Lokasi :

Nama responden :
Tanggal :

NO

Penyimpanan Barang Bahan Stok Gudang

1

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

Penyimpanan Bahan Makanan kering

1

5
 6

10

Penyimpanan Bahan Makanan Segar

1

6
 KUESIONER SURVEI DI PROSES PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

Lokasi :
Nama responden :
Tanggal :

ELEMEN PENILAIAN

Penyimpanan Barang Bahan Stok Gudang

Apakah petugas penyimpan selalu memakai APD level 1 (masker, sarung tangan)?
a. Ya, selalu memakai
b. Ya, kadang memakai
c. Tidak memakai
Apakah ada ruang penyimpanan bahan makanan ( bahan makanan segar/kering)
a. Ada, dengan SOP yang terpajang
b. Ada, Tidak memajang SOP
c. Tidak
Apakah tersedia ruang penyimpanan untuk bahan makanan kering ?
a. Tersedia, sesuai dengan spesifik bahan
b. Tersedia, tidak sesuai dengan spesifik bahan
c. Tidak tersedia
Apakah tersedia ruangan penyimpanan untuk bahan makanan basah/segar?
a. Tersedia, sesuai dengan spesifik bahan
b. Tersedia, tidak sesuai dengan spesifik bahan
c. Tidak tersedia
Apakah ada buku catatan untuk keluar masuknya bahan makanan ?
a. Ada, tetap terisi sesuai dengan jumlah barang keluar masuk
b. Ada, tetapi jarang terisi
c. Ada, tidak pernah diisi
Apakah setelah barang diterima, segera dibawa ke ruang penyimpanan, gudang, ruang pendingin ?
a. Ya, semua segera
b. Ya, sebagian segera
c. Tidak segera
Bagaimana proses bahan makanan yang langsung digunakan ?
a. Ditimbang, dan diperiksa oleh petugas kemudian dibawa ke ruang persiapan bahan makanan
b. Ditimbang saja tidak diperiksa langsung dibawa ke ruang persiapan bahan makanan
c. Tidak ditimbang dan diperiksa, langsung dibawa ke ruang persiapan bahan makanan
Apakah tempat penyimpanan terhindar dari hama, serangga dan hewan lainnya
a. Tidak ada, hama, serangga dan hewan lainnya
b. Ada, sebagian bahan yang terkena hama, serangga dan hewan lainnya
c. Ada, semua bahan makanan terkena hama, serangga dan hewan lainnya
Apakah penyusunan barang disesuaikan dengan tanggal kadaluarsa/FEFO?
a. Ya, sesuai dengan tanggal kadaluarsa/FEFO
b. Ya, sebagian yang sesuai kadaluarsa/FEFO
c. Tidak
Apakah penempatan bahan makanan sesuai dengan jenis bahan makanannya?
a. Ya, semua bahan sesuai dengan jenis
b. Ya, sebagian yang sesuai dengan jenis
c. Tidak sesuai
Apakah menggunakan alas dalam penyimpanan bahan makanan dalam gedung?
a. Ya, dengan ketebalan 10 cm
b. Ya, kurang dari 10 cm
c. Tidak menggunakan alas
Bagaimana dengan kelembaban ruang penyimpanan?
a. Ya, dengan kelembaban 80% sampai 90%
b. Ya, kelembaban 70% sampai 80%
c. Ya, kelembaban < 70%
d. Tidak memperhatikan kelembaban ruangan penyimpanan
Apakah penyimpanan makanan dalam kemasan tertutup dilakukan?
a. Ya, pada suhu 10℃
b. Ya, dari 10℃ sampai 12℃
c. Ya, lebih dari 12℃
d. Tidak memperhartikan suhunya
Cara penyimpanan bahan makanan daging, ikan dan olahannya untuk kurang dari 3 hari pada suhu?
a. Suhu -5℃ sampai 0℃
b. Suhu -2℃ sampai 0℃
c. Suhu lebih dari 0℃
d. Tidak memperhatikan suhu
Cara penyimpanan bahan makanan daging, ikan dan olahannya untuk kurang dari 1 minggu pada suhu?
a. Suhu -10℃ sampai -50℃
b. Suhu antara -5℃ sampai 40℃
c. Suhu kurang dari -5℃
d. Tidak memperhatikan suhu
Berapa suhu penyimpanan bahan makanan daging, ikan, dan olahannya untuk lebih dari 1 minggu?
a. Suhu -10 ℃
b. Suhu antara -5℃ sampai -9℃
c. Suhu kurang dari -5℃
d. Tidak memperhartikan suhunya
Berapa suhu untuk penyimpanan bahan telur buah dan bahan olahannya kurang dari 3 hari ?
a. Suhu -5 ℃ sampai 7 ℃
b. Suhu -3℃ sampai 4℃
c. Suhu kurang dari -3℃
d. Tidak memperhartikan suhunya
Berapa suhu untuk penyimpanan bahan telur buah dan bahan olahannya kurang dari 1 minggu?
a. Suhu -5 ℃ sampai 0 ℃
b. Suhu 0℃ sampai 1℃
c. Suhu lebih dari 1℃
d. Tidak memperhartikan suhu
