Draft Template SP2RS 2015 Edit 15 30102015

RL
RL 1
RL 2
RL 3
RL 4
Nama Formulir
Data Dasar RS
Data Ketenagaan Fungsional
Data Kegiatan Pelayanan Instalasi
RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
RL 3.1.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat Jalan
RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

RL
RL
RL
RL
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Instalasi Gawat Darurat

Kecelakaan
Kebidanan
Anak
RL 3.3 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Inap

RL 3.3.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat Inap
RL 3.3.2 Infeksi Nosokomial di Instalasi Rawat Inap
RL 3.4 Kegiatan Pelayanan Instalasi Intensif

RL 3.4.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Intensif
RL 3.4.2 Infeksi Nosokomial di Instalasi Intensif
RL 3.5 Kegiatan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

RL 3.5.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Bedah Sentral
RL
RL
RL
RL
RL
3.6 Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi

3.7 Kegiatan Pelayanan Instalasi Laboratorium
3.8 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik
3.9 Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi
3.10 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gizi
Data Morbiditas dan Mortalitas

RL 4.1 Data Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 4.2 Data Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL 4.3 Data Mortalitas Pasien
Periode Pencatatan Periode Pelaporan
NO
updated any time
updated any time
Semester
Semester
Bulanan
Semester
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
Semester
Semester
4
5
6
7
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
8
9
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
10
11
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
12
13
14
15
16
17
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
18
19
20
RL
RL 1
RL 2
RL 3
RL 4
Nama Formulir
Data Dasar RS
Data Ketenagaan Fungsional
Data Kegiatan Pelayanan Instalasi
RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
RL 3.1.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat Jalan
RL 3.1.2 Cara Bayar di Instalasi Rawat Jalan
RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

RL
RL
RL
RL
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Instalasi Gawat Darurat

Kecelakaan
Kebidanan
Anak
RL 3.3 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Inap

RL 3.3.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat Inap
RL 3.3.2 Cara Bayar di Instalasi Rawat Inap
RL 3.3.2 Infeksi Nosokomial di Instalasi Rawat Inap
RL 3.4 Kegiatan Pelayanan Instalasi Intensif

RL 3.4.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Intensif
RL 3.4.2 Cara Bayar di Instalasi Intensif
RL 3.4.2 Infeksi Nosokomial di Instalasi Intensif
RL 3.5 Kegiatan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

RL 3.5.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Bedah Sentral
RL 3.5.2 Cara Bayar Instalasi Bedah Sentral
RL
RL
RL
RL
RL
3.6 Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi

3.7 Kegiatan Pelayanan Instalasi Laboratorium
3.8 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik
3.9 Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi
3.10 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gizi
Data Morbiditas dan Mortalitas

RL 4.1 Data Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 4.2 Data Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL 4.3 Data Mortalitas Pasien
Periode Pencatatan Periode Pelaporan NO
Keterangan-23102015
updated any time
updated any time
Semester
Semester
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
3
4
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
Semester
Semester
5
6
7
8
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
Semester
9
10 Hilang, gabung dg RL 331
11 menjadi RL 332
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
Semester
12
14 menjadi RL 342
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Bulanan
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
15
17
18
19
20
21
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
Semester
22
23
24
Hilang, gabung dg RL 3.1.1
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
Angka kematian
di gawat darurat
NDR
GDR
Kejadian
kematian ibu
karena persalinan
Tidak adanya
kejadian pasien
jatuh
Angka Kematian
Kepatuhan dalam
pelaksanaan
standard
pelayanan
NO INDIKATOR
Tingkat
pengendalian
infeksi RS
NO
VARIABEL
Angka kejadian
Decubitus
Insidens Rate IDO
Insidens Rate HAP

(Hospital
8
Aqcuired
Pneumonia)
Insidens Rate ISK
10 Insidens Rate IAD
11 Insidens Rate VAP
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
Ketidaksesuaian
12 Diagnosis Pra dan
Pasca Operasi
Capaian indikator
Medik
% Peresepan obat
sesuai
13
Formularium
Nasional (fornas)
14
SC Murni pada
Primigravida
Penggunaan
15 Antibiotik
Profilaksis
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
BOR
ALOS
BTO
TOI
Tingkat Utilitas
OK
Efektifitas
penggunaan
tempat tidur
Efektifitas
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
Pengembalian
Rekam medis
1
dalam waktu 1x24
jam
Ketepatan waktu
pelayanan
SIM RS yang
terintegrasi
Waktu tunggu
operasi elektif
Emergency
Response Time I
SIM RS
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
TOTA
Terintegrasi Menyeluruh
Terintegrasi Sebagian
Tidak Terintegrasi
Tidak Ada SIMRS
INDIKATO
Definisi Operasional
RL
Kematian pasien yang terjadi dalam periode 8 Jam sejak pasien datang
3.2.1
kematian pasien yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien

rawat inap masuk rumah sakit untuk setiap 1000 penderita keluar
3.3.1
dan
3.4.1
angka kematian umum pasien rawat inap baik di instalasi rawat inap
maupun di instalasi intensif untuk setiap 1000 penderita keluar
3.3.1
dan
3.4.1
Kematian ibu karena persalinan merupakan kematian ibu melahirkan

yang disebabkan oleh perdarahan, pre-eklamsi, eklamsi, dan sepsis
maupun infeksi lainnya
3.2.3
kejadian pasien jatuh yang dirawat di instalasi rawat inap maupun

intensif, akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dan sebagainya
3.3.1
dan
3.4.1
RL
Kejadian pasien yang mengalami dekubitus selama perawatan di Rumah

Sakit
3.3.3
dan
3.4.3
Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30
hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah
3.3.3
dan
3.4.3
infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah

pasien dirawat > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak
menderta infeksi saluran napas bawah
3.3.3
dan
3.4.3
infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit
3.3.3
dan
3.4.3
infeksi akibat pemasangan kateter intra vena central (CVL) > 48 jam
pada pasien yang dirawat inap di Rumah Sakit
3.3.3
dan
3.4.3

pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi saluran napas
3.4.3
Pasien yang dilakukan operasi (pembedahan) dengan ketidaksesuaian

diagnosis antara diagnosis pra dan pasca operasi
Persentase peresepan obat sesuai Formularium Nasional (Fornas) di

Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Instalasi Gawat
Darurat
RL
3.5.1
3.9
Sectio Caesarea Murni pada primigravida adalah tindakan persalinan

melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi tanpa
komplikasi pada persalinan pertama yang dirawat < 4 hari pasca
pembedahan
3.2.3
Jumlah pemberian antibiotik sebelum atau selama AB Profilaksis operasi

bersih 30-1jam sebelum operasi
3.5.1
INDIKATOR A
RL
RL
prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu.

Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat
pemanfaatan tempat tidur rumah sakit
3.3.1
dan
3.4.1
rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan

gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu
pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan
hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut
3.3.1
dan
3.4.2
frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat
tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun).
Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur
3.3.1
dan
3.4.3
rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat
terisi berikutnya
3.3.1
dan
3.4.4
pemanfaatan meja operasi di instalasi bedah
RL 3.5.1
RL
jumlah rekam medik yang lengkap dari rawat inap ke pengelola rekam
medik dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang dari ruang rawat
inap maupun intensif
3.3.1
dan
3.4.1
tenggang waktu sejak pasien masuk dengan rencana operasi sampai

dengan operasi mulai dilaksanakan
3.5.1
tenggang waktu pasien masuk instalasi gawat darurat sampai mendapat

RL 3.2.1
pelayanan oleh dokter jaga atau tim triase
adanya sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan

mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam
bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi
RL 1
RL
TOTAL SKOR :
Rawat Jalan
Rawat Inap
Rawat Jalan dan Rawat Inap
Billing Sistem
INDIKATOR AREA KLINIS

Formula
Kriteria Skoring
BOBOT
hasil 2% --> skor = 100
(Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8 jam sejak

hasil = 2% - 3% --> skor = 75
pasien datang / Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD) X hasil = 3,1% - 3,5% --> skor = 50
hasil = 3,6% - 4% --> skor = 25
100 %
0.03
(Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap 48 jam dalam 1 hasil 25 --> skor = 100
hasil = 25 - 40 --> skor = 75
bulan / Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan) X
hasil = 41 - 65 --> skor = 50
1000
hasil = 66 - 70 --> skor = 25
0.04
hasil > 4% --> skor = 0
hasil >70 --> skor = 0
( Jumlah pasien mati setelah dirawat / Jumlah pasien keluar RS

(hidup + mati)) X 1000
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
45
45
61
76
90
--> skor = 100

- 60 --> skor = 75
- 75 --> skor = 50
- 90 --> skor = 25
--> skor = 0
0.03
(Jumlah kematian pasien persalinan / Jumlah pasien persalinan)

belum dapat ditetapkan
X 100 %
0.04
(Jumlah pasien dirawat pada bulan tersebut yang berisiko jatuh

hasil = 100% --> skor = 100
dikurangi jumlah pasien yang yang jatuh / Jumlah seluruh
hasil < 100% --> skor = 0
pasien rawat inap yang berisiko jatuh pada bulan tsb) X 100 %
0.03
Formula
(Jumlah pasien yang mengalami dekubitus / Jumlah hari tirah
baring pada bulan tsb) x 1000
Kriteria Skoring
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
1,5 --> skor = 100

>1,5 - 5 --> skor = 75
>5 10 --> skor = 50
>10 - 15 skor = 25
>15--> skor = 0
BOBOT
0.03
hasil 2 %--> skor = 100
(Jumlah pasien terinfeksi IDO / Jumlah pasien yang dioperasi) x hasil > 2- 3,5 % --> skor = 75
hasil > 3,5 5 % --> skor = 50
100 %
0.04
hasil > 5 6,5 % --> skor = 25

hasil > 6,5 %--> skor = 0
hasil 1--> skor = 100
(Jumlah pasien yang terinfeksi HAP / Jumlah hari rawat) x 1000 hasil > 1 - 1,9 --> skor = 50
hasil > 1,9 --> skor = 25
(Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih / Jumlah hari

terpasang kateter urine) x 1000
(Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) /Jumlah hari

terpasang Kateter Central Line) x 1000
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
4,7
4,7
5,2
5,7
6,2
--> skor = 100

5,2 --> skor = 75
5,7 --> skor = 50
6,2 --> skor = 25
--> skor = 0
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
3.5 --> skor = 100

3.5 4 --> skor = 75
4 4.5 --> skor = 50
4.5 5 --> skor = 25
5 --> skor = 0
0.04
0.04
0.02
hasil < 5.8 --> skor = 100
(Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia hasil 5,8 - 8,3 --> skor = 75
hasil 8,4 - 10,8 --> skor = 50
( VAP ) /Jumlah hari terpasang ventilator) x 1000
hasil 10,9 - 13,6 --> skor = 25

hasil > 13,6 --> skor = 0
0.02
Formula
Kriteria Skoring
BOBOT
hasil 2% --> skor = 100
(Jumlah pasien yang dilakukan operasi dengan ketidaksesuaian hasil > 2 - 5% --> skor = 75
diagnosis pra dan pasca bedah / jumlah pasien yang menjalani hasil > 5 - 8 % --> skor = 50
hasil >8 - 12 % --> skor = 25
pembedahan) x 100%
0.05
hasil > 12% --> skor = 0
(Jumlah resep obat sesuai Formularium Nasional / Jumlah

seluruh resep obat) x 100%
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
> 90 - 100% --> skor = 100

> 60 - 90% --> skor = 75
> 30 - 60% --> skor = 50
30% --> skor = 25
0 --> skor = 0
(Jumlah persalinan SC murni primigravida yang dirawat < 4 hari hasil > 90 - 100% --> skor = 100
hasil > 60 - 90% --> skor = 75
dalam 1 bulan berjalan /Jumlah total persalinan SC Murni
hasil > 30 - 60% --> skor = 50
primigravida pada bulan berjalan) X 100 %
hasil 30% --> skor = 25
0.03
0.03
hasil 0 --> skor = 1
(Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di kamar

operasi antara 30 menit-1 jam sebelum operasi / Jumlah
pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di kamar operasi
sebelum operasi) x 100 %
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
100% --> skor = 100

90 - 99% --> skor = 75
80 - 89% --> skor = 50
70 - 79% --> skor = 25
< 70% --> skor = 0
0.03
0.5
INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Formula
Kriteria Skoring
BOBOT
Formula
[Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah TT x Jumlah hari

dalam 1 periode)] x 100 %
(jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar hidup dan mati)
Jumlah pasien keluar hidup dan mati / Jumlah tempat tidur
Kriteria Skoring
hasil
hasil
hasil
hasil
60 - 85 % --> skor = 100

> 85 - 100 % --> skor = 75
> 100 % --> skor = 50
<60 % --> skor = 50
hasil 9 hari --> skor = 100

hasil > 9 hari --> skor = 50
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
40
30
20
10
50
40
30
20
kali
kali
kali
kali
-->
-->
-->
-->
skor
skor
skor
skor
=
=
=
=
BOBOT
0.05
0.04
100
75
50
25
0.05
(Jumlah TT x Periode) Hari perawatan / Jumlah pasien keluar

hidup dan mati
1 - 3 hari --> skor = 100

4 - 5 hari --> skor =75
6 - 7 hari --> skor = 50
>7 hari --> skor = 25
0.05
Total jumlah pasien operasi / Jumlah meja operasi
belum bisa ditetapkan, standar belum ada
0.05
Formula
Kriteria Skoring
BOBOT
(Jumlah rekam medik yang dikembalikan 1x24 jam selama 1

bulan / Jumlah pasien pulang pada bulan tsbt) x 100
>
>
>
75
50
25
25
- 100 % --> skor = 100

- 75 % --> skor = 75
- 50 % --> skor = 50
% --> skor = 25
0.06
(Jumlah kumulati waktu tunggu operasi terencana dalam 1

periode / Jumlah pasien yang dioperasi terencana dalam 1
periode) x 100
>
>
>
>
48 jam --> skor = 100

48 - 72 jam --> skor = 75
72 - 96 --> skor = 50
96 - 120 jam --> skor = 25
120 --> skor = 0
0.04
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan pasien sejak datang ke 5 menit --> skor = 100
IGD sampai dilayani dokter jaga atau petugas triase / jumlah
> 5 - 10 menit --> skor = 75
> 10 - 15 menit --> skor = 50
seluruh pasien yang disurvei
0.06
15 menit --> skor = 25
SIMRS :
a. terintegrasi menyeluruh
b. terintegrasi sebagian
c. tidak terintegrasi
d. tidak ada
Terintegrasi Menyeluruh --> skor = 100

Terintegrasi Sebagian --> skor = 75
Tidak Terintegrasi --> skor = 50
Tidak Ada SIM RS --> skor = 25
0.1
0.5
TOTAL SKOR :
Formula
Kriteria Skoring
BOBOT
IS
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.51515152
6.4412238325
6.4412238325
6.4412238325
6.4412238325
6.4412238325
6.4412238325 6.44122383
11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417
4.2944785276
4.2944785276
10
10
4.2944785276
10
4.2944785276
10
4.2944785276
10
4.2944785276
10
4.29447853
10
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
20.202020202
20.202020202
20.202020202
20.202020202
20.202020202
20.202020202
RATARATA
2.63157895
#DIV/0!
20.2020202
RIAL
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.30434783
93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934
97.5
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
77.5
RATARATA
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744 2.83091787
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163 3.61046512
2.732689211
2.732689211
2.732689211
2.732689211
2.732689211
2.732689211 2.73268921
12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777778
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
55.1616673159
RATARATA
55.1616673159 55.1616673159 55.1616673159 55.1616673159 55.1616673159 55.1616673
13.8
81.6
81.6
81.6
81.6
81.6
70.3
Terintegrasi
Sebagian
Terintegrasi
Sebagian
Terintegrasi
Sebagian
Terintegrasi
Sebagian
Terintegrasi
Sebagian
Terintegrasi
Sebagian
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
###
RATARATA
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
100
100
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
75
100
#DIV/0!
#DIV/0!
100
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
100
100
25
0.75
#DIV/0!
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
100
100
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
75
4.5
75
100
75
7.5
31
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
INDI
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
Angka kematian
di gawat darurat
NDR
GDR
Kejadian
kematian ibu
karena persalinan
Tidak adanya
kejadian pasien
jatuh
Angka Kematian
Kepatuhan dalam
pelaksanaan
standard
pelayanan
NO INDIKATOR
Tingkat
pengendalian
infeksi RS
NO
VARIABEL
Angka kejadian
Decubitus
Insidens Rate IDO
Insidens Rate HAP

(Hospital
8
Aqcuired
Pneumonia)
Insidens Rate ISK
10 Insidens Rate IAD
11 Insidens Rate VAP
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
Ketidaksesuaian
12 Diagnosis Pra dan
Pasca Operasi
Capaian indikator
Medik
% Peresepan obat
sesuai
13
Formularium
Nasional (fornas)
14
SC Murni pada
Primigravida
Penggunaan
15 Antibiotik
Profilaksis
INDIKA
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
BOR
ALOS
BTO
TOI
Tingkat Utilitas
OK
Efektifitas
penggunaan
tempat tidur
Efektifitas
NO INDIKATOR
NO
VARIABEL
Pengembalian
Rekam medis
1
dalam waktu 1x24
jam
Ketepatan waktu
pelayanan
SIM RS yang
terintegrasi
Waktu tunggu
operasi elektif
Emergency
Response Time I
SIM RS
TOTAL SKOR :
NO INDIKATOR
NO
Terintegrasi Menyeluruh
Tidak Terintegrasi
Tidak Ada SIMRS
VARIABEL
INDIKATOR AREA KLI

