Tata Naskah TGL 21 JULI 22 - Copy (AutoRecovered)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
RSUD KRT. SETJONEGORO

Jl. Setjonegoro No. 1  321091 / Fax 323873
Email : rsudsetjonegoro@yahoo.co.id
Website : rsud.wonosobokab.go.id
WONOSOBO
56311
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RSUD KRT.

SETJONEGORO WONOSOBO NOMOR : 445/ /RSUD/2022
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN TATA NASKAH

DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT.
SETJONEGORO KABUPATEN WONOSOBO
DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO WONOSOBO
Menimbang : a. bahwa untuk memperlancar komunikasi, tertib

administrasi, dan penyeragaman sistem administrasi
perkantoran sesuai dengan perkembangan
pemerintah dan pembangunan di Lingkungan RSUD
KRT. Setjonegoro Wonosobo dipandang perlu
mengatur Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata
Naskah Dinas;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, maka perlu
ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 No 144 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072 );
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5589);
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun
2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2014 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 51
Tahun 2010 tentang Tata Kelola Rumah Sakit
Umum Daerah KRT. Setjonegoro Wonosobo;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 8
Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan pada RSUD Kabupaten Wonosobó;
8. Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 20 Tahun 2009
Tentang PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
WONOSOBO
9. Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 14 Tahun 2017
Tentang TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Peraturan Direktur tentang Pemberlakuan Pedoman
Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo;
KESATU : Pedoman dan ketentuan penyusunan regulasi & Tata
Naskah Dinas di RSUD KRT. Setjonegoro secara rinci
sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan
ini;
KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
di dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Wonosobo pada tanggal 21 JULI 2022
DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN WONOSOBO
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSUD
KRT. Setjonegoro Wonosobo. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.

Wonosobo sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang tata naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan
prosedur internal rumah sakit).
Keterpaduan penyusunan regulasi di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro

Wonosobo sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan tugas RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu, diperlukan Pedoman
Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di
Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Wonosobo dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan
pengendalian naskah dinas di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo.
3
2. Tujuan
Wonosobo bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata
cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun
naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan
tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan Tata
naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel, dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi,
dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di Lingkungan RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo dengan pihak
lain di luar Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
5
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar
RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo sebagai pendukung kegiatan yang
berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut
diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama
pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap
dokumen tersebut, maka Bagian Umum berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama
telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut
sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak
diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan
kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka Bagian Umum tidak
berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk
menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revist adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo terdiri dari
dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi:
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan,
yang mengatur urusan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo untuk
mewujudkan kebijakan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan Direktur dalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam umum tugas rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan pembangunan, misalnya pedoman penetapan
organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
A. Instruksi Direktur
Instruksi Direktur adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
B. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran Direktur adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah,
petunjuk, atau penjelasan 'yang dianggap penting dan
mendesak.
C. Standar Prosedur Operasional
serta urutan Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah
yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu, pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun
2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
D. Panduan
Panduan adalah naskah yang memuat petunjuk tentang tata
urutan suatu kegiatan yang diuraikan melalui beberapa bab
yang saling berkaitan satu sama lain.
E. Program Kerja
Program Kerja adalah acuan yang dimiliki oleh setiap Unit Kerja
dalam melaksanakan kegiatan selama satu tahun.
F. Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
7
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang pembelian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang
dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk
memanggil Pejabat Instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang KRT. Setjonegoro ditujukan
pada pegawai di Lingkungan RSUD Wonosobo.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan 'dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat Pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang atau
naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Nota Dinas
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat
satuansatuan organisasi dalam suatu satuan organisasi yang
memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan
dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan
proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan
atau proses penyesuaian persoalan / masalah.
o. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat,
dan saran tentang sesuatu masalah.
p. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan
keterangan/penjelasan/ catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
r. Seirtifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
s. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan
serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan PERATURAN dan NAMA JABATAN pejabat yang
menetapkan, terletak di bawah Kop, ditulis simetris di
tengah halaman (center) dengan menggunakan huruf
Kapital (Bold);
9
c) Nomor Peraturan ditulis dengan huruf Kapital di bawah
kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur:
445/XXXX/XX/XXXX/RSUD
Identitas Rumah sakit
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor Registrer KSK
Kode Rumah Sakit
d) Kata penghubung TENTANG ditulis di tengah margin