Berapa suhu untuk penyimpanan bahan telur buah dan bahan olahannya lebih dari 1 minggu ?
 a. Suhu -5 ℃
b. Suhu -3℃ sampai- 4℃
c. Suhu kurang dari -3℃
d. Tidak memperhartikan suhu
Berapa suhu untuk penyimpanan sayur, buah dan minuman kurang dari 3 hari,kurang dari 1 minggu dan lebih dari 1 minggu?
a. Suhu 10 ℃
b. Suhu 11℃ sampai 20℃
c. Suhu lebih dari 20℃
d. Tidak memperhatikan suhu
Berapa suhu untuk penyimpanan tepung dan biji-bijian kurang dari 3 hari, kurang dari 1 minggu dan lebih dari 1 minggu?
a. Suhu 25 ℃
b. Suhu dibawah 25℃
c.Tidak memperhatikan suhu
Berapa jarak bahan makanan dengan lantai ?
a. 15 cm
b. < 15 cm
c. Tidak memperhatikan jarak
Berapa jarak bahan makanan dengan dinding ?
a. 5 cm
b. < 5 cm
c. Tidak memperhatikan jarak
Berapa jarak bahan makanan dengan langit-langit?
a. 60 cm
b. < 60 cm
c. Tidak memperhatikan jarak
Penyimpanan Bahan Makanan kering
Apakah penempatan bahan makanan teratur sesuai macam golongan ataupun urutan pemakaian
a. Ya, sudah sesuai
b. Ya, sebagian sudah sesuai
c. Tidak sesuai
Apakah penempatan barang disesuaikan dengan tanggal terima/FIFO?
a. Ya, sesuai dengan tanggal terima/FIFO
b. Ya, sebagian yang sesuai tanggal terima/FIFO
c. Tidak
Bagaimana untuk pengisian kartu penerimaan, stok dan pengeluaran bahan makanan?
a. Ada, segera diisi
b. Ada, tidak diisi
c. Tidak ada kartu
Apakah gudang dibuka pada waktu yang telah ditentukan/dijadwalkan?
a. Ya, ada jadwal dan mengikuti jadwal
b. Ya, ada jadwal dan tidak mengikuti jadwal
c. Tidak ada waktu yang ditentukan
Apakah semua bahan makanan ditempatkan dalam tempat tertentu?
a. Ya, tertutup, terbungkus rapi, dan tidak berlubang
b. Ya, hanya dua perlakuan
 c. Ya, hanya satu perlakuan
Bagaimana jenis rak yang digunakan untuk menempatkan bahan makanan
a. Diletakkan di atas rak bertingkat yang cukup kuat dan tidak menempel pada dinding
b. Diletakkan di atas rak bertingkat
c.Tidak diletakkan di atas rak bertingkat
Bagaimana kondisi pintu gudang penyimpanan yang sesuai standar?
a. Pintu harus terkunci pada saat tidak ada kegiatan serta dibuka pada waktu-waktu yang ditentukan
b. Pintu tertutup tetapi tidak terkunci
c. Pintu tidak tertutup
Suhu ruang penyimpanan bahan makanan kering berkisar?
a. 19 ℃ - 21 ℃
b. < 19 ℃
c. Tidak tahu
Apakah dilakukan pembersihan ruangan dan desinfeksi secara periodik ?
a. Ya, secara periodik 2 kali seminggu
b.Ya, tidak secara periodik 2 kali seminggu
c. Tidak dilakukan
Apakah lubang/ventilasi yang ada digudang berkasa ?
a. Semua berkasa
b. Sebagian berkasa
c. Tidak ada yang berkasa
Penyimpanan Bahan Makanan Segar
Apakah pengecekan suhu dilakukan ?
a. Ya, dilakukan dua kali sehari
b. Ya, tapi tidak dua kali sehari
c. Tidak dilakukan
Apakah dilakukan pembersihan lemari es dan ruang pendingin ?
a. Ya, dilakukan pembersihan secara rutin
b. Ya, tidak dilakukan pembersihan secara rutin
c. Tidak pernah dilakukan pembersihan
Bagaimana perlakuan pada bahan yang akan dimasukkan ke lemari es/ruang pendingin sebaiknya ?
a. Dibungkus plastik atau kertas timah
b. Sebagian dibungkus
c. Tidak dibungkus
Bagaimana penyimpanan bahan makanan yang berbau keras dengan yang tidak berbau ?
a. Dibedakan tempat penyimpanan bahan makanan yang berbau tajam dengan yang tidak berbau
b. Sebagian dibedakan tempat penyimpanan bahan makanan yang berbau tajam dengan yang tidak berbau
c. Tidak dibedakan tempat penyimpanan bahan makanan yang berbau tajam dengan yang tidak berbau
Bagaimana pengontrolan suhu penyimpanan untuk sayuran ?
a. Suhu tetap dikontrol
b. Suhu kadang-kadang dikontrol
c. Suhu tidak dikontrol
Bagaimana dalam penyimpanan buah-buahan pada lemari es dan ruang pendingin ?
a. Semua buah-buahan dibedakan sifat dari buah-buahan
b. Sebagian dibedakan sifat dari buah-buahan
c. Tidak dibedakan sifat dari buah-buahan tersebut
 SKOR
PENILAIAN