Kematian pasien yang terjadi dalam periode 8 Jam sejak pasien datang
kematian pasien yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien

rawat inap masuk rumah sakit untuk setiap 1000 penderita keluar
angka kematian umum pasien rawat inap baik di instalasi rawat inap
maupun di instalasi intensif untuk setiap 1000 penderita keluar
Kriteria Skoring
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
2% --> skor = 100

2% - 3% --> skor = 75
3,1% - 3,5% --> skor = 50
3,6% - 4% --> skor = 25
4% --> skor = 0
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
25 --> skor = 100

> 25 - 40 --> skor = 75
> 41 - 65 --> skor = 50
> 66 - 70 --> skor = 25
>70 --> skor = 0
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
45
45
61
76
90
--> skor = 100

- 60 --> skor = 75
- 75 --> skor = 50
- 90 --> skor = 25
--> skor = 0
Kematian ibu karena persalinan merupakan kematian ibu melahirkan

yang disebabkan oleh perdarahan, pre-eklamsi, eklamsi, dan sepsis
maupun infeksi lainnya
belum dapat ditetapkan
kejadian pasien jatuh yang dirawat di instalasi rawat inap maupun

intensif, akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dan sebagainya
hasil = 100% --> skor = 100

hasil < 100% --> skor = 0
Kriteria Skoring
hasil 1,5 --> skor = 100
Kejadian pasien yang mengalami dekubitus selama perawatan di Rumah hasil >1,5 - 5 --> skor = 75
hasil >5 10 --> skor = 50
Sakit
hasil >10 - 15 skor = 25
hasil >15--> skor = 0
Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30
hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
2 %--> skor = 100

2- 3,5 % --> skor = 75
3,5 5 % --> skor = 50
5 6,5 % --> skor = 25
6,5 %--> skor = 0

hasil 1--> skor = 100
pasien dirawat > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak hasil > 1 - 1,9 --> skor = 50
hasil > 1,9 --> skor = 25
menderta infeksi saluran napas bawah
infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit
infeksi akibat pemasangan kateter intra vena central (CVL) > 48 jam
pada pasien yang dirawat inap di Rumah Sakit

pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi saluran napas
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
4,7
4,7
5,2
5,7
6,2
--> skor = 100

5,2 --> skor = 75
5,7 --> skor = 50
6,2 --> skor = 25
--> skor = 0
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
>
>
>
>
3.5 --> skor = 100

3.5 4 --> skor = 75
4 4.5 --> skor = 50
4.5 5 --> skor = 25
5 --> skor = 0
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
< 5.8 --> skor = 100

5,8 - 8,3 --> skor = 75
8,4 - 10,8 --> skor = 50
10,9 - 13,6 --> skor = 25
> 13,6 --> skor = 0
Kriteria Skoring
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
2% --> skor = 100

> 2 - 5% --> skor = 75
> 5 - 8 % --> skor = 50
>8 - 12 % --> skor = 25
> 12% --> skor = 0
Persentase peresepan obat sesuai Formularium Nasional (Fornas) di

Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Instalasi Gawat
Darurat
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
> 90 - 100% --> skor = 100

> 60 - 90% --> skor = 75
> 30 - 60% --> skor = 50
30% --> skor = 25
0 --> skor = 0
Sectio Caesarea Murni pada primigravida adalah tindakan persalinan

melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi tanpa
komplikasi pada persalinan pertama yang dirawat < 4 hari pasca
pembedahan
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
> 90 - 100% --> skor = 100

> 60 - 90% --> skor = 75
> 30 - 60% --> skor = 50
30% --> skor = 25
0 --> skor = 0
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
100% --> skor = 100

90 - 99% --> skor = 75
80 - 89% --> skor = 50
70 - 79% --> skor = 25
< 70% --> skor = 0
Pasien yang dilakukan operasi (pembedahan) dengan ketidaksesuaian

diagnosis antara diagnosis pra dan pasca operasi
Jumlah pemberian antibiotik sebelum atau selama AB Profilaksis operasi

bersih 30-1jam sebelum operasi
INDIKATOR AREA MANA

Kriteria Skoring
prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu.

Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat
pemanfaatan tempat tidur rumah sakit
Kriteria Skoring
hasil
hasil
hasil
hasil
60 - 85 % --> skor = 100

> 85 - 100 % --> skor = 75
> 100 % --> skor = 50
<60 % --> skor = 50
rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan

gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu
hasil 9 hari --> skor = 100
pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan
hasil > 9 hari --> skor = 50
hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut
Alos ideal mnrt Depkes, 2005 skitar 6 - 9 hari
hasil
frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat hasil
hasil
tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). hasil
Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur hasil
hasil
>50 kali --> skor = 25

> 40 - 50 kali --> skor =
> 30 - 40 kali --> skor =
> 20 - 30 kali --> skor =
> 10 - 20 kali --> skor =
< =10 kali --> skor = 0
100
75
50
25
1 - 3 hari --> skor = 100
rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat 4 - 5 hari --> skor =75
6 - 7 hari --> skor = 50
terisi berikutnya
>7 hari --> skor = 25
pemanfaatan meja operasi di instalasi bedah
belum bisa ditetapkan, standar belum ada
Kriteria Skoring
jumlah rekam medik yang lengkap dari rawat inap ke pengelola rekam
medik dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang dari ruang rawat
inap maupun intensif
>
>
>
75
50
25
25
- 100 % --> skor = 100

- 75 % --> skor = 75
- 50 % --> skor = 50
% --> skor = 25
tenggang waktu sejak pasien masuk dengan rencana operasi sampai

dengan operasi mulai dilaksanakan
>
>
>
>
48 jam --> skor = 100

48 - 72 jam --> skor = 75
72 - 96 --> skor = 50
96 - 120 jam --> skor = 25
120 --> skor = 0
5 menit --> skor = 100
tenggang waktu pasien masuk instalasi gawat darurat sampai mendapat > 5 - 10 menit --> skor = 75
> 10 - 15 menit --> skor = 50
pelayanan oleh dokter jaga atau tim triase
> 15 menit --> skor = 25
adanya sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan

mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam
bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi
TOTAL SKOR :
Terintegrasi Menyeluruh --> skor = 100

Terintegrasi Sebagian --> skor = 75
Tidak Terintegrasi --> skor = 50
Tidak Ada SIMRS --> skor = 25
Kriteria Skoring
AREA KLINIS
BOBOT
0.04
0.04
0.03
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.5151515152
1.51515152
6.4412238325
6.4412238325
6.4412238325
6.4412238325
6.4412238325 6.44122383
11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417069 11.2721417
4.2944785276
0.03
6.4412238325
10
4.2944785276
10
4.2944785276
10
4.2944785276
10
4.2944785276
10
4.2944785276
10
4.29447853
10
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
0.04
0.04
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
2.6315789474
0.04
0.04
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.02
20.202020202
20.202020202
20.202020202
20.202020202
20.202020202
0.03
BOBOT
RATARATA
2.63157895
#DIV/0!
20.202020202 20.2020202
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
0.05
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.3043478261
1.30434783
0.04
93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934066 93.4065934
BOBOT
0.03
97.5
0.03
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
97.5
77.5
77.5
0.5
A MANAJERIAL
BOBOT
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
BOBOT
0.06
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031008 67.1124031
0.05
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744
2.8309178744 2.83091787
0.06
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163
3.6104651163 3.61046512
0.06
2.732689211
2.732689211
2.732689211
2.732689211
2.732689211
2.732689211 2.73268921
12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777777778 12.7777778
BOBOT
0.06
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
55.1616673159 55.1616673159 55.1616673159 55.1616673159 55.1616673159 55.1616673159 55.1616673
0.05
13.8
0.06
0.1
Terintegrasi
Sebagian
0.5
###
81.6
81.6
81.6
81.6
81.6
70.3
Terintegrasi
Sebagian
BOBOT
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
RATARATA
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
100
100
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
75
100
#DIV/0!
#DIV/0!
100
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
100
100
25
0.75
#DIV/0!
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
100
100
100
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
75
4.5
75
3.75
100
75
7.5
38.75
skor
nilai akhir
(skor x bobot)
Formulir RL 1
Data Dasar Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit
Tanggal Update
: dd/mm/yyyy
1
2
Nomor Kode RS
Nama RS
:
:
Jenis RS
Kelas RS
4.1 Kelas RS
4.2 Nomor SK Penetapan Kelas
4.3 Pendidikan/ Non Pendidikan
: A, B, C, D atau Belum Ditetapkan

:
: Pendidikan/ Non Pendidikan
4.4
Nomor SK Penetapan RS Pendidikan
Nama Direktur RS
Jenis Penyelenggara RS
Alamat/Lokasi RS
7.1 Jalan
7.2 Kab/Kota
7.3 Kode Pos
7.4 Telepon
7.5 Fax
7.6 Email
7.7 Website
Luas RS
8.1 Tanah
RSU - RSIA - RS Mata - RS Otak - RSGM - RS Kanker - RS Jantung

- RS Bedah - RSKO - RS Ginj
:
:
:
:
:
:
:
:
Kemenkes - Kementerian Lainnya - Pemprov - Pemkab Yayasan/Perkumpulan
8.2 Bangunan
Surat Ijin Operasional
9.1 Nomor Surat Ijin Operasional
9.2 Tanggal Masa Berlaku
10 Akreditasi RS
10.1 Status Akreditasi 2012
10.2 Pentahapan Akreditasi 2012
10.3 Masa Berlaku
11 Lain-Lain
12.1 Melayani PONEK
12.2 SIMRS Terintegrasi
12.3
12.4
12.5
12.6
Pelayanan Darah
Haemodialisa
Akupuntur
Hiperbarik
:
:
: Sudah / Belum Terakreditasi
: Pratama / Madya / Utama / Paripurna
:
: Ya / Tidak
: Terintegrasi Menyeluruh
Belum Terintegrasi
Tidak Ada
: UTDRS / Bank Darah / Tidak Ada
: Ada / Tidak ada
: Ada / Tidak ada
: Ada / Tidak ada
12 Jumlah Tempat Tidur menurut kelas dan jenis pelayanan *) disesuaikan dengan standar TT di kelas A yg lengkap
NO
JENIS PELAYANAN
JUMLAH TT
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit Dalam
Kesehatan Anak
Obstetri
Ginekologi
Bedah
ICU
HCU / Intermediate
ICCU
NICU
PICU
Umum / Gabungan
Bedah Orthopedi
(optional)
Bedah Saraf
Bedah Plastik
Saraf
Jiwa
THT
Mata
Kulit & Kelamin
Kardiologi
Paru-paru
Geriatri
Kusta
Perinatologi
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Super VIP
4
VIP
5
PERINCIAN TEM
I
6
99
TOTAL TEMPAT TIDUR
: dd/mm/yyyy
RS Mata - RS Otak - RSGM - RS Kanker - RS Jantung dan Pembuluh Darah - RS Jiwa - RSPI - RS Paru - RS THT
- RS Bedah - RSKO - RS Ginjal - RS Khusus lainnya
enkes - Kementerian Lainnya - Pemprov - Pemkab - Pemkot - TNI - POLRI - BUMN - Organisasi Agama Yayasan/Perkumpulan Sosial - Swasta
meter persegi
meter persegi
yyyy
adya / Utama / Paripurna

dd/mm/yyyy
PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS

II
III
Isolasi
7
8
9
Intensif
10
Intermediate
11
Formulir RL 2
Ketenagaan Fungsional di RS
NO
KETENAGAAN FUNGSIONAL
1
2
I TENAGA KESEHATAN
1 TENAGA MEDIS
1.1 Dokter Umum
1.2 Dokter Gigi
1.3 Dokter Spesialis Bedah
a Spesialis Bedah Umum
b Spesialis Bedah Anak
c Spesialis Bedah Plastik
d Spesialis Bedah Thorax
e Spesialis Bedah Urologi
f Spesialis Bedah Orthopedi
g Spesialis Bedah Onkologi
h Spesialis Bedah Digestif
i Spesialis Bedah Saraf
j Spesialis Bedah Vaskular
1.4 Dokter Spesialis Penyakit Dalam
a Spesialis Penyakit Dalam
b Sub Spesialis Gastro Entero Hepatologi
c Sub Spesialis Hematologi dan Onkologi Medik
d Sub Spesialis Geriatri
e Sub Spesialis Endokrinologi
f Sub Spesialis Kardiologi
g Sub Spesialis Ginjal - Hipertensi
h Sub Spesialis Reumatologi
i Sub Spesialis Psikosomatis
j Sub Spesialis Infeksi Tropis
k Sub Spesialis Pulmonologi
1.5 Dokter Spesialis Anak
a Spesialis Anak
b Sub Spesialis Alergi Imunologi
c Sub Spesialis Endokrinologi
d Sub Spesialis Gastrohepatologi
e Sub Spesialis Nutrisi dan Metabolik
f Sub Spesialis Hematologi dan Onkologi
g Sub Spesialis Kardiologi
h Sub Spesialis Nefrologi
i Sub Spesialis Neurologi
j Sub Spesialis Pencitraan Anak
k Sub Spesialis Infeksi dan Penyakit Tropis
l Sub Spesialis Perinatologi
m Sub Spesialis Respirologi
n Sub Spesialis Tumbuh Kembang / Pediatri Sosial
o Sub Spesialis Pediatri Gawat Darurat / PICU
p Sub Spesialis NICU
NO
1
1.6
2
Dokter Spesialis Obgin
a Spesialis Obgin
b Sub Spesialis Fetomaternal
c Sub Spesialis Obstetri Sosial
d Sub Spesialis Urogenikologi
e Sub Spesialis Fertilitas, Endoktirn dan Reproduksi
f Sub Spesialis Ginekologi Onkologi
1.7 Dokter Spesialis Radiologi
a Spesialis Radiologi
b Sub Spesialis Radiologi Nuklir
c Sub Spesialis Radiologi Terapi
d Sub Spesialis Radiasi Onkologi
1.8 Dokter Spesialis Anesthesi
1.9 Dokter Spesialis Patologi Klinik
1.10 Dokter Spesialis Patologi Anatomi
1.11 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
1.12 Dokter Spesialis Jiwa
1.13 Dokter Spesialis Mata
1.14 Dokter Spesialis THT
1.15 Dokter Spesialis Kulit & Kelamin
1.16 Dokter Spesialis Saraf
1.17 Dokter Spesialis Kardiologi
1.18 Dokter Spesialis Paru
1.19 Dokter Spesialis Forensik
1.20 Dokter Spesialis Gizi Klinik
1.21 Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik
1.22 Dokter Spesialis Parasitologi Klinik
1.23 Dokter Spesialis Kedokteran Olah Raga
1.24 Dokter Spesialis Farmakoklinik
1.25 Dokter Spesialis Genetika Klinik
1.26 Dokter Spesialis Okupasi
1.27 Dokter Spesialis Akupuntur
1.28 Dokter Spesialis Andrologi
1.29 Dokter Gigi Spesialis
a Spesialis Prostodonti
b Spesialis Endodonti
c Spesialis Ortodonti
d Spesialis Periodonti
e Spesialis Bedah Mulut
f Spesialis Konservasi Gigi Anak
g Spesialis Penyakit Mulut
1.99
Jumlah Tenaga Medis
2 TENAGA PSIKOLOGI
3 TENAGA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
3.1 Perawat Spesialis 2 (S3)
3.2 Perawat Spesialis 1 (S2)
3.3 Perawat Profesional (S1 Ners)
3.4 Perawat Vokasional (D3 - D4 - S1 S.Kep)
3.5 Perawat Gigi
3.6 Bidan Pendidik
NO
1
2
3.7 Bidan Klinik
3.99 Jumlah Tenaga Keperawatan dan Kebidanan
4 TENAGA KEFARMASIAN
4.1 Apoteker
4.2 Asisten Apoteker / SMF
4.3 Analis Farmasi
4.99 Jumlah Tenaga Kefarmasian
5 TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
5.1 Biostatistisi
5.2 Epidemiolog
5.3 Promosi Kesehatan
5.4 Perilaku
5.5 Kesehatan Kerja
5.6 Administrasi Kesehatan
5.7 Reproduksi
5.8 Informasi Kesehatan
5.9 Sanitarian
5.99 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat
6 TENAGA GIZI / DIETISIEN
7 TENAGA KETERAPIAN FISIK
7.1 Fisioterapis
7.2 Okupasi Terapis
7.3 Terapis Wicara
7.4 Akupunturis
7.99 Jumlah Tenaga Keterapian Fisik
8 TENAGA KETEKNISIAN MEDIS
8.1 Radiografer
8.2 Radioterapis
8.3 Elektromedis
8.4 Teknisi Gigi
8.5 Analis Kesehatan
8.6 Refraksionis
8.7 Rekam Medik
8.8 Ortotik
8.9 Teknisi Transfusi Darah
8.10 Teknisi Kardiovaskular
8.99 Jumlah Tenaga Keteknisian Medis
SUB TOTAL TENAGA KESEHATAN
II TENAGA NON KESEHATAN
1 Administrasi
2 Hukum & Humas
3 Perencanaan dan Pelaporan
4 Keuangan
5 Hukum
6 Informasi Teknologi (IT)
7 Pekarya
SUB TOTAL TENAGA NON KESEHATAN
99 TOTAL KETENAGAAN
Kode Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit :

Periode Pelaporan
TETAP
3
: Semester 1/Semester 2
Tahun :
TIDAK TETAP TOTAL PEGAWAI