(center) dengan menggunakan huruf Kapital (Bold);
e) Judul Peraturan terletak di tengah margin (center), ditulis
dengan menggunakan huruf Kapital (Bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1.) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf Kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2.) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundangundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
b) Diktum
(1.) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf Kapital, serta diletakkan di
tengah margin;
(2.) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf Kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3.) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf Kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dsr
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi peraturan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan.
4) Kaki
Kaki Peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama pengundangan jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah
kanan margin.
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Bagian Umum. Ditulis disebelah kanan margin.
11
FORMAT PERATURAN DIREKTUR

WONOSOBO
56311
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT. SETJONEGORO

NOMOR: TAHUN 2021
TENTANG
………………………………………………………………….(JUDUL PERDIR)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT. SETJONEGORO,

Menimbang : a.bahwa……………..
b.bahwa………………
c.bahwa dst……….
Mengingat : 1.
2.
3.
4.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KRT. SETJONEGORO TENTANG………
BAB 1
SUB JUDUL
Pasal 1
1.
2.
3.dst……………
BAB II
SUB JUDUL
Pasal 1
1.
2.
3.dst……………
BAB III
SUB JUDUL
Pasal 1
1…..
2…..
3…dst
BAB dst…
PENUTUP
Pasal ….
Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal :…………….
DIREKTUR RSUD KRT SETJONEGORO

KABUPATEN WONOSOBO
TTD
NAMA DIREKTUR TANPA GELAR DAN PANGKAT
13
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan KEPUTUSAN dan NAMA JABATAN pejabat yang
tengah margin dengan huruf Kapital (Bold);
c) Nomor Keputusan ditulis ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf Kapital (Bold);
Penomoran Surat Keputusan :
445/XXXX/XX/XXXX/RSUD
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor Registrer KSK
Kode Rumah Sakit
d) Kata penghubung TENTANG

ditulis di tengah margin (center) dengan menggunakan
huruf Kapital (Bold);
e) Judul Keputusan terletak di tengah margin (center), ditulis
dengan menggunakan huruf Kapital (Bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf Kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan
di bagian kiri.
kewenangan memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatanya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1.) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
Kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan
di tengah margin;
(2.) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
Memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf Kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3.) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf Kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dsr
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama
lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD KRT.
6) Naskah Keputusan meliputi :
a) Kebijakan
Kebijakan adalah penetapan Direktur pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untu penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan
Prosedur sehingga ada kejelasan langkah langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur.
b) Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan
demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
15
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Walaupun format baku sistematika pedoman /
panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang
lazim digunakan sekurang-kurangnya memuat sebagai
berikut :
(1.) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN
TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT
KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN
KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. aporan Tahunan
(2.) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja : BAB I
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya
Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata Laksana Keselamatan
Pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR

WONOSOBO
56311
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN

WONOSOBO
NOMOR : 445/ /VII/2022/RSUD
TENTANG
…………………………………………….(JUDUL KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN WONOSOBO)
DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN WONOSOBO,
Menimbang : a.bahwa…………………..;
17
b.bahwa…………………..;
c.dan seterusnya……;
Mengingat : 1.
2.
3.
4.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………
KETIGA : ……………………………………………….
KEEMPAT : ……………………………………………….
KELIMA : ……………………………………………………

KABUPATEN WONOSOBO
TTD
NAMA DIREKTUR TANPA GELAR DAN PANGKAT
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan INSTRUKSI dan NAMA JABATAN pejabat yang
tengah margin dengan huruf Kapital (Bold);
c) Nomor Instruksi ditulis ditengah margin dengan
menggunakan huruf Kapital;
Penomoran Surat Keputusan :
445/XXXX/XX/XXXX/RSUD Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor Registrer KSK
Kode Rumah Sakit

2) Pembukaan
a) Konsiderans
belakang dan alasan pembuatan Peratuan.
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan Perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatanya sederajat
atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1.) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf Kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(2.) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal Kapital dan
diletakkan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata meningmbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3.) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepala siapa
instruksi ditujukan.
(4.) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal Kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata
Kepada.
(5.) Kata Untuk diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilakukan.
3) Batang Tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk KESATU, KEDUA dan
seterusnya. Kata KESATU, KEDUA dan seterusnya ditulis
dengan huruf kapital dan diletakkan di bagian pinggir tegak
lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
19
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan dan nama lengkap pemberi
instruksi. Ditulis disebelah kanan margin
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD KRT.
FORMAT INSTRUKSI DIREKTUR

WONOSOBO
56311
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT SETJONEGORO

