PENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTIK (SIP)

STAF MEDIS BARU

No. Dokumen :
RSMR/SPO/KMD/
Tanggal terbit:

No. Revisi :
Halaman:
A
/
Ditetapkan oleh Plt. Direktur Utama

SPO
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

1. Bukti tertulis yang diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada staf

medis dan staf medis gigi yang telah memenuhi persyaratan untuk menjalankan
praktik kedokteran.
2. Bukti tertulis yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) kepada
staf medis yang telah diregistrasi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengurusan surat ijin praktik
SK Direksi No.
SK/ DIRUT/I/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Kedokteran
1. Pengurusan SIP staf medis baru dibantu pengurusannya oleh petugas bagian
Sekretariat Komite Medik
2. Staf medis yang akan mengurus SIP mengambil formulir pengisian/pengajuan
SIP di bagian Sekretariat Komite Medik
3. Berkas pengajuan SIP yang sudah diisi lengkap beserta lampiran sesuai
persyaratan di bawah ini dapat dikumpulkan ke petugas bagian SDM untuk
selanjutnya petugas membuat surat pengantar untuk pengajuan Rekomendasi
kepada Ketua IDI Cabang Kudus dan selanjutnya berkas pengajuan dapat di
proses lebih lanjut.
4. Adapun persyaratan pengurusan SIP staf medis/staf medis gigi/staf medis
spesialis adalah sebagai berikut :
a. Mengisi formulir pengajuan Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) staf
medis/staf medis gigi/staf medis spesialis kepada Ketua IDI Cabang Kudus
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
c. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang dilegalisir oleh KKI yang masih
berlaku.
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi asli atau legalisir dari IDI/PDGI
e. Pas Foto warma 4x6 cm : 2 lembar
f. Surat Keterangan berbadan sehat asli atau legalisir dari staf medis yang
mempunyai SIP dengan mencantumkan Nomor dan Tahun SIP nya.
g. Fotokopi Ijazah Staf medis
5.
Berkas yang telah lengkap oleh petugas Sekretariat Komite Medik
didaftarkan ke Kantor IDI Cabang Kudus untuk diproses lebih lanjut
6.
Waktu penyelesaian pelayanan proses pengurusan SIP minimal adalah 14
hari.
7.
SIP yang telah selesai proses kemudian di fotokopi untuk diarsip di
personal file staf medis yang bersangkutan, SIP asli disimpan oleh staf medis
yang bersangkutan, atau disimpan di personal filenya bila staf medis tersebut
menghendaki SIP asli disimpan di bagian SDM.
8.
Apabila setelah melewati batas waktu pengurusan (14 hari) SIP belum
selesai maka staf medis tidak boleh melakukan praktik kedokteran di RS Mardi

PENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTIK (SIP)

STAF MEDIS BARU
No. Dokumen :
RSMR/SPO/KMD/

No. Revisi :
A

Halaman:
/

Rahayu

BAGIAN
TERKAIT

Yayasan, Direktur Medis dan Perawatan, Bagian SDM, Sekretariat Komite

Medik