PEDOMAN PENGENDALIAN

DOKUMEN
RSXXX

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Undang undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun
dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola
perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good
Clinical Governance).
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit
yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas,
kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan
kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus
menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter)
yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa
peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang kini menghadapi
berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan,
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi
masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena merupakan
acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan dokumen
yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga
memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi rumah sakit.Untuk dapat
terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunandokumen rumah sakit, maka disusunlah
Pedoman Regulasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung
1

B. TUJUAN
1.
Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunandokumen yangberbentukregulasi
2.

Rumah Sakit.
Membantumenyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di

3.

rumahsakit
Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit
dalam mencapai tujuannya

I.

JENIS JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
1. Peraturan
Peraturan adalah aturan yangmengatur agar tata kelola korporasi (corporate
governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara
pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hokum dan mengikat seluruh
komponen rumah sakit.
Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun
dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi,
misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik.
Peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung ditetapkan dengan surat keputusan
direktur.
2. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundangundangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
3. Kebijakan
Kebijakan

RS

adalah

penetapan

Direktur/Pimpinan

RS

pada

tataranstrategisataubersifatgarisbesaryangmengikat .
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah
langkahuntuk melaksanakankebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan suratkeputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan
3

dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau

merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
4. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana
sesuatuharusdilakukan,dengandemikianmerupakanhalpokokyangmenjadi
untukmenentukan

atau

dasar

melaksanakankegiatanSedangkan panduan adalah

merupakan petunjuk dalammelakukankegiatan .

Pedomanmengaturbeberapahal,sedangkanpanduanhanyameliputi1(satu)kegiatan.A
garpedoman/panduan

dapat

dimplementasikan

dengan

baik

dan

benar,

diperlukanpengaturanmelaluiSPO.
5. Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi.
Di level inilah Flowchart dan workflowdikelompokkan.
Prosedur di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dibuat dalam bentuknaratif proses
yang

tertulis

panjang

lebar

beberapa

halaman

sehingga

tidak

se

praktis Flowchart dan workflow.

6. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang instruksiinstruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimatkalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi.
Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang
pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah
instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka
paket, dan lain-lain.

7. Catatan Mutu
Catatan mutuadalah bukti dari proses kerja gyang sudah dilakukan/dikerjakan,
bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing.
Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam
dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian
dokumen.

II.

TINGKATAN REGULASI
Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Level
1
2
3
4
5
6
7

III.

Regulasi
Peraturan
Surat Keputusan
Kebijakan
Pedoman / Panduan
Prosedur
Instruksi Kerja
Catatan Mutu

PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Jenis
Dokumen
Peraturan
Surat
Keputusan
Kebijakan

Level
1
2

Disiapkan

Diperiksa oleh

Komite Mutu /
Manajer SDI
Komite Mutu /
Manajer SDI
Komite Mutu /
Manajer SDI
Unit Kerja

Disahkan oleh

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Komite Mutu / Direktur Bidang

5

Manajer SDI
Komite Mutu /
Pedoman /
Panduan

Jenis
Dokumen

Direktur Bidang

Manajer SDI
4

Level

Komite Mutu /

Manajer/Spv

Manajer SDI

Disiapkan

Instruksi
Kerja
Catatan
Mutu

IV.

Direktur Bidang

Manajer SDI
5

Komite Mutu /

Manajer/Spv

Manajer/Spv

Manajer/Spv

Direktur Bidang

Diperiksa oleh

Komite Mutu /
Prosedur

Direktur Utama

Manajer SDI
Komite Mutu /
Manajer SDI
Komite Mutu /
Manajer SDI

Disahkan oleh
Direktur Utama
Direktur Bidang
Direktur Bidang
Direktur Bidang

PENOMORANREGULASI
a. Rumus penomoran : 00/XXX/ YYY/RSI-SA/ZZZZ/TTTT
00

= Nomor Urut Dokumen

XXX

= Jenis Dokumen

YYY

= Nama Departemen

RSI-SA

= Singkatan Rumah Sakit Islam Sultan Agung

ZZZZ

= Bulan pembuatan / penerbitan regulasi

TTTT

= Tahun pembuatan / penerbitan regulasi

b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen= 00 contohnya adalah :