KABUPATEN WOSNOSOBO
NOMOR 445/…………/Bulan angka romawi/Tahun/RSUD
TENTANG
…………………………………………………………..(JUDUL INSTRUKSI DIREKTUR)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT SETJONEGORO KABUPATEN
WOSNOSOBO,
Dalam
rangka……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1…………………………………………….
2…………………………………………………
3……………………………………………………
4 dan seterusnya………………………………..
Untuk :
KESATU ………………………………………………………………….
KEDUA :………………………………………………………………………
KETIGA : dan seterusnya………………………………………………

KABUPATEN WONOSOBO
TTD
( NAMA DENGAN GELAR )
21
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran Direktur adalah
sebagai berikut:
a. Kepala
a) Kop;
b) Tulisan SURAT EDARAN dicantumkan di bawah kop, ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf Kapital (Bold) dan
digarisbawahi (Underline):
c) Nomor surat edaran ditulis simetris ditengah margin
dengan menggunakan huruf Kapital dibawah SURAT
EDARAN; Penomoran Surat Keputusan :
XXXX/SE/DIR/RSUD/I/2014
b. Batang Tubuh Batang tubuh surat edaran memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
c. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah membuat :
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal Kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal Kapital;
e. Stampel RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
d. Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD
KRT. Setjonegoro Wonosobo dan keabsahan Salinan dilakukan
oleh Bagian Umum.
FORMAT SURAT EDARAN
KOP NASKAH DINAS
SATUAN ORGANISASI
SURAT EDARAN
Nomor :
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Dikeluarkan di……………….
Pada tanggal…………………
Direktur,
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1) Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
2) Manfaat SPO
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit
/akreditasi rumah sakit.
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c) Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannnya.
3) Tanggung Jawab
a) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggungjawab
dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO
RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
b) Kepala Unit Kerja terkait bertanggungjawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
c) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala
Unit Kerja yang terkait kemudian direview oleh pejabat
sesuai dengan tupoksi SOTK yang ada di rumah sakit
sebelum ditandatangani oleh Direktur.
4) Syarat Penyusunan SPO
a) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum
dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih
efektif atau tidak.
b) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di
unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja
dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
23
kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut.
c) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
d) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan
menggunakan kata atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
e) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g) SPO di RSUD KRT. Setjonegoro meliputi:
(1.) SPO yang berupa kalimat instruksi;
(2.) SPO yang berupa diagram alir (flowchat)
5) Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
a) Ada komitinen dari pimpinan RS yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
b) Ada fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan
dan aspek psikologis.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun
dan disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SPO
e) Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut
rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan
6) Proses Penyusunan SPO
a) Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, melibatkan Kepala Unit Kerja
terkait tersebut.
b) SPO yang sudah sesuai format diprint dan direview oleh
Ka. Instalasi/Kabid/Kasi/Ket. Komite.
c) SPO yang sudah direview, kemudian diajukan kepada
Direktur RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
7) Pengesahan
a) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan
dinyatakan mulai berlaku setelah ditandatangani oleh
b) Apabila SPO yang sudah ditandatangani Direktur RSUD
KRT. Setjonegoro Wonosobo, dikemudian hari ada
duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada
sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan
mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada
8) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RSUD
KRT. Setjonegoro Wonosobo disimpan dan
didokumentasikan di Sekretariat Akreditasi.
b) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja
dimana SPO tersebut dipergunakan. Yang berwenang
menggandakan SPO adalah Sekretariat Akreditasi dengan
membubuhkan cap "Terkendali" disertai nomor distribusi
SPO sesuai dengan ketentuan yang diputuskan.
d) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka
Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut ke Sekretariat Akreditasi.
e) Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik
sehingga hanya bisa dibaca oleh staf rumah sakit yang
berwenang.
f) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar rumah
sakit, harus dengan persetujuan Direktur RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo. Tata Cara Evaluasi
9) Tata Cara Evaluasi
a) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai
kebutuhan (tentative).
25
b) Perbaikan/revisi dilakukan
(1.) Atas instruksi direksi
(2.) Terjadi perubahan organisasi rumah sakit
(3.) Usulan Unit Kerja
(4.) Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal
atau eksternal
(5.) Perubahan regulasi pemerintah
(6.) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
c) Bila terjadi pergantian Direktur atau Pimpinan Rumah
Sakit, dan dan SPO masih sesuai/dipergunakan maka
tidak perlu di revisi.
10) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
adalah sebagai berikut :
a) SPO yang berupa kalimat instruksi/perintah
(1.) Kepala
Kepala sebelah kiri memuat :
(a.) Kop naskah Standar Prosedur Operasional terdiri
atas gambar logo RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo serta alamat RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo di bawahnya.
(b.) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo RSUD KRT.
Kepala sebelah kanan memuat :
(a.) Judul standar prosedur operasional yang ditulis