4
3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1
 4
3
2
1
1 minggu?
4
3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1
Lokasi :
Nama responden :
Tanggal :

NO

Orang/tenaga
1

Tempat
2

6
 7

Alat, prinsip dan pencatatan pelaporan

8

10
 KUESIONER SURVEI PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

Lokasi :
Nama responden :
Tanggal :

ELEMEN PENILAIAN

Orang/tenaga
Jumlah petugas diruang penyimpanan bahan makanan
a. 1 orang
b. 2 orang
c. 3 orang
d. 4 orang
Petugas ruang penyimpanan dilatih secara periodik mengenai proses penerimaan dan pengeluaran bahan makanan
a. 2 kali dalam sebulan
b. 3 kali dalam sebulan
c. 4 kali dalam sebulan
d. Tidak dilatih
Tempat
Apakah ada ruang penyimpanan bahan makanan ( bahan makanan segar/kering)
a. Ada, semua SOP terpajang
b. Ada, sebagian SOP terpajang
c. Ada, SOP tidak terpajang
c. Tidak
Apakah tersedia ruang penyimpanan untuk bahan makanan kering ?
a. Tersedia, sesuai dengan macam/golongan/urutan bahan
b. Tersedia, sebagian sesuai dengan macam/golongan/urutan bahan
c. Tersedia, tidak sesuai dengan macam/golongan/urutan bahan
c. Tidak tersedia
Apakah tersedia ruangan penyimpanan untuk bahan makanan basah/segar?
a. Tersedia, sesuai dengan macam/golongan bahan
b. Tersedia, sebagian sesuai dengan macam/golongan bahan
b. Tersedia, tidak sesuai dengan macam/golongan bahan
c. Tidak tersedia
Faktor penting yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan bahan makanan adalah
a. Ruang penyimpanan cukup luas, mempunyai ruang penyimpanan basah/segar dan kering, letaknya harus dekat
dengan ruangan penerimaan dan produksi, bersih, ditata secara teratur dan sistematis
b. Ruang penyimpanan cukup luas, tidak mempunyai ruang penyimpanan basah/segar dan kering
c. Ruang penyimpanan cukup luas, letaknya jauh dari ruang penerimaan
d. Ruang penyimpanan cukup luas, kotor dan tidak teratur
Penataan bahan makanan di ruang penyimpanan kering
a. Semua bahan makanan ditempatkan teratur menurut macam/golongan, memakai sistem FIFO/FEFO
b. Sebagian bahan makanan ditempatkan teratur menurut macam/golongan, memakai sistem FIFO/FEFO
c. Kadang - kadang bahan makanan ditempatkan teratur menurut macam/golongan, memakai sistem FIFO/FEFO
 d. Tidak ada bahan makanan yang ditempatkan teratur dan tidak memakai sistem FIFO/FEFO
Penataan bahan makanan di ruang penyimpanan basah/segar
a. Sayur,buah,daging, dan bahan makanan segar ditempatkan diwadah tertentu, kemudian di letakkan di ruang pendingin
b. Sayur,buah,daging, dan bahan makanan segar ditempatkan diwadah tertentu, tapi tidak di letakkan di ruang pendingin
c. Sayur,buah, daging dan bahan makanan segar tidak ditempatkan di wadah tertentu
d. Bahan makanan segar dibiarkan di suhu ruang
Alat, prinsip dan pencatatan pelaporan
Peralatan dasar yang harus ada di ruang penyimpanan bahan makanan
a. Timbangan, kereta dorong, rak, kontainer yang cukup
b. Kontainer
c. Rak
d. Tidak ada alat
Prinsip penyimpanan bahan makanan
a. Tepat tempat, waktu,mutu,jumlah, nilai
b. Tepat tempat,waktu,mutu,jumlah
c. Tepat tempat, waktu,mutu
d. Tepat tempat,waktu
Cara melakukan pencatatan dan pelaporan di ruang penyimpanan
a. Mengisi kartu/buku penerimaan, mencatat stok dan pengeluaran, mengisi form permintaan dan pengiriman
b. Mengisi kartu/buku penerimaan, mencatat stok dan pengeluaran
c. Mengisi kartu/buku penerimaan
d. Tidak mengisi
 SKOR
PENILAIAN

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1