LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

NOMOR : 001/RSIA-ZNB/PER-DIR/V/2015
TANGGAL : 15 Mei 2015

BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Zainab sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya

1
 guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Zainab.

3. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab yang efisien dan efektif

4. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian
dan distribusi.

2
 6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

5. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel, form dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

6. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab dengan pihak lain di luar lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH

1. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab adalah naskah yang
bersifat umum dan abstrak (general and abstract) serta berlaku terus
menerus. Yang dimaksud dengan general and abstrac yaitu keberlakuannya
ditujukan kepada siapa saja yang dikenai perumusan kaidah umum.
Pearaturan Direktur berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSIA Zainab
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, pelaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat individual and concrete, serta bersifat
sekali lalu selesai (enmahlig), keputusan hasil kegiatan penetapan atau
pengambilan keputusan administratif (beschikkings).
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.

4
 e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Permohonan Cuti
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang permohonan cuti
kepada Manager Umum & HRD, dengan terlebih dahulu mengisi form cuti
yang sudah disedia dibagian Kepala bagian Personalia/Kabag Personalia.
Form cuti diisi sesuai kebutuhan pemohon dan disetujui oleh atasan
langsung/kepala ruangan, diketahui oleh Kepala bagian/Kabag/Manager
terkait.
e. Surat Permohonan Ijin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas

5
 namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
j. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab.
k. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
l. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
m. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
1/2 kertas ukuran A4.

6
 n. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Pedoman
Pedoman merupakan acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar
t. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

2. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab

7
 b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

001/RSIA–ZNB/PER-DIR/V/2015

Tahun penerbitan
surat

Bulan Terbit

Singakat Direktur

Singkatan Jenis Surat

Nama Rumah
Sakit
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
minimal 2 angka

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.

8
 3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan ada pengawasan.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi stempel RSIA
Zainab dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

9
FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

10
 b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran Naskah Keputusan Direktur

001/RSIA–ZNB/SK-DIR/V/2015

Tahun penerbitan
surat

Bulan Terbit

Singakat Direktur

Singkatan Jenis Surat

Nama Rumah
Sakit Ibu dan
Anak Zainab

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
minimal 2 angka

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
menggunakan rata kiri dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.

11
 (2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi stempel
RSIA Zainab dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

12
FORMAT NASKAH KEPUTUSAN DIREKTUR

13
c. Intruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Prof. Dr.
Tabrani
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
001/RSIA-ZNB/INS-DIR/V/2015

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis

surat

Singkatan RSIA Zainab

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan
huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1)Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.

14
 (2)Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1)Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2)Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3)Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(4)Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5)Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi stempel RSIA
Zainab dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

15
FORMAT NASKAH INTRUKSI DIREKTUR

16
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001/RSIA-ZNB/SE-DIR/2015

Tahun penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis

surat
Singkatan RSIA
Zainab

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan;

17
 b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi stempel
RSIA Zainab dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

18
FORMAT NASKAH SURAT EDARAN DIREKTUR

19
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab serta alamat Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab di bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nama Bagian, Sub bagian, Tulisan SPO,
Singkatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab, Bulan terbit, Tahun
Terbit dicantumkan secara simetris dibawah judul.
(3) Nama unit ditulis dengan singkatan :
a. Unit Pelayanan Medis disingkat Yanmed
b. Rawat jalan disingkat rajal
c. Rawat inap disingkat ranap.
d. Unit gawat darurat disingkat UGD
e. Poliklinik Kebidanan disingkat OG
f. Poliklinik anak disingkat PED
g. Poliklinik rehabilitasi medik disingkat Rm
h. Poliklinik Tumor Mioma Kista Kanker disingkat TMKK
i. Poliklinik Laktasi disingkat LAKT
j. Radiologi disingkat RAD
k. Fisioterapi disingkat FIS
l. Neonatus Intensive Care Unit disingkat NICU
m. Intensive Care Unit disingkat ICU
n. Pediatric Intensive Care Unit disingkat PICU
o. Kamar operasi disingkat OK
p. Kamar bersalin disingkat KB
q. Tenaga kesehatan rumah sakit lainnya disingkat TKRSL