01,02,03,04,05,06,07...dstnya.
Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah :
PER

= Peraturan

KPTS

= Surat Keputusan

KBJ

= Kebijakan
6

PDM

= Pedoman Mutu

SPO

= Standar Prosedur Operasional

STO

= Struktur Organisasi

INK

= Instruksi Kerja

FRM

= Form

d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah

DIR
YM
KEP
DIKLIT
JM
SDI
AKT
BPI
PMR
UMUM
IGD
ICU
OK
FIS
IRNA
IRJA
PRS
SEC
LAB
RAD
FARM
GZ
RM

= Direktur
= Manajer Bidang Pelayanan Medik
= Manajer Bidang Keperawatan
= Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang
= Manajer Bidang Penunjang Medik
= Manajer Bidang Sumber Daya Insani
= Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi
= Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami
= Pjs. Manajer Bidang Pemasaran
= Manajer Bidang Umum dan Hukum
= Instalasi Gawat Darurat
= Instalasi ICU dan Hemodialisa
= Instalasi Bedah Sentral
= Instalasi Rehabilitasi Medik
= Instalasi Rawat Inap
= Instalasi Rawat Jalan
= Instalasi Peristi
= Instalasi SEC
= Instalasi Laboratorium
= Instalasi Radiologi
= Instalasi Farmasi
= Instalasi Gizi
= Instalasi Rekam Medik

e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah :

KKK

= Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana

PONEK

=PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)

PPI

= Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

KKP

= Komite Keselamatan Pasien

HAT

= HIV, AIDS dan TB

f. Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah :

REHAB

= SMF Rehabilitasi Medik

7

GILUT
IKA
THT
KULKEL
SYARAF
BDH
OBSGYN
IPD
MATA
IKJ
ANES
PAT
RAD
DU

V.

= SMF Gigi & Mulut

= SMF Kesehatan Anak
= SMF THT
= SMF Kulit & Kelamin
= SMF Syaraf
= SMF Bedah
= SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan
= SMF Penyakit Dalam
= SMF Mata
= SMF Jiwa
= SMF Anesthesi
= SMF Pathologi
= SMF Radiologi
= SMF Dokter Umum

TATA NASKAH
Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah
sebagai berikut :
1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
RumahSakit Islam Sultan Agung.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER / RSI-SA / IV / 2013
8

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis regulasi

Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan

perundang-undangan

yang

memerintahkan

pembuatan

peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar

hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
9

Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan

kata menimbang.
c) Diktum

Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan

huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

Diktum

Menetapkan

dicantumkan

setelah

kata

memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf

awal kata

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda

baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan

saat

berlakunya

peraturan,

perubahan,

pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan
Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .
2. Keputusan Direktur
10

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RumahSakit Islam
Sultan Agung
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.Penomoran Surat
Keputusan Direktur
01/ KPTS / RSI-SA/ I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RS Islam Sultan Agung
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1).Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok

pikiran

yang

menjadi

latar

belakang

dan

alasan

pembuatankeputusan. katamenimbang ditulis dengan huruf kapital,

11

diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.

(2).Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
(3).Diktum
(a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat,
huruf awal kata
(c) Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan
tanda baca titik dua.
(d) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan

saat

berlakunya

keputusan,

perubahan,

pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .
3. Kebijakan
12

Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
RumahSakit Islam Sultan Agung.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata Peraturan.

13

Penomoran Naskah Kebijakan

01/ KBJ / RSI-SA / IV / 2013
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan rumah sakit
Singkatan jenis regulasi
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a)

Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah

margin serta ditulis dengan huruf kapital.

b)

Konsiderans

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan

perundang-undangan

yang

memerintahkan

pembuatan

peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar

hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.