4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TETAP
3
0

4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TETAP
3
0
0
0

4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
HAPUS
Kode Rumah Sakit

Formulir RL 3.1.1
Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
Nama Rumah Sakit

Periode
Pengunjung
NO
Kunjungan
Asal Rujukan
JENIS PELAYANAN
1
2
1 Penyakit Dalam
Penyakit Dalam
Gastro Entero Hepatologi
Hematologi dan Onkologi Medik
Geriatri
Endokrinologi
Kardiologi
Ginjal - Hipertensi
Reumatologi
Pulmonologi
Alergi Imunologi
Nutrisi dan Metabolik
Infeksi dan Penyakit Tropis
2 Kesehatan Anak
Kesehatan Anak
Alergi Imunologi
Endokrinologi
Gastrohepatologi
Nutrisi dan Metabolik
Baru
Lama
Baru
Lama
Puskesmas
RS
68
68
32
32
68
68
64
64
20
20
0
0
68
68
32
32
68
68
64
64
20
20
0
0
Pengunjung
NO
Kunjungan
Asal Rujukan
JENIS PELAYANAN
2
Hematologi dan Onkologi
Kardiologi
Nefrologi
Neurologi
Infeksi dan Penyakit Tropis
Perinatologi
Respirologi
Tumbuh Kembang / Pediatri Sosial
3 Obstetri - Ginekologi
Obstetri
Ginekologi
Fetomaternal
Obstetri Sosial
Urogenikologi
Fertilitas, Endoktirn dan Reproduksi
Ginekologi Onkologi
4 Bedah
Bedah
Bedah Anak
Bedah Plastik
Bedah Thorax
Bedah Urologi
Bedah Orthopedi
Bedah Onkologi
Bedah Digestif
Baru
Lama
Baru
Lama
Puskesmas
RS
68
68
32
32
68
68
64
64
20
20
0
0
68
68
32
32
68
68
64
64
20
20
0
0
Pengunjung
NO
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Kunjungan
Asal Rujukan
JENIS PELAYANAN
2
Bedah Saraf
Bedah Vaskular
Gigi
Gigi
Prostodonti
Endodonti
Ortodonti
Periodonti
Bedah Mulut
Konservasi Gigi Anak
Penyakit Mulut
Saraf
THT
Mata
Kulit & Kelamin
Jantung & Pembuluh Darah
Paru
Jiwa
Akupuntur
Psikologi
TOTAL
Baru
Lama
Baru
Lama
Puskesmas
RS
612
68
68
32
32
68
68
64
64
20
20
0
0
68
68
68
68
32
32
32
32
68
68
68
68
64
64
64
64
20
20
20
20
0
0
0
0
288
612
576
180
:
:
: Bulan
Tahun :
sal Rujukan
Rujukan
CARA BAYAR
Non Rujukan
Faskes Lainnya
Dirujuk
10
11
Rujukan
Balik
12
JKN
Jamkesda
14
32
32
32
32
5
5
75
75
25
25
0
0
13
100
100
5
5
75
75
25
25
0
0
100
100
Jaminan
Umum
Swasta
15
16
0
0
Gratis
17
0
TOTAL CARA BAYAR

18
132
132
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
132
132
0
0
0
0
sal Rujukan
Rujukan
CARA BAYAR
Non Rujukan
Faskes Lainnya
Dirujuk
10
11
Rujukan
Balik
12
JKN
Jamkesda
13
14
Jaminan
Umum
Swasta
15
16
Gratis
17
5
5
75
75
25
25
0
0
100
100
32
32
5
5
75
75
25
25
0
0
100
100
32
32
TOTAL CARA BAYAR

18
0
0
0
0
0
0
0
0
132
132
0
0
0
0
0
0
132
132
0
0
0
0
0
0
0
sal Rujukan
Rujukan
CARA BAYAR
Non Rujukan
Faskes Lainnya
Dirujuk
45
10
11
Rujukan
Balik
12
JKN
Jamkesda
13
14
5
5
75
75
25
25
0
0
100
100
32
32
5
5
5
5
75
75
75
75
25
25
25
25
0
0
0
0
100
100
100
100
32
32
32
32
900
288
675
225
Jaminan
Umum
Swasta
15
16
Gratis
17
TOTAL CARA BAYAR

18
0
0
132
132
0
0
0
0
0
0
0
132
132
132
132
0
0
0
0
0
1188
Kode Rumah Sakit

Formulir RL 3.2.1
Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Darurat
Nama Rumah Sakit :

Periode
No
1
1
2
Bedah
Non Bedah
2.1 Penyakit Dalam
2.2 Kebidanan
2.3 Psikiatrik
2.4 Anak
3 DoA
Rata-Rata Emergency Response
4
Time I (Menit)
99
TOTAL
: Bulan :
Pasien
Jenis Pelayanan
Tahun
Tindak Lanjut Pelayanan
Rujukan
Non Rujukan
3
4
100
50
140
40
20
10
30
10
40
10
50
10
240
90
Dirawat
5
Dirujuk
6
50
80
Pulang
7
10
0
20
20
20
20
130
Mati di IGD
80
100
0
0
0
0
10
8 jam
8
5
0
10
20
30
40
180
0
0
0
0
Mati di IGD
> 8 jam
9
DOA
Rata-Rata
Emergency
Response Time
I (Menit)
10
11
5
0
0
0
0
0
6
3
3
Kode Rumah Sakit :

Formulir RL 3.2.2
Kegiatan Pelayanan Kecelakaan
Nama Rumah Sakit :

Periode
No
1
1 Darat
2 Perairan
3 Udara
99
Transportasi
2
TOTAL
Luka-luka
L
P
3
4
45
10
L
5
P
6
45
10
DOA
: Bulan
Meninggal Di RS
L
P
7
8
5
1
Jumlah Kasus
L
P
9
10
50
11
0
0
0
0
50
11
Formulir RL 3.2.3
Kegiatan Kebidanan
Cara Masuk
No
1
1
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3
4
5
99
Rujukan
Jenis Pelayanan
2
Persalinan Per Vaginam
Tanpa penyulit
Dengan penyulit
Perdarahan ante partum
Pre eklamsi
Eklamsi
Infeksi
Lainnya
Persalinan Sectio Caesaria
Perdarahan ante partum
Pre eklamsi
Eklamsi
Infeksi
Lainnya
Komplikasi : Perdarahan Post Partum
Abortus
SC Murni Primigravida
TOTAL
Non Rujukan
Rumah Sakit Puskesmas Bidan Faskes lainnya
3
4
5
6
80
40
30
30
20
10
10
80
20
20
20
15
5
5
25
5
5
17
5
5
23
5
5
7
150
10
140
5
5
5
5
197
64
42
46
45
80
20
20
20
20
80
20
20
20
20
80
20
20
20
20
85
242
115
115
235
Kode Rumah Sakit :

Nama Rumah Sakit :
Periode
: Bulan
Tahun :
Masuk
Cara Keluar
Total masuk
Hidup
8
190
50
140
30
40
32
38
9
155
45
110
30
30
20
30
437
124
102
106
105
470
120
120
110
120
25
652
30
655
SC Murni Primigravida
Mati Dirujuk Total Keluar
Total SC Murni
Dirawat < 4 Hari
Primigravida
10
11
12
13
14
18
0
173
50
5
0
13
0
123
31
1
0
32
2
0
30
10
0
30
0
0
10
0
0
10
0
0
0
0
0
0
480
120
120
120
120
0
0
30
28
683
39
39
40
40
Kode Rumah Sakit

Formulir RL 3.2.4
Kegiatan Pelayanan Perinatologi
Nama Rumah Sakit

Periode
Rujukan
No
1
1
Jenis Pelayanan
2
Bayi Lahir Hidup
1.1 2500 gram
1.2 < 2500 gram
2 Kelahiran Mati
3 Sebab Kematian Neonatal
3.1 Asphyxia
3.2 Trauma Kelahiran
3.3 BBLR
3.4 Tetanus Neonatorum
3.5 Kelainan Congenital
3.6 ISPA
3.7 Diare
3.8 Sepsis Neonatorum
3.9 Prematur
3.10 Penyebab Lainnya
99
TOTAL
Rumah
Sakit
3
0
Bidan
4
0
: Bulan :
Non Rujukan
Fasilitas Kesehatan
Faskes
Puskesmas
lainnya
5
6
0
0
Mati
7
0
Jumlah
Total
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mati
9
0
Tahun :
Non Rujukan
Dirujuk
Hidup
10
0
11
0
Formulir RL 3.3.1
Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Inap
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JENIS PELAYANAN
2
Penyakit Dalam
Kesehatan Anak
Obstetri
Genekologi
Bedah
Umum / gabungan
Bedah Orthopedi
Bedah Saraf
Bedah Plastik
Saraf
Jiwa
THT
Mata
Kulit & Kelamin
Kardiologi
Paru-paru
Geriatri
PASIEN
AWAL
PASIEN
MASUK
PASIEN
KELUAR
HIDUP
3
100
100
100
100
100
4
100
100
100
100
100
5
100
100
100
100
100
100
100
100
PASIEN KELUAR MATI

< 48 jam
48 jam
6
2
1
1
PASIEN
AKHIR
8
98
100
99
100
99
0
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
LAMA
DIRAWAT
9
200
300
400
178
234
400
JUMLAH HARI
PERAWATAN
10
514
520
564
560
490
0
575
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18 Kusta
19 Perinatologi
99
Total
600
600
600
0
0
596
1712
0
0
3223
Kode Rumah Sakit

Nama Rumah Sakit
Periode Pencatatan
Jumlah Hari 1 Periode
RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS
Tingkat Ketergantungan Pasien
Super VIP
VIP
II
III
Kelas
Khusus
11
12
10
20
30
40
10
13
120
120
120
120
120
14
120
140
120
120
120
15
120
120
120
160
120
16
144
120
174
120
120
60
120
120
120
155
Seltf Care
17
Partial
Care
18
Total Care
19
Pasien
berisiko
jatuh
20
10
170
720
740
760
833
17
:
:
:
bulan :
Tahun :
30
PENGEMBALIAN
REKAM MEDIS
DALAM WAKTU 1X24
JAM
PASIEN
JATUH
Jumlah TT
21
0
0
0
1
0
22
30
30
20
20
30
23
40
40
40
40
40
10
40
INDIKATOR
BOR
ALOS
24
25
57.11111 1.960784
57.77778
3
94
3.960396
93.33333
1.78
54.44444 2.316832
#DIV/0! #DIV/0!
191.6667
4
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
NDR
26
0
0
9.90099
0
9.90099
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
GDR
BTO
TOI
27
28
29
19.60784
3.4
3.784314
0
3.333333
3.8
9.90099 3.366667 0.356436
0
3.333333
0.4
9.90099 3.366667 4.059406
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
3.333333 -2.75
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
% Pasien
Jatuh
30
0
#DIV/0!
#DIV/0!
20
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JKN
Jamkesda
31
107
32
107
107
107
107
140
240
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1.05965 #DIV/0! #DIV/0!
214
321
CARA BAYAR
Jaminan
Swasta
Umum
Gratis
33
34
35
TOTAL
CARA
BAYAR
36
107
107
107
107
107
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
538
Formulir RL 3.3.2
Infeksi Nosokomial di Instalasi Ranap
ISK
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
99
JENIS PELAYANAN
2
Penyakit Dalam
Kesehatan Anak
Obstetri
Genekologi
Bedah
Umum / gabungan
Bedah Orthopedi
Bedah Saraf
Bedah Plastik
Saraf
Jiwa
THT
Mata
Kulit & Kelamin
Kardiologi
Paru
Geriatri
Kusta
Perinatologi
Total
Jumlah Hari
Pemakaian
Kateter Urine
3
0
0
0
Nama Rumah Sakit
Periode
:
Dekubitus
Infeksi
Nosokomial
Jumlah
Pasien
Operasi
4
30
10
36
0
0
20
56
IDO
Infeksi
Nosokomial
Kode Rumah Sakit
Infeksi
Nosokomial
Jumlah Hari
Tirah
Baring
7
0
8
40
0
0
60
70
36
206
15
91
82
Bulan
Tahun :
Phlebitis
HAP
Infeksi
Nosokomial
Jumlah Lama
Pemakaian
Infus
9
0
0
10
79
80
159
Infeksi
Nosokomial
Jumlah
Lama
Hari
Rawat
TOTAL Infeksi
Nosokomial
11
12
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
75
67
142
Kode Rumah Sakit
Formulir RL 3.4.1
Kegiatan Pelayanan Instalasi
Intensif
Nama Rumah Sakit

Periode
Jumlah Hari Dalam
NO
JENIS PELAYANAN
1
2
1 ICU
2 H C U / Intermediate
3 I C C U / CVCU
4 NICU
5 PICU
99
Total
PASIEN
AWAL
PASIEN
MASUK
PASIEN
KELUAR
HIDUP
3
2
2
2
1
1
8
4
4
3
1
2
1
11
5
4
4
1
3
2
14
PASIEN KELUAR MATI

< 48 jam
48 jam
6
1
0
0
0
0
1
PASIEN
AKHIR
JUMLAH
LAMA
DIRAWAT
JUMLAH
HARI
PERAWATA
N
8
1
1
0
0
0
2
9
6
5
16
9
10
46
10
28
40
66
57
49
240
Rumah Sakit
Rumah Sakit
:
Bulan :
h Hari Dalam Satu Periode

Tingkat
Ketergantungan Pasien
Total Care
Critical
Care
11
12
Tahun :
30
PASIEN
BERESIKO
JATUH
PASIEN
JATUH
TEMPAT
TIDUR
PENGEMBALIAN
REKAM MEDIS
DALAM WAKTU
1X24 JAM
13
14
1
3
0
1
15
7
8
4
7
6
32
16
5
2
2
1
2
12
INDIKATOR
BOR
ALOS
NDR
GDR
17
18
19
20
13.3333333
1.2
0
200
0.16666667
1.25
0
0
0.55 5.33333333 0.66666667 6.66666667
0.27142857
3
0
0
0.27222222
5
0
0
2.9187302 3.1566667 0.1333333 41.333333
INDIKATOR
CARA BAYAR
BTO
TOI
21
0.71428571
0.5
0.75
0.42857143
0.33333333
0.5452381
22
36.4
50
18
51
65.5
44.18
% Pasien
Jatuh
23
#DIV/0!
JKN
24
6
Jaminan
Jamkesda
Umum
Swasta
25
26
27
5
50
2
3
0
#DIV/0!
2
8
CARA BAYAR
Gratis
28
TOTAL
CARA
BAYAR
29
6
5
2
3
2
18
Formulir RL 3.4.3
Infeksi Nosokomial di Instalasi Intensif
ISK
NO
1
1
2
3
4
5
99
JENIS PELAYANAN
2
ICU
PICU
NICU
I C C U / CVCU
H C U / Intermediate
TOTAL
IADP
VAP
Kode Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit
Periode
: Bulan
HAP
Phlebitis
Tahun
Dekubitus
IDO
Jumlah Lama
Jumlah Hari
Jumlah Lama
Jumlah Lama
Jumlah
Jumlah
Insiden Jumlah Hari Pemakaian Insiden Jumlah
Insiden Jumlah Jumlah Lama Insiden Jumlah
Insiden Jumlah
Insiden Jumlah
Pemakaian
Hari Pemakaian
Pemakaian
Hari Tirah
Kejadian
Rate Kejadian Kateter Vena
Rate Kejadian
Rate Kejadian Hari Rawat
Rate Kejadian
Rate Kejadian
Rate Kejadian
Kateter Urine
Ventilator
Infus
Baring
Sentral
3
5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
99
99
8
#DIV/0!
#DIV/0!
20.202
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
9
0
10
14
14
11
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
12
0
13
14
14
14
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
15
16
68
68
17
#DIV/0!
14.7059
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
18
0
19
25
25
20
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah
Pasien
Operasi
21
22
19
19
TOTAL
INFEKSI
Insiden
Rate NOSOKOMIAL
23
#DIV/0!
#DIV/0!
5.26316
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
24
0
1
3
0
0
4
Formulir RL 3.5.1
Kegiatan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
OPERASI CITO
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
99
SPESIALISASI
Bedah
Obstetrik & Ginekologi
Bedah Saraf
THT
Mata
Bedah Mulut
Bedah Anak
Kardiovaskuler
Bedah Orthopedi
Thorak
Digestive
Urologi
Bedah Plastik dan Rekonstruksi
TOTAL
JUMLAH MEJA
OPERASI
JUMLAH
TINDAKAN
JUMLAH
PASIEN
JUMLAH PASIEN
MENINGGAL
(Death on Table)
6
6
4
1
1
18
24
3
1
1
10
20
3
1
1
3
2
0
0
0
18
47
35
Kode Rumah Sakit

