Tata Naskah Terbaru

PEMENTAH KABUPATEN MAMBERAMO TENGAH
RSUD LUKAS ENEMBE

Alamat : Jln. Erry Wunungga, Kobakma, Kabupaten Mamberamo Tengah
Email : rsudmamteng@yahoo.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE

Nomor : 440/ /SK/RSUDLE-MT/2022
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
PADA RSUD LUKAS ENEMBE
DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi di
RSUD Lukas Enembe perlu ditetapkan tata naskah dinas pada RSUD Lukas Enembe;
b. bahwa untuk menetapkan sesuai huruf a di atas perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Tentang Tata Naskah Dinas Pada RSUD Lukas Enembe;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
3. Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5657) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang – Undang
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 53 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi pemerintahan;
8. Peraturan Kepala Arsip Nasional Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
10. Peraturan Gubernur Nomor 52 tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Papua
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE TENTANG TATA NASKAH

PADA RSUD LUKAS ENEMBE
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alatkomunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan,pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Stempel / Cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau nama Instansi.
5. Kop Surat Dinas adalah Kepala Surat yang menunjukkan jabatan atau nama instansi
1
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop Surat yang menunjukan jabatan atau nama
Instansi yang ditempatkan dibagian atas sampul surat.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat
atau pejabat dibawahnya.
9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan unuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
10. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran
11. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan RSUD Lukas Enembe, secara vertikal dan horisontal.
12. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
RSUD Lukas Enembedengan pihak lain di luar lingkungan RSUD Lukas Enembe.
13. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
14. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
kedinasan pada jabatannya.
15. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas RSUD Lukas Enembe.
16. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
17. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
18. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkannya pencabutan tersebut.
19. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
Pasal 2
1. Tata Naskah Dinas merupakan acuan bagi RSUD Lukas Enembe dalam penyusunan
naskah dinas;
2. Ruang lingkup Tata Naskah Dinas meliputi :
a. Jenis dan format naskah dinas;
b. Pembuatan naskah dinas;
c. Pengamanan naskah dinas;
d. Kewenangan penandatanganan; dan
e. Pengendalian naskah dinas.
Pasal 3
Ketentuan mengenai Tata Naskah Dinas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Pasal 4
Peraturan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Kobakma
Pada Tanggal, 1 Mei 2022
TATA NASKAH DINAS

2
Lampiran : Peraturan Direktur RSUD Lukas Enembe
Tanggal : 1 Mei 2022
Nomor : 440/ /RSUDLE-MT/V/2022
BAB I
SASARAN, AZAS DAN TUJUAN
A. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan RSUD Lukas Enembe
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD Lukas Enembe yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam penyelenggaraan tata naskah
B. Azas
Azas naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas di lingkungan RSUD
Lukas Enembe, terdiri dari :
1. Azas efisien dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta informasi, serta dalam pengunaan bahasa Indonesia yang baik benar dan lugas
2. Azas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan
3. Azas Akuntabilitas
Penyelenggaraan naskah dinas harus dapat dipertangungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi
4. Azas Keterkaitan
Naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Yaitu naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran
6. Azas Keamanan
Yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi
C. Tujuan
1. Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSUD Lukas Enembe.
2. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan naskah dinas di
Lingkungan RSUD Lukas Enembe.
3. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan naskah dinas dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum.
4. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
5. Tercapainya penyelenggaraan naskah dinas di Lingkungan RSUD Lukas Enembe yang efektif dan efisien.
6. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam penyelenggaraan naskah dinas.
BAB II
JENIS, FORMAT DAN TATA CARA PENULISAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
menjadi pedoman dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap unit kerja dan unit
pelayanan yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
a. Pengertian
Adalah naskah dinas yang dalam bentuk susunan produk hukum yang bersifat penetapan dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan pelayanan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/ keanggotaan / material / peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/ tim/komite; dan
3) Menetapkan kewenangan klinik/penugasan klinik/uraian tugas/pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
3
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah Pimpinan tertinggi rumah
sakit
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a) Kop keputusan adalah kop surat rumah sakit;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari:
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/kepentingan/pertimbangan
tentang perlu ditetapkannya keputusan;
b) Jika konsiderans menimbang memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian;
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat yang
diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
d) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-undangan sebagai dasar
pengeluaran keputusan;
e) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya peraturan perundang
undangan yang tingkatannya lebih tinggi.
f) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya peraturan perundang
– undangan yang terkait dengan peraturan yang akan disusun.
g) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan peraturan perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya.
h) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca kurung.
3) Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf kapital dan diikuti kata
menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital;
b) Isi keputusan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan yang ditulis dengan huruf
awal kapital; dan
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan petikan sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
4) Batang Tubuh
a) Isi keputusan diuraikan dengan bilangan bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya;
b) Keputusan dapat dilengkapi dengan lampiran.
5) Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan; dan
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa suatu keputusan telah dicatat dan diteliti
sehingga dapat diumumkan dan didistribusikan oleh pejabat yang bertanggung jawab dibidang hukum
atau administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan isi keputusan.
4
2) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tandatangan Direktur dan stempel rumah sakit
disebelah kiri tandatangan.
e. Tata Cara Penulisan
1) Ukuran Kertas
Naskah Peraturan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70
gram.
2) Penulisan
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Times New
Roman, ukuran 11, spasi 1.15
f. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
g. Hal yang Perlu Diperhatikan
Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan oleh Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan
berupa softcopy disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy yang didistribusikan didalam
rumah sakit di stempel dokumen terkendali.
FORMAT PERATURAN DIREKTUR
PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO TENGAH

RSUD LUKAS ENEMBE
: rsudmamteng@yahoo.com

RSUD LUKAS ENEMBE
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD LUKAS ENEMBE
NOMOR :.......................................
DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE,

Menimbang : a. Bahwa ….. (dan seterusnya)
Mengingat : 1. Undang – Undang ………(dan seterusnya)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : ……………………………………………………………
KEDUA ; ……………………………………………………………
Dan seterusnya ;
Ditetapkan di : Kobakma
Pada tanggal : ....bulan... tahun.....
DIREKTUR
RSUD LUKAS ENEMBE
(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

NAMA DIREKTUR
FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
5
RINCIANKEWENANGAN KLINIK …………………………….. (diisi nama lengkap staf klinis)
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DISETUJUI KEMAMPUAN KLINIK

MANDIRI DENGAN SUPERVISI
1.
2.
3.
Dan seterusnya
DIREKTUR
RSUS LUKAS ENEMBE

NAMA DIREKTUR
FORMAT URAIAN TUGAS
URAIAN TUGAS
A. Identitas Pegawai
1.Nama
2.Unit Kerja
3.Jabatan
4.Kualifikasi
B. Tugas Pokok
1. …………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………
3. Dan seterusnya
C. Uraian Tugas
1. ………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………….
3. Dan seterusnya
2. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan Direktur, Instruksi, Pedoman, Panduan, Standar
Prosedur Operasional (SPO), dan Surat Edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat
kebijakan pokok.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani peraturan adalah pimpinan rumah sakit.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop Surat Rumah Sakit
(2) Judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun penetapan, dan nama peraturan.
(3) Nama peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi peraturan.
(4) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri
tanda baca.
6
b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma.
(2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang.
(a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok – pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan
(b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filosofis, yuridis, dan sosiologis yang
menjadi latar belakang pembuatannya
(c) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan
dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian
(d) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat yang
diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
(3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan peraturan
(b) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya peraturan
perundang undangan yang tingkatannya lebih tinggi.
(c) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya peraturan
perundang – undangan yang terkait dengan peraturan yang akan disusun.
(d) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan peraturan perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
(e) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca kurung.
(4) Diktum terdiri dari
(a) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di tangah margin.
(b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh peraturan terdiri dari :
(1) Semua substansi Peraturan Direktur yang dirumuskan dalam pasal-pasal.
(2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri dari:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup.
d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan disebelah kanan bawah, yang terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan peraturan;
(2) Nama jabatan pimpinan rumah sakit yang menetapkan, yang diawali dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tandatangan pimpinan rumah sakit yang menetapkan peraturan;
(4) Nama lengkap pimpinan rumah sakit yang menetapkan peraturan.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan dan didistribusikan oleh pejabat yang bertanggung jawab dibidang hukum atau
administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan isi keputusan.
b) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tandatangan Direktur dan stempel rumah sakit
disebelah kiri tandatangan
5) Tata Cara Penulisan
a) Ukuran Kertas
Naskah Peraturan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70
gram.
b) Penulisan
7
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Times New
Roman, ukuran 11, spasi 1.15
6) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu,
lengkap serta aman. Pendistribusian peraturan diikuti dengan tindakan pengendalian.
7) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan oleh Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan
berupa softcopy disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy yang didistribusikan
didalam rumah sakit di stempel dokumen terkendali.
FORMAT PERATURAN DIREKTUR