20
r. Keperawatan disingkat KPER
s. SDM dan umum disingkat SDM
t. Keuangan disingkat KEU
u. Laboratorium disingkat LABOR
v. Humas dan marketing disingkat HUMAR
w. Informasi teknologi disingkat IT
x. Instalasi gizi disingkat GIZI
y. Inventaris rumah sakit disingkat ASET
z. Satuan audit internal disingkat SAI
aa. Satuan pemeriksa internal disingkat SPI
bb. Tibbun Nabawi Centre disingkat TNC
cc. Poliklinik gigi disingkat P.GIGI
dd. Cleaning service disingkat CS
ee. Security disingkat SPAM
ff. Driver disingkat DRIV
gg. Coding BPJS disingkat COD
hh. Logistik disingkat LOG
ii. Instalasi prasarana dan sarana rumah sakit disingkat IPSRS
jj. Sekretaris direktur disingkat SEKDIR
kk. Farmasi disingkat FARM
ll. Ruangan qaromah disingkat QOR
mm. Komite keperawatan disingkatb KOPER
nn. Komite medik disingkat KOMDIK

21
 Penomoran dokumen
001/YANMED.Ranap.OG/SPO/RSIA-ZNB/V/2015

Tahun
Terbit

Bulan
Terbit

Nomor urut
SPO Singkatan Singkatan
Standar Rumah Sakit
Prosedur Ibu dan Anak
Operasional Zainab
Singkatan Unit
Terkait

(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(5) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur untuk tindakan : di awali dengan
“Bismillahirrahmaanirrahim” dan di akhiri dengan
“Alhamdulillaahirrabbil'aalamiin” di tulis dengan huruf miring, dan
unit terkait.
3) Bagan alur jika ada, maka diletakkan setelah point terakhir prosedur
dengan judul bagan alur yang menjorok kedalam sebagai bagian dari
prosedur.
4) Baris terakhir terdapat tabel pengesahan oleh pejabat berwenang sesuai
fungsi dan tugas pokok masing – masing.

22
CATATAN :
i. SPO lembar kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa 5 kolom,
tanpa ada tulisan SPO dan tanda tangan Pengesahan SPO
ii. Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No. Dokumen
tidak berubah, cukup merubah kolom No. revisi dan Kolom Tanggal
Terbit sesuai dengan tanggal revisi dilakukan.

23
 FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

328/SPO.KEP/RS-
ZNB/2015 03 1/4

Ditetapkan Oleh
STANDAR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR

dr. Nuniek Luthy Naftali, CIMI

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR Bismillahirrohmanirrohim

UNIT TERKAIT

f. Perjanjian

24
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Kop naskah surat perjanjian terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Zainab
b) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
c) Nomor dan tahun;
d) Tulisan “Tentang”;
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).

Penomoran Dokumen :

25
 001/RSIA-ZNB/SPK/V/2015

Tahun
Terbit

Bulan
Terbit

Singkatan Surat Perjanjian

Nomor urut dibagi menjadi Internal dan
penerbitan Ekternal
surat
berdasarkan Singkatan
jenis Rumah Sakit
Ibu dan Anak
Zainab

FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN

26
g. Surat Biasa

27
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSIA-ZNB/DIR/V/2015

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Zainab

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

FORMAT NASKAH SURAT BIASA

28
h. Surat Keterangan

29
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
001/KET/DIR/V/2015
Tahun pembuatan surat

Bulan

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

FORMAT SURAT KETERANGAN

30
i. Surat Perintah

31
 1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
c) ditengah margin.
d) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

Penomoran Surat Perintah

32
001/RSIA-ZNB/S-PTH/V/2015

Tahun pembuatan surat

Bulan pembuatan surat

Singkatan dari Surat Perintah

Singkatan Rumah
Sakit Ibu dan Anak
Zainab

Nomor urut surat

FORMAT SURAT PERINTAH

33
j. Surat Permohonan Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.