dengan huruf Kapital.
(b.) Nomor Dokumen, Nomor Revist, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo. Penomoran Dokumen :
XXXX/UNIT KERJA/BULAN/TAHUN
(c.) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen.
(d.) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
(2.) Batang Tubuh / ISI SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri
atas :
(a.) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian. Contoh:
Pengertian SPO Pemasangan Gelang
Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah proses
kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identitas pasien rawat inap pada pergelangan
tangan kiri yang tercantum namu, tanggal lahir
dan nomor Rekam Medis.
(b.) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk…………….” Contoh:
Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah "Sebagai acuan
penerapan langkahlangkah untuk memastikan
identitas pasien dengan benar, selama pasien di
rawat di RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo"
(c.) Kebijakan untuk SPO di RSUD KRT. Setjonegoro
yaitu Surat Keputusan Direktur RSUD KRT.
Setjonegoro Nomor 445/XXXX/RSUD/TAHUN
tentang Pelayanan Kesehatan. Akan tetapi, untuk
Unit Kerja yang membuat SPO berupa tindakan
maka menggunakan kebijakan yang sesuai
dengan SPO yang dibuat.
(d.) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan
harus berupa perintah/instruksi. Contoh: SPO
Pemasangan Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
1. Gelang identitas pasien(Gelang
Biru/Pink)
2. Berkas Rekam Medis pasien
3. Alat Tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai
dengan jenis kelamin.
2. Isi label gelang dengan identitas pasien
(nama, umur dan nomor Rekam Medis)
sesuai berkas Rekam Medis pasien.
3. Dst…….
(e.) Instalasi terkait berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut. ContohInstalasi terkait: Intalasi Rawat
27
Inap, Instalasi Gawat Darurat, Intensive Care
Unit,
FORMAT SPO
JUDUL SPO
RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN

WONOSOBO NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
Jl. Rumah Sakit no.1
Telp : 0286-321091, Fax : 0286-323873 1/ 2
Ditetapkan Oleh
TANGGAL TERBIT DIREKTUR RSUD KRT SETJONEGORO
KABUPATEN WONOSOBO
SPO
NAMA DAN GELAR

NIP. XXXXXPPPPPPPPP
PENGERTIAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEBIJAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR
m
m
m
4. Dst
UNIT TERKAIT Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b) SPO yang berubah diagram alir (Flowchat)

(1.) Kepala
Kepala sebelah kiri memuat :
(a.) Kop naskah Standar Prosedur Operasional terdiri
atas gambar logo RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo serta alamat RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo di bawahnya.
(b.) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo RSUD KRT.
Kepala sebelah kanan memuat :
(a.) Judul standar prosedur operasional yang ditulis

dengan huruf Kapital.
(b.) Nomor Dokumen, Nomor Revist, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo. Penomoran Dokumen :
XXXX/UNIT KERJA/BULAN/TAHUN
(c.) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen.
(d.) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
(2.) ISI
(a.) Pengertian: berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(b.) Kebijakan untuk SPO di RSUD KRT. Setjonegoro
yaitu Surat Keputusan Direktur RSUD KRT.
Setjonegoro Nomor 445/XXXX/RSUD/TAHUN
tentang Pelayanan Kesehatan. Akan tetapi, untuk
Unit Kerja yang membuat SPO berupa tindakan
maka menggunakan kebijakan yang sesuai
dengan SPO yang dibuat.
(c.) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan
Langkah-langkah untuk………”
(d.) Prosedur
Terdiri atas symbol-simbol yang berbentuk
diagram alir (flowchat), meliputi :
 Simbol untuk mendeskripsikan
dimulai dan berakhirnya suatu kegiatan.
persiapan kegiatan yang dilakukan
ptodrd kegiatan
29
kegiatan pengambilan keputusan
 Simbol untuk menghubungkan
simbol-simbol yang berada pada halaman
yang berbeda. Simbol ini menggunakan
angka-angka yang tertulis di bagian
bdalam simbol untuk menandakan
keterhubungan. Simbol dengan angka yang
sama menandakan bahwa kedua symbol
tersebut saling terhubung.
input atau output data.
penundaan suatu kegiatan
pendokumentasian suatu kegiatan.
 Simbol untuk menandakan rincain
operasi berada di tempat lain.
 Simbol (tanda panah) untuk
mendeskripsikan arah proses kerja
(e.) Unit Terkait
Berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
CONTOH SPO FLOWCHAT
JUDUL ALUR PROSES
RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN NO. SPO