RSUD LUKAS ENEMBE

NOMOR : 440/ /SK/RSUDLE-MT/
.....................................................................
Menimbang : b. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Mengingat : 2. Undang – Undang ………(dan seterusnya)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE TENTANG
……………………………………………………………………….
BAB I KETENTUAN UMUM
………………………………………………………………………………….
Pasal 1
……………………………………………
Pasal 2
……………………………………………
(dan seterusnya)
………………………………
pada tangga :....bulan... tahun....
DIREKTUR
RSUD LUKAS ENEMBE,

NAMA DIREKTUR
b. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan tentang pelaksanaan suatu
kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah pimpinan rumah sakit.
3) Susunan
8
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) Kop Instruksi;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsideran
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
(1) Kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi; dan
(2) Kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah, yang terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan instruksi;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) Nama lengkap pimpinan rumah sakit yang menandatangani,
a) Ukuran Kertas
Naskah Instruksi menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap naskah Instruksi penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Times New Roman,
ukuran 11, spasi 1.15
5) Distribusi dan Tembusan
Instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian instruksi diikuti dengan tindakan pengendalian.
6) Hal Yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk pada suatu
peraturan perundang – undangan
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
c) Naskah asli instruksi yang di stempel master disimpan oleh Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan
berupa softcopy disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy yang didistribusikan didalam
rumah sakit di stempel dokumen terkendali
FORMAT INSTRUKSI DIREKTUR
9
RSUD LUKAS ENEMBE

NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
.....................................................................
DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE,
Dalam rangka ………………………. Dengan ini member instruksi kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai
2. (dan seterusnya)
Untuk
PERTAMA : ……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
Dan seterusnya
Dikeluarkan di : Kobakma
pada tanggal :....bulan... tahun....
DIREKTUR
RSUD LUKAS ENEMBE,

NAMA DIREKTUR
c. Pedoman
1) Jenis
Di RSUD Lukas Enembe Pedoman dapat berupa:
a) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan untuk setiap Instalasi
b) Pedoman Kerja untuk setiap Komite/Tim/Panitia
2) Sistematika
a) Sistematika Pedoman Pengorganisasian:
SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul, logo rumah sakit,
PENGESAHAN : berisi keputusan direktur tentang pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Triwulan
4. Laporan Tahunan
b) Sistematika Pedoman Pelayanan
SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul, logo rumah sakit, PENGESAHAN : berisi
keputusan direktur tentang pemberlakuan Pedoman HALAMAN JUDUL DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
10
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c) Pedoman Kerja
SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul, logo rumah sakit, PENGESAHAN :berisi
keputusan direktur tentang pemberlakuan Pedoman HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Pengertian
(Adalah definisi dari istilah penting dalam pedoman tersebut)
BAB V Kebijakan
(Merupakan kebijakan yang mendasari komite/tim/panitia tersebut)
BAN VI Pengorganisasian
A. Struktur Organisasi
B. Tata hubungan Kerja
BAB VII Kegiatan
(Merupakan kegiatan dalam komite/tim/panitia yang nantinya akan dituangkan dalam program)
BAB VIII Tatalaksana
BAB IX Metode
(Metode yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan)
BAB X Pencatatan dan Pelaporan
A. Pencatatan
B. Pelaporan
C. Alur Laporan
D. Alur Feedback
BAB XI Monitoring dan Evaluasi
BAB XII Penutup
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman adalah:
a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur untuk pemberlakuannya
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka
pedoman yang disusun oleh Rumah Sakit wajib mengacu pada pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan Tersebut
d) Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah pedoman menggunakan kertas F4 ukuran 215 x
330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
e) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Times New Roman
ukuran 11
f) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 1,5 cm
11
Margin kiri : 2 cm
Margin bawah : 1,5 cm
Margin kanan : 1,5 cm
Spacing : 1,15 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
g) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
h) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
i) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata dan bold
j) Setiap kata asing dicetak miring
k) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
l) Sampul/cover dibuat dengan mencantumkan logo Rumah Sakit dan Judul Naskah
FORMAT HALAMAN JUDUL

Pedoman Pengorganisasian/Pedoman
Pelayanan/Pedoman Kerja
Nama Instalasi/Komite/Tim/Panitia
Penulis : Diisi dengan Nama

Dokumen Instalasi/Komite/Tim/Panitia
Status Revisi : Diisi dengan 00 untuk Pedoman
yang diterbitkan pertama kali, 01
untuk revisi I dan seterusnya
Tanggal : Diisi dengan tanggal pemberlakuan
sesuai SK pemberlakuan
Jumlah : Diisi dengan jumlah Halaman dan
Halaman jumlahLampiran
d. Panduan
1) Sistematika
SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul, logo rumah sakit,
PENGESAHAN : berisi keputusan direktur tentang pemberlakuan Pedoman
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Definisi
BAB II Kebijakan
BAB III Ruang Lingkup
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa ditambahkan sesuai dengan materi/isi panduan
12
2) Tata cara penulisan :
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah panduan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330
mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Times New Roman
ukuran 11
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin kiri : 2 cm
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan adalah:
a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur untuk pemberlakuannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
FORMAT HALAMAN JUDUL
PANDUAN
JUDUL PANDUAN
Penulis : Diisi dengan Nama

Dokumen Instalasi/Komite/Tim/Panitia
Status : Diisi dengan 00 untuk Pedoman
Revisi yang diterbitkan pertama kali, 01
untuk revisi I dan seterusnya
Tanggal : Diisi dengan tanggal pemberlakuan
sesuai SK pemberlakuan
Jumlah : Diisi dengan jumlah Halaman dan
Halaman jumlahLampiran
13
FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Kepustakaan
FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2.Dasar Data Pengkajian Keperawatan
3. Diagnosa Keperawatan
4. Nursing Out Come
5. Intervensi Keperawatan
6. Informasi Edukasi
7. Discharge Planning
8. Evaluasi
9. Penelaah Kritis
10. Kepustakaan
FORMAT PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf)

LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi DRP
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring dan Evaluasi
6. Edukasi dan Informasi
7. Penelaah Kritis
8. Indikator
9. Kepustakaan
FORMAT PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)

LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2. Asesmen
3. Biokimia
4. Klinis/Fisik
5. Riwayat Makan
6. Riwayat Personal
14
7. Diagnosa Gizi
8. Intervensi Gizi
9. Monitoring dan Evaluasi
10. Re – asesmen
11. Target yang akan dicapai
12. Kepustakaan
Hal – hal lain dalam penyusunan PPK<PAK< PAKf dan PAG diatur dalam panduan tersendiri.
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Lukas Enembe dikategorikan ke dalam dua jenis yaitu SPO Teknis
dan SPO Administratif.
1) Standar Prosedur Operasional (SPO) Teknis
a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) Teknis
adalah sebagai berikut :
(1) Kotak Heading : dicetak pada setiap halamannya, pada halaman pertama harus lengkap, dan halaman
berikutnya dapat hanya memuat kotak nama rumah sakit, judul SPO, nomor dokumen, nomor revisi
dan halaman.
(a) Kotak sebelah kiri atas diisi dengan logo rumah sakit dan nama rumah sakit
(b) Di bawah kotak logo diisi dengan tulisan STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(c) Kotak sebelah kanan atas diisi dengan judul SPO di tulis dengan huruf kapital
(d) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomoran di RSUD Lukas Enembe
(e) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SPO
(f) Nomor revisi diisi dengan status revisi
(g) Halaman diisi dengan mencantumkan juga total halaman, misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2
halaman
(h) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal diterbitkan/diberlakukannya SPO tersebut
(i) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan direktur, nama jelasnya dan stempel rumah sakit
(2) Batang Tubuh
(a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi dari judul SPO
(b) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SPO secara spesifik dengan
kata kunci ”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
...........”
(c) Kebijakan : berisi Keputusan/Peraturan Direktur Rumah Sakit
yang menjadi dasar disusunnya SPO tersebut, dituliskan nomor
kebijakan dan judul kebijakan
(d) Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kegiatan tertentu, tertulis jelas siapa
melakukan apa, dimana,kapan dan mengapa, tidak boleh
menggunakan kalimat majemuk, dan menggunakan kalimat
perintah/instruksi
(e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dengan isi SPO tersebut
b) Tata cara penulisan
(1) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SPO menggunakan kertas F4 ukuran 215
x 330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Times New
Roman untuk judul SPO dan kata Standar Prosedur Operasional menggunakan huruf ukuran
14 dan bold, sedangkan yang lainnya menggunakan huruf ukuran 11
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai
berikut :
Atas : 1,5 cm
Kiri : 2 cm
15
Bawah : 1,5 cm
Kanan : 1,5 cm
Spacing 1,15
Before : 0 pt
After : 0 pt
c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO adalah:
(1) Evaluasi terhadap SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan paling lambat 3 tahun sekali
(2) Perbaikan/revisi SPO bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(b) Adanya perkembangan IPTEK sehingga merubah tatalaksana
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(d) Adanya perubahan fasilitas
(4) Apabila isi SPO masih sesuai maka tidak perlu di lakukan revisi bila terjadi pergantian Direktur Rumah Sakit
Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Lukas Enembe dikatagorikan ke dalam dua jenis yaitu SPO Teknis
dan SPO Administratif/SPO alur.
SPO Teknis disusun untuk prosedur yang pelaksananya hanya satu orang, sedangkan SPO Administratif/SPO alur
adalah untuk prosedur yang dalam pelaksanaannya melibatkan beberapa pelaksana dari bagian/unit yang berbeda
FORMAT NASKAH SPO TEKNIS
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD LUKAS 440/…/…/RSUDLE-MT/… ...
ENEMBE
STANDAR Tanggal Terbit
Ditetapkan
Tgl/bulan/tahun
PROSEDUR Direktur RSUD Lukas Enembe
OPERASIONAL
..... NAMA JELAS ..........
PANGKAT
NIP
Pengertian ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
........................................................................................................
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
.................................................................................................................
Kebijakan SK Direktur No ….. Tahun …… tentang

...........................................................................................................................
..............................................................................................................
Prosedur 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………
Unit Terkait ..........................................................................................................
2) Standar Prosedur Operasional (SPO) Administratif/SPO alur

a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) Administratif/SPO alur adalah terdiri
dari bagian identitas dan bagian flowchart :
(1) Bagian identitas terdiri dari :
(a) Logo dan nama instansi
16
(b) Nomor SPO AP (sesuai dengan tata penomoran pada SPO Teknis)
(c) Tanggal pembuatan
(d) Tanggal revisi, diisi tanggal SPO direvisi atau tanggal rencana
diperiksa kembali SPO yang bersangkutan
(e) Tanggal efektif
(f) Pengesahan: oleh direktur Rumah Sakit . Item pengesahan berisi
nomenklatur jabatan, tanda tangan, nama pejabat yang disertai
dengan NIP/NIK serta stempel/cap instansi
(g) Judul SPO AP
(h) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang
mendasari prosedur yang di buat menjadi SPO beserta aturan
pelaksanaannya.
(i) Keterkaitan memberikan penjelasan mengenai keterkaitan
prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang
distandarkan (SPO lain yang terkait secara langsung dalam proses
pelaksanaan kegiatan dan menjadi bagian dari kegiatan tersebut).
(j) Peringatan memberikan penjelasan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur
dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Peringatan memberikan indikasi berbagai permasalahan
yang mungkin muncul dan berada di luar kendali pelaksana ketika prosedur dilaksanakan, serta
berbagai dampak lain yang ditimbulkan. Dalam hal ini dijelaskan pula bagaimana cara
mengatasinya bila diperlukan. Umumnya menggunakan kata peringatan,
(k) Kualifikasi pelaksana menjelaskan tentang kualifikasi pelaksana yang dibutuhkan dalam
melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan
(l) Peralatan dan perlengkapan menjelaskan tentang daftar peralatan utama (pokok) dan perlengkapan
yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan prosedur
(m) Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh pejabat
tertentu. Dalam kaitan ini, perlu dibuat formulir-formulir tertentu yang akan diisi oleh setiap
pelaksana yang terlibat dalam proses. Setiap pelaksana yang ikut berperan dalam proses,
diwajibkan untuk mencatat dan mendata apa yang sudah dilakukannya, dan memberikan
pengesahan bahwa langkah yang ditanganinya dapat dilanjutkan pada langkah selanjutnya.
Pendataan dan pencatatan akan menjadi dokumen yang memberikan informasi penting mengenai
“apakah prosedur telah dijalankan dengan benar”.
(2) Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-langkah prosedur kegiatan beserta baku mutu
dan keterangan yang diperlukan. Bagian ini menggunakan simbol – simbol sebagai berikut :
(a) Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan berakhir;
(b) Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses atau kegiatan
eksekusi;
(c) Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan pengambilan keputusan;
(d) Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskrpsikan arah kegiatan (arah proses
kegiatan);
(e) Simbol Segilima/Off – Page Connector ( ) untuk men-deskripsikan hubungan antar simbol
yang berbeda halaman.
(1) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SPO menggunakan kertas F4 ukuran 215 x
330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
(2) Penulisan
- Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Times New
roman, untuk judul SPO dan kata Standar Operasional Prosedur menggunakan huruf ukuran 14
dan bold, sedangkan yang lainnya menggunakan huruf ukuran 11
- Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai
berikut :
Atas : 1,5 cm
Kiri : 2 cm
Bawah : 1,5 cm
Kanan : 1,5 cm
Spacing 1,15
Before : 0 pt
17
After : 0 pt
FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

ADMINISTRATIF/SPO ALUR
Bagian Identitas :
LOGO RUMAH SAKIT NOMOR SPO
TGL. PEMBUATAN
TGL REVISI
TGL EFEKTIF
DISAHKAN OLEH Direktur RSUD Lukas Enembe
…….Nama jelas…….
Pangkat
NIP
JUDUL SPO
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1.Undang-Undang 1. Memiliki kemampuan ………..
]2.Peraturan Pemerintah 2. Mengetahui tugas dan fungsi mekanisme …..
3.Peraturan Pemerintah
Daerah
KETERKAITAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
1. SPO ………… 1. Lembar kerja/RKA
2. SPO ………… 2. TOR
3. Komputer/printer/scanner
4. Jaringan internet
5. dll
PERINGATAN
Apabila kegiatan dalam SPO Disimpan sebagai data elektronik dan manual
terlambat di
buat/dilaksanakan maka
kegiatan berikutnya akan
tertunda
Bagian Flowchart : (contoh)

Pelaksana Mutu Baku Keterangan
No Kegiatan Kabi Kasie Karu Kelengkapan Waktu Output
d
1 Menugaskan kasie Agenda 15 mnt Disposisi
untuk menyusun Kerja,
kebutuhan tenaga
2 Menugaskan karu Disposisi 15 Disposisi
untuk menit
mengumpulkan data
3 Mengumpulkan data Disposisi 1 hari Bahan SPO/panduan
dan menyerahkan laporan, penghitungan
kepada kasie disposisi kebutuhan
tenaga
18
4 Menyusun laporan Konsep 1 hari Draft
dan menyerahkan laporan laporan,
kepada kabid disposisi
5 Memeriksa laporan tidak Draft laporan 1 jam Laporan,
jika setuju bukti
menandatangani, dokumentasi
jika tidak setuju
dikembalikan
kepada kasie untuk
diperbaiki
f. Surat Edaran
1) Pengertian Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran adalah pimpinan tertinggi lembaga, dapat
dilimpahkan kepada pimpinan sekretariat lembaga atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi surat
edaran.
3) Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat edaran;
4) Tulisan surat edaran ditulis dengan huruf kapital serta nomor surat edaran di bawahnya secara simetris
5) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah kata tentang;
7) Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak;
8) Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat penanda tangan;
d) nama lengkap pejabat penanda tangan; dan
e) stempel rumah sakit
9) ukuran
menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram. Ukuran tulisan 11
FORMAT SURAT EDARAN
19
RSUD LUKAS ENEMBE
Tempat, Tanggal, Bulan Dan Tahun