Nama Rumah Sakit
Periode
KEGIATAN PEMBEDAHAN
SI CITO
OPERASI ELEKTIF
JUMLAH PASIEN
MENINGGAL
(POD)
RATA-RATA LAMA
DIRAWAT
SEBELUM
OPERASI
11
12
JUMLAH PASIEN
MENINGGAL (POD)
JUMLAH
TINDAKAN
JUMLAH PASIEN
JUMLAH PASIEN
MENINGGAL
(Death on Table)
10
40
60
17
30
58
38
52
17
30
58
1
2
1
1
2
22
20
14
6
7
205
195
13.8
:
:
: Bulan
Tahun :
AN
JUMLAH PEMBERIAN AB
PROFILAKSIS PADA
OPERASI BERSIH
JUMLAH
PENUNDAAN
OPERASI
JUMLAH PASIEN
DENGAN
KETIDAKSESUAIAN 30 MENIT DIAGNOSIS PRA DAN
1 JAM
PASCA OPERASI
TOTAL
SEBELUM
OPERASI
JUMLAH
TOTAL
OPERASI
BERSIH
JUMLAH
TINDAKAN
JUMLAH
PASIEN
JUMLAH
PASIEN
MENINGGAL
13
14
15
16
17
18
19
2
1
2
1
0
0
2
1
0
0
22
44
8
14
36
40
50
10
20
40
124
160
58
84
20
31
59
0
0
0
0
0
0
0
0
252
48
72
20
31
59
0
0
0
0
0
0
0
0
230
4
4
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
12
CARA BAYAR
JKN
Jamkesd Jaminan
a
Swasta
4
Umum
Gratis
TOTAL
CARA
BAYAR
48
72
20
31
59
0
0
0
0
0
0
0
0
230
48
72
20
31
59
230
Formulir RL 3.6
Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi
Kode Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit
Periode
: Bulan :
CARA BAYAR
NO
1
1
2
3
99
JENIS KEGIATAN
JUMLAH PASIEN
Radiodiagnostik
Radiotherapi
Kedokteran Nuklir
TOTAL
JKN
Jamkesda
Jaminan Swasta
Tahun :
CARA BAYAR
Umum
Gratis
0
0
0
0
TOTAL
Kode Rumah Sakit

Formulir RL 3.7
Kegiatan Pelayanan Instalasi Laboratorium
Nama Rumah Sakit

Periode
NO
JENIS KEGIATAN
99
Laboratorium Klinik
1.1 Hematologi
1.2 Cairan Tubuh
1.3 Kimia Klinik
1.4 Imunologi
1.5 Mikrobiologi
1.6 Parasitologi
1.7 Bank Darah
1.8 Serologi
Laboratorium Patologi Anatomi
2.1 Sitologi
2.2 Histopatologi
TOTAL
CARA BAYAR
JUMLAH
PEMERIKSAAN
JKN
Jamkesda
3
199
4
199
5
0
123
123
76
76
199
199
:
:
: Bulan :
Tahun :
CARA BAYAR
Jaminan Swasta
Umum
Gratis
TOTAL
6
0
7
0
8
0
0
123
0
76
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kode Rumah Sakit

Formulir RL 3.8
Kegiatan Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik
Nama Rumah Sakit

Periode
CARA BAY
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
99
JENIS KEGIATAN
JUMLAH PELAYANAN
Medis
Fisioterapi
Okupasiterapi
Terapi Wicara
Psikologi
Sosial Medis
Ortotik Prostetik
Kunjungan Rumah (Home Visit)
TOTAL
JKN
Jamkesda
:
:
: Bulan :
Tahun :
CARA BAYAR
Jaminan Swasta
Umum
Gratis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
Kode Rumah Sakit

Formulir RL 3.9
Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi
Nama Rumah Sakit

Periode
1
2
No.
Kegiatan Farmasi
Jumlah Lembar Resep

Jumlah Resep Berdasarkan Jenis Resep
2.1 Formularium Nasional
2.3 Non Formularium
99
TOTAL
: Bulan :
Tahun :
Jumlah Penggunaan (R/)
CARA BAYAR
Jumlah
Lembar
Resep
Jumlah
Pengadaan
(R/)
Rawat
Jalan
Rawat
Inap
IGD
Total
JKN
Jamkesda
Jaminan
Swasta
Umum
Gratis
TOTAL
12
13
14
15
16
9876
1634
11510
4000
1000
600
1600
3500
8500
600
9100
0
0
0
30000
30000
4000
3500
Kode Rumah Sakit :

Formulir RL 3.10
Kegiatan Pelayanan Instalasi Gizi
Nama Rumah Sakit :

Periode
No
Diet Makanan
1
1
1.1
1.2
1.3
2
2.1
2.2
2.3
99
2
Diet Biasa
Makanan Biasa
Makanan Lunak
Makanan Cair
Diet Khusus
Makanan Biasa
Makanan Lunak
Makanan Cair
TOTAL
: bulan
Tahun :
Kelas Perawatan
Super VIP
3
0
VIP
4
0
I
5
50
50
II
6
5
5
III
7
2
2
INTENSIF
8
67
67
50
67
Total
9
124
124
0
0
0
0
0
0
124
Formulir RL 4.1
Morbiditas Pasien Rawat
Inap
NO
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
1
A
4 004'0
5 004.9
6 005
7 006
8 007.0
9 007.1
10 007.9
11 008.0
12 008.1
13 008.2
14 008.3
15 008.4
16 008.9
17 009
18 010
19 011
20 012
21 013
22 014
23 015
24 016
25 017
26 018.0
27 018.9
28 019
29 020
30 021
31 022
32 023
33 024
34 025
35 026
36 027
37 028
38 029
39 030
40 031
41 032.0
42 032.1
43 032.2
44 032.3
45 032.9
46 033
47 034
48 035
49 036
50 037
51 038.0
52 038.1
53 038.2
54 038.9
55 039
56 040
57
041
58 042
59 043
60 043.0
0-6 hr
P
7-28hr
L
P
: Bulan
Jumlah Pasien Hidup dan Mati Menurut Kelompok Umur & Jenis Kelamin
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
65th
L
P
21
22
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked
0
0
0
0
0
0
blocked blocked blocked blocked blocked blocked

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A81. A87-A89. B03-B04. B07-B09. B25. B27-B34 Penyakit virus lainnya
B35-B49
B50.0
B50.8-9
0
0
0
0
0
0
Mikosis
Malaria cerebral NOS
Malaria falciparum
45-64th
L
P
Tahun :
Jumlah Pasien Keluar
(Hidup & Mati) Menurut
Jenis Kelamin
LK
PR
24
Kolera
Demam tifoid dan paratifoid
Sigelosis
Abses hati amuba
Amebiasis lainnya
Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi)
Penyakit infeksi usus lainnya
Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB
Tuberkulosis paru lainnya
Tuberkulosis alat napas lainnya
Meningitis tuberkulosa
Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya
Tuberkulosis tulang dan sensi
Limfadenitis tuberkulosa
Tuberkulosis milier
Tuberkulosis lainnya
Sampar/Pes
Bruselosis
Lepra/Kusta
Tetanus neonatorum
Tetanus lainnya
Difteria
Pertusis/Batuk rejan
Infeksi meningokok
Septisemia
Antrak
Penyakit bakteri lainnya
Sifilis bawaan
Sifilis dini
Sifilis lainnya
Infeksi gonokok
Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual
Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual
Demam rekuren
Trakoma
Demam tifus
Poliomielitis akut
Rabies
Ensefalitis virus
Demam kuning
Demam dengue
Demam berdarah dengue
Chikungunya
Demam virus tular nyamuk
Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya
Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)
Campak
Rubela
Hepatitis B akut
Hepatitis A akut
Hepatitis C akut
Hepatitis E akut
Hetitis virus lainnya
Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV)
Gondong
Periode Pelaporan
A01
A03
A06.4
A06.0 3.5-9
A09
A02. A04-A05. A07-A08
A15.0
A15.1-A16.2
A16.3-9
A17.0
A17.1-7
A18.0
A18.2
A19
A18.1.3-8
A20
A23
A30
A33
A34-A35
A36
A37
A39
A40-A41
A22
A21.24-28. A31-32, 38-42-49
A50
A51
A52-A53
A54
A55-A56
A57-A64
A68
A71
A75
A80
A82
A83-A86
A95
A90
A91
A92.0
A92.1 A92
A93-A94. A96-A99
B00
B01-B02
B05
B06
B16
B15
B17.1
B17.2
B17.0.8 B18-B19
B20-B24
B26
Nama Rumah Sakit
23
SEBAB PENYAKIT
1 001
A00
2 002
3 003
Golongan sebab penyakit
Kode Rumah Sakit
blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked
blocked blocked blocked blocked
blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked
26
No.
DTD
NO
1
2
61 043.1
62 043.2
63 043.3
64 043.4
65 043.5
66 043.9
67 044
68 045
69 046
70 047
71 048
72 049
73 050
74 051
75 052
76 053
77 054.0
78 054.1
79 054.9
80 055
81 056
82 057.0
83 057.1
84 057.2
85
057.9
86 058.0
87 058.1
88 058.9
89 059
90 060
91 061
92 062
93 063
94 064
95 065
96 066
97 067.0
98 067.9
99 068.0
100 068.9
101 069
102 070
103 071
104 072.0
105 072.9
106 073
107 074
108 075.0
109 075.9
110 076.0
111 076.1
112 076.9
113 077
114 078.0
115 078.1
116 078.9
117 079
118 080
119 080.9
120 081
121 082
122 083
123 084.0
124 084.1
125 084.2
126 084.3
127 084.9
128 085
129 086
130 087
No.Daftar
Terperinci
B51.0
B51.8-9
B52.0
B52.8-9
B53
B54
B55
B56-B57
B65
B66
B67
B72
B73
B74
B76
B68-B71, B75, B77-B83
B90.9.1
B90.9.2
B90.0-8
B91
B92
A66
A70
B58
A65. A67. A69-A70. A74. A77-A79. B58-64.8589.94-99
C00 C10
C11
C12 C14
C15
C16
C18
C19 C21
C22
C25
C17.C23-C24.C26
C32
C33
C34
C38.1-8
C30.C3. C37-C38.0 C39
C40-C41
C43
C44
C45
C46-C49
C50
C53
C54
C55
C56
C58
C51-C52.C57
C61
C60
C62
C63
C67
C64-C65
C66. C68
C69
C71
C70, C72
C73
C74-C75
C76
C77-C80
C97
C81
C82-C85
C91-C95
0-6 hr
P
7-28hr
L
P
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
45-64th
L
P
19
20
65th
L
P
21
22

Jenis Kelamin
LK
PR
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
23
0
24
0
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit infeksi dan parasit lainnya
Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Kelenjar liur, faring, tonsil

Neoplasma ganas nosofaring
Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Faring, lainnya & YTT
Neoplasma ganas esofagus
Neoplasma ganas lambung
Neoplasma ganas kolon
Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, Rektum dan anus
Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik
Neoplasma ganas pankreas
Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainnya
Neoplasma laring
Neoplasma ganas trakea
Neoplasma ganas bronkus dan paru
Neoplasma ganas mediastinum
Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya
Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
Melanoma ganas kulit
Neoplasma ganas kulit lainnya
Mesotelioma
Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak
Neoplasma ganas payudara
Neoplasma ganas serviks uterus
Neoplasma ganas korpus uteri
Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT
Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
Neopalsma ganas plasenta (uri)
Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya
Neopalsma ganas prostat
Neopalsma ganas penis
Neoplasma ganas testis
Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
Neoplasma ganas kandung kemih (buli buli)
Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
Neoplasma ganas alat kemih lainnya
Neoplasma ganas mata dan adneksa
Neoplasma ganas otak
Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat
Neopalsma ganas kelenjar tiroid
Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait
Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya
Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT
Neoplasma ganas primer tempat multipel
Penyakit hodgkin
Limfoma non hodgkin
Leukimia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Malaria vivax
Malaria vivax lainnya
Malaria malariae
Malaria malariae lainnya
Malaria ovale
Malaria YTT
Lesmaniasis
Tripanosomiasis
Skistosomiasis (Bilharziasis)
Infeksi trematoda lainnya
Ekinokokosis
Drakunkuliasis
Onkosersiasis
Filariasis
Penyakit cacing tambang
Helmitiansis lain
Patu/lobus luluh akibat TB
Sindrom obstruksi pasca TB
Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
Sekuele (gejala sisa) lepra
Patek (Frambusia)
Infeksi Klamedia
Toksoplasmosis
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked blocked blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
NO
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
2
131 088
132 089
133 090
134 091
135 092
136 093
137 094
138 095
139 096.0
140 096.1
141 096.2
142 096.3
143 096.4
144 096.5
145
096.6
146 O96.9
147 O97
C88-C90. C96
D06
D22-D23
D24
D25
D27
D30
D33
D04
D05
D00-D03, D07-D09
D12.6
D14.1-4
D15.2
Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya
Karsinoma in situ serviks uterus
Neoplasma jinak kulit
Neoplasma jinak payudara
Leiomioma uterus
Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
Neoplasma jinak alat kemih
Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya
Karsinoma in situ kulit
Karsinoma in situ payudara
Karsinoma
Polip gastrointestinal
Neoplasma jinak sistem napas lainnya
Neoplasma jinak mediastinum
0-6 hr
L
7-28hr
L
P
7
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
45-64th
L
P
19
20
65th
L
P
21
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0. D15.0.1 D79-D12,

Neoplasma jinak lainnya
D21. D26. D28-29, D31-32. D34-D36
22

Jenis Kelamin
LK
PR
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
23
0
24
0
25
0
blocked
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
D37 D48
D50
D59
D61
D51-D58, D60. D62-D64
D70
D74
D65-D69, D71-D73, D75-D77
D80 D89
E00 E02
E05
E03
E04
E06
E07
E10
E11
E12
E13
E14
E40 E46
E50
E51 E56
E64
E66
E86
E15-35.58.63.65.67, E85.87-90
F00 F03
F10
F11
F12
F13
F14
F15
F16
F17
Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya
Anemia defisiensi zat besi
Anemia Hemolitik
Anemia aplastik lainnya
Anemia lainnya
Agranulositosus
Metahaemoglobinema
Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya
Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium
Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
Hipotiroidisme lain
Penyakit gondok nontoksik lain
Tiroiditis
Gangguan kelenjar tiroid lainnya
Diabetes melitus bergantung insulin
Diabetes melitus tidaj bergantung insulin
Diabetel militus berhubungan malnutrisi
Diabetes melitus YDT lainnya
Diabetes melitus YTT
Malnutrisi
Defisiensi vitamin A
Defisiensi vitamin lainnya
Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
Obesitas
Deplesi volume (dehidrasi)
Gangguan endokrin, nutrisi dan metbolik Lainnya
Demensia
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol
Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida
Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia
Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
F18.F19
Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap, atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya
F20.F21.F23
F22,F24
F25
F28,F29
F30,F31
Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik Akut dan sementara

Gangguan waham menetap dan induksi
Gangguan skizoafektif
Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT
Episode manik dan gangguan efektif bipolar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
F32,F39
Episode defresif, gangguan depresif Berulang, gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap, lainnya atau YTT
F40,F41.1,3-9
F42
F43.1
Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas Lainnya

Gangguan obsesif kompulsif
Gangguian stres pasca trauma
0
0
0
0
0
0
F43.0,F43.2,F45,F48
Reaksi terhadap stres berat dan gangguan Penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan Neurotik lainnya
F44
F70-F79
F04, F07, F09
F50-F52,F53.1-9,F54,F59
Gangguan dososiatif (konversi)

Retardasi mental
Sindrom amnestik dan gangguan mental organik
Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual,gangguan indentitas, gangguan Perilaku lainnya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
I19.2
F60-F69
Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas, gangguan Prevensi seksual
198 I19.3
F80-F89
Gangguan perkembangan psikologis
F05-F06.0-6,8-9, F90-F98
Gangguan hiperkinetik,perilaku,emosional Atau fungsi sosial khas, gangguan tic Dan gangguan mental dan emosi lainnya
F53.0
Depresif post partum
blocked
148 O98.0
149 O98.1
150 O98.9
151 O99.0
152 O99.1
153 O99.9
154 I00
155 I01
156 I02
157 I03.0
158 I03.1
159 I03.2
160 I03.9
161 I04.0
162 I04.1
163 I04.2
164 I04.3
165 I04.9
166 I05
167 I06
168 I07
169 I08
170 I09
171 I10
172 I11
173 I12
174 I13
175 I14.0
176 I14.1
177 I14.2
178 I14.3
179 I14.4
180 I14.5
181 I14.6
182
I14.9
183 I15.0
184 I15.1
185 I15.2
186 I15.9
187 I16.0
188
I16.9
189 I17.0
190 I17.1
191 I17.2
192
I17.3
193 I17.9
194 I18
195 I19.0
196 I19.1
197
199
I19.4
200 I19.5
blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
26
NO
1
No.
DTD
2
201 I19.6
202 I19.9
203 I20
204 I21
205 I22
206 I23
207 I24
208 I25
209 I26
210 I27.0
211 I27.1
212 I27.2
213 I27.9
214 I28.0
215 I28.9
216 I29.0
217 I29.1
218 I29.9
219
I30
220 I30
221 I31
222 I32
223 I33
224 I34
225 I35
226 I36
227 I37
228 I38
229 I39.0
230 I39.1
231 I39.2
232 I39.3
233 I39.4
234 I39.5
235 I39.6
236 I39.7
237 I39.8
238 I39.9
239 I39.10
240 I39.11
241 I40
242 I41
243 I42.0
244 I42.1
245
I42.9
246 I43
247 I44
248 I45
249 I46
250 I47
251 I48
252 I49
253 I50
254 I51
255 I52.0
256 I52.9
257 I53
258 I54
259 I55
260 I56
261 I57
262 I58.0
263 I58.9
264 I59
265 I60
No.Daftar
Terperinci
0-6 hr
P
7-28hr
L
P
10
11
12
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit susunan saraf lainnya
Radang kelopak mata

Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea
Katarak dan gangguan lain lensa
Ablasi dan kerusakan retina
Glaukoma
Strabismus
Gangguan refraksi dan oakomodasi
Buta dan rabun
Gangguan lain kelopak mata
Gangguan sistem lakrimal dan orbita
Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier
Gangguan koroid dan korieretina
Sumbatan vaskular retina
Gangguan lain retina
Gangguan badan kaca dan bola mata
Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan
Gangguan lain gerakan mata binokular
Gangguan daya liat
Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya
Penyakit lain mata dan edneksia
Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah
Gangguan daya dengar
Fistula/Kista preurikel
Efek kebisingan telinga bagian dalam
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit telinga dan proseus mastoid
Demam reumatik akut

Penyakit jantung reumatik kronik
Hipertensi esensial (primer)
Penyakit hipertensi lainnya
Infark miokard akut
Penyakit jantung iskemik lainnya
Emboli paru
Gangguan hantaran dan aritmia jantung
Gagal jantung
Kardiomiopati
Penyakit jantung lainnya
Perdarahan intrakranial
Infark serebral
Strok tak menyebut perdarahan atau infark
Penyakit serebrovaskular lainnya
Aterosklerosis
Sindroma raynaud's
Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
Emboli dan trombosis arteri
Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14

Jenis Kelamin
LK
PR
0
0
13
65th
L
P
24
0
G10-13, G26, G31-32. B36-B37, G46-47, G6073, G90-G91, G93, G99
45-64th
L
P
0
0
Depresif gangguan cemas

Gangguan jiwa YTT
Penyakit radang susunan saraf pusat
Penyakit parkinson
Penyakit Alzheimer
Sklerosis multipel
Epilepsi
Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait
Sindroma carpal tunnel
Lesi saraf ulnaris
Lesi saraf radialis
Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya
Gangguan saraf , radiks dan pleksus saraf
Infantil cerebral palsy
Sindroma paralitik lainnya
Parkinson sekunder
Toksik insefallopati
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
23
0
F41.2
F99
G00-G09
G20
G30
G35
G40-G41
G43-G44
G45
G56.0
G56.2
G56.3
G56.8
G50-G55, G57-G59
G80
G81-G83
G21
G92
H00-H01
H10-H13
H15-H19
H25-H28
H33
H40-H42
H49-H50
H52
H54
H02-H03
H04-H06
H20-H22
H30-H32
H34
H35-H36
H43-H45
H46-H48
H51
H53
H55
H55-H59
H65-H75
H90-H91
H61.8
H83.3
H60-61.3.9 H62, H80-H83.0. H83.2, H83.8-H83.9
H92, H95
I00-I02
I05-I09
I10
I11-I15
I21-I22
I20, I23-I25
I26
I44-I49
I50
I42-I43
I27-I41,51,52
I60-I62
I63
I64
I65-I69
I70
I73.0
I73, I73.8-9
I74
I71-I72,77-79
26
NO
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
2
266 I61
267 I62
268 I63
269 I64.0
270 I64.9
271 I65.0
272 I65.9
273 I66
274 I67
275 I68
276 I68.0
277 I69
278 I70
279 I71
280 I72.0
281 I72.1
282
I72.9
283 I73
284 I74
285 I75
286 I76.0
287 I76.9
288 I77
289 I78
290 I79.0
291 I79.1
292 I79.2
293 I79.3
294 I79.4
295 I79.5
296 I79.6
297 I79.7
298
I79.9
299 I80
300 I81.0
301 I81.1
302 I81.2
303 I81.3
304 I81.9
305 I82.0
306 I82.1
307 I82.2
308 I82.9
309 I83
310 I84
311 I85.0
312 I85.9
313 I86
314 I87
315 I88
316 I89
317 I90
318 I91
319 I92.0
320 I92.9
321 I93
322 I94.0
323 I94.1
324 I94.2
325 I94.3
326 I94.4
327 I94.5
328 I94.6
329
I94.9
330 I95.0
0-6 hr
P
7-28hr
L
P
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Jenis Kelamin
LK
PR
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
24
0
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J35
J36-J39
J40-J44
J45
J46
J47
J60-J65
J85.1.2
J93
J86
J90-J91
J66.0
J67
J68
J92
Penyakit tonsil dan adenoid kronik

Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
Bronkitis, emfisema dan penyakit paru Obstruktif kronik lainnya
Asma
Atatus asmatika
Bronkiektasis
Pneumokoniasis
Abses paru
Pneumonotoraks
Piotoraks (empisema)
Efusi pleural (empisema)
Bisinosis
Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik
Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia, Gas asap dan uap
Plak pleural
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3-J89, J94-J99
Penyakit sistem napas lainnya
K02
K00-K01
K03
K04
K05-K06
K07-K08
K09-K10
K11
K12
K13-K14
K25-K27
K29
K30
K20-K23, K28-K31
K35 K38
K40
K41 K46
K50 K51
K56
K57
K58
K52-K55,59-67
K70
K72
K73
K74.6
K76.0
K76.6
K76.7
K71
Karies gigi
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi
Penyakit jaringan keras gigi lainnya
Penyakit pulpa dan periapikal
Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang Alveolar
Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
Penyakit kelenjar liur
Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan
Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
Tukak lambung dan duodenum
Gastritis dan duodenitis
Dispepsia
Penyakit esopagus, lambung dan duodenum Lainnya
Penyakit apendiks
Hernia inguinal
Hernia lainnya
Penyakit crohn dan duodenum lainnya
Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa hernia
Penyakit divertikel usus
Sindrom usus ringkih (irritable bowel syndrome)
Penyakit usus dan peritoneum lainnya
Penyakit hati alkohol
Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
Hepatitis kronik
Sirosis hati
Perlemakan hati
Hipertensi portal
Sindrom hepatorenal
Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
K71, K74.0-5, K75, K76.1-5,8,9 K77
Penyakit hati lainnya
K80
Kolelitiasis
J30.0-J30.2, J30.4-J31, J33-J34.0, J34.3
10
65th
L
P
0
0
Flebitis, tromboflebitis,emboli dan trombosis vena

Varises vena ekstremitas bawah
Hemoroid/Wasir
Varises esofagus
Penyakit sistem sirkulasi lainnya
Faringitis akut
Tonsilitis akut
Laringitis dan trakeitis akut
Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya
Influensa virus teridentifikasi
Influensa virus tidak teridentifikasi
Pneumonia
Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
Sinusitis kronik
Alergi rhinitis akibat kerja
Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi
45-64th
L
P
23
0
I80-I82
I83
I84
I85
I86-I99
J02
J03
J04
J00-J01, J05-J06
J10
J11
J12-J18
J20-J21
J32
J30.3
J34.8
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
26
NO
1
No.
DTD
2
331 I95.9
332 I96
333 I97
334 I98
335 I99.0
336 I99.0
337 200.0
338 200.1
339 200.2
340 200.3
341 200.9
342 201
343 202
344 203.0
345 203.1
346 203.9
347 204.0
348 204.9
349 205
350 206.0
351 206.1
352
206.9
353 207.0
354 207.1
355 207.2
356 207.9
357 208
358 209
359 210
360 211
361 212.0
362 212.2
363 212.9
364 213.0
365 213.1
366 213.9
367 214.0
368 214.9
369 215
370 216
371 217
372 218
373 219
374 220
375 221
376 222
377 223
378 224
379 225
380 226.0
381 226.1
382 226.9
383 227
384 228
385 229
386 230.0
387 230.1
388 230.9
389 231
390 232
391
233
392 234
393 235
394 236.0
395 236.1
No.Daftar
Terperinci
K81
K85 K86
K82-K83, K87-K93
L00-L08
L23-L24
L10-L22, L25-L99
M05-M06
M07
M08-M09
M10-M11
M12-M14
M15-M19
M20-M21
M00-M01
M02-M03
M22-M25
M32
M30-M31, M33-M36
M50-M51
M45-M49
M54.5
Kolesistitis
Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya
Penyakit sistem cerna lainnya
Infeksi kulit dan jaringan subkutan
Dermatosis akibat kerja
Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
Artritis reumatoid
Psoriasis dan artropati enteropati
Artritis belia
Psoriasis dan artripati lainnya
Artripati dan artritis
Artrisis
Deformitas tungkai didapat
Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit YDK di tempat lain
Artripati reaktif
Kelainan sendi lainnya
Lupus eritemateus sistemik
Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya
Spondiloartropati seronegatif
Nyeri punggung bawah
M40-M44, M53-M54.0, M54.4, M54.6, M54.8,9
Dorsopati lainnya
M60-M64, M65.0-M65.3.8.9, M68

M65.4
M70
M71-M79
M80-M85
M86
M87-M99
N00-N01
N04
N02.8
N02.0-7.9. N03, N05-N08
N12
N14.3
N10-N11, N13,14.0-2.4 16
N17.8
N17.0-2,9-N19
N20-N23
N30
N25-N29, N31-N39
N40
N41-N42
N43
N47
N44-N46, N48-N51
N60-N64
N70
N72
N73
N75.0.1
N71, N74, N75.8-N77
N80
N81
N83
N91.0.1.2
N92.0.1
N91.3 5,92 2-6
N95
N97
Miopati dan reumatisme

Penyakit de queervain
Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan
Gangguan jaringan ikat lainnya
Gangguan struktur dan densitas tulang
Osteomielitis
Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya
Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
Ssindrom nefrotik
Nefropati imunoglobulin A (lg A)
Penyakit glomerulus lainnya
Nefritis tubulo intersitial, tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis
Nefropati disebabkan oleh logam logam berat
Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya
Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
Gagal ginjal lainnya
Urolitisiasis
Sistitis
Penyakit sistem kemih lainnya
Hiperplasia prostat
Gangguan prostat lainnya
Hidrokel dan spermatokel
Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
Penyakit alat kelamin laki lainnya
Gangguan pada payudarah
Salpingitis dan ooforitis
Radang serviks
Radang panggul perempuan lainnya
Kista dan abses kelenjar Bartholin
Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis)
Endometriosis
Prolaps alat kelamin perempuan
Gangguan bukan radang pada indung telur, Saluran telur dan ligamentum latum
Amenare
Menoragi atau metroragi
Gangguan haid lainnya
Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya
Infertilitas perempuan
N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98-N99
Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
O03
O04
O00
O01
Abortus spontan
Abortus medik
Kehamilan ektopik
Mola hidatidosa
0-6 hr
P
7-28hr
L
P
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
45-64th
L
P
19
20
65th
L
P
21
22

Jenis Kelamin
LK
PR
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
23
0
24
0
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
26
NO
1
No.
DTD
2
396 236.2
397 236.9
398 237.0
399 237.1
400 237.9
401 238.0
402 238.1
403 238.9
404 239.0
405 239.1
406 239.2
407 239.3
408 239.9
409 240
410 241
411 242.0
412 242.1
413 242.2
414 242.3
415
242.9
416 243
417
No.Daftar
Terperinci
24
0
25
0
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
Persalinan tunggal spontan
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
P10-P15
P20-P21
P22-P28
P35-P37
P38-P39
P55
P95
P08, P29, P50-54, P56-P94, P96
Q05
Q03
Q00-Q02, Q04, Q06, Q07
Q20-Q28
Q35-Q37
Q41
Q38, Q40, Q42-Q45
Q53
Q50-Q52
Q54-Q56
Q60-Q64
Q65
Q66
Q67-Q79
Q10-Q18, Q30-Q34, Q80-Q89
Q90
Q91-Q99
R10
R50
R54
R00 R01
R09.2
R33
R56
R75
R95
429 255.0
430 255.9
431 256
432 257
433 258
434 259
435 260
436 261.0
437 261.1
438 261.9
439 262
440 263
441 264
442 265
443 266.0
444 266.9
445 267
446 268
447 269
448 270.0
449 270.1
450 270.2
451 270.3
452 270.4
453 270.5
454
270.9
455 271
456 272
457 273
458 274
459 275
460
276
16
17
blocked
18
19
blocked
20
21
blocked
22
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
blocked
blocked
420 247
15
blocked

Jenis Kelamin
LK
PR
23
blocked
P05-P07
14
65th
L
P
blocked
blocked
P00-P04
5
6
7
8
9
10
11
12
13
45-64th
L
P
blocked
blocked
Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat lain
426 253.0
427 253.9
428 254
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
blocked
blocked
O85-O99
424 251
425 252
7-28hr
L
P
blocked
blocked
Abortus lainnya
Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia
Eklampsia
Edema,proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan,persalinan dan masa nifas
Plasenta previa
Solusio plasenta
Perdarahan antepartum
Kehamilan multipel
Hidramnion
Ketuban pecah dini
Kehamilan lewat waktu
Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan
Persalinan macet
Pendarahan pasca persalinan
Diabetes militus dalam kehamilan
Persalinan prematur
Persalinan dengan penyulit gawat janin
Persalinan multipel
244
421 248
422 249
423 250

O05
O02.O06-O08
O14
O15
O10-O13.O16
O44
O45
O46
O30
O40
O42
O48
O31-O39, O41, 043, 047
O64-O66
O72
O24
O60
O68
O84
O20-O23. 025-O29, O61-O63. O67, O69-71,
O73-O75. 081-O83
O80
418 245
419
246
0-6 hr
L
blocked
Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran
blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah
Cedera lahir
Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa perinatal
Penyakit infeksi dan parasit kongeniotal
Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
Penyakit hemolitik pd jamin & bayi baru lahir
Lahir mati
Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal
Spina bifida
Hidrosefalus kongenital
Malformasi kongenital susunan saraf lain
Malformasi kongenital sistem peredaran darah
Bibir selah dan langit langit celah
Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
Testis tidak turun
Malformasi kongenital alat kelamin wanita
Malformasi kongenital alat kelamin laki
Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
Deformasi kongenital sendi panggul
Deformasi kongenital kaki
Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain
Malformasi kongenital lainnya
Sindrom down
Kelainan kromosom YTK ditempat lain
Nyeri perut dan panggul
Demam yang sebabnya tidak diketahui
Senilitas
Gejala pada jantung
Gagal napas
Retensi urin
Kejang YTT
Hasil laboratorium positif HIV
Sindrom mati mendadak pada bayi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, R34-R49, R51-R53.

gejala,tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya, YDT di Tempat lain
R55. R57-R74. R76-R94.96-99
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
S02
S12,22,32,T08
S72
S42, S52, S62, S82, S92, T10, T12
T02
Fraktur tengkorak dan tulang muka

Fraktur leher,toraks atau panggul
Fraktur paha
Fraktur tulang anggota gerak lainnya
Fraktur meliputi daerah badan multipel
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
S03,13,23,33,43,53, S63,73,83,93.T03
Dislokasi,terkilir,teregang YDT dan daerah Badab multipel
26
NO
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
2
461 277
462 278
463 279
464
S05
S06
S26 S27,S36 S37
0-6 hr
P
7-28hr
L
P
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
45-64th
L
P
19
20
65th
L
P
21
22
Cedera mata orbita

Cedera intrakranial
Cedera alat dalam lainnya

Jenis Kelamin
LK
PR
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
23
0
24
0
25
0
0
0
0
0
0
0
280
S07-08.17-18.28.38, S47-48. S57-58, S67-68.77Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel
78.87-88, S97-98. T04-05
281
S00-01.04.09-11, S14-16.19-21.21.24-25, S2931.34-35.39-41, S44-46.49-51.54-56, S59-61.64Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan mutipel
66.69-71, S74-S76. S79-S81, S84-S86, S8991.94-96.99, T00-01.06-07.09.11, T13-T14
26
465
466 282.0
467 282.9
468 283
469 284
470 285.0
471 285.1
472 285.2
473 285.3
474 285.9
475 286
476 287.0
477 287.1
478 287.2
479
287.9
480 288
481 289
482 307
483 290.0
484 290.1
485 290.9
486 291
487 292.0
488 292.1
489 292.2
490 292.3
491 292.4
492 292.6
493 292.7
494
292.8
495 292.9
496 293
497 294.0
498 294.1
499 294.9
500 295
501 296
502 297.0
503 297.1
504 297.2
505 297.3
506
297.9
507 298
999.7
B
T16
T15.T17-T19
T20 T32
T36-T50
T52
T56
T59
T60
T51. T53-T55, T57. T58. T61-T65
T74
T66
T67
T70
Benda asing pada telingah

Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh
Luka bakar dan korosi
Keracunan obat dan preparat biologok
Keracunan pelarut organik
Keracunan logam
Keracunan gas, asap dan uap lain
Keracunan pestisida
Efek toksik bahan non medisinal lainnya
Sindrom salah perlakuan
Efek radiasi YTT
Efek panas dan pencahayaan
Efek tekanan udara dan tekanan air
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
T33-T35, T68, T69, T71-T73, T75-T78
Efek sebab luar lainnya dan YTT Pembedahan dan perawatan YTK di tempat Lain
T79-T88
T90-T98
U04
Z00.0
Z00.1
Z00.2-Z13
Z21
Z23.2
Z23.5
Z24.0
Z24.2
Z24.4
Z24.6
Z27.1
Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat Lanjut sebab luar
Sindrome akut respiratory berat (SARS)
Pemeriksaan kesehatan umum
Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin
Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya
Keadaan infeksi HIV asimtomatik
Imunisasi BCG
Imunisasi tetanus
Imunaisasi poliomielitis
Imunisasi rabies
Imunisasi campak
Imunisasi hepatitis virus
Imunisasi gabungan DPT (Difteri,Pertusis,tetanus)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25-Z27.0.2-Z29
Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Z20, Z22
Z30
Z34
Z35
Z36
Z38
Z39
Z46.0
Z41.2
Z46.3
Z50
Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular
Pengelolaan kontrasepsi
Pengawasan kehamilan normal
Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
Seleksi antenatal
Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak
Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi
0
0
0
0
0
0
Z40-Z41.0.1.3, Z46.1.2.4.9-Z49, Z51-Z54
Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z31-Z33. Z37, Z55-Z99
Penunjang sarana kesehatan untuk alasan Lainnya