WONOSOBO NO. REVISI
Jl. Rumah Sakit no.1 NO. HALAMAN
Telp : 0286-321091, Fax : 0286-323873
TGL TERBIT
DISAHKAN OLEH
DIREKTUR RSUD KRT SETJONEGORO KABUPATEN
WONOSOBO
ALUR PROSES
NAMA DAN GELAR

NIP. XXXXXPPPPPPPPP
PENGERTIAN KEBIJAKAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN UNIT TERKAIT
Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah
untuk:
1.
KET
11) Standar Penomoran SPO

NO UNIT KERJA KODE AGENDA PENOMORAN
1. Bagian Umum 001/B.U/bulan/tahun
2. Bidang Keuangan 001/B.KEU/bulan/tahun
3. Bidang Penunjang 001/B.P/bulan/tahun
4. Bidang Pelayanan 001/B.YAN/bulan/tahun
5. Instalasi Laundry dan 001/L.S/bulan/tahun
Sanitasi
6. Instalasi Pemeliharaan 001/PEMSAR/bulan/tahun
Sarana
7. Instalasi Rawat Jalan 001/RAJAL/ bulan/tahun
8. Instalasi Rawat Inap 001/RANAP/ bulan/tahun
9. Instalasi Rekam Medik dan 001/RM/ bulan/tahun
SIM
10. Instalasi Gawat Darurat 10 001/G.D/ bulan/tahun
11. Instalasi Bedah Sentral 001/B.S/ bulan/tahun
12. Instalasi Laboratorium dan 001/LAB/ bulan/tahun
Bank Darah
13. Instalasi Hemodialisa 001/HD/ bulan/tahun
14. Instalasi Radiologi 001/RAD/ bulan/tahun
15. Instalasi Rehabilitasi Medik 001/REHAB.MED/bulan/tahun
16. Instalasi Gizi 001/GIZI/ bulan/tahun
17. Instalasi Farmasi 001/FARMASI/bulan/tahun
18. Instalasi Rawat Intensif 001/ICU/bulan/tahun
19. Instalasi Pemulasaran 001/IPJ/bulan/tahun
Jenazah
20. Instalasi Maternal Perinatal 001/IMP/ bulan/tahun
21. Komite Medik 001/K.MEDIK/bulan/tahun
22. Komite Keperawatan 001/K.KEPER/ bulan/tahun
f. Panduan
1) Format Panduan Meliputi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II DEFINISI
BAB III RUANG LINGKUP
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V BUKTI DOKUMENTASI
BAB VI PENUTUP
31
2) Pengesahan Panduan menggunakan lembar pengesahan yang
terletak pada halaman cover.
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN……………………..
Diusulkan Oleh:
Ka. Instalasi/Kabid/Ket.Komite
Telah disetujui sebagai Panduan yang berlaku di RSUD KRT. Setjonegoro

Wonosobo pada:
Hari, tanggal :…………………………
Ditetapkan Oleh
DIREKTUR RSUD KRT.SETJONEGORO
KABUPATEN WONOSOBO
NAMA DAN GELAR

NIP. XXX
g. Program
Format Program meliputi :
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
PROGRAM……………………..
Diusulkan Oleh:
Ka. Instalasi/Kabid/Ket.Komite
Telah disetujui sebagai Panduan yang berlaku di RSUD KRT. Setjonegoro

Wonosobo pada:
Hari, tanggal :…………………………
Ditetapkan Oleh
DIREKTUR RSUD KRT.SETJONEGORO
KABUPATEN WONOSOBO
NAMA DAN GELAR

