan korban penyalahgunaan
Narkotika;

-3-
 draft per 11 Mei 2015

b. menerima laporan dari PIHAK KEDUA tentang pelaksanaan layanan

rehabilitasi yang diselenggarakan dan laporan pemanfaatan dukungan
pembiayaan yang diberikan setiap bulan oleh PIHAK PERTAMA; dan
c. menghentikan dukungan pelayanan rehabilitasi bagi pecandu dan korban
penyalahgunaan narkotika pada tahun berjalan jika dianggap PIHAK
KEDUA lalai dalam menjalankan kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. menerima dukungan pembiayaan dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan
rehabilitasi bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika sesuai DIPA
PIHAK PERTAMA;dan
b. mempergunakan dukungan pembiayaan untuk pelaksanaan kegiatan
layanan terapi dan rehabilitasi bagi pecandu narkotika sesuai dengan
peruntukannya.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
1. Pembiayaan pelaksanaan dukungan pelayanan rehabilitasi bagi pecandu dan
korban penyalahgunaan Narkotika pada fasilitas instansi pemerintah menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA berdasarkan DIPA PIHAK PERTAMA.

2. Pembiayaan berdasarkan sistim reimburse yang diajukan sekali sebulan oleh

PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam hal ini Deputi Bidang
Rehabilitasi cq Direktur Penguatan Lembaga Rehabilitasi Instansi Pemerintah.

3. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA dalam hal ini Deputi Bidang Rehabilitasi cq
Direktur Penguatan Lembaga Rehabilitasi Instansi Pemerintah dilakukan
melalui mekanisme transfer bank kepada rekening PIHAK KEDUA.

4. PIHAK KEDUA harus mempunyai rekening yang diberi nama Rekening Tim
Asesmen Rehabilitasi.

5. Rincian Pembiayaan Rehabilitasi Rawat Jalan Per Klien per Periode Perawatan
meliputi Jasa atau Honor Layanan, pembelian bahan dan transport rujukan dengan
rincian sebagai berikut :

a. Pemeriksaan Medis sebesar maksimal Rp.175.000,- per periode perawatan.

b. Assesmen dan Penyusunan Rencana Terapi sebesar Rp.75.000,- sebanyak

maksimal 1 (satu) kali per periode perawatan.

c. Konseling Adiksi Dasar sebesar Rp.50.000,- setiap pertemuan dengan maksimal

8 (delapan) kali pertemuan per periode perawatan.

-4-
 draft per 11 Mei 2015

d. Grup Terapi sebesar Rp.75.000,- setiap pertemuan dengan maksimal 2 (dua) kali
pertemuan per periode perawatan.

e. Pemeriksaan Urine Test dengan menggunakan Rapid Test sebesar Rp.100.000,-

sebanyak maksimal 2 (dua) kali per periode perawatan.

f. Transport Rujukan sebesar Rp.100.000,- sebanyak maksimal 1 (satu) kali per

periode perawatan.

g. Alat Tulis Kantor sebesar Rp.100.000,- sebanyak maksimal 1 (satu) kali per
periode perawatan.

JANGKA WAKTU
Pasal 6
(1) Perjanjian Kerja Sama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA
PIHAK sampai dengan tanggal 31 Desember 2015 dan apabila dikehendaki dapat
diperpanjang, diubah, atau diakhiri atas persetujuan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri PerjanjianKerjaSamaini,
sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, maka pihak
tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum diakhirinya Perjanjian Kerja Sama ini.
(3) Perjanjian Kerja Sama ini dapat berakhir dengan sendirinya apabila terjadi keadaan
force majeure/keadaan kahar yang tidak dapat diatasi, seperti bencana alam, huru
hara dan/atau kebijakan Pemerintah baik yang secara langsung atau tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Nota Kesepahaman ini.
(4) Berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini tidak mempengaruhi kewajiban dan hak
PARA PIHAK yang harus diselesaikan terlebih dahulu sebagai akibat pelaksanaan
sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini.

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pasal 7
PARA PIHAK melaksanakan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan Perjanjian
Kerja Sama ini paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 8
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur dan
ditetapkan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan secara tertulis

-5-
 draft per 11 Mei 2015

dalam kesepakatan tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dan

menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
(2) Apabila di kemudian hari terjadi permasalahan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja
Sama ini, akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyarawah untuk mufakat.

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan, tahun dan
tempat sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerja Sama ini, dalam rangkap 2
(dua) asli, masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani PARA PIHAK.

Perjanjian Kerja Sama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. DIAH SETIA UTAMI,Sp.KJ, MARS ..

-6-