34
1) Kepala
a) Kop naskah surat permohonan izin terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Ibu dan Anak Zainab
b) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Izin.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan izin ditulis permohonan izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
(3) Bagian;
(4) Alamat;
(5) Nomor telepon;
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebalah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan izin.

FORMAT PERMOHONAN IZIN

35
k. Surat Kuasa

36
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

FORMAT SURAT KUASA

37
l. Surat Undangan

38
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
CATATAN :
Jika undangan dilakukan melalui media telepon atau Short Message
Service (SMS),BBM, email dan atau media lainnya, maka undangan yang
diedarkan harus di ketik ulang dengan dilampiri seluruh nama penerima
undangan serta tanda tangan pengundang.
Penomoran Undangan :
001/RSIA-ZNB/UND/V/2015
Tahun Pembuatan Undangan

Bulan Pembuatan Undangan

Singkatan Undangan

Singkatan Rumah Sakit Ibu dan

Anak Zainab

Nomor Urut Undangan

FORMAT SURAT UNDANGAN

39
m. Surat Panggilan

40
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop naskah panggilan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Zainab
b) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama Perorangan yang dipanggil;
d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Penomoran Surat Panggilan :
001/RSIA-ZNB/S-PG/V/2015
Tahun Pembuatan Undangan

Bulan Pembuatan Undangan

Singkatan Surat Panggilan

Singkatan Rumah Sakit Ibu dan

Anak Zainab

Nomor Urut Undangan

41
 FORMAT SURAT PANGGILAN

n. Memorandum

42
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

FORMAT NASKAH MEMORANDUM

43
o. Pengumuman

44
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop pengumuman terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel; Jabatan atau Instansi

FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

45
p. Surat Pengantar

46
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Penomoran Surat Pengantar :

47
001/RSIA-ZNB/S-PTAR/V/2015

Tahun Pembuatan Surat Pengantar

Bulan Pembuatan Surat Pengantar

Singkatan dari Surat Pengantar

Singkatan Rumah Sakit Ibu dan

Anak Zainab

Nomor Urut Surat Pengantar

48
FORMAT SURAT PENGANTAR

49
 q. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

TGL
INDEX : KODE : NO.URUT :
PENYELESAIAN :
PERIHAL/ISI RINGKAS :
TANGGAL
ASAL SURAT : NOMOR : LAMPIRAN :
TERIMA :
DITUJUKAN INFORMASI / INSTRUKSI CATATAN :
/DITERUSKAN 1. Laksanakan
KEPADA : 2. Ajukan Usulan/Pertimbangan
1. 3. Siapkan Laporan
2. 4. Edarkan/Umumkan
3. 5. Gandarkan/Foto copy
4. 6. Buat Balasan
5. 7. Biarkan
6. 8. ...........................................
7. Setelah selesai diproses kembali ke
8. arsip

r. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
50
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun menggunakan kombinasi angka arab
dan huruf;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Penomoran Berita Acara :

001/RSIA-ZNB/S-BA/V/2015

Tahun Pembuatan Berita

Acara

Bulan Pembuatan Berita

Acara
51
 Singkatan dari Berita Acara

Singkatan Rumah Sakit Ibu

dan Anak Zainab

Nomor Urut Berita Acara

FORMAT NASKAH BERITA ACARA

52
s. Telaah Staff
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Kop telaah staf terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
b) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
c) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.

53
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap
d) Tembusan

Penomoran Telaah Staf :

Nomor/RSIA-ZNB/S-TS/V/2015

Tahun Pembuatan Berita Acara

Bulan Pembuatan Berita Acara

Singkatan dari Berita Acara

Singkatan Rumah Sakit Ibu dan Anak

Zainab
54
 Nomor Urut Telaah Staf

s. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop naskah rekomendasi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Zainab
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
d) Tulisan “Tentang “;

55
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Penomoran Rekomendasi :
Nomor/RSIA-ZNB/S-REK/V/2015

Tahun Pembuatan Rekomendasi

Bulan Pembuatan Rekomendasi

Singkatan dari Rekomendasi

Singkatan Rumah Sakit Ibu

dan Anak Zainab.
Nomor Urut Rekomendasi

FORMAT SURAT REKOMENDASI

56
t. Daftar Hadir
Daftar Hadir Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab menggunakan buku
khusus untuk daftar hadir yang dalam penulisannya terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop naskah daftar hadir terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Zainab
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;