14

c)

Diktum

Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan

huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

Diktum

Menetapkan

dicantumkan

setelah

kata

memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf

awal kata

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda

baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan

saat

berlakunya

peraturan,

perubahan,

pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .
4. Pedoman / Panduan.
Mengingatsangatbervariasinyabentukdanisipedoman/panduan
makasulituntukdibuatstandarsistematikanyaatauformatbakunya.Oleh

karena itu

Rumah Sakit Islam Sultan Agung menyusun sistematika bukupedoman/panduan

15

sebagai berikut :
1) Pedoman PengorganisasianUnit Kerja :
BAB I

Pendahuluan

BAB II

Gambaran UmumRS

BAB III

Visi, Misi, Falsafah, Nilai danTujuan RS

BAB IV

StrukturOrganisasi RS

BAB V

StrukturOrganisasi UnitKerja

BAB VI

UraianJabatan

BAB VII

Tata Hubungan Kerja

BAB VIII

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX

KegiatanO rientasi

BAB X

Pertemuan/rapat

BAB XI

Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

16

2) Pedoman Pelayanan UnitKerja

BABI

PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
B. Tujuan Pedoman
C. RuangLingkupPelayanan
D. BatasanOperasional
E. LandasanHukum

BABII

STANDARKETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BABIII

STANDARFASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BABIV

TATALAKSANAPELAYANAN

BABV

LOGISTIK

BABVI

KESELAMATANPASIEN

BABVII

KESELAMATANKERJA

BABVIII

PENGENDALIANMUTU

BABIX

PENUTUP

3) Panduan Pelayanan RS
BABI

DEFINISI

BABII

RUANGLINGKUP

BABIII

TATALAKSANA

BABIV

D OKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari

materi/isi

panduan.

Pedoman/panduan
17

yang

harus

dibuat

adalah

pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai

regulasi.
KarenaRumah Sakit Islam Sultan Agungtelah menggunakan e file keharusan
mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS,
sedangkan diunit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen
pedoman/panduan ini yaitu:
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur

untuk

pemberlakukan

pedoman/panduan

tersebut.

Bila

DirekturRumah Sakit Islam Sultan Agung diganti, peraturan/keputusan Rumah

Sakit Islam Sultan Agung untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu
diganti. Peraturan/Keputusan Rumah Sakit Islam Sultan Agung diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman/panduantersebut .
Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasiminimalsetiap 2
3tahunsekali.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduanuntuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit Islam Sultan Agung
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
5. Prosedur
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur
operasional (SPO) sebagai berikut :
1)Kepala
a) Kepalasebelahkirimemuat
(1) Kop naskahstandar prosedur operasional terdiri atas gambar
logoRumahSakitIslam Sultan Agungsertaalamat RumahSakitIslam
Sultan Agungdibawahnya.
(2) TulisanStandarProsedurOperasionaldicantumkandi
bawahlogoRumahSakitIslam Sultan Agung.
18

b) Kepalasebelahkananmemuat
(1) Judulstandarproseduroperasionalyangditulisdengan hurufkapital.
(2) Nomor

Dokumen,

Nomor

Revisi,

dan

Halamandicantumkansecarasimetrisdibawahjudul.
Penomorandokumen

01/SPO/LAB/RSI-SA/2012

Tahun pembuatan SPO

SingkatandariRumah Sakit Islam Sultan
Agung
Singkatandariinstalasi
SingkatanStandarProsedurOperasional
NomorurutSPO

(3) TanggalTerbit dicantumkan dibawahnomor dokumen.

(4) Tanda TangandanNamaJelaspejabatyang
menetapkanstandarprosedur

operasionaldicantumkan

dibawahnomorrevisidanhalaman.
2)BatangTubuh
Batangtubuhstandarproseduroperasionalterdiriatas
pengertian,tujuan,kebijakan,prosedur,daninstalasiterkait.
6. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
1)Kepala
a) Kepalasebelahkirimemuat
(1) Kop naskahinstruksi kerjaterdiri atas gambar logoRumahSakitIslam
19

Sultan

Agungsertaalamat

RumahSakitIslam

Sultan

Agungdibawahnya.
(2) TulisanInstruksi Kerjadicantumkandi bawahlogoRumahSakitIslam
Sultan Agung.
b) Kepalasebelahkananmemuat
(1) Judulinstruksi kerjaditulisdengan hurufkapital.
(2) Nomor

Dokumen,

Nomor

Revisi,

dan

Halamandicantumkansecarasimetrisdibawahjudul.
Penomorandokumen
01/INK/LAB/RSI-SA/2012
Tahun pembuatan INK
SingkatandariRumah Sakit Islam Sultan
Agung
Singkatandariinstalasi
SingkatanInstruksi Kerja
NomorurutINK
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan instruksi
kerja dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2)BatangTubuh
BatangtubuhINSTRUKSI

KERJAterdiriatas

Tujuan,Ruang

Lingkup,Pelaksana,Referensi,Langkah Kerja dan Lampiran-lampiran (berisi

Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir yang diperlukan
untuk menjelaskan Instruksi Kerja, Formulir yang diperlukan untuk merekam
kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja tersebut).
7. Catatan Mutu

20

Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak,

maka dibuat Rumah Sakit Islam Sultan Agung menetapkan beberapa form Catatan
Mutu sebagai berikut :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

VI.