NIP. XXX
h. Perjanjian
Bentuk dan susunan Perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah Perjanjian
a) Kop;
b) Tulisan "SURAT PERJANJIAN" yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
c) Nomor dan tahun;
33
d) Tulisan "TENTANG”;
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah Perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing- masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi - sanksi Hukum
e) Penyelesaian-penyelesaian
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan "Pihak ke……”
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
FORMAT SURAT PERJANJIAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
\Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE II
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1……………………..: (mmmmmmmm)
2…………………..…: (mmmmmmmm)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan Surat Biasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa 001/Kode Unit
Kerja/RSUD/2014 d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di
bawah kata Perihal
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
FORMAT SURAT BIASA
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
Mmmmm,……………
Nomor: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Lampiran: b.
Perihal:
Kepada Yth. 35
Mmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan SURAT KETERANGAN seluruhnya menggunakan
huruf Kapital (Bold) dan diletakkan di tengah margin;
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan :
001/KET/DIR/2014.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama jabatan yang membuat surat keterangan, dan
e) Stampel jabatan/instansi
f) Hal yang pertlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.
FORMAT SURAT KETERANGAN
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
SURAT PERJANJIAN
NOMOR
XXXX/KET/DIR/XXXX
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSU KRT.Setjonegoro Wonosobo

menerangkan bahwa :
Nama: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan: b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm,……..
Jabatan
NAMA JELAS
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan SURAT PERINTAH ditulis dengan huruf Kapital
diletakkan ditengah margin;
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN ditulis dengan
huruf Kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada
di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal Kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
4) Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut
a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang
terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
37
b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir,
FORMAT SURAT PERINTAH
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di..……..
pada tanggal....……..
Jabatan
NAMA JELAS
Tembusan:
d. Surat Cuti
Surat cuti/izin dibuat dengan format landscape, dibuat menjadi 2
lembar. Bentuk dan susunan Surat Izin Cuti Tahunan adalah
sebagai berikut :
1) Lembar Sebelah Kiri (permintaan cuti tahunan)
a) Kepala
(1.) Tulisan Permintaan Cuti Tahunan terletak di sebelah
kiri atas, ditulis dengan huruf Kapital (Bold);
(2.) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun terletak sebelah
kanan atas;
(3.) Pejabat yang tuju (dimintai cuti) terletak di sebelah
kanan atas, persis di bawah tempat, tanggal, bulan,
dan tahun
b) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
(1.) Identitas pemohon cuti, meliputi
(2.) Permohonan cuti untuk tahun, selama (…hari), dari
tanggal X sampai tanggal X, dan tempat cuti dijelaskan
dalam bentuk uraian.
c) Kaki
(1.) Sebelah kiri bawah berisi kolom yang berisi jenis cuti
yang diambil
(2.) Sebelah kanan bawah berisi :
(a.) Tanda tangan pemohon cuti (Nama jelas, NIP/NIK);
(b.) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui
permohonan cuti (Nama jelas, NIP).
2) Lembar Sebelah Kanan (pemberian cuti tahunan)
a) Kepala
(1.) Tulisan PEMBERIAN CUTI TAHUNAN terletak di sebelah
kiri atas, ditulis dengan huruf Kapital (Bold);
(2.) Tempat, tanggal, dan tahun terletak di sebelah kanan
atas;
(3.) Tulisan SURAT IZIN CUTI TAHUNAN terletak center
(sejajar di tengah), ditulis dengan huruf Kapital dan
digarisbawahi (underline);
(4.) Nomor dimulai dengan kode 851.1
b) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut
(1.) Identitas Pemohon cuti, meliputi
(a.) Nama;
(b.) NIP/NIK;
(c.) Pangkat/ Gol.Ruang;
(d.) Jabatan;
39
(e.) Satuan Organisasi.
(2.) Selama (….hari), mulai (tanggal x s.d x), dijelaskan
dalam bentuk uraian.
(3.) Penjelasan ketentuan selama cuti dijelaskan dalam
bentuk uraian.
c) Kaki
(1.) Sebelah kiri bawah berisi tembusan
(2.) Sebelah kanan bawah berisi tanda tangan Direktur
RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo (Nama Jelas, NIP)
FORMAT SURAT CUTI

e. Surat Kuasa
41
Bentuk dan susunan Surat Kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan SURAT KUASA seluruhnya menggunakan huruf
Kapital (Bold) dan diletakkan di tengah margin
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) Materai.
4) Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
a) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
b) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
FORMAT SURAT KUASA