Kepada
Yth .............................................
............................................
di –
...........................................
SURAT EDARAN
NOMOR …………….
TENTANG
…………………………………………………....................
…………………………………………………................
………………………………...................
Direktur
RSUD Lukas Enembe,
…………..Nama Direktur…………
Jabatan
NIP
g. Program
Program disusun setiap tahun dan diberlakukan pada awal tahun
1) Program Unit Kerja/Unit Pelayanan/Instalasi
a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
A. Kegiatan Pokok Unit Pelayanan
1. Pelayanan di Instalasi tersebut
2. SDM
a. Kebutuhan SDM (rekrutmen)
b. Orientasi
c. Pendidikan dan Pelatihan
d. Evaluasi Kinerja
3. Fasilitas
a. Pemeliharaan
b. Kalibrasi
c. Penggantian/Penambahan
20
4. Pengembangan Pelayanan
5. Kegiatan Peningkatan Mutu (di Instalasi tersebut)
6. Kegiatan Keselamatan Pasien (di Instalasi tersebut)
7. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (di Instalasi
tersebut)
8. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (di Instalasi tersebut)
9. Manajemen Risiko (di Instalasi tersebut)
B. Rincian Kegiatan
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan (dibuat dalam bentuk
tabel)
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporannya (dari skedul
pada BAB VII)
BAB IX Pencatatan, Pelaporan & Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup
b) Petunjuk Penyusunan
BAB I Pendahuluan :
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program.
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
BAB VI Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program.
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal)
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Pelaporan Adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
c) Tata Cara Penulisan
21
(1) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah program menggunakan kertas F4 ukuran 215
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah program penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf Times New Roman ukuran 11
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin kiri : 2 cm
Before : 0 pt
(c) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(d) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(e) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata
dan bold
(f) Kata-kata asing dicetak miring
(g) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
d) Pengesahan
Program Instalasi/Unit Kerja/Unit Pelayanan disahkan oleh Kasubag yang membawahi
2) Program Komite/Tim/Panitia
a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup
(1) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah program menggunakan kertas F4 ukuran 215
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah program penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf Times New Roman ukuran 11
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin kiri : 2 cm
Before : 0 pt
22
After : 0 pt
(c) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(d) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(e) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata
dan bold
(f) Kata-kata asing dicetak miring
(g) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
c) Pengesahan
(1) Program Komite disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
(2) Program Diklat dan program PMKP rumah sakit disahkan oleh Dewan
Pengawas dan Direktur rumah sakit
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM
Tanggal Berlaku :
Disetujui Oleh Disusun Oleh
JUDUL PROGRAM
( Nama Unit dan Periode Program
Tandatangan )
Tandatangan
(.......namalengkap.........) (........namalengkap............)
Jabatan Jabatan
Nomor Salinan :
h. Laporan
Laporan dibuat sesuai dengan jadwal penyusunan laporan yang
ditetapkan dalam Pedoman Pengorganisasian atau Pedoman Kerja
1) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
23
BAB I Pendahuluan
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan (sesuai dengan program) BAB V Pembahasan
A. Hasil Kegiatan dan Analisa
B. Rencana Perbaikan dan Tindak Lanjut (dengan PDSA)
C. Rekomendasi
BAB VI Penutup
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah laporan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x
330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk huruf Time News Roman
ukuran 11
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman , perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai
berikut :
Margin kiri : 2 cm
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
3) Pengesahan
a) Laporan Instalasi/Unit Kerja/Unit Pelayanan disahkan oleh Kasubag yang membawahi
b) Laporan Komite disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
c) Laporan Diklat dan program PMKP rumah sakit disahkan oleh Dewan Pengawas dan Direktur rumah sakit
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN
24
LAPORAN
LAPORAN
(Nama Unit dan Periode Laporan)
Tanggal Berlaku :
Disetujui Oleh Disusun Oleh
Tandatangan Tandatangan
(.......namalengkap.........) (........nama
lengkap............)
Jabatan Jabatan
Nomor Salinan :
10. Naskah Dinas Penugasan (Surat Perintah/Surat Tugas)

Surat perintah/surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat lain yang diperintah/diberi tugas, yang memuat apa yang harus dilakukan.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah/surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala Bagian kepala surat perintah/surat tugas terdiri dari:
a) Kop surat
b) Kata surat perintah/surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
c) Nomor, berada di bawah tulisan surat perintah/surat tugas.
2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat perintah/surat tugas terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a) Dimulai dengan kalimat “Yang bertanda tangan di bawah ini :
b) Nama, NIP, Pangkat, Jabatan Pejabat yang memberikan perintah/tugas
c) Menugaskan kepada : Nama, NIP, Pangkat, Jabatan yang menerima perintah/tugas
d) ditulis kata untuk yang berisi tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah/surat tugas ditempatkan di sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat perintah/surat tugas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal kata, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang member perintah/tugas;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah/ surat tugas yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal kata;
e) stempel rumah sakit

RSUD LUKAS ENEMBE
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /RSUDLE-MT/XI/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Semuel Tandi Salla, M.Kes
25
NIP : 19790721 200909 1 001
Pangkat/Gol. : III/d
Jabatan : Direktur RSUD Lukas Enembe
Memerintahkan kepada :
Nama : dr. Marlien Diana Mohede
NIP : 19830115 201508 2 001
Pangkat/Gol. : /IIIb
Jabatan : Kasubag Pelayanan Medis
Untuk melaksanakan tugas : Workshop Penyusunan Sistem Rujukan Terintegrasi.

Tempat : Hotel Aston Jayapura
Waktu : Jumat - Sabtu, 29 – 30 November 2019
Demikian Surat Tugas ini dibuat dan dilaksanakan sebagaimana semestinya.

Pada tanggal : 28 November 2019
Direktur
Nama Jelas
NIP
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Direktur RSUD Lukas Enembe
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan Jabatan
b. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat b. tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. Tanggal berangkat
b. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : ………………………
Pada Tanggal : …………………......
Direktur
RSUD Lukas Enembe
......Nama Direktur…
NIP
Pangkat
Halaman belakang
B. Naskah Dinas Khusus
26
I. Berangkat dari :
Ke
Pada tanggal :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala :
V. Tiba di (tempat : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata- 1. Surat
Pada tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Perjanjian, Perjanjian Kerjasama dan Kesepakatan

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari judul perjanjian dan nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang
lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal
lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang mengadakan
perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai.
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN

27
SURAT PERJANJIAN
NOMOR……../……/…../…..
TENTANG
……………………………….
……………………………….
Pada hari…………..,tanggal………., Bulan………….dan Tahun…………….., bertempat di……………….., kami
yang bertandatangan dibawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………..PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………..PIHAK KE II
Pasal …
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… (isi
perjanjian )
Pasal…
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas
PIHAK KE II PIHAK KE I
Direktur
RSUD Lukas Enembe ,
…………..Nama Direktur…………
Nama Jelas Jabatan
Pangkat NIP
NIP
Saksi-Saksi
1. ……….(tandatangan)
2. ………(tandatangan )
3. dst
FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA
………………………
DENGAN
RSUD LUKAS ENEMBE