Daftar Induk Dokumen Internal

Daftar Induk Dokumen Eksternal
Lembar Distribusi
Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen
Formulir Bukti Penarikan Dokumen
Formulir Amandemen
Berita Acara Pemusnahan Dokumen
Daftar Dokumen yang dimusnahkan

(Lampiran 6)
(Lampiran 7)
(Lampiran 8)
(Lampiran 9)
(Lampiran 10)
(Lampiran 11)
(Lampiran 12)
(Lampiran 13)

DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima
salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran
8) yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh
penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan
dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen
bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari
kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat
dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).

VII.

IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian
Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
1) Master
2) Dokumen terkendali (Controlled Copy)
3) Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document)
4) Dokumen tidak berlaku (obsolete).
2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft
copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada
unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus
didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
21

4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahanpada

dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidakberlaku lagi
disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru ataumasa berlaku dokumen
sudah kadaluarsa.

VIII. MONITORINGDOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan,
tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan.
Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang
dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap CONTROLLED
COPY di lembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap CONTROLLED COPY berwarna dianggap
sebagai dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal
diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada MASTERnya, yang
disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan
dokumen hanya dilakukan dari MASTER.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah
diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen
disimpan oleh Bagian Sekretariat.
7. Semua dokumen berstatus CONTROLLED COPY yang telah kadaluarsa harus
ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa
ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel)
OBSELETE setiap halaman yang kadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka
mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja
IX.

REVISI DOKUMEN

22

1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali
oleh Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) OBSELETE.

X.

PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di
lingkungan rumah sakit Islam Sultan Agung

23

DAFTAR LAMPIRAN REGULASI

RS ISLAM SULTAN AGUNG

24

Lampiran 1) Format Peraturan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.idE-mail : rs@rsisultanagung.co.id
S E M AR AN G

PERATURAN DIREKTUR
NOMOR :

/PER/RSI-SA//

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridlo Allah
SWT ;
MENIMBANG:

1.
2.
3.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst

1.
2.
3.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

MEMPERHATIKAN:

1.
2.
3.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

MENGINGAT

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU
KEDUA
KEEMPAT

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
Ditetapkan di : Semarang
Tanggal

: xxxxxxxxxxxxx xxxx H

xxxxxxxxxxxxx xxxxM
RS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes
Direktur Utama

25

26

Lampiran 2) Format Surat Keputusan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.idE-mail : rs@rsisultanagung.co.id
S E M AR AN G

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR :

/KPTS/RSI-SA//
TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridlo Allah
SWT ;
MENIMBANG:

4.
5.
6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst

4.
5.
6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

MEMPERHATIKAN:

4.
5.
6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

MENGINGAT

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU
KEDUA
KEEMPAT

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
Ditetapkan di : Semarang
Tanggal

: xxxxxxxxxxxxx xxxx H

xxxxxxxxxxxxx xxxxM
RS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes
Direktur Utama

27

28

Lampiran 3) Format Kebijakan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928
Website : www.rsisultanagung.co.idE-mail : rs@rsisultanagung.co.id
S E M AR AN G

KEBIJAKAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR :

/KBJ/RSI-SA//

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridlo Allah
SWT ;
MENIMBANG:

7.
8.
9.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dst

7.
8.
9.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

MEMPERHATIKAN:

7.
8.
9.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

MENGINGAT

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU
KEDUA
KEEMPAT

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
Ditetapkan di : Semarang
Tanggal

: xxxxxxxxxxxxx xxxx H

xxxxxxxxxxxxx xxxxM
RS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

29

Direktur Utama

30

Lampiran 4) FormatStandarProsedurOperasional

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

STANDAR PROSEDUR

Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

OPERASIONAL
Nama Jelas
Pengertian
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tujuan
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kebijakan
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. Dst
Prosedur
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
31