KOP NASKAH DINAS
SATUAN ORGANISASI
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Alamat: …………..
Jabatan: …………..
No KTP: …………..
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:
Nama: …………..
Alamat: …………..
Jabatan: …………..
No KTP: …………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa,
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmm,..……..
Pemberi Kuasa,Penerima Kuasa,
MATERAI
Nama Jelas Nama Jelas
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan Surat Undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop;
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di
sebelah kanan;
c) Nomor, iampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan;
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal
2) Batang tubuh
a) surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
43
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri
bawah
FORMAT SURAT UNDANGAN
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
Nomor: mmmmmmKepada
Lampiran: mmmmmmYth. Mmmmm
Perihal: mmmmmmdi -
Mmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/tanggal:……………………….
Pukul:……………………….
Tempat:………………………
Acara:………………………..
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan Surat Panggilan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop;
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama Perorangan yang dipanggil;
d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap Kepada,
Alamat Pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat.Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
FORMAT SURAT PANGGILAN
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
Nomor: mmmmmmKepada
Lampiran: mmmmmmYth. Mmmmm
Perihal: mmmmmmdi -
Mmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmm

Hari:………………………
Tanggal:……………………..
Pukul:………………………
Tempat:………………………
Menghadap
Kepada:………………
Alamat:………………………
Untuk
Demikian untuk dilaksanakan.
Nama Jabatan
Nama Jelas
h. Memorandum
Bentuk dan susunan Memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop;
b) Kata MEMORANDUM ditulis di tengah dengan huruf
Kapital (Bold) dan digarisbawahi (Underline);
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan; d) Kata
kepada ditulis di sebelah kiri;
45
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
FORMAT MEMORANDUM
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
MEMORANDUM
Kepada Yth.
Mmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jabatan
NAMA JELAS
Tembusan :
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan Pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop
b) Kata PENGUMUMAN dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf Kapital;
c) Kata TENTANG dicantumkan di bawah kata
Pengumuman ditulis dengan huruf Kapital;
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf
Kapital simetris di bawah kata tentang.
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal Kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel.
FORMAT PENGUMUMAN
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Ditetapkan di..……..
Pada tanggal....……..
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
47
j. Laporan
Bentuk dan susunan Laporan adalah sebagai berikut:
1. Kepala Laporan, teridiri dari
a) Kop;
b) Judul Laporan ditulis dengan menggunakan huruf
Kapital.
2. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. Sistematika Laporan terdiri atas:
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan;
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Kesimpulan dan saran perlu perlu disampaikan sebagai
bahan pertimbangan;
d) Penutup inerupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
4. Bagian Akhir Laporan terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, dan tahun:
c) Nama Jabatan pembuat laporan;
d) Nama jelas pembuat laporan.
FORMAT LAPORAN
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
LAPORAN
PENDAHULUAN
1. ISI LAPORAN
Data
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Analisa
Evaluasi
2. BIDANG
Data
Analisa
Evaluasi
3. BIDANG
......……………………….dst………………………………………….
III KESIMPULAN SARAN
PENUTUP
Mmmm, Mmmm 20..

Nama Jabatan,
Nama Jelas
49
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan Surat Pengantar adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kop;
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan;
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat;
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat;
e) Tulisan SURAT PENGANTAR menggunakan huruf
Kapital diletakkan ditengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuat:
a) Nomor urut;
b) Jenis naskah dinas yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang, dan;
d) Keterangan.
3. Kaki
a) Bagian kaki sebelah kanan terdiri atas :
(1.) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2.) Tanda Tangan
(3.) Nama dan;
(4.) Stempel jabatan/instansi.
b) Bagian kaki terdiri atas
(1.) Tempat dan tanggal penerimaan;
(2.) Nama jabatan penerima;
(3.) Tanda tangan;
(4.) Nama dan;
(5.) Stempel jabatan atau instansi;
(6.) Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan
nama jelas pengirim;
4. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untuk pengirim.
FORMAT SURAT PENGANTAR
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
Kepada
Yth. Mmmmm
di
Mmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR:…………….
Diterima tanggal ……..Mmmmm, mmmmmm 20..