57
c)Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

FORMAT DAFTAR HADIR

58
u. Sertifikat Pelatihan

Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas

1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

59
 b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

FORMAT SERTIFIKAT

v. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah notulen terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab
b) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapital dan dicetak tebal, dibawahnya dtulisi judul rapat
menggunakan huruf besar;

60
 c) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi, tempat, hari / tanggal,
waktu, pimpinan rapat, anggota rapat dan hasil rapat ;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat,
dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan pimpinan rapat (dapat
lebih dari satu orang );
b) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

FORMAT NOTULEN

61
 w. Permohonan Cuti

SURAT PERMOHONAN CUTI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama / Nomor Induk Karyawan :
Jabatan :
Departemen :
Tanggal Masuk :
Mengajukan permohonan untuk menjalankan hak cuti tahunan sebagai berikut :
Hak Cuti Periode Berjalan :
Tanggal Rencana Cuti : 62
Lama Cuti :
Sisa Cuti :
Keperluan :
x. Pedoman
Bentuk dan susunan naskah Pedoman terdiri dari Pedoman
Pengorganisasian Unit Kerja, Pedoman Pelayanan Unit Kerja dan
Pedoman Pelayanan Rumah Sakit.
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja adalah sebagai
berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

63
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit adalah sebagai beikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Format diatas merupakan format minimal yang harus ada pada setiap
naskah pedoman dan panduan, sehingga pembuatan naskah pedoman dan
panduan masih bisa dibuat dalam bentuk urutan lain.

64
y. Program
Format Program adalah sebagai beikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapaprogram tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

65
 Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat
time tabel sebagai berikut :
No. KEGIATAN BULAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
1. Pembentukan x
tim
2. Rapat tim x x x x x x x x x x x x
3. Dst

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

y. Evaluasi
Format penulisan evaluasi adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis di pendahuluan adalah pengertian pengertian tentang
hal-hal yang akan dievaluasi, apa yang dievaluasi dan siapa yang
melakukan evaluasi
2. Proses evaluasi
Yang dimaksud dengan proses evaluasi adalah menentukan indikator
yang dipilih untuk dilakukan evaluasi, membandingkan harapan
dengan kenyataan dari obyek yang dievaluasi
3. Hasil evaluasi
Berupa resume notulen hasil pengkajian terhadap obyek yang
dievaluasi
4. Kesimpulan / rekomendasi

66
 Merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi yang dapat digunakan
sebagai rekomendasi atau bahan masukan bagi peningkatan mutu

BAB III

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.

67
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Zainab.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a.Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit
Ibu dan Anak Zainab atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,5 ; 2,5 ; 3 ; 2 ,5 cm.

68
 b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kiri dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
e. Penulisan halaman menggunakan angka, diposisikan di sebelah kanan kertas.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab terdiri dari 3
bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab yaitu berbentuk kotak
dengan ukuran diameter 5 x 1,5 cm yang didalamnya terdapat
simbol Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
stampel warna orange hijau
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab

Sampul naskah Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab bertuliskan logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Zainab pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab.

69
 Contoh logo di
amplop.

D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo Rumah Sakit Ibu dan Anak

Zainab

Kertas A4 - 70 gram

Alamat, nomor telepon,

faksimili dan Websites
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab

E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab
a. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab menandatangani naskah di lingkungan
Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah
Sakit Ibu dan Anak Zainab.

F. Pembubuhan paraf.

70
 Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab sebelum ditandatangani oleh
Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya,
yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.

G. Penggunaan a.n, dan PLH.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai
berikut :
a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
a. Pelaksana Harian (PLH), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN

a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab

Oleh Direktur RSIA Zainab

DIREKTUR,

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

71
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
d. Yang dimaksud dengan ralat adalah merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.

2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.

Pekanbaru, 15 Mei 2015

Direktur,

dr. Nuniek Luthy Naftali, CIMI

72