4. dst
Instalasi terkait
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x

32

Lampiran 5) FormatInstruksi Kerja

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

INSTRUKSI KERJA
Nama Jelas

Pengertian

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ruang Lingkup

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pelaksana

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Dst

Referensi

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst

33

Langkah kerja

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst

Lampiran

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

34

Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Internal

Nomor

Judul

Dokumen

Dokumen

Pembuat

Pemeriksa

Pengesah

Tanggal

Jumlah

Terbit

Halaman

Jumlah
Distribu
si

Masa

Keterang

Simpan

an

Semarang, .....................................
Yang mengesahkan

Yang membuat

35

Lampiran 7) Daftar Induk Dokumen Eksternal

Nomor
Dokumen

Judul Dokumen

Pembuat/
Pengarang

Penerbit

Tahun

Bab (Halaman)

Terbit

terkait

Keterangan

Semarang, .....................................
Yang mengesahkan

Yang membuat

36

Lampiran 8) Lembar Distribusi

Judul Dokumen
Nomor Dokumen
No.

:
:

Nama

Unit

Rev 0 Rev 1 Rev 2 Rev 3

37

Lampiran 9) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen

Nomor :
Peraturan
Surat Keputusan
Kebijakan
Prosedur
Instruksi Kerja
Formulir
Dokumen Eksternal
Dari :

Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :

Tanggal :
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :

No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :

Uraian

Catatan :

Yang menerima

(
38

Yang menyerahkan

39

Lampiran 10)Formulir Bukti Penarikan Dokumen

Nomor :
Manual Mutu
Prosedur
Instruksi Kerja
Formulir
Dokumen Eksternal
Dari :

Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :

Tanggal
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :
Nama :

No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :
No. Salinan :

Uraian

Catatan :

Yang menyerahkan

40

Yang menerima

Lampiran 11) Formulir Amandemen

No.

Nama dan No.

Bidang/

Dokumen

Klausul

Kalimat Lama

Tanggal :
Pejabat yang mengesahkan :
(Nama)

41

Perubahan Kalimat
Baru

Lampiran 12) Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Pada hari ini tanggal bulan Tahun

yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah
melaksanakan pemusnahan dokumen sesuai tercantum dalam
Daftar

Dokumen

yang

Dimusnahkan/Diserahkan

terlampir

penghancuran secara total dengan cara

Saksi saksi :

Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait

( ........................................)
Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

( ........................................)

42

lembar,

Lampiran 13)Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan

NAMA BIDANG

:....................................................................................

UNIT

:....................................................................................

No.

Deskripsi Dokumen

Tahun

Tanggal :
Wakil Manajemen
(Nama)

43

Jumlah

Keterangan

Lampiran 14)Prosedur Pembuatan dan Penomoran Dokumen

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

No. Dokumen

No Revisi

Halaman
1/4

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang
Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes
Direktur Utama
Pengertian

Pembuatan dan penomoran dokumen yang dibuat oleh masing-masing

Departemen atau Unit sesuai INK yang dibuat oleh Bagian Sekretariat.

Tujuan

Sebagai panduan dari masing-masing Departemen dan Unit untuk membuat

dan memberi penomoran dokumen agar teratur, terarah dan mudah
diidentifikasi.

44

Kebijakan

Penerbitan Dan Pengesahan Dokumen:

Jenis
Dokumen
Peraturan
Surat
Keputusan
Kebijakan

Level
1
2

Disiapkan
Komite Mutu /
Manajer SDI
Komite Mutu /
Manajer SDI
Komite Mutu /
Manajer SDI

Unit Kerja
Komite Mutu /

Pedoman /
Panduan

Manajer SDI
Manajer/Kepala
Instalasi
Komite Mutu /

Prosedur
Instruksi
Kerja
Catatan
Mutu

5
6
7

Manajer SDI
Manajer/Kepala

Diperiksa oleh

Disahkan oleh

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Komite Mutu /
Manajer SDI
Direktur Bidang
Komite Mutu /
Manajer SDI
Direktur Bidang
Komite Mutu /

