Anda di halaman 1dari 60

1

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS



NOMOR 001/PER/DIR/II/2012
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
Menimbang :a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman
sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Royal Progress, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Royal Progress;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Royal Progress dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal
Progress.

Mengingat : 1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09
Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I)
Kepada Yayasan Sejahtera Progress untuk Menyelenggarakan
Rumah Sakit Royal Progress;
4. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress
Nomor 007/YSP/KHU/VI/2011 Tahun 2011 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Royal Progress;
5. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress
Nomor 021/YSP/IX/07 tahun 2007 tentang Pengangkatan
Direktur Royal Progress International Hospital.
2

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL
PROGRESS TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ROYAL
PROGRESS;
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Royal Progress digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.



Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 17 Februari 2012
Direktur,



Dr. Djoti Atmodjo, SpA, MARS











3

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
NOMOR : 001/PER/DIR/II/2012
TANGGAL : 17 Februari 2012



BAB I
PENDAHULUAN


A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Royal
Progress. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah
Sakit Royal Progres adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Royal Progress secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Royal Progress sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.







4

B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal
Progress dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal
Progress bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Royal
Progress;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Royal Progress yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
5

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Royal Progress meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Royal Progress, secara vertikal dan horisontal.
6

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Royal Progress dengan pihak lain di
luar lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
7

BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress adalah naskah
yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Royal
Progress untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Royal
Progress.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja
Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
8

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
9

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.


f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Royal
Progress.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
10

k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.

l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran ! folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
11






B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Royal Progress.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah
kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER / DIR / I / 2012















Singkatan untuk
jenis surat
Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Direktur
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
12


d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
13


3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.



14

Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
NOMOR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,


NAMA JELAS


15

Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan


b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Royal Progress
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ SK / DIR / I / 2012











d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
Singkatan untuk jenis
surat
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
16

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan
di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
17

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sekretaris Direksi.
18

Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
NOMOR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,


NAMA JELAS


19

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Royal Progress
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/ INS / DIR / I / 2012














d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
Singkatan untuk
jenis surat
20

(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi
apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.
21

Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
NOMOR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.

Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,


NAMA JELAS


22

d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Royal Progress, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan
huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE / DIR / 2012












d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis
dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;





Tahun penerbitan surat
Singkatan Direktur
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
Singkatan untuk
jenis surat
23

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Royal Progress.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Royal Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.








24

Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor



TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm




Dikeluarkan di.
Pada tanggal.
Direktur,


NAMA JELAS


25

e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Royal Progress serta alamat
Rumah Sakit Royal Progress di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSRP/SPO/LAB/001









(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan
dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.


Singkatan dari instalasi
Nomor urut SPO
Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Singkatan Rumah
Sakit Royal Progress
26

Format Naskah Standar Prosedur Operasional









Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise Jakarta 14350
Telp: 021-6400261- 6459877Fax: 021-6400778

MMMMMMMM



No. Dokumen


No. Revisi

Halaman


Standar Prosedur
Operasional





Tanggal Terbit






Ditetapkan
Direktur


NAMA JELAS
Pengertian



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tujuan



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


3.
4.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
dst

Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm
27

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
28

Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././/..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan
Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I


MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. .. : (tandatangan).
2. : (tanda tangan).




29

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSRP/DIR/III/2011













d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.


Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
Singkatan Rumah Sakit
Royal Progress
30

Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, .

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm



Nama Jabatan,

Nama Jelas



Tembusan :





31

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011










2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

Tahun pembuatan surat
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
Singkatan Direktur
32

Format Surat Keterangan





SURAT KETERANGAN
NOMOR


Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Royal Progress
menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.


Mmmmmmm,
Jabatan


NAMA JELAS




33

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

34

Format Naskah Surat Perintah






SURAT PERINTAH
NOMOR.

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm


Ditetapkan di
pada tanggal .
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :




35

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
36

Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .
NIK : .
Bagian : .
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin
2. Cuti Besar 5. Dll.
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal sampai dengan tanggaldan bekerja
kembai pada tanggal.
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :

Telepon :
Jakarta,
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung


Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,

Nama Jelas
No. Jenis Cuti/Izin "Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket



Ket : * (harus diisi)
37

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.




38

Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA


Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mmmmm,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,


Nama Jelas Nama Jelas

Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM


Materai
39

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

40

Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, .

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :.
Pukul :.
Tempat :
Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm



Nama Jabatan,


Nama Jelas



Tembusan :





41

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.




















42

Format Surat Panggilan
Mmmmmmmm,

Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :





43


h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

44

Format Naskah Memorandum



MEMORANDUM

Mmmmmm,

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan

,





N
A
M
A

J
E
L
A
S
45

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
46

Format Naskah Pengumuman

P E N G U M U M A N

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm



Ditetapkan di .
pada tanggal
Nama Jabatan,



NAMA JELAS



47


j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
48

Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
49

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

50

Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR :

No. Jenis yang
dikirim
Banyaknya Keterangan











Diterima tanggal .

Yang Menerima
Jabatan Jabatan


NAMA JELAS NAMA JELAS








51


l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf


52


m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
53

Format Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Mmmmmm, .

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN


NAMA JELAS NAMA JELAS



54

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan
datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
55

Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF


Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


I. Pokok Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

56

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
c) Tulisan Tentang ;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
57

Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI

NOMOR

TENTANG


MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm



Mmmmmmm,.
NAMA JABATAN


NAMA JELAS


58


p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

59

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR


Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :


No Nama Jabatan Tanda Tangan








60

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.