Yang Menerima
NAMA JELASNAMA JELAS

PangkatPangkat
NIP.NIP.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar Disposisi
Terdiri atas :
a) Kop;
b) Nomor Urut, terletak di sebelah kanan atas;
c) Surat dari;
d) Tanggal terima;
e) Nomor surat;
f) Index surat;
g) Disposisi kepada.
51
2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir terdiri atas nama jabatan, paraf dan nama jelas.
FORMAT LEMBAR DISPOSISI
FORMAT LEMBAR DISPOSISI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT. No.Unit
SETJONEGORO
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan Berita Acara Serah Terima adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan BERITA ACARA ditulis dengan huruf Kapital
(Bold) dan diletakkan di tengah margin
c) Nomor Berita Acara.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan Tulisan Pada hari ini
diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan Tulisan Demikian berita
acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya……
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
4) Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
FORMAT BERITA ACARA
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
BERITA ACARA
NOMOR :
TENTANG
MMMMMMMMMMMM
Pada hari ini tanggal mmmmm, Bulan mmmmm dan Tahun mmmm, bertempat di
mmmm, kami masing-masing,
1. Mmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP,
pangkat/golongan, jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II
mmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …… untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mmmmmm…..
Pihak ke IIPihak ke I
NAMA JELASNAMA JELAS
Dilakukan dihadapan,
Mmmmmmmmmmm
NAMA JELAS
53
n. Nota Dinas
Nota dinas terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan NOTA DINAS ditulis dengan huruf Kapital (Bold)
dan digarisbawahi (Underline) dengan posisi simetris
sejajar di tengah;
c) Pejabat yang dituju;
d) Pejabat yang mengirim;
e) Tembusan;
f) Nomor;
g) Tanggal, bulan, dan tahun;
h) Sifat;
i) Lampiran;
j) Perihal;
2) Isi Nota Dinas diuraikan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan Pejabat;
c) Nama, pangkat, NIP.
FORMAT NOTA DINAS
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
NOTA DINAS
Kepada Yth:………………………
Dari:……………………...
Tembusan:………………………
Nomor:………………………
Tanggal:………………………
Sifat:………………………
Lampiran:………………………
Perihal:…………………….…
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
NAMA JELAS
NIP.
o. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan Telaahan Staf adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian Kepala Terdiri atas :
a) Kop;
b) Tulisan TELAAHAN STAF ditulis menggunakan huruf
Kapital (Bold) dan digarisbawahi (Underline) dan
diletakkan di tengah atas;
c) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, dan
perihal.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri atas:
a) Permasalahan/persoalan menuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan
dipecahkan.
b) Pra Anggapan memuat dugaan yang beralasanyang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang
akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Pembahasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan
yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal Kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap dan NIP;
d) Tembusan.
55
FORMAT TELAAHAN STAF
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
TELAAHAN STAF
Kepada :Mmmmmmmmmmmmmm
Dari :Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal :Mmmmmmmmmmmmmmm
Nomor :Mmmmmmmmmmmmmmm
Sifat :Mmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran :Mmmmmmmmmmmmmmm
Perihal :Mmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
NIP
Tembusan:
1.. Mmmmmmmmmmmmmmm
p. Rekomendasi
1) Kepala
a) Kop;
b) Tulisan REKOMENDASI ditulis menggunakan huruf
Kapital dan ditempatkan di tengah atas;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan REKOMENDASI;
d) Tulisan TENTANG ditulis menggunakan hurud Kapital
dan ditempatkan di bawah nomor;
e) Nama / Judul Rekomendasi ditulis dengan menggunakan
huruf Kapital dan ditempatkan dibawah tulisan TENTANG
simetris di tengah.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama Jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
FORMAT REKOMENDASI
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
REKOMENDASI
NOMOR …………..
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmm,....……..
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
NIP.
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir" ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
57
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom Unit Kerja;
d) Kolom tanda tangan/paraf
FORMAT DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
MMMMMMMMMMMMM
HARI :
TANGGAL :
No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

1 1………
2 2……….
Mmmmm, mmmmmm 20..
PIMPINAN RAPAT
NAMA JELAS
NIP.
r. Notulen
Bentuk dan susunan Notulen adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata NOTULEN yang
ditulis dengan huruf Kapital (Bold) dan digarisbawahi
(Underline);
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari /
tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /
keputusan dan keterangan.
3) Kaki notulen membuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen
FORMAT NOTULEN
NOTULENSI
Judul Rapat :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Jumlah peserta :
NOTULIS
(………………..)
s. Sertifikat Pelatihan
1) Kepala
Kepala terdiri atas :
a) Kop;
b) Tulisan "SERTIFIKAT" ditulis dengan huruf Kapital dan
posisi sejajar di tengah;
c) Nomor sertifikat;
d) Isi sertifikat pelatihan berisi nama peserta pelatihan,
uraian kegiatan yang telah diikuti, tempat kegiatan dan
tanggal kegiatan
59
2) Isi sertifikat pelatihan berisi nama peserta pelatihan, uraian
kegiatan yang telah diikuti, tempat kegiatan dan tanggal
kegiatan
3) Bagian akhir sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun sertifikat dikeluarkan;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda Tangan;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP.