Instalasi
Manajer/Kepala

Manajer SDI
Komite Mutu /

Instalasi
Manajer/Kepala

Manajer SDI
Komite Mutu /

Instalasi

Manajer SDI

Direktur Bidang
Direktur Utama
Direktur Bidang
Direktur Utama
Direktur Bidang
Direktur Bidang
Direktur Bidang

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

No. Dokumen

No Revisi

Halaman
2/4

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Prosedur

1. Bagian Sekretariat menerima dokumen yang sudah final

(dokumen baru atau dokumen revisi) dari departemendepartemen bersangkutan.
2. Bagian Sekretariat menyerahkan dokumen yang diterima
kepada Komite Mutu atau Manajer SDI untuk dikoreksi
3. Selanjutnya Manajer SDI akan menyelaraskan dokumen yang
45

telah diterima sesuai dengan format dokumen yang terdapat

dalam Tata Naskah Regulasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Untuk dokumen revisi, point yang direvisi atau ditambah akan
di-highlight dan istilah dalam bahasa inggris dimiringkan
(italic)
4. Bagian Sekretariat mengisi form daftar induk dokumen
(Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada kolom jenis
dokumen, judul dokumen, nomor dokumen, pembuat dan
pemeriksa.
5. Dokumen yang sudah sesuai dengan format di-print dan
dilanjutkan

dengan

penandatanganan

pihak

yang

berkepentingan.
6. Setelah dokumen ditandatangani lengkap, Bagian Sekretariat
mengisi tanggal tanda tangan di form daftar induk dokumen
(Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada kolom
pengesah.
7. Bagian Sekretariat merubah (convert) dokumen ke format PDF
8. Bagian Sekretariat meng-upload dokumen di intranet dan mengisi
tanggal diuploadnya dokumen baru atau revisi di form form daftar
induk dokumen (Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada
kolom upload di intranet.
9. Bagian Sekretariat menginformasikan melalui email ke user dan unit
terkait bahwa dokumen sudah di-upload
10. Setelah user dan unit terkait menerima email update dokumen
intranet dari Bagian Sekretariat, user dan unit terkait
melanjutkan informasi ke stafnya untuk diketahui.
a. Rumus untuk penomoran : 00/XXX/ YYY/RSISA/ZZZZ/TTTT
00

= Nomor Urut Dokumen

XXX

= Jenis Dokumen

YYY

= Nama Departemen

RSI-SA = Singkatan Rumah Sakit Islam Sultan Agung

ZZZZ

= Bulan pembuatan / penerbitan regulasi

46

TTTT

= Tahun pembuatan / penerbitan regulasi

47

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

No. Dokumen

No Revisi

Halaman
3/4

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Prosedur

b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen= 00 contohnya

adalah : 01,02,03,04,05,06,07...dstnya.
c. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya
adalah :

PER

= Peraturan

KPTS = Surat Keputusan

KBJ

= Kebijakan

PDM = Pedoman Mutu

SPO

= Standar Prosedur Operasional

STO

= Struktur Organisasi

INK

= Instruksi Kerja

FRM= Form
d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya
adalah
DIR
YM
KEP
DIKLI
T
JM
SDI
AKT
BPI
PMR
UMUM
IGD
ICU
OK
FIS
IRNA

= Direktur
= Manajer Bidang Pelayanan Medik
= Manajer Bidang Keperawatan
= Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang
= Manajer Bidang Penunjang Medik
= Manajer Bidang Sumber Daya Insani
= Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi
= Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami
= Manajer Bidang Pemasaran
= Manajer Bidang Umum dan Hukum
= Instalasi Gawat Darurat
= Instalasi ICU dan Hemodialisa
= Instalasi Bedah Sentral
= Instalasi Rehabilitasi Medik
= Instalasi Rawat Inap
48

IRJA
PRS
SEC
LAB
RAD
FARM
GZ
RM

= Instalasi Rawat Jalan

= Instalasi Peristi
= Instalasi SEC
= Instalasi Laboratorium
= Instalasi Radiologi
= Instalasi Farmasi
= Instalasi Gizi
= Instalasi Rekam Medik

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

No. Dokumen

No Revisi

Halaman
4/4

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
49

Semarang

Prosedur

e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah :

KKK

= Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan

Bencana

PONEK

= PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency

Komprehensif)

PPI

= Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

KKP

= Komite Keselamatan Pasien

HAT

= HIV, AIDS dan TB

f. Istilah untuk SMF = YYY jenisnya adalah :

REHAB
GILUT
IKA
THT
KULKEL
SYARAF
BDH
OBSGYN
IPD
MATA
IKJ
ANES
PAT
RAD
DU
Unit Terkait

= SMF Rehabilitasi Medik

= SMF Gigi & Mulut
= SMF Kesehatan Anak
= SMF THT
= SMF Kulit & Kelamin
= SMF Syaraf
= SMF Bedah
= SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan
= SMF Penyakit Dalam
= SMF Mata
= SMF Jiwa
= SMF Anesthesi
= SMF Pathologi
= SMF Radiologi
= SMF Dokter Umum

Semua Departemen, Instalasi dan Unit di RS Islam Sultan Agung

50

Lampiran 15)Prosedur Pengendalian Dokumen

PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen

No Revisi

Halaman
1/4

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang
Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes
Direktur Utama
Pengertian

Dokumen yang dibuat oleh Manajemen, Departemen atau Unit

yang ada di rumah sakit dikendalikan sesuai dengan standar
pengendalian dokumen yang dibuat oleh Komite Mutu. Dokumen
meliputi : Pedoman Mutu, Kebijakan, Prosedur (SPO), Kerangka
Acuan (TOR), dan Dokumen Pendukung (IK, Tabel, Form)
Dokumen eksternal : dokumen yang berasal dari luar rumah sakit,
yang menjadi panduan bagi rumah sakit dalam bekerja.

Tujuan

1. Mengatur tata cara pengendalian dokumen agar sesuai

dengan persyaratan sistem manajemen mutu
2. Agar

dokumen

yang

berlaku

dapat

diindentifikasi,

disosialisasi, dipahami dan dilaksanakan dengan baik oleh

pihak-pihak yang berkepentingan.
3. Mencegah penggunaan yang tidak sengaja atas dokumen
kadaluarsa. Mengendalikan dokumen eksternal.

51

Kebijakan

1. Dokumen yang dibuat harus mendapat persetujuan dan diperiksa

oleh atasannya, Manajer SDI dan Komite Mutu. Proses
penandatanganan dari pemeriksaan sampai penetapan direktur 1
minggu.
2. Dokumen eksternal disimpan oleh penanggung-jawab masingmasing departemen/unit. Dokumen kadaluarsa yang sudah
diberi inisial disimpan di komputer dalam bentuk softcopy
3. Dokumen yang berisi kebijakan medis, keperawatan dan
penunjang medis diperiksa oleh Komite Mutu.
4. Dokumen yang berisi kebijakan administratif dan umum
diperiksa oleh Manajer SDI

PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen

No Revisi

Halaman
2/4

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Prosedur

Dokumen dibuat dalam format (template) yang baku.

1. Penomoran diberikan berdasarkan SPO Pembuatan dan Penomoran
Dokumen .
2. Dokumen yang telah dibuat harus ditandatangani oleh
pembuat dokumen dan disetujui oleh atasannya, serta
diperiksa oleh Manajer SDI dan Komite Mutu.
3. Dokumen-dokumen tertentu ditetapkan oleh Direktur sesuai
SPO Pembuatan dan Penomoran Dokumen
4. Setelah lengkap dokumen diproses di IT (Upload Dokumen),
untuk kemudian didistribusikan melalui jaringan yang dapat
diakses di Departemen atau Unit yang berkepentingan.

52

Untuk Dokumen Eksternal:

1. Daftar induk dokumen eksternal akan di-upload ke jaringan.
2. Dokumen eksternal tersebut hanya disimpan oleh departemen yang
terkait.
3. Jika ada revisi dari dokumen eksternal tersebut, daftar induk
dokumen eksternal akan diperbaharui, dokumen lama akan
disimpan sebagai arsip.
Untuk Form Trial :
1.

Bila user akan menggunakan form yang sifatnya trial, user

menginformasikan ke Komite Mutu.
2. Form trial akan diberi nomor dan identifikasi oleh Komite
Mutu dengan tulisan trial form di sebelah kanan bawah.

3.

User menginformasikan ke Komite Mutu batas waktu

pemakaian form trial.

4.

Komite Mutu info ke IT untuk segera di-upload.

Untuk Dokumen Manual Tarif:

Dokumen khusus untuk manual tarif akan diatur dan disiapkan oleh
Manajer Keuangan dan Manajer Marketing. Dan disetujui oleh
Direktur.

Pembuatan dan Penerbitan Dokumen

1. Unit Kerja, Manajer/Kepala Instalasi, Komite Mutu/Manajer SDI
menyiapkan draft dokumen yang diperlukan
2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh
pejabat

yang

berwenang

(mengacu

pada

penerbitan

pengesahan regulasi)

PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen

No Revisi
53

Halaman

dan

3/4
RSI SULTAN AGUNG
Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Prosedur

3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap MASTER dan disimpan

oleh Bagian Sekretariat,
4. Bagian Sekretariat membuat Master List/Riwayat atas dokumen
baru atau perubahan yang diajukan, baik dokumen internal
(Lampiran 6: Daftar Induk Dokumen Internal) maupun dokumen
eksternal (Lampiran 7 : Daftar Induk Dokumen Eksternal),
5. Dokumen yang telah dicap MASTER, digandakan dan diberi cap
CONTOLLED COPY, kemudian didistribusikan sesuai dengan
Daftar Distribusi penerima dokumen (lampiran 8 Lembar
Distribusi), sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap
UNCONTROLLED DOCUMENT dan dapatdidistribusikan ke
pihak-pihak yang berkepentingan dengan tanda bukti penerimaan
salinan (Lampiran 9 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen),
6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan tidak
terkendali dan didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan.
7. Bagian Sekretariat bertanggungjawab dalam penerbitan dokumen
internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya.
Pemeliharaan Dokumen
1. Komite Mutu/Manajer SDI secara berkala, minimal satu tahun
sekali,

mengidentifikasi

kesesuaian

semua

dokumen

yang

digunakan,
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah
tidak berlaku, maka Komite Mutu/Manajer SDI meminta kepada
Bagian Sekretariat menarik dokumen tersebut dan diberi cap
TIDAK BERLAKU serta diganti dengan dokumen yang sesuai dan
mutakhir (Lampiran 10 : Bukti Penarikan Dokumen),
3. Bagian Sekretariat menyimpan atau memusnahkan dokumen sesuai

54

dengan kategorinya.
Pengubahan Dokumen
1. Bidang/Subbidang/Subbagian dapat mengusulkan pengubahan
terhadap suatu dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja melalui memo kepada
Pejabat yang berwenang mengesahkan dokumen tersebut.

PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen

No Revisi

Halaman
4/4

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Prosedur

2. Komite Mutu/Manajer SDI bersama Bidang/Subbidang/Subbagian

pengusul membahas dan menetapkan pengubahan dokumen,
3. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuat dalam lembar
amandemen sesuai Formulir Amandemen (Lampiran 11: Formulir
Amandemen), disetujui oleh Wakil Manajemen dan Pejabat yang
berwenang dan diberi cap MASTER,
4. Bagian Sekretariat menggandakan hasil amandemen, diberi cap
CONTROLLED COPY dan mendistribusikannya sesuai daftar
distribusi dokumen

untuk disisipkan pada dokumen yang di-

amandemen.
5. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumen mengikuti
Tahapan Pembuatan Dokumen

Pemusnahan Dokumen
1. Komite

Mutu/Manajer

mengidentifikasi

dan

mengusulkan

pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada

Kepala Bidang masing-masing melalui memo.
55

2. Komite

Mutu/Manajer

menyampaikan

usulan

pemusnahan

dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Bidang masing-masing

kepada Direktur Bidang
3. Atas perintah Direktur Bidang, Kepala Bagian Sekretariat
melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat Berita Acara
Pemusnahan sesuai dengan Formulir Berita Acara Pemusnahan
Dokumen (Lampiran 12) dengan melampirkan daftar dokumen
yang dimusnahkan (Lampiran 13).
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar,
dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik
dan informasinya tidak dapat dikenali lagi,
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam sesuai dengan Lampiran 11:
Daftar Dokumen yang Dimusnahkan (Lampiran 13).

Unit Terkait

Direktur / Direktur Bidang

Manajer / Kepala Instalasi

Unit Kerja

Bagian Sekretariat

TAMBAHIN :
TATA NASKAH DOKUMEN MEDIS
PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

56