TOTALSEBAB PENYAKIT

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SEBAB LUAR PENYAKIT
508 299.0
509 299.1
510 299.2
511 299.9
512 300
513 301
514 302
515 303 .0
516 303 .1
517 303 .2
518 303 .3
519 303. 4
520 303 .9
V 01 - V 89
V 90 - V 94
V 95 - V 97
V 98 -V 99
W 00 - W 19
W 65 - W 74
X 00 - X 09
X 45
X 46
X 47
X 48
X 49
X 40 - X 44
Kecelakaan angkutan darat

Kecelakaan angkutan air
Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
Kecelakaan angkutan lain
Jatuh
Kecelakaan tenggelam dan terbenam
Terdedah asap, api dan uap
Keracunan akibat pemaparan alkohol
Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya
Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya
Keracunan akibat pemaparan pestisida
Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya
Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya
NO
1
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
521 304.0
522 304.9
523 305
524 306.0
525 306.1
526 306.2
527 306 .3
528 306 .4
529 306.5
530 306 .6
531 306 .7
532 306 .8
533 306 .9
534 306 .10
535 306 .11
536 306 .12
537
306 .13
999.8
999.9
X 60 - X 69
X 70 - X 84
X 85 - Y 09
X 10 - X 19
X 20 - X 29
X 30 - X 39
Y 40 - Y 59
Y 60 - Y 84
W 42
W 43
W 88
W 89
W 90
W 91
X 50
X 96
Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun

Sengaja mencederai diri lainnya
Dicederai
Kontak dengan bahan panas
Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
Terdedah faktor alam
Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik
Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah
Pemaparan bising
Pemaparan getaran
Pemaparan radiasi pengion
Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible
Pemaparan radiasi pengion lain
Pemaparan radiasi YTT
Gangguan gerakan berulang-ulang dengan kekuatan berlebih
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan
W20-W41, W44, W64., W75, W87, W92-99

X51-59, Y10-39 Y85, Y95, Y97-Y98
Sebab luar lainnya

TOTALSEBAB LUAR PENYAKIT
TOTAL MORBIDIATAS RAWAT INAP
0-6 hr
P
7-28hr
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
0
0
10
0
0
11
0
0
12
0
0
13
0
0
14
0
0
15
0
0
16
0
0
17
0
0
18
0
0
45-64th
L
P
19
0
0
20
0
0
65th
L
P
21
0
0
22
0
0

Jenis Kelamin
LK
PR
Jumlah Pasien
Jumlah
Keluar (Hidup &
Pasien
Mati)
Keluar Mati
23
0
24
0
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
0
0
Formulir RL 4.2
Morbiditas Pasien Rawat Jalan
NO
1
A
No.
DTD
2
SEBAB PENYAKIT
No.Daftar
Terperinci
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
Kasus
Baru
Jumlah
Kunjungan
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit virus lainnya
Mikosis
Malaria falciparum
Malaria vivax
Malaria malariae
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sifilis bawaan
Sifilis dini
Sifilis lainnya
Infeksi gonokok
Demam rekuren
Trakoma
Demam tifus
Poliomielitis akut
Rabies
Ensefalitis virus
Demam kuning
Demam dengue
Chikungunya
Campak
Rubela
Hepatitis B akut
Hepatitis A akut
Hepatitis C akut
Hepatitis E akut
Gondong
10
65th
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A50
A51
A52-A53
A54
A55-A56
A57-A64
A68
A71
A75
A80
A82
A83-A86
A95
A90
A91
A92.0
A92.1 A92
A93-A94. A96-A99
B00
B01-B02
B05
B06
B16
B15
B17.1
B17.2
B17.0.8 B18-B19
B20-B24
B26
A81. A87-A89. B03-B04. B07-B09.
B25. B27-B34
B35-B49
B50.0
B50.8-9
B51.0
B51.8-9
B52.0
B52.8-9
45-64th
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A21.24-28. A31-32, 38-42-49
63 043.3
64 043.4
Jumlah Kasus Baru Menurut Kelompok Umur & Jenis Kelamin

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
Tahun :
Jumlah Kasus Baru
Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28 019
29 020
30 021
31 022
32 023
33 024
34 025
35 026
36 027
37 028
38 029
39 030
40 031
41 032.0
42 032.1
43 032.2
44 032.3
45 032.9
46 033
47 034
48 035
49 036
50 037
51 038.0
52 038.1
53 038.2
54 038.9
55 039
56 040
57
61 043.1
62 043.2
7-28hr
L
P
: Bulan
25
Kolera
Sigelosis
Abses hati amuba
Amebiasis lainnya
Tuberkulosis milier
Sampar/Pes
Bruselosis
Lepra/Kusta
Tetanus neonatorum
Tetanus lainnya
Difteria
Infeksi meningokok
Septisemia
Antrak
041
Periode Pelaporan
24
A00
A01
A03
A06.4
A06.0 3.5-9
A09
A02. A04-A05. A07-A08
A15.0
A15.1-A16.2
A16.3-9
A17.0
A17.1-7
A18.0
A18.2
A19
A18.1.3-8
A20
A23
A30
A33
A34-A35
A36
A37
A39
A40-A41
A22
58 042
59 043
60 043.0
0-6 hr
Nama Rumah Sakit
23
1 001
2 002
3 003
4 004'0
5 004.9
6 005
7 006
8 007.0
9 007.1
10 007.9
11 008.0
12 008.1
13 008.2
14 008.3
15 008.4
16 008.9
17 009
18 010
19 011
20 012
21 013
22 014
23 015
24 016
25 017
26 018.0
27
018.9
Kode Rumah Sakit
blocked
blocked
blocked
blocked

NO
1
No.
DTD
2
65 043.5
66 043.9
67 044
68 045
69 046
70 047
71 048
72 049
73 050
74 051
75 052
76 053
77 054.0
78 054.1
79 054.9
80 055
81 056
82 057.0
83 057.1
84 057.2
85
No.Daftar
Terperinci
0-6 hr
P
7-28hr
L
P

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
45-64th
L
P
19
20
65th
L
21
22
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
Jumlah
Kasus
Baru
Jumlah
Kunjungan
26
23
24
25
B53
B54
B55
B56-B57
B65
B66
B67
B72
B73
B74
B76
B68-B71, B75, B77-B83
B90.9.1
B90.9.2
B90.0-8
B91
B92
A66
A70
B58
Malaria ovale
Malaria YTT
Lesmaniasis
Tripanosomiasis
Ekinokokosis
Drakunkuliasis
Onkosersiasis
Filariasis
Helmitiansis lain
Patek (Frambusia)
Infeksi Klamedia
Toksoplasmosis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A65. A67. A69-A70. A74. A77-A79.

B58-64.85-89.94-99
86 058.0
87 058.1
88 058.9
89 059
90 060
91 061
92 062
93 063
94 064
95 065
96 066
97 067.0
98 067.9
99 068.0
100 068.9
101 069
102 070
103 071
104 072.0
105 072.9
106 073
107 074
108 075.0
109 075.9
110 076.0
111 076.1
112 076.9
113 077
114 078.0
115 078.1
116 078.9
117 079
118 080
119 080.9
120 081
121 082
122 083
123 084.0
124 084.1
125 084.2
126
C00 C10
C11
C12 C14
C15
C16
C18
C19 C21
C22
C25
C17.C23-C24.C26
C32
C33
C34
C38.1-8
C30.C3. C37-C38.0 C39
C40-C41
C43
C44
C45
C46-C49
C50
C53
C54
C55
C56
C58
C51-C52.C57
C61
C60
C62
C63
C67
C64-C65
C66. C68
C69
C71
C70, C72
C73
C74-C75
C76

Neoplasma laring
Mesotelioma
084.3
C77-C80
127 084.9
128 085
129 086
130 087
131
C97
C81
C82-C85
C91-C95

Penyakit hodgkin
Limfoma non hodgkin
Leukimia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
C88-C90. C96
132 089
D06
D22-D23

blocked
0
0
0
0
0
057.9
088
133 090
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
No.
DTD
NO
1
No.Daftar
Terperinci
139 096.0
D24
D25
D27
D30
D33
D04
D05
D00-D03, D07-D09
D12.6
D14.1-4
D15.2

Leiomioma uterus
Karsinoma
096.6
D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0.
D15.0.1 D79-D12, D21. D26. D2829, D31-32. D34-D36
O96.9
134 091
135 092
136 093
137 094
138 095
140 096.1
141 096.2
142 096.3
143 096.4
144 096.5
145
146
0-6 hr
L
7-28hr
L
P
7

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
65th
L
21
22
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
Jumlah
Kasus
Baru
Jumlah
Kunjungan
26
23
24
25
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
16
45-64th
L
P
D37 D48
147 O97
148 O98.0
149 O98.1
150 O98.9
151 O99.0
152 O99.1
153
D50
D59
D61
D51-D58, D60. D62-D64
D70
D74

Anemia Hemolitik
Anemia lainnya
Agranulositosus
Metahaemoglobinema
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
D65-D69, D71-D73, D75-D77
154 I00
155 I01
156 I02
157 I03.0
158 I03.1
159 I03.2
160 I03.9
161 I04.0
162 I04.1
163 I04.2
164 I04.3
165 I04.9
166 I05
167 I06
168 I07
169 I08
170 I09
171 I10
172
D80 D89
E00 E02
E05
E03
E04
E06
E07
E10
E11
E12
E13
E14
E40 E46
E50
E51 E56
E64
E66
E86

Hipotiroidisme lain
Tiroiditis
Diabetes melitus tidak bergantung insulin
Malnutrisi
Obesitas
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
E15-35.58.63.65.67, E85.87-90
173 I12
174 I13
175 I14.0
176
F00 F03
F10
F11
Demensia
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol
Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida
0
0
0
0
0
0
0
0
0
I14.1
F12
Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika
I14.2
F13
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika
178 I14.3
179 I14.4
180 I14.5
181 I14.6
182
F14
F15
F16
F17
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
183 I15.0
184 I15.1
185 I15.2
186 I15.9
187 I16.0
188
F20.F21.F23
F22,F24
F25
F28,F29
F30,F31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
189 I17.0
190 I17.1
191 I17.2
192
F40,F41.1,3-9
F42
F43.1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
193 I17.9
F44
F70-F79
F04, F07, F09
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain

Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia
Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika
Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau
Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap, atau zat Multipel dan zat
psikoaktif lainnya
Episode defresif, gangguan depresif Berulang, gangguan suasana perasaan (mood Efektif)
menetap, lainnya atau YTT
Reaksi terhadap stres berat dan gangguan Penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan
Neurotik lainnya
Retardasi mental
0
0
0
0
0
0
0
0
0
O99.9
I11
177
I14.9
I16.9
I17.3
194 I18
195 I19.0
F18.F19
F32,F39
F43.0,F43.2,F45,F48
No.
DTD
NO
1
No.Daftar
Terperinci
2
196
I19.1
F50-F52,F53.1-9,F54,F59
I19.2
F60-F69
198 I19.3
F80-F89
197

4
0-6 hr
P
7-28hr
L
P

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
45-64th
L
P
19
20
65th
L
21
22
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
Jumlah
Kasus
Baru
Jumlah
Kunjungan
26
23
24
25
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200 I19.5
201 I19.6
202 I19.9
203 I20
204 I21
205 I22
206 I23
207 I24
208 I25
209
F53.0
F41.2
F99
G00-G09
G20
G30
G35
G40-G41
G43-G44
Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas, gangguan Prevensi
seksual
Gangguan hiperkinetik,perilaku,emosional Atau fungsi sosial khas, gangguan tic Dan gangguan
mental dan emosi lainnya
Gangguan jiwa YTT
Penyakit parkinson
Penyakit Alzheimer
Sklerosis multipel
Epilepsi
G45
210 I27.0
211 I27.1
212 I27.2
213 I27.9
214 I28.0
215 I28.9
216 I29.0
217 I29.1
218 I29.9
219
G56.0
G56.2
G56.3
G56.8
G50-G55, G57-G59
G80
G81-G83
G21
G92
G10-13, G26, G31-32. B36-B37,
G46-47, G60-73, G90-G91, G93,
G99

Lesi saraf ulnaris
Lesi saraf radialis
Parkinson sekunder
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
H00-H01
H10-H13
H15-H19
H25-H28
H33
H40-H42
H49-H50
H52
H54
H02-H03
H04-H06
H20-H22
H30-H32
H34
H35-H36
H43-H45
H46-H48
H51
H53
H55
H55-H59
H65-H75
H90-H91
H61.8
H83.3
Radang kelopak mata

Glaukoma
Strabismus
Buta dan rabun
Gangguan daya liat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
199
I19.4
I26
I30
220 I30
221 I31
222 I32
223 I33
224 I34
225 I35
226 I36
227 I37
228 I38
229 I39.0
230 I39.1
231 I39.2
232 I39.3
233 I39.4
234 I39.5
235 I39.6
236 I39.7
237 I39.8
238 I39.9
239 I39.10
240 I39.11
241 I40
242 I41
243 I42.0
244 I42.1
245
I42.9
246 I43
247 I44
248 I45
249 I46
250 I47
251 I48
252 I49
253 I50
254 I51
255 I52.0
256 I52.9
257 I53
258 I54
259 I55
260 I56
261 I57
F05-F06.0-6,8-9, F90-F98
H60-61.3.9 H62, H80-H83.0. H83.2,

H83.8-H83.9 H92, H95
I00-I02
I05-I09
I10
I11-I15
I21-I22
I20, I23-I25
I26
I44-I49
I50
I42-I43
I27-I41,51,52
I60-I62
I63
I64
I65-I69
I70
Demam reumatik akut

Infark miokard akut
Emboli paru
Gagal jantung
Kardiomiopati
Infark serebral
Aterosklerosis
blocked
blocked
blocked
blocked
No.
DTD
NO
1
2
262 I58.0
263 I58.9
264 I59
265 I60
266 I61
267 I62
268 I63
269 I64.0
270 I64.9
271 I65.0
272 I65.9
273 I66
274 I67
275 I68
276 I68.0
277 I69
278 I70
279 I71
280 I72.0
281 I72.1
282
I72.9
283 I73
284 I74
285 I75
286 I76.0
287 I76.9
288 I77
289 I78
290 I79.0
291 I79.1
292 I79.2
293 I79.3
294 I79.4
295 I79.5
296 I79.6
297 I79.7
298
I79.9
299 I80
300 I81.0
301 I81.1
302 I81.2
303 I81.3
304 I81.9
305 I82.0
306 I82.1
307 I82.2
308 I82.9
309 I83
310 I84
311 I85.0
312 I85.9
313 I86
314 I87
315 I88
316 I89
317 I90
318 I91
319 I92.0
320 I92.9
321 I93
322 I94.0
323 I94.1
324 I94.2
325 I94.3
326 I94.4
327 I94.5
328 I94.6
329
I94.9
330 I95.0
331 I95.9
No.Daftar
Terperinci
0-6 hr
P
7-28hr
L
P

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
Kasus
Baru
Jumlah
Kunjungan
26
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya

Asma
Atatus asmatika
Bronkiektasis
Pneumokoniasis
Abses paru
Pneumonotoraks
Bisinosis
Plak pleural
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
K71, K74.0-5, K75, K76.1-5,8,9 K77 Penyakit hati lainnya
K80
K81
Kolelitiasis
Kolesistitis
12
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
24

11
0
0
Karies gigi
Dispepsia
Penyakit apendiks
Hernia inguinal
Hernia lainnya
Hepatitis kronik
Sirosis hati
Perlemakan hati
Hipertensi portal
Sindrom hepatorenal
10
65th
L
23
45-64th
L
P
Sindroma raynaud's
Hemoroid/Wasir
Varises esofagus
Faringitis akut
Tonsilitis akut
Pneumonia
Sinusitis kronik
I73.0
I73, I73.8-9
I74
I71-I72,77-79
I80-I82
I83
I84
I85
I86-I99
J02
J03
J04
J00-J01, J05-J06
J10
J11
J12-J18
J20-J21
J32
J30.3
J34.8
J30.0-J30.2, J30.4-J31, J33-J34.0,
J34.3
J35
J36-J39
J40-J44
J45
J46
J47
J60-J65
J85.1.2
J93
J86
J90-J91
J66.0
J67
J68
J92
J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3J89, J94-J99
K02
K00-K01
K03
K04
K05-K06
K07-K08
K09-K10
K11
K12
K13-K14
K25-K27
K29
K30
K20-K23, K28-K31
K35 K38
K40
K41 K46
K50 K51
K56
K57
K58
K52-K55,59-67
K70
K72
K73
K74.6
K76.0
K76.6
K76.7
K71
No.
DTD
NO
1
No.Daftar
Terperinci
7-28hr
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
M00-M01
M02-M03
M22-M25
M32
M30-M31, M33-M36
M50-M51
M45-M49
M54.5
M40-M44, M53-M54.0, M54.4,
M54.6, M54.8,9
Artripati reaktif
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Dorsopati lainnya
M60-M64, M65.0-M65.3.8.9, M68
354 207.1
355
M65.4
M70
356 207.9
357 208
358 209
359 210
360 211
361 212.0
362 212.2
363 212.9
364 213.0
365 213.1
366 213.9
367 214.0
368 214.9
369 215
370 216
371 217
372 218
373 219
374 220
375 221
376 222
377 223
378 224
379 225
380 226.0
381 226.1
382 226.9
383 227
384 228
385
M71-M79
M80-M85
M86
M87-M99
N00-N01
N04
N02.8
N02.0-7.9. N03, N05-N08
N12
N14.3
N10-N11, N13,14.0-2.4 16
N17.8
N17.0-2,9-N19
N20-N23
N30
N25-N29, N31-N39
N40
N41-N42
N43
N47
N44-N46, N48-N51
N60-N64
N70
N72
N73
N75.0.1
N71, N74, N75.8-N77
N80
N81

Osteomielitis
Ssindrom nefrotik
Urolitisiasis
Sistitis
Hiperplasia prostat
Gangguan pada payudara
Radang serviks
Endometriosis
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N83
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
386 230.0
387 230.1
388 230.9
389 231
390 232
391
N91.0.1.2
N92.0.1
N91.3 5,92 2-6
N95
N97
N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98N99
O03
O04
O00
O01
O05
O02.O06-O08
Amenare
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Abortus spontan
Abortus medik
Kehamilan ektopik
Mola hidatidosa
Abortus lainnya
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
O14
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
229
233
392 234
393 235
394 236.0
395 236.1
396 236.2
397 236.9
398
237.0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
17
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
18
19
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
20
26
207.2
16
22
207.0
15
21
206.9
14
Jumlah
Kunjungan
0
0
353
13
Jumlah
Kasus
Baru
25
203.0
12
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
0
0
345 203.1
346 203.9
347 204.0
348 204.9
349 205
350 206.0
351 206.1
352
11
24
338 200.1
339 200.2
340 200.3
341 200.9
342 201
343 202
344
10
65th
L
0
0
337 200.0
45-64th
L
P
23
336 I99.0

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P

Artritis reumatoid
Artritis belia
Artrisis
335 I99.0
0-6 hr
K85 K86
K82-K83, K87-K93
L00-L08
L23-L24
L10-L22, L25-L99
M05-M06
M07
M08-M09
M10-M11
M12-M14
M15-M19
M20-M21
332 I96
333 I97
334 I98
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
Gangguan sistem kemih kelamin lainnya

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
No.
DTD
NO
1
2
399 237.1
400
237.9
401 238.0
402 238.1
403 238.9
404 239.0
405 239.1
406 239.2
407 239.3
408
239.9
409 240
410 241
411 242.0
412 242.1
413 242.2
414 242.3
415
242.9
416 243
417
No.Daftar
Terperinci
O10-O13.O16
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
O44
O45
O46
O30
O40
O42
O48
Plasenta previa
Solusio plasenta
Kehamilan multipel
Hidramnion
Ketuban pecah dini
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
O31-O39, O41, 043, 047
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
O64-O66
O72
O24
O60
O68
O84
Persalinan macet
Persalinan prematur
Persalinan multipel
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
O20-O23. 025-O29, O61-O63. O67,

O69-71, O73-O75. 081-O83
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
O80
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
420 247
421 248
422
P10-P15
P20-P21
P22-P28
423 250
424 251
425 252
426 253.0
427
P35-P37
P38-P39
P55
P95
428 254
429 255.0
430 255.9
431 256
432 257
433 258
434 259
435 260
436 261.0
437 261.1
438 261.9
439 262
440 263
441 264
442
443 266.0
444 266.9
445 267
446 268
447 269
448 270.0
449 270.1
450 270.2
451 270.3
452 270.4
453 270.5
454
458
274
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
14
15
16
17
18
19
20
26
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
13
22
25
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
12
21
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
11
Jumlah
Kunjungan
24
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
10
Jumlah
Kasus
Baru
23
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
P05-P07
455 271
456 272
457 273
65th
L
blocked
246
270.9
45-64th
L
P
blocked
P00-P04
265

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
blocked
245
253.9
7-28hr
L
P
O85-O99
249
Eklampsia
244
419
0-6 hr
O15

Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK
ditempat lain
Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan
kelahiran
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan
pendek dan berat badan lahir rendah
Cedera lahir
418
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked

Lahir mati
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
P08, P29, P50-54, P56-P94, P96
blocked
blocked
Q05
Q03
Q00-Q02, Q04, Q06, Q07
Q20-Q28
Q35-Q37
Q41
Q38, Q40, Q42-Q45
Q53
Q50-Q52
Q54-Q56
Q60-Q64
Q65
Q66
Q67-Q79
Spina bifida
Testis tidak turun
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Q10-Q18, Q30-Q34, Q80-Q89
Q90
Q91-Q99
R10
R50
R54
R00 R01
R09.2
R33
R56
R75
R95
Sindrom down
Senilitas
Gejala pada jantung
Gagal napas
Retensi urin
Kejang YTT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, R34R49, R51-R53. R55. R57-R74. R76- gejala,tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya, YDT di Tempat lain
R94.96-99
S02
S12,22,32,T08
S72

Fraktur paha
S42, S52, S62, S82, S92, T10, T12 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
No.
DTD
NO
1
No.Daftar
Terperinci
7-28hr
L
P
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
Kasus
Baru
Jumlah
Kunjungan
26
Cedera mata orbita

Cedera intrakranial
Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel
S00-01.04.09-11, S14-16.1921.21.24-25, S29-31.34-35.39-41,

S44-46.49-51.54-56, S59-61.6466.69-71, S74-S76. S79-S81, S84S86, S89-91.94-96.99, T00-01.0607.09.11, T13-T14
Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan mutipel
466 282.0
467 282.9
468 283
469 284
470 285.0
471 285.1
472 285.2
473 285.3
474
T16
T15.T17-T19
T20 T32
T36-T50
T52
T56
T59
T60

Keracunan logam
Keracunan pestisida
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
T51. T53-T55, T57. T58. T61-T65
475 286
476 287.0
477 287.1
478 287.2
479
T74
T66
T67
T70
T33-T35, T68, T69, T71-T73, T75T78

Efek radiasi YTT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
T79-T88
481 289
482 307
483 290.0
484 290.1
485
T90-T98
U04
Z00.0
Z00.1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
486 291
487 292.0
488 292.1
489 292.2
490 292.3
491 292.4
492 292.6
493 292.7
494
Z21
Z23.2
Z23.5
Z24.0
Z24.2
Z24.4
Z24.6
Z27.1
Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25Z27.0.2-Z29

Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi
lainnya
Imunisasi BCG
Imunisasi tetanus
Imunisasi rabies
Imunisasi campak
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
280
12
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
25
464
11
463 279
10
65th
L
24
276
45-64th
L
P
461 277
462 278

29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
23
T02
S03,13,23,33,43,53,
S63,73,83,93.T03
S05
S06
S26 S27,S36 S37
S07-08.17-18.28.38, S47-48. S5758, S67-68.77-78.87-88, S97-98.
T04-05
0-6 hr
459 275
460
465
281
285.9
287.9
480
288
290.9
292.8
495
292.9
496 293
497 294.0
498 294.1
499 294.9
500 295
501 296
502 297.0
503 297.1
504 297.2
505 297.3
506
297.9
507 298
999.7
B
Z00.2-Z13
Z20, Z22
Z30
Z34
Z35
Z36
Z38
Z39
Z46.0
Z41.2
Z46.3
Z50
Z40-Z41.0.1.3, Z46.1.2.4.9-Z49,
Z51-Z54
Z31-Z33. Z37, Z55-Z99
Seleksi antenatal
0
blocked
blocked
blocked
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTALSEBAB PENYAKIT

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
SEBAB LUAR PENYAKIT
508 299.0
509 299.1
510 299.2
511 299.9
512 300
513 301
V 01 - V 89
V 90 - V 94
V 95 - V 97
V 98 -V 99
W 00 - W 19
W 65 - W 74

Jatuh
No.
DTD
NO
1
No.Daftar
Terperinci
7-28hr
L
P
X 47
X 48
X 49
X 40 - X 44
X 60 - X 69
X 70 - X 84
X 85 - Y 09
X 10 - X 19
X 20 - X 29
X 30 - X 39
Y 40 - Y 59
Y 60 - Y 84
W 42
W 43
W 88
W 89
W 90
W 91
X 50
X 96

Dicederai
Pemaparan bising
Pemaparan getaran
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
W20-W41, W44, W64., W75, W87,

W92-99 X51-59, Y10-39 Y85,
Y95, Y97-Y98
Sebab luar lainnya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
0
0
18
0
0
19
0
0
20
26
X 46
0
0
16
22
517 303 .2
518 303 .3
519 303. 4
520 303 .9
521 304.0
522 304.9
523 305
524 306.0
525 306.1
526 306.2
527 306 .3
528 306 .4
529 306.5
530 306 .6
531 306 .7
532 306 .8
533 306 .9
534 306 .10
535 306 .11
536 306 .12
537
0
0
15
21
0
0
0
0
14
Jumlah
Kunjungan
25
0
0
13
Jumlah
Kasus
Baru
0
0
0
0
12
Jumlah Kasus Baru

Menurut Jenis
Kelamin
LK
PR
24
0
0
11
0
0
0
0
10
65th
L
23
0
0
45-64th
L
P



29hr-<1th
1-4th
5-14th
15-24th
25-44th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
X 00 - X 09
X 45
999.8
999.9
0-6 hr
514 302
515 303 .0
516
303 .1
306 .13
0
0
0
0
0
0
0
0
Formulir RL 4.3
Penyebab Dasar Kematian Pasien
Kode Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit
Periode Pelaporan
: Bulan
Tahun :
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
Jumlah Penyebab Dasar Kematian Pasien Menurut Kelompok Umur & Jenis Kelamin
NO
1
A
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
2
SEBAB PENYAKIT
1 001
A00
2 002
A01
3 003
A03
4 004'0
A06.4
5 004.9
A06.0 3.5-9
6 005
7 006
8 007.0
9 007.1
10 007.9
11 008.0
12 008.1
13 008.2
14 008.3
15 008.4
16 008.9
17 009
18 010
19 011
20 012
21 013
22 014
23 015
24 016
25 017
26 018.0
27 018.9
28 019
29 020
30 021
31 022
32 023
33 024
34 025
35 026
36 027
37 028
38 029
39 030
40 031
41 032.0
42 032.1
43 032.2
44 032.3
45 032.9
46 033
47 034
48 035
49 036
50 037
51 038.0
52 038.1
53 038.2
54 038.9
55 039
56 040
57
041
58 042
59 043
60 043.0
61 043.1
62 043.2
63 043.3
64 043.4
65 043.5
66 043.9
67 044
68 045
69 046
70 047
71 048
25-44th
LK
PR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penyakit virus lainnya
Mikosis
Malaria falciparum
Malaria vivax
Malaria malariae
Malaria ovale
Malaria YTT
Lesmaniasis
Tripanosomiasis
Ekinokokosis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A09
A02. A04-A05. A07-A08
A15.0
A15.1-A16.2
A16.3-9
A17.0
A17.1-7
A18.0
A18.2
A19
A18.1.3-8
A20
A23
A30
A33
A34-A35
A36
A37
A39
A40-A41
A22
A21.24-28. A31-32, 38-42-49
A50
A51
A52-A53
A54
A55-A56
A57-A64
A68
A71
A75
A80
A82
A83-A86
A95
A90
A91
A92.0
A92.1 A92
A93-A94. A96-A99
B00
B01-B02
B05
B06
B16
B15
B17.1
B17.2
B17.0.8 B18-B19
B20-B24
B26
A81. A87-A89. B03-B04. B07-B09. B25.
B27-B34
B35-B49
B50.0
B50.8-9
B51.0
B51.8-9
B52.0
B52.8-9
B53
B54
B55
B56-B57
B65
B66
B67
Kolera
Sigelosis
Abses hati amuba
Amebiasis lainnya
Tuberkulosis milier
Sampar/Pes
Bruselosis
Lepra/Kusta
Tetanus neonatorum
Tetanus lainnya
Difteria
Infeksi meningokok
Septisemia
Antrak
Sifilis bawaan
Sifilis dini
Sifilis lainnya
Infeksi gonokok
Demam bolak balik
Trakoma
Demam tifus
Poliomielitis akut
Rabies
Ensefalitis virus
Demam kuning
Demam dengue
Chikungunya
Campak
Rubela
Hepatitis B akut
Hepatitis A akut
Hepatitis C akut
Hepatitis E akut
Gondong
0-6 hr
7-28hr
29hr-<1th
1-4th
5-14th
45-64th
blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked
blocked
65th
Total
15-24th
blocked
blocked
blocked blocked blocked blocked blocked blocked blocked

blocked
blocked
blocked
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
NO
No.
DTD
2
72 049
73 050
74 051
75 052
76 053
77 054.0
78 054.1
79 054.9
80 055
81 056
82 057.0
83 057.1
84 057.2
85
057.9
86 058.0
87 058.1
88 058.9
89 059
90 060
91 061
92 062
93 063
94 064
95 065
96 066
97 067.0
98 067.9
99 068.0
100 068.9
101 069
102 070
103 071
104 072.0
105 072.9
106 073
107 074
108 075.0
109 075.9
110 076.0
111 076.1
112 076.9
113 077
114 078.0
115 078.1
116 078.9
117 079
118 080
119 080.9
120 081
121 082
122 083
123 084.0
124 084.1
125 084.2
126 084.3
127 084.9
128 085
129 086
130 087
131 088
132 089
133 090
134 091
135 092
136 093
137 094
138 095
139 096.0
140 096.1
141 096.2
142 096.3
143 096.4
144 096.5
145
096.6
146 O96.9
147 O97
No.Daftar
Terperinci
15-24th
25-44th
0-6 hr
P
7-28hr
P
29hr-<1th
L
1-4th
P
5-14th
P
45-64th
P
65th
P
LK
PR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total
23
24
25
B72
B73
B74
B76
B68-B71, B75, B77-B83
B90.9.1
B90.9.2
B90.0-8
B91
B92
A66
A70
B58
A65. A67. A69-A70. A74. A77-A79. B5864.85-89.94-99
C00 C10
C11
C12 C14
C15
C16
C18
C19 C21
C22
C25
C17.C23-C24.C26
C32
C33
C34
C38.1-8
C30.C3. C37-C38.0 C39
C40-C41
C43
C44
C45
C46-C49
C50
C53
C54
C55
C56
C58
C51-C52.C57
C61
C60
C62
C63
C67
C64-C65
C66. C68
C69
C71
C70, C72
C73
C74-C75
C76
C77-C80
C97
C81
C82-C85
C91-C95
C88-C90. C96
D06
D22-D23
D24
D25
D27
D30
D33
D04
D05
D00-D03, D07-D09
D12.6
D14.1-4
D15.2
D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0. D15.0.1
D79-D12, D21. D26. D28-29, D31-32.
D34-D36
Drakunkuliasis
Onkosersiasis
Filariasis
Helmitiansis lain
Patek (Frambusia)
Infeksi Klamedia
Toksoplasmosis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Neoplasma laring
Mesotelioma
Penyakit hodgkin
Limfoma non hodgkin
Leukimia
Leiomioma uterus
Karsinoma
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
0
0
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
D37 D48
D50
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
No.
DTD
NO
2
148 O98.0
149 O98.1
150 O98.9
151 O99.0
152 O99.1
153 O99.9
154 I00
155 I01
156 I02
157 I03.0
158 I03.1
159 I03.2
160 I03.9
161 I04.0
162 I04.1
163 I04.2
164 I04.3
165 I04.9
166 I05
167 I06
168 I07
169 I08
170 I09
171 I10
172
I11
173 I12
174 I13
175 I14.0
176 I14.1
177 I14.2
178 I14.3
179 I14.4
180 I14.5
181 I14.6
182
I14.9
183 I15.0
184 I15.1
185 I15.2
186 I15.9
187 I16.0
188
I16.9
No.Daftar
Terperinci
15-24th
25-44th
0-6 hr
P
7-28hr
P
29hr-<1th
L
1-4th
P
5-14th
P
45-64th
P
65th
P
LK
PR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total
23
24
25
D59
D61
D51-D58, D60. D62-D64
D70
D74
D65-D69, D71-D73, D75-D77
D80 D89
E00 E02
E05
E03
E04
E06
E07
E10
E11
E12
E13
E14
E40 E46
E50
E51 E56
E64
E66
E86
Anemia Hemolitik
Anemia lainnya
Agranulositosus
Metahaemoglobinema
Hipotiroidisme lain
Tiroiditis
Diabetes melitus tidaj bergantung insulin
Malnutrisi
Obesitas
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
E15-35.58.63.65.67, E85.87-90
F00 F03
F10
F11
F12
F13
F14
F15
F16
F17
Demensia
Gangguan mental
Gangguan mental
Gangguan mental
Gangguan mental
Gangguan mental
Gangguan mental
Gangguan mental
Gangguan mental
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
F18.F19
Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap, atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya
F20.F21.F23
F22,F24
F25
F28,F29
F30,F31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
dan perilaku akibat Penggunaan alkohol

dan perlaku akibat Penggunaan opioida
dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika
dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika
dan perilaku akibat Penggunaan Kokain
dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia
dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika
dan perilaku akibat Penggunaan tembakau
F32,F39
Episode defresif, gangguan depresif Berulang, gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap, lainnya atau YTT
189 I17.0
190 I17.1
191 I17.2
192
F40,F41.1,3-9
F42
F43.1

0
0
0
0
0
0
F43.0,F43.2,F45,F48
Reaksi terhadap stres berat dan gangguan Penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan Neurotik lainnya
193 I17.9
194 I18
195 I19.0
F44
F70-F79
F04, F07, F09
F50-F52,F53.1-9,F54,F59
F60-F69
F80-F89

Retardasi mental
Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas, gangguan Prevensi seksual
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
F05-F06.0-6,8-9, F90-F98
Gangguan hiperkinetik,perilaku,emosional Atau fungsi sosial khas, gangguan tic Dan gangguan mental dan emosi lainnya
F53.0
F41.2
F99
G00-G09
G20
G30
G35
G40-G41
G43-G44
G45
G56.0
G56.2
G56.3
G56.8
G50-G55, G57-G59
G80
G81-G83
G21
G92
G10-13, G26, G31-32. B36-B37, G46-47,
G60-73, G90-G91, G93, G99
H00-H01
H10-H13

Gangguan jiwa YTT
Penyakit parkinson
Penyakit Alzheimer
Sklerosis multipel
Epilepsi
Lesi saraf ulnaris
Lesi saraf radialis
Parkinson sekunder
I17.3
196 I19.1
197 I19.2
198 I19.3
199
I19.4
200 I19.5
201 I19.6
202 I19.9
203 I20
204 I21
205 I22
206 I23
207 I24
208 I25
209 I26
210 I27.0
211 I27.1
212 I27.2
213 I27.9
214 I28.0
215 I28.9
216 I29.0
217 I29.1
218 I29.9
219
I30
220 I30
221 I31
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Radang kelopak mata

0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
NO
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
2
222 I32
223 I33
224 I34
225 I35
226 I36
227 I37
228 I38
229 I39.0
230 I39.1
231 I39.2
232 I39.3
233 I39.4
234 I39.5
235 I39.6
236 I39.7
237 I39.8
238 I39.9
239 I39.10
240 I39.11
241 I40
242 I41
243 I42.0
244 I42.1
245
I42.9
246 I43
247 I44
248 I45
249 I46
250 I47
251 I48
252 I49
253 I50
254 I51
255 I52.0
256 I52.9
257 I53
258 I54
259 I55
260 I56
261 I57
262 I58.0
263 I58.9
264 I59
265 I60
266 I61
267 I62
268 I63
269 I64.0
270 I64.9
271 I65.0
272 I65.9
273 I66
274 I67
275 I68
276 I68.0
277 I69
278 I70
279 I71
280 I72.0
281 I72.1
282
I72.9
283 I73
284 I74
285 I75
286 I76.0
287 I76.9
288 I77
289 I78
290 I79.0
291 I79.1
292 I79.2
293 I79.3
294 I79.4
295 I79.5
296 I79.6
297 I79.7
0-6 hr
25-44th
7-28hr
P
29hr-<1th
L
1-4th
P
5-14th
P
45-64th
P
65th
P
LK
PR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total
23
24
25

Glaukoma
Strabismus
Buta dan rabun
Gangguan daya liat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Demam reumatik akut

Infark miokard akut
Emboli paru
Gagal jantung
Kardiomiopati
Infark serebral
Aterosklerosis
Sindroma raynaud's
Hemoroid/Wasir
Varises esofagus
Faringitis akut
Tonsilitis akut
Pneumonia
Sinusitis kronik
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
J30.0-J30.2, J30.4-J31, J33-J34.0, J34.3 Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J35
J36-J39
J40-J44
J45
J46
J47
J60-J65
J85.1.2
J93
J86
J90-J91
J66.0
J67
J68
J92
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
H15-H19
H25-H28
H33
H40-H42
H49-H50
H52
H54
H02-H03
H04-H06
H20-H22
H30-H32
H34
H35-H36
H43-H45
H46-H48
H51
H53
H55
H55-H59
H65-H75
H90-H91
H61.8
H83.3
H60-61.3.9 H62, H80-H83.0. H83.2,
H83.8-H83.9 H92, H95
I00-I02
I05-I09
I10
I11-I15
I21-I22
I20, I23-I25
I26
I44-I49
I50
I42-I43
I27-I41,51,52
I60-I62
I63
I64
I65-I69
I70
I73.0
I73, I73.8-9
I74
I71-I72,77-79
I80-I82
I83
I84
I85
I86-I99
J02
J03
J04
J00-J01, J05-J06
J10
J11
J12-J18
J20-J21
J32
J30.3
J34.8
15-24th

Asma
Atatus asmatika
Bronkiektasis
Pneumokoniasis
Abses paru
Pneumonotoraks
Bisinosis
Plak pleural
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
No.
DTD
NO
2
298
I79.9
299 I80
300 I81.0
301 I81.1
302 I81.2
303 I81.3
304 I81.9
305 I82.0
306 I82.1
307 I82.2
308 I82.9
309 I83
310 I84
311 I85.0
312 I85.9
313 I86
314 I87
315 I88
316 I89
317 I90
318 I91
319 I92.0
320 I92.9
321 I93
322 I94.0
323 I94.1
324 I94.2
325 I94.3
326 I94.4
327 I94.5
328 I94.6
329
I94.9
330 I95.0
331 I95.9
332 I96
333 I97
334 I98
335 I99.0
336 I99.0
337 200.0
338 200.1
339 200.2
340 200.3
341 200.9
342 201
343 202
344 203.0
345 203.1
346 203.9
347 204.0
348 204.9
349 205
350 206.0
351 206.1
352
206.9
353 207.0
354 207.1
355 207.2
356 207.9
357 208
358 209
359 210
360 211
361 212.0
362 212.2
363 212.9
364 213.0
365 213.1
366 213.9
367 214.0
368 214.9
369 215
370 216
371 217
372 218
373 219
No.Daftar
Terperinci
J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3-J89,

J94-J99
K02
K00-K01
K03
K04
K05-K06
K07-K08
K09-K10
K11
K12
K13-K14
K25-K27
K29
K30
K20-K23, K28-K31
K35 K38
K40
K41 K46
K50 K51
K56
K57
K58
K52-K55,59-67
K70
K72
K73
K74.6
K76.0
K76.6
K76.7
K71
0-6 hr
7-28hr
29hr-<1th
1-4th
5-14th
45-64th
65th
25-44th
LK
PR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Karies gigi
Dispepsia
Penyakit apendiks
Hernia inguinal
Hernia lainnya
Hepatitis kronik
Sirosis hati
Perlemakan hati
Hipertensi portal
Sindrom hepatorenal
Total
15-24th
K71, K74.0-5, K75, K76.1-5,8,9 K77
Penyakit hati lainnya
K80
K81
K85 K86
K82-K83, K87-K93
L00-L08
L23-L24
L10-L22, L25-L99
M05-M06
M07
M08-M09
M10-M11
M12-M14
M15-M19
M20-M21
M00-M01
M02-M03
M22-M25
M32
M30-M31, M33-M36
M50-M51
M45-M49
M54.5
M40-M44, M53-M54.0, M54.4, M54.6,
M54.8,9
M60-M64, M65.0-M65.3.8.9, M68
M65.4
M70
M71-M79
M80-M85
M86
M87-M99
N00-N01
N04
N02.8
N02.0-7.9. N03, N05-N08
N12
N14.3
N10-N11, N13,14.0-2.4 16
N17.8
N17.0-2,9-N19
N20-N23
N30
N25-N29, N31-N39
N40
N41-N42
Kolelitiasis
Kolesistitis
Artritis reumatoid
Artritis belia
Artrisis
Artripati reaktif
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Dorsopati lainnya

Osteomielitis
Ssindrom nefrotik
Urolitisiasis
Sistitis
Hiperplasia prostat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
No.
DTD
NO
No.Daftar
Terperinci
0-6 hr
L
2
374 220
375 221
376 222
377 223
378 224
379 225
380 226.0
381 226.1
382 226.9
383 227
384 228
385 229
386 230.0
387 230.1
388 230.9
389 231
390 232
391
233
N43
N47
N44-N46, N48-N51
N60-N64
N70
N72
N73
N75.0.1
N71, N74, N75.8-N77
N80
N81
N83
N91.0.1.2
N92.0.1
N91.3 5,92 2-6
N95
N97

Gangguan pada payudarah
Radang serviks
Endometriosis
Amenare
7-28hr
P
blocked
blocked
blocked
29hr-<1th
blocked
blocked
blocked
1-4th
10
11
blocked
blocked
blocked
5-14th
P
12
13
blocked
blocked
blocked
15-24th
25-44th
14
15
16
17
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
45-64th
18
19
blocked
blocked
blocked
65th
20
21
blocked
blocked
blocked
Total
LK
PR
22
23
24
25
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98-N99 Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
O03
O04
O00
O01
O05
O02.O06-O08
O14
O15
O10-O13.O16
O44
O45
O46
O30
O40
O42
O48
O31-O39, O41, 043, 047
O64-O66
O72
O24
O60
O68
O84
O20-O23. 025-O29, O61-O63. O67,
O69-71, O73-O75. 081-O83
O80
Abortus spontan
Abortus medik
Kehamilan ektopik
Mola hidatidosa
Abortus lainnya
Eklampsia
Plasenta previa
Solusio plasenta
Kehamilan multipel
Hidramnion
Ketuban pecah dini
Persalinan macet
Persalinan prematur
Persalinan multipel
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
244
O85-O99
Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat lain
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
418 245
419
P00-P04
Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran
blocked
blocked
blocked
P05-P07
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah
blocked
blocked
blocked
420 247
421 248
P10-P15
P20-P21
P22-P28
P35-P37
P38-P39
P55
P95
P08, P29, P50-54, P56-P94, P96
Q05
Q03
Q00-Q02, Q04, Q06, Q07
Q20-Q28
Q35-Q37
Q41
Q38, Q40, Q42-Q45
Q53
Q50-Q52
Q54-Q56
Q60-Q64
Q65
Q66
Q67-Q79
Cedera lahir
Lahir mati
Spina bifida
Testis tidak turun

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Q10-Q18, Q30-Q34, Q80-Q89
Q90
Q91-Q99
R10
R50
R54
R00 R01
Sindrom down
Senilitas
Gejala pada jantung
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
392 234
393 235
394 236.0
395 236.1
396 236.2
397 236.9
398 237.0
399 237.1
400 237.9
401 238.0
402 238.1
403 238.9
404 239.0
405 239.1
406 239.2
407 239.3
408 239.9
409 240
410 241
411 242.0
412 242.1
413 242.2
414 242.3
415
242.9
416 243
417
246
422 249
423 250
424 251
425 252
426 253.0
427 253.9
428 254
429 255.0
430 255.9
431 256
432 257
433 258
434 259
435 260
436 261.0
437 261.1
438 261.9
439 262
440 263
441 264
442
265
443 266.0
444 266.9
445 267
446 268
447 269
448 270.0
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
No.
DTD
NO
2
449 270.1
450 270.2
451 270.3
452 270.4
453 270.5
454
270.9
455 271
456 272
457 273
458 274
459 275
460 276
461 277
462 278
463 279
464
280
465
281
466 282.0
467 282.9
468 283
469 284
470 285.0
471 285.1
472 285.2
473 285.3
474
285.9
475 286
476 287.0
477 287.1
478 287.2
479 287.9
480 288
481 289
482 307
483 290.0
484 290.1
485 290.9
486 291
487 292.0
488 292.1
489 292.2
490 292.3
491 292.4
492 292.6
493 292.7
494
292.8
495 292.9
496 293
497 294.0
498 294.1
499 294.9
500 295
501 296
502 297.0
503 297.1
504 297.2
505 297.3
506
297.9
507 298
999.7
B
No.Daftar
Terperinci
R09.2
R33
R56
R75
R95
0-6 hr
7-28hr
29hr-<1th
25-44th
LK
PR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Gagal napas
Retensi urin
Kejang YTT
1-4th
5-14th
45-64th
blocked
65th
Total
15-24th
blocked
R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, R34-R49,

gejala,tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya, YDT di Tempat lain
R51-R53. R55. R57-R74. R76-R94.96-99
S02
S12,22,32,T08
S72
S42, S52, S62, S82, S92, T10, T12
T02
S03,13,23,33,43,53, S63,73,83,93.T03
S05
S06
S26 S27,S36 S37
S07-08.17-18.28.38, S47-48. S57-58,
S67-68.77-78.87-88, S97-98. T04-05
S00-01.04.09-11, S14-16.19-21.21.2425, S29-31.34-35.39-41, S44-46.4951.54-56, S59-61.64-66.69-71, S74-S76.
S79-S81, S84-S86, S89-91.94-96.99,
T00-01.06-07.09.11, T13-T14
T16
T15.T17-T19
T20 T32
T36-T50
T52
T56
T59
T60

Fraktur paha
Fraktur tulang anggota gerak lainnya
Cedera mata orbita
Cedera intrakranial
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel
Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan mutipel

Keracunan logam
Keracunan pestisida
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
T51. T53-T55, T57. T58. T61-T65
T74
T66
T67
T70
T33-T35, T68, T69, T71-T73, T75-T78
T79-T88
T90-T98
U04
Z00.0
Z00.1
Z00.2-Z13
Z21
Z23.2
Z23.5
Z24.0
Z24.2
Z24.4
Z24.6
Z27.1
Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25-Z27.0.2Z29
Z20, Z22
Z30
Z34
Z35
Z36
Z38
Z39
Z46.0
Z41.2
Z46.3
Z50

Efek radiasi YTT
Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya
Imunisasi BCG
Imunisasi tetanus
Imunisasi rabies
Imunisasi campak
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blocked
0
0
0
0
0
0
blocked
blocked
0
blocked
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Z40-Z41.0.1.3, Z46.1.2.4.9-Z49, Z51-Z54 Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z31-Z33. Z37, Z55-Z99
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Seleksi antenatal
blocked
blocked
blocked
blocked

blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked
blocked

TOTALSEBAB PENYAKIT
SEBAB LUAR PENYAKIT
508 299.0
509 299.1
510 299.2
511 299.9
512 300
513 301
514 302
515 303 .0
516 303 .1
V 01 - V 89
V 90 - V 94
V 95 - V 97
V 98 -V 99
W 00 - W 19
W 65 - W 74
X 00 - X 09
X 45
X 46

Jatuh
Jumlah Penyebab
Dasar Kematian
Pasien Menurut
Jenis Kelamin
NO
No.
DTD
No.Daftar
Terperinci
517 303 .2
518 303 .3
519 303. 4
520 303 .9
521 304.0
522 304.9
523 305
524 306.0
525 306.1
526 306.2
527 306 .3
528 306 .4
529 306.5
530 306 .6
531 306 .7
532 306 .8
533 306 .9
534
306 .10
535
536
15-24th
25-44th
0-6 hr
P
7-28hr
P
29hr-<1th
L
1-4th
P
5-14th
P
45-64th
P
65th
P
LK
PR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total
23
24
25
X 47
X 48
X 49
X 40 - X 44
X 60 - X 69
X 70 - X 84
X 85 - Y 09
X 10 - X 19
X 20 - X 29
X 30 - X 39
Y 40 - Y 59
Y 60 - Y 84
W 42
W 43
W 88
W 89
W 90

Dicederai
Pemaparan bising
Pemaparan getaran
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
W 91
306 .11
X 50
306 .12
X 96
306 .13
W20-W41, W44, W64., W75, W87, W9299 X51-59, Y10-39 Y85, Y95, Y97Sebab luar lainnya
Y98
0
0
0
0
0
0
537
999.8
999.9

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Draft Template SP2RS 2015 Edit 15 30102015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Template SP2RS 2015 Edit 15 30102015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RL

RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat

RL 3.3 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Inap

RL 3.4 Kegiatan Pelayanan Instalasi Intensif

RL 3.5 Kegiatan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

3.6 Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi

Data Morbiditas dan Mortalitas

Periode Pencatatan Periode Pelaporan

updated any time

updated any time

RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat

RL 3.3 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Inap

RL 3.4 Kegiatan Pelayanan Instalasi Intensif

RL 3.5 Kegiatan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

3.6 Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi

Data Morbiditas dan Mortalitas

Periode Pencatatan Periode Pelaporan NO

updated any time

updated any time

Hilang, gabung dg RL 3.1.1

Insidens Rate IDO

Insidens Rate HAP

Insidens Rate ISK

10 Insidens Rate IAD

11 Insidens Rate VAP

kematian pasien yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien

Kematian ibu karena persalinan merupakan kematian ibu melahirkan

kejadian pasien jatuh yang dirawat di instalasi rawat inap maupun

Kejadian pasien yang mengalami dekubitus selama perawatan di Rumah

infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah

infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah

Pasien yang dilakukan operasi (pembedahan) dengan ketidaksesuaian

Persentase peresepan obat sesuai Formularium Nasional (Fornas) di

Sectio Caesarea Murni pada primigravida adalah tindakan persalinan

Jumlah pemberian antibiotik sebelum atau selama AB Profilaksis operasi

prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu.

rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan

pemanfaatan meja operasi di instalasi bedah

tenggang waktu sejak pasien masuk dengan rencana operasi sampai

tenggang waktu pasien masuk instalasi gawat darurat sampai mendapat

adanya sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan

INDIKATOR AREA KLINIS

hasil 2% --> skor = 100

(Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8 jam sejak

hasil > 4% --> skor = 0

hasil >70 --> skor = 0

( Jumlah pasien mati setelah dirawat / Jumlah pasien keluar RS

--> skor = 100

(Jumlah kematian pasien persalinan / Jumlah pasien persalinan)

(Jumlah pasien dirawat pada bulan tersebut yang berisiko jatuh

1,5 --> skor = 100

hasil 2 %--> skor = 100

hasil > 5 6,5 % --> skor = 25

(Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih / Jumlah hari

(Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) /Jumlah hari

--> skor = 100

3.5 --> skor = 100

hasil < 5.8 --> skor = 100

hasil 10,9 - 13,6 --> skor = 25

hasil 2% --> skor = 100

hasil > 12% --> skor = 0

(Jumlah resep obat sesuai Formularium Nasional / Jumlah