FORMULIR PENGECEKAN HARIAN KESESUAIAN

PROSES PENYELENGGARAAN MAKANAN

Hari/Tanggal : o Shift : o Pagi o Siang

Area Aspek Penilaian Penilaian Catatan Ahli Gizi

1. Ketepatan Jam Kedatangan Supplier o Tepat o Tidak
2. Kualitas Bahan Baku
a. Ukuran Bahan Makanan o Sesuai o Tidak
Penerimaan Bahan
b. Kesegaran Bahan Makanan o Segar o Layu
Makanan 3. Peletakan bahan makanan menggunakan palet o Ya o Tidak
4. Kuantitas bahan Makanan sesuai order o Ya o Tidak
5. Kebersihan Timbangan/Troli Angkut o Bersih o Kotor
6. Kebersihan Sing & Gastrap Pencucian sayuran o Bersih o Kotor o Kapan terakhir
dibersihkan
7. Penyimpnan sistim FIFO o Ya o Tidak
8. Terdapat label kedatangan, label ekspire, label tanggal dibuka
kemasan BM yang dipindahkan o Ya o Tidak
9. Terdapat jarak dengan dinding, lantai dan ceiling o Ya o Tidak
10. Penyimpanan menggunakan alas/palet o Ya o Tidak
11. Terdapat denah penyimpanan BM o Ya o Tidak
Penyimpnan Bahan
Makan
12. Terdapat buku ekspedisi pengeluaran BM o Ya o Tidak
13. Terdapat jadwal pembersihan rutin gudang /container/palet o Ya o Tidak o Kapan terakhir
dibersihkan?..........................................
14. Penyimpanan BM mentah & matang terpisah o Ya o Tidak
15. Penyimpanan Daging/Ayam/Ikan menggunakan container dan
o Container ayam...
warna berbeda o Ya o Tidak o Container daging..........
o Container ikan..
16. Dilakukan pengukuran suhu penyimpanan o Ya o Tidak
Persiapan Bahan 17. Proses thawing sesuai aturan ;
Makanan Air mengalir o Ya o Tidak
Pendingin 24 jam
18. Terdapat label tanggal penyimpanan/Expire o Ya o Tidak
19. Menggunakan container berbeda antar BM berbeda o Ya o Tidak
20. Menggunakan Talenan berbeda sesuai spesifikasi BM o Ya o Tidak
21. Kebersihan sing/gastrap dan area persiapan o Bersih o Kotor o Kapan terakhir
dibersihkan
22. Petugas menggunakan peralatan masak yang aman o Ya o Tidak
23. Petugas menyetuh makanan matang menggunakan sarung
tangan o Ya o Tidak
24. Petugas menggunakan APD o Ya o Tidak
25. Kebersihan kompor & Peralatan dapau /meja
o Bersih o Kotor o Kapan terakhir
kerja/gastrap/Bain meri dibersihkan?..........................................
Pengolahan Bahan
Makanan/Pastry 26. Terdapat label tanggal penyimpanan/expire BM o Ya o Tidak
27. Pengolahan makanan sesuai standar resep o Ya o Tidak
28. Dilakukan suhu penyimpanan BM (pendingin/bain meri) o Ya o Tidak
29. Dilakukan pengukuran suhu makanan matang o Ya o Tidak
30. Kebersihan exhause hood o Bersih o Kotor o Kapan terakhir
dibersihkan?..........................................
31. Kesesuaian menu dengan standar resep/siklus o Ya o Tidak
32. Kesesuaian gramasi dengan standar/diet o Ya o Tidak
33. Terdapat benda hazard dalam pemorsian makanan o Ya o Tidak
Pemorsian
Makanan
34. Penyajian menggunakan garnis o Ya o Tidak
35. Petugas menggunakan APD o Ya o Tidak
36. Jumlah Peralatan makanan cukup o Ya o Tidak
37. Plastik wrapping rapih o Ya o Tidak

1
 Area Aspek Penilaian Penilaian Catatan Ahli Gizi

38. Kebersihan meja pemorsian/lemari alat makan o Bersih o Tidak o Kapan terakhir
dibersihkan?..........................................
39. Penyusunan tray berdasarkan urutan kamar di dalam troli
makanan o Ya o Tidak

Troli Makanan
40. Terdapat kesalan diet pada saat pengecekan makanan o Ya o Tidak
panas/kotor
41. Terdapat jadwal kebersihan troli o Ya o Tidak o Kapan terakhir
dibersihkan...
42. Dilakukan pengukuran suhu troli o Ya o Tidak
43. Dilakukan penggosokan peralatan makan sebelum masuk
mesin dishwashing o Ya o Tidak
44. Peralatan makan bersih diletakan sesuai jenis alat o Ya o Tidak
Pencucian Peralatan 45. Dilakukan jadwal pembersihan rutin rak/lemari penyimpanan
o Ya o Tidak o Kapan terakhir
Makan/Alat dapur alat makan bersih dibersihkan
46. Dilakukan pengukuran suhu mesin dishwasher o Ya o Tidak
47. Kebersiahan area pencuian/Gastrap/lantai becek o Bersih o kotor
48. Alat kebersiahan diletakan pada tempatnya o Ya o Tidak
Janitor
49. Area janitor bebas dari barang-barang petugas o Ya o Tidak
Lain-lain
50. Dilakukan kalibari timbangan/lemari pendingin o Ya o Tidak
51. Kelayakan dan kesesuain tempat sampah o Ya o Tidak
52. Kebersihan lantai/dinding/ceiling o Bersih o Kotor
53. Kelengkapan seragam petugas o Ya o Tidak

Dibuat oleh, Mengetahui, Dilaporkan kepada,

() (.) (..)
Ahli Gizi RS Ka Gizi/Ka Tim Gizi RS Ka Div Penunjang Medis