NOMOR : …………………………
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini ......, tanggal ...., bulan ......., Tahun ........... bertempat di Kobakma, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap pihak luar : ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang
rumah sakit yang menandatangani perjanjian), dalam hal ini bertindak
menandatangani perjanjian untuk dan atas nama…… (nama perusahaan/badan
usaha yang diwakili), berkedudukan di ……… (alamat
lengkap perusahaan/badan usaha),Telp
28
……………….., selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama lengkap Direktur RSUD : Direktur RSUD Lukas Enembe, dalam hal ini
Lukas Enembe bertindak untuk dan atas nama Direktur RSUD Lukas
Enembe, berkedudukan di Jalan R.A Kartini No. 133
Telp ( 0361 ) 222141, 222412, 234532, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk membuat
Perjanjian Kerjasama tentang ………………………………..dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. ………………………………………………………………………………………………..;
2. dan seterusnya;
Pasal 2
PENGERTIAN
Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian
Pasal 3 TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama
Pasal 4 RUANG LINGKUP

Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN

Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian kerjasama
Pasal 6 PROSEDUR
Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama
Pasal 7 JANGKA WAKTU

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ....... ( dengan huruf ) tahun sejak ditandatangani,
yaitu mulai tanggal ............ sampai dengan ..........,dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan
PARA PIHAK
Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA
Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama
Pasal 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
Pasal 10 PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan di tandatangani diKobakma pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) masing - masing
sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
29
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
DIREKTUR …………………..
RSUD LUKAS ENEMBE
………..Nama Direktur…………
Pangkat Nama Lengkap
NIP
FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

KESEPAKATAN BERSAMA
………………………
DENGAN
RSUD LUKAS ENEMBE

NOMOR : …………………………
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini…………, tanggal………, bulan…………., Tahun ……….. bertempat diKobakma, kami
yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap Direktur RSUD Lukas Direktur RSUD Lukas Enembe, dalam hal ini
Enembe bertindak untuk dan atas nama Direktur RSUD
Lukas Enembe, berkedudukan di Kobakma
PIHAK PERTAMA
2. Nama lengkap pihak luar rumah sakit ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang
yang menandatangani perjanjian menandatangani perjanjian), dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama…… (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili),
berkedudukan di ……… (alamat lengkap
perusahaan/badan usaha), Telp
……………….., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
mengikatkan diri kedalam Kesepakatan Bersama membuat Kesepakatan Bersama tentang ………..
…………………….. dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(1) ................................................................................................................................ ;
(2) Dan seterusnya;
Tambahkan Peraturan Perundang-undangan yang terkait dengan kerjasama yang akan dilaksanakan
ditulis sesuai hirarki peraturan perundang-undangan
Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan kelembagaan antara
PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam bidang ...................
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kesepakatan Bersama ini meliputi : (apa yang menjadi ruang lingkup kesepakatan tersebut)
30
1. ……………………………………………………………………………………………
2. Dan seterusnya
Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian Kerjasama
Pasal 5
PENUTUP
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani diKobakma pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana disebutkan pada awal Kesepakatan Bersama dalam rangkap 3 (tiga), masing-masing sama
bunyinya, bermeterai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli serta semua rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE …………………..
………..Nama Direktur………….
Pangkat Nama Lengkap
NIP
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/
perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan; dan
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari kop surat, judul surat kuasa dan nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi meterai
FORMAT NASKAH SURAT KUASA
31
DINAS KESEHATAN
RSUD LUKAS ENEMBE
Telepon : 081248846183Email : rsudmamteng@yahoo.com
SURAT KUASA
Nomor ………………..
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada : 3.
Nama : Berita
Alamat : Acara
Jabatan : a.
NIP :
Untuk :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang member kuasa
Jabatan Direktur
Materai Rumah sakit Umum DaerahKobakma
…………….Nama jelas…………. ………………..Nama Direktur………….

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah terjadi suatu proses
pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita
acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari kop surat, judul dan nomor surat.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara;
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara inidibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan para saksi.
4) Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain laporan, notulensi, memori,
daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi muatan suatu berita acara.
5) ukuran
menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram. Ukuran tulisan 11
FORMAT NASKAH BERITA ACARA
32
RSUD LUKAS ENEMBE
BERITA ACARA
NOMOR : ..................
Pada hari ini, ................. tanggal............Bulan .............Tahun........kami yang bertandatangan di bawah ini,
masing-masing :
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama …………………………….., selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atasnama ………………………………, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Dibuat di
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(NAMA JELAS)(NAMA JELAS)
Mengetahui
……………………………..
(NAMA JELAS)
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasimengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau staf klinis yang sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan;
Adalah kop surat rumah sakit
b) Judul surat keterangan;
Judul surat keterangan sesuai dengan peruntukan surat keterangan tersebut
c) Nomor surat keterangan.
Nomor surat keterangan teregistrasi ditempat surat keterangan tersebut dikeluarkan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal,
peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda
tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
ukuran
menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram. Ukuran tulisan 11
33
FORMAT SURAT KETERANGAN
RSUD LUKAS ENEMBE
SURAT KETERANGAN …………………….

NO :…./…./RSUDLE-MT/…..
Yang bertanda tangan di bawah ini ….. (nama yang mengeluarkan surat keterangan)
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Kobakma, tanggal/bulan/tahun
Jabatan/profesi
STEMPEL
(………….nama …………..)
NIP………………………....
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
34
RSUD LUKAS ENEMBE
SURAT KETERANGAN LAHIR

NO: 440/ /SKL/RSUDLE-MT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari ini ……………..……..tanggal ……….........…………………….. pukul ………………………..
telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki – Laki/Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lainnya
Kelahiran ke : ……………………………
Berat : ………………………gram
Panjang Badan : ………………………cm
Dirumah/Rumah Bidan/Rumah Bersalin/Polindes/Puskesmas/Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………..
alamat :
…………………………………………………………………………………………………………….
Diberi nama :
Dari orang tua :

Nama Ibu : ……………………………………………………. Umur : …………….tahun
Pekerjaan : …………………………………………………….…………………………
KTP No. : …………………………………………………….…………………………
Nama Ayah : ………………………………………………….…. Umur : …………….tahun
Pekerjaan : ……………………………………………….………………………………
KTP No. : ……………………………………………….………………………………
Alamat : ……………………………………………….………………………………
Kecamatan ………………………………………..………….……………………………
Kab/Kota : ……………………………………………………..…………………………
Kobakma, …………………………
Penolong Persalinan
Nama Jelas
OAUSHYSDY89EWALAMANIDIK JEMPOL IBUY’S FOOT PRINT

5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untukmengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baikyang mengirim dan menerima sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) kop surat pengantar;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolomterdiri dari:
a) nomor urut;
35
b) jenis yang dikirim
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP; dan
(4) stempel jabatan/lembaga.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap lembaga;
(5) nomor telepon/faksimile; dan
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk
pengirim.

RSUD LUKAS ENEMBE
Kobakma,…………………………………..
Kepada
Yth ……………………………………
Di ……………………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR …………………..
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : …………………………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan Jabatan
(Nama jelas) (Nama jelas)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
6. Pengumuman
a. Pengertian
36
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada
semua pejabat/ pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar lembaga.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop pengumuman terdiri dari logo dan nama lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
e) cap dinas.
4)ukuran
menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram. Ukuran tulisan
11
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
37
RSUD LUKAS ENEMBE
PENGUMUMAN
NOMOR :
TENTANG
……………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ……………………………….
Pada tanggal ………………………………
Nama jabatan yang membuat pengumuman
………………..Nama ….………….
Pangkat
NIP
7. Formulir
a. Pengertian
Formulir merupakan lembar kerja yang digunakan untuk melakukan pencatatan terhadap suatu kegiatan/hasil
kegiatan
b. Jenis
Di RSUD Lukas Enembe jenis formulir yang ada meliputi :
1) Formulir Rekam Medis
Bentuk, jenis dan cara pengisian formulir rekam medis diatur dalam panduan tersendiri
2) Formulir Monitoring
3) Formulir Administratif
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala formulir berisi :
a) Nomor formulir
b) Judul formulir
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh formulir dapat berbentuk table yang isinya disesuaikan dengan peruntukan dari
formulir tersebut
3) Kaki
Bagian kaki berisi tanda tangan/nama staf sesuai dengan peruntukan formulir tersebut
CONTOH FORMAT FORMULIR

Form :28/UPM-01
Form Pencatatan
Kesalahan Dispensing Obat
38
Ruang / Unit / Bagian :__________________ Bulan : _______
NO. TANGGAL NO. RM JUMLAH JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA
SELURUH YANG OBAT OBAT
OBAT DISTRIBUSINYA YANG YANG
YANG SESUAI ORDER TIDAK TIDAK
DIORDER SESUAI SESUAI
ORDER ORDER
8. Sertifikat Pelatihan/Piagam
a. Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
b. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi penghargaan atas prestasi yang telah
dicapai atau keteladanan yang diwujudkan
39
RSUD LUKAS ENEMBE
Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/RSUDLE-MT
Diberikan Kepada:
......………………………………………………….
Atas partisipasi aktif sebagai :

.....……………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh :

..........…………………………………………
Pada tanggal …………………..
Direktur RSUD Lukas Enembe

Stempel
Nama Jelas
CONTOH FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN
Halaman depan :
40
Sertifikat No xxxx/xx/xxxx/RSUDLE-MT
Diberikan Kepada:
………………………………………………….
Atas partisipasi aktif sebagai :
……………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh Diklat RSUD Lukas Enembe

Bekerja Sama dengan ……………………
Pada tanggal …………………..
Direktur
RSUD Lukas Enembe
.........NAMA..............
Pangkat
NIP
Halaman Belakang :
41
Pelatihan
…………………………………………………….
Dilaksanakan pada tanggal……………………………
No. Materi Pembicara Waktu
Jumlah Jam Materi
Direktur
RSUD Lukas Enembe
…………..Nama……………..
Pangkat
NIP
42
9. Surat Izin
Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu
FORMAT SURAT IJIN
RSUD LUKAS ENEMBE
Nomor : 440/ /SKI/RSUDLE-MT/…. Kobakma, ………

Lampiran :-
Perihal : Surat Keterangan Izin
Dengan ini kami memberikan Surat Keterangan Izin kepada :
Nama : ……
NIP : …….
Pangkat/Gol : …..
Jabatan : …..
Yang bersangkutan diberikan izin sejak tanggal ……… sampai dengan ……. untuk keperluan
Menghadiri Acara Keluarga dan yang bersangkutan harus kembali bekerja pada RSUD Lukas Enembe
setelah tanggal berakhirnya surat izin ini.
Demikian Surat Keterangan Izin ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Memohon, an. Direktur RSUD Lukas Enembe
Kasubag Tata Usaha
Nama Jelas Nama Jelas

NIP NIP
10. Surat Cuti

Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti kepada seorang pegawai/staf, jenis
surat cuti yang ada di RSUD Lukas Enembe adalah Cuti Karena Ada Alasan Penting,Cuti Besar, Cuti
Tahunan, dan Cuti Besalin
FORMAT SURAT CUTI

RSUD LUKAS ENEMBE
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti …………………………….selama………………. hari mulai
dari tanggal …………….sampai dengan tanggal ……………dengan alasan
………………………………………………………………
43
Selama menjalankan cuti saya dapat dihubungi ke:
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………………………
Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana mestinya
Menyetujui Hormat saya
Nama jelas Nama jelas

Mengetahui Direktur RSUD Lukas Enembe
Nama jelas
Catatan cuti yang telah diambil dalam tahun Catatan/pertimbangan atasan

yang bersangkutan :
1. Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
3. Cuti sakit :
4. Cuti karena alasan penting :
5. Keterangan lain :
11. Telaah Staf

a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis
singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) Uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian di
masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar; dan
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
FORMAT TELAAHAN STAF
44
RSUD LUKAS ENEMBE
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………
Dari : ………………………………….......
Tanggal : ……………………………………….
Nomor : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : ……………………………………….
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Direktur
RSUD Lukas Enembe
………..Nama Direktur………
Pangkat
NIP
12. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang
berwenang tentang sesuatu halurusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
45
FORMAT NASKAH REKOMENDASI
RSUD LUKAS ENEMBE
REKOMENDASI ……………………………
NOMOR
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………........
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kobakma, ………………………….
Direktur
RSUD Lukas Enembe
………………..Nama Direktur………
Pangkat
NIP
13. Surat Panggilan

Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

RSUD LUKAS ENEMBE
Kobakma, tanggal,bulan,tahun
Kepada
Yth .........................................
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ................................................pada
46
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
kepada :
Alamat :
Untuk
…………………………………………………………………………………………………………
……………………..
Demikian untuk dilaksanakan
Direktur
RSUD Lukas Enembe
………………..Nama Direktur………
Pangkat
NIP
Tembusan :
C. Naskah Dinas Korespondensi

1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan Surat undangan intern ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan intern terdiri dari:
a) kop surat
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketikdi sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan
nomor; dan
d) kata Yth., yang ditulis di bawah tanggal surat, yangdiikuti dengan nama jabatan, dan alamat
yang dikirimisurat undangan intern (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat undangan internterdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,waktu, tempat, dan acara; dan
c) alinea penutup
d) surat undangan dilengkapi dengan lampiran pesertayang diundang
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Penomoran surat undangan internal dikeluarkan oleh unityang mengeluarkan surat undangan tersebut
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN
47
RSUD LUKAS ENEMBE
Nomor
Lampiran
Hal
Kepada
Yth. ……….
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
...........................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
.............................................................................................
.....................................................................................................
....................
Kobakma, ....
Tanda tangan
Nama lengkap
3. Daftar Hadir
FORMAT DAFTAR HADIR

48
Hari : ..........................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................
Waktu : ..........................................................................................
Tempat : ..........................................................................................
acara : .........................................................................................

RSUD LUKAS ENEMBE
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Mengetahui
Nama jelas
49
3. Notulen
FORMAT NASKAH NOTULEN
RSUD LUKAS ENEMBE
NOTULEN RAPAT
Agenda :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Kegiatan rapat :
Pembukaan : ......................................................................
Pembahasan : ......................................................................
Diskusi : ......................................................................
Rekomendasi : ......................................................................
Penutup : ......................................................................
Kobakma,.......................
Notulis
( ...........Nama..............)
4. Lembar Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas
pada lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan
dengan surat masuk.
FORMAT NASKAH DISPOSISI
50
RSUD LUKAS ENEMBE
LEMBAR OPOSIS
Surat Dari : Diterima :
Tanggal Surat : No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Indeks :  Sangat segera  Segera  Rahasia
Kode :
Perihal :
Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :

□ ……………………………………………… □ Tanggapan dan saran
□ ……………………………………………… □ Proses lebih lanjut
□ …………………………………………….. □ koordinasi/konfirmasikan
□ …………………………………………….. □ …………………………………..
CATATAN :
51
4. Memo
FORMAT NASKAH MEMO

RSUD LUKAS ENEMBE
MEMO
Dari : …………………………………………………………………………………
Kepada : …………………………………………………………………………………
isi…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
Tandatangan
……………. nama………….
Pangkat
NIP
6. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam melaksanakan tugas dan fungsinya
di lingkungan lembaga.
Nota dinas dibuat oleh pejabat suatu lembaga sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
a) kop nota dinas;
b) kata nota dinas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) kata nomor, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
52
e) kata Dari, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
f) kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
g) kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup yang
singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, namapejabat, dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern lembaga.
c. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkannomor nota dinas, kode jabatan penanda
tangan, kodeklasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
FORMAT NASKAH NOTA DINAS

RSUD LUKAS ENEMBE
NOTA DINAS
Nomor .............
………………………………………
Menimbang : ………………..
Mengingat : ……………..
Memperhatikan : ……………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : ………………..
PERTAMA : ………………
KEDUA : ………………
KETIGA : ………………..
DI TETAPKAN DI : KOBAKMA
PADA TANGGAL: 11 NOVEMBER 2019
Tanda tangan
......Nama.......
NIP
Tembusan :
……..
….
7. Pengajuan Konsep Naskah Dinas
53
FORMAT KONSEP PENGAJUAN NASKAH DINAS
RSUD LUKAS ENEMBE
Kobakma, …………………………
Kepada
Yth : ………………………
di-
……………………
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :

Tentang :
Catatan :
Lampiran :
Untuk mohon koreksi/persetujuan dan tangan :
atas nama
DISPOSISI PIMPINAN Jabatan
Nama Jelas
Tindak lanjut Staf Pangkat
NIP
8. Usulan Penerbitan Dokumen

FORMAT NASKAH USULAN PENERBITAN DOKUMEN
FORM:29/UPM-00
USULAN PENERBITAN /
PERUBAHAN DOKUMEN
54
Jenis Dokumen Judul Dokumen No Revisi
 SK
 Pedoman
 Prosedur/SPO
 Panduan
 Formulir
 ............................
No Alasan Penerbitan/Perubahan Uraian Penerbitan/Perubahan
Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
(.............................................) (................................................) (..........................................)

Tanggal : .............................. Tanggal : ................................. Tanggal : ............................
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas dan jelas sesuai dengan maksud
dan tujuan dibuatnya naskah dinas yang disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan kecermatan, baik dalam bentuk,
susunan, pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, logis secara efektif, singkat, padat, dan
lengkap sehingga mudah dipahami bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku sehingga dapat menjamin terciptanya arsip
yang autentik dan reliable.
B. Penomoran Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses penciptaan arsip. Oleh karena itu,
susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan penilaian
arsip.
55
1. Penomoran naskah dinas arahan - SK(keputusan, peraturan, pedoman, panduan, instruksi, surat edaran)
dikendalikan oleh Sub Tata Usaha, dengan susunan terdiri dari tulisan Nomor, nomor urut SK, garis
miring, kode klasifikasi, garis miring, tulisan SK dengan huruf capital, garis miring, tulisan RSUDLE-MT
dengan huruf kapital, garis miring, bulan dalam angka romawi, dan tahun terbit
Contoh : Nomor 440/123/SK/RSUDLE-MT/2022
2. Penomoran naskah dinas arahan – SPO dikendalikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, dengan
susunan terdiri dari tulisan Nomor, nomor urut SPO, garis miring, kode klasifikasi, garis miring, tulisan
SPO dengan huruf kapital, garis miring, tulisan RSUDLE-MT dengan huruf kapital dan tahun terbit.
Contoh : Nomor 440/123/SPO/RSUDLE-MT/2022
3. Penomoran sertifikat pelatihan internal dikendalikan oleh Bagian Diklat, dengan susunan terdiri dari
tulisan Nomor, nomor urut sertifikat, garis miring, kode klasifikasi, garis miring, tulisan DIKLAT dengan
huruf kapital, garis miring, garis miring, tulisan RSUDLE-MT dengan huruf kapital dan tahun terbit.
Contoh : Nomor 440/123/DIKLAT/RSUDLE-MT/2022
4. Penomoran surat keluar dikendalikan oleh Sub Bag Umum, dengan susunan terdiri dari tulisan Nomor,
nomor urut surat keluar, garis miring, kode klasifikasi, garis miring, tulisan RSUDLE-MT dengan huruf
kapital dan tahun terbit.
Contoh : Nomor 440/123/ RSUDLE-MT/2022
5. Penomoran surat korespondensi internal rumah sakit dikendalikan oleh unit masing – masing yang
mengeluarkan surat, dengan susunan terdiri dari tulisan Nomor, nomor urut surat, garis miring, kode
klasifikasi, garis miring, tulisan RSUDLE-MT, garis miring, nama unit dengan huruf kapital dan tahun
terbit.
Contoh : Nomor 440/123/RSUDLE-MT /Farmasi/2022
6. Nomor formulir Rekam Medis dikendalikan oleh Instalasi Rekam Medis, dengan susunan terdiri dari
tulisan RM dalam huruf kapital, spasi, nomor urut formulir rekam medik, ditulis di pojok kanan atas
formulir
7. Nomor formulir oleh masing – masing unit yang mengeluarkan formulir, dengan susunan terdiri dari
tulisan Nomor, nomor urut formulir, garis miring, kode klasifikasi, garis miring, tulisan FORM dalam
huruf kapital, garis miring, tulisan RSUDLE-MT dengan huruf kapital, garis miring, nama unit dengan
huruf kapital dan tahun terbit.
Contoh : Nomor 440/123/FORM/RSUDLE-MT /GIZI/2022
8. Nomor Surat Keterangan dikeluarkan oleh unit yang mengeluarkan surat keterangan tersebut, dengan
susunan terdiri dari tulisan Nomor, nomor urut surat keterangan, garis miring, kode klasifikasi, garis
miring, tulisan KET dalam huruf kapital, garis miring, tulisan RSUDLE-MT dengan huruf kapital.
Contoh : Nomor 123/445/KET/ RSUDLE-MT
C. Penyusunan
1. Sumber Materi
Sumber materi yang menjadi rujukan dalam penyusunan materi naskah dinas terutama naskah dinas
pengaturan dan penetapan dapat bersumber dari Peraturan Perundang – Undangan, buku – buku standar
yang dikeluarkan oleh pemerintah ataupun penerbit resmi, dan jurnal – jurnal yang sudah dipublikasikan.
Rujukan materi dapat bersumber dari internet, akan tetapi harus dari website yang resmi dan dapat
dipertanggungjawabkan.Peraturan perundang – undangan, buku standard dan jurnal yang digunakan
sebagai dasar acuan hanya yang terkait dengan peraturan/naskah yang akan disusun.
2. Penyusunan Rancangan Konsep Naskah Dinas
Rancangan/konsep naskah dinas pengaturan dan penetapan disusun oleh Bagian/Unit Kerja/Unit
Pelayanan/Komite/Tim/Panitia, kemudian diajukan kepada atasannya untuk ditelaah dan dikoreksi.
Khusus untuk dokumen akreditasi, sebelum diusulkan kepada atasannya akan dikoreksi terlebih dahulu
oleh Sub Komite Mutu KOmite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang diberikan tugas
sebagai Sekretaraiat Akreditasi Rumah Sakit.
Rancangan naskah dapat diusulkan dalam bentuk softcopy
ataupun hardcopy.
3. Ketentuan Penulisan
56
a. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
2) Penggunaan kertas HVS minimal ukuran 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
3) Produk Hukum dicetak di atas kertas minimal ukuran 70 gram;
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah Peraturan, Keputusan, Penetapan, Penugasan, pedoman,
panduan, program dan laporan adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
5) Ukuran kertas yang digunakan untuk Surat Izin, Surat Sakit, Surat Cuti Pengumuman, Edaran dan
surat-menyurat adalah A4 (210x 297 mm).
b. Pengetikan
1) Naskah Peraturan, Keputusan, Penetapan dan Penugasan menggunakan huruf Times New Roman 11,
dengan spasi 1,15.
2) Naskah SPO menggunakan huruf Times New roman.
3) Naskah Pedoman, Panduan, Program dan Laporan menggunakan huruf Times New roman Ukuran
11 spasi 1,15
4) Penentuan Batas / Ruang Tepi Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi
kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 1 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa
kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 1,5 cm dari tepi atas kertas; 2. ruang tepi bawah:
sekurangkurangnya 1.5 cm dari tepi bawah kertas; 3. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi kiri kertas; dan 4. ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 1,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan
banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan
ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
b) Nomor Halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan
secara simetris di pojok kanan bawah.
c) Tembusan Tembusan surat bagian ini dicantumkan disebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
d) Lampiran Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
4. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Cap

a. Pengaturan Paraf Dinas
1) Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis.
a) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang konsepnya harus diperiksa dan
diparaf terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua jenjang jabatan struktural dibawahnya;
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut
tidak memerlukan paraf;
c) Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus diparaf terlebih dahulu pada
setiap lembar naskah dinas oleh pejabat yang menandatangani dan pejabat pada dua jenjang jabatan
struktural dibawahnya;dan Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
(1) Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penandatangan naskah dinas
berada di sebelah kanan/setelah nama jabatan penandatangan;
(2) Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penandatangan naskah dinas
berada di sebelah kiri/sebelum nama jabatan penandatangan; dan Untuk paraf pejabat yang
berada tiga tingkat disebelah paraf pejabat yang di atasnya.
57
5. Bentuk dan Ukuran Stempel
a. Bentuk : berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 3,5 cm, terdapat tulisan “RSUD.LUKAS
ENEMBE”
b. Warna : warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu.
Gambar :
c. Kepala Bagian Tata Usaha bertanggung jawab atas penggunaan stempel instansi dilingkungan RSUD
Lukas Enembe
BAB IV
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan lembaga bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau
lembaganya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang
bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
B. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat cara:
1. Atas Nama (a.n.) Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang menandatangani surat
dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung
jawab pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang. Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu
nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
didahului dengan singkatan
Contoh :
a.n. Direktur RSUD Lukas Enembe

Kasubag …
Nama Jelas
Pangkat
NIP
2. Untuk Beliau (u.b.) Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakanjika yang diberikan kuasa memberikan
kuasa lagi kepada pejabatsatu tingkat di bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.) digunakansetelah atas
nama (a.n.). Pelimpahan wewenang ini mengikutiurutan sampai dua tingkat struktural di bawahnya.
Tanggungjawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenangdan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
58
Contoh :
Kasubag
u.b
Kepala Seksi,
Nama Jelas
Pangkat
NIP
3. Pelaksana Tugas (Plt.) Ketentuan penandatanganan pelaksanatugas, yang disingkat (Plt.), adalah sebagai
berikut:
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas
belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif ditetapkan.
c. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang ditandatanganinya.
Contoh :
Plt. Direktur RSUD Lukas Enembe
Nama Jelas
Pangkat
NIP
4. Pejabat sementara (Pjs.) Ketentuan penandatanganan pejabat sementara, yang disingkat (Pjs.), adalah
sebagai berikut:
a. Pejabat sementara (Pjs.) digunakan apabila pejabat yangberwenang menandatangani naskah dinas
tidak berada ditempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada
pejabat sementara yang menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai denganpejabat yang definitif kembali di tempat.
c. PJS mempertanggungjawabkan naskah dinas yang ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
Contoh :
Pjs. Direktur RSUD Lukas Enembe
Nama Jelas
Pangkat
NIP
C. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat pimpinan tertinggi (Direktur) rumah sakit.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas yang tidak bersifat
kebijakan/keputusan/arahan dapat dilimpahkan kepada pimpinan di setiap tingkat eselon atau pejabat
lain yang diberi kewenangan untuk menandatanganinya.
D. Kecepatan proses:
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
2. Segera , dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. Penting , dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;dan
4. Biasa , dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
BAB V
59
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
A. Identifikasi Naskah Dinas

1. Identifikasi naskah dinas dilaksanakan melalui penomoran dan penggunaan kode khusus untuk masing
– masing unit kerja/unit pelayanan.
2. Identifikasi pendistribusian naskah dinas dilakukan dengan menggunakan daftar distribusi
3. Naskah dinas yang diterbitkan didalam rumah sakit diidentifikasi sebagai dokumen internal
4. Naskah/buku yang diterbitkan oleh pihak di luar rumah sakit diidentifikasi sebagai dokumen eksternal
B. Penerbitan
1. Naskah dinas yang pengaturan dan penetapan diterbitkan oleh Sub Tata Usaha dan diatur dengan SPO
tersendiri.
2. Naskah Pedoman dan Panduan diberlakuan setelah diterbitkan Keputusan Direktur untuk pemberlakuan
naskah tersebut
3. Naskah Program dan Laporan Unit Kerja/Unit Pelayanan diterbitkan oleh Unit masing – masing dan
dinyatakan sahsetelah ditandatangani oleh Kepala Bidang / Kepala Bagian yang membawahinya.
4. Naskah Program dan Laporan Komite/Panitia/Tim diterbitkan oleh Komite/Panitia/Tim masing –
masing dan dinyatakan sahsetelah ditandatangani oleh pejabat yang membawahi Komite/Panitia/Tim
tersebut.
5. Penerbitan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) dikendalikan oleh Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Naskah dinas korespondensi imternal diterbitkan olehunit masing – masing dengan tembusan
kepadapejabat terkait.
7. Naskah dinas korespondensi keluar diterbitkan olehunit masing – masing dengan penomorannya
dikendalikan oleh Sub Bagian Umum.
8. Naskah dinas khusus diterbitkan oleh unit masing –masing
C. Pengelolaan
1. Pengelolaan naskah dinas tercetak Pengelolaan naskah dinas tercetak dilaksanakan oleh unitmasing –
masing yang menggunakan dokumen tersebut.
2. Pengelolaan naskah dinas elektronik
a. Naskah rekam medik elektronik : pengelolaannya dibawah kendali Instalasi Rekam medis
berkoordinasi dengan Instalasi SIM-RS
b. Dokumen akreditasi dikelola melalui Sistem ManajemenData Akreditasi (SISMADAK) Rumah
Sakit
D. Peninjauan Kembali
Peninjauan Kembali untuk naskah dinas pengaturan dan penetapan dilaksanakan paling sedikit setiap 3
tahun, kecuali untuk naskah Panduan Praktek Klinik (PPK), Panduan asuhan Keperawatan (PAK), Panduan
Asuhan Kebidanan, Panduan Asuhan Gizi (PAG) dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) dilaksanakan
paling sedikit setiap 2 tahun. Peninjauan Kembali dapat pula dilakukan sewaktu – waktu apabila ada
perubahan yang mendasar dari peraturan perudang – undangan yang mendasari penyusunan naskah dinas
tersebut. Peninjauan Kembali dilaksanakan oleh pihak yang menyusun dan menerbitkan naskah tesebut,
kecuali untuk naskah peraturan, keputusan dan SPO dilakukan oleh Satuan Pemeriksaan Internal (SPI).
Untuk naskah pedoman, panduan dan SPO setelah dilakukan peninjauan kembali naskah dinas tersebut
dapat diberlakukan kembali dengan penerbitan surat keputusan pemberlakuan atau untuk SPO dengan
memberikan kode revisi dan perubahan pada tahun pemberlakuan.
E. Retensi
Naskah dinas yang tidak berlaku lagi ditarik dan disimpan sebagai arsip. Naskah yang asli/master tetap
disimpan oleh unit yang menerbitkan.
F. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan syarat harus jelas
menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
60
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan dengan lembar
perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui
suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas melalui pernyataan ralat
dalam naskah dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut,
atau dibatalkan dengan naskah dinas yang setingkat atau lebihtinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,dilaksanakan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
61

Tata Naskah Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMENTAH KABUPATEN MAMBERAMO TENGAH

RSUD LUKAS ENEMBE

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE

DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE TENTANG TATA NASKAH

TATA NASKAH DINAS

FORMAT PERATURAN DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO TENGAH

DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE,

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DISETUJUI KEMAMPUAN KLINIK

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

FORMAT PERATURAN DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE

Menimbang : b. Bahwa ….. (dan seterusnya)

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

FORMAT INSTRUKSI DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LUKAS ENEMBE

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

FORMAT HALAMAN JUDUL

Penulis : Diisi dengan Nama

FORMAT HALAMAN JUDUL

Penulis : Diisi dengan Nama

FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

FORMAT PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf)

FORMAT PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

FORMAT NASKAH SPO TEKNIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Kebijakan SK Direktur No ….. Tahun …… tentang

2) Standar Prosedur Operasional (SPO) Administratif/SPO alur

FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Bagian Flowchart : (contoh)

FORMAT SURAT EDARAN

Tempat, Tanggal, Bulan Dan Tahun

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN

10. Naskah Dinas Penugasan (Surat Perintah/Surat Tugas)

PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO TENGAH

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melaksanakan tugas : Workshop Penyusunan Sistem Rujukan Terintegrasi.

Demikian Surat Tugas ini dibuat dan dilaksanakan sebagaimana semestinya.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Perjanjian, Perjanjian Kerjasama dan Kesepakatan

FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN

FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

RSUD LUKAS ENEMBE

Pasal 4 RUANG LINGKUP

Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7 JANGKA WAKTU

Pasal 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

RSUD LUKAS ENEMBE

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………….Nama jelas…………. ………………..Nama Direktur………….

FORMAT NASKAH BERITA ACARA

(NAMA JELAS)(NAMA JELAS)

SURAT KETERANGAN …………………….

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Dari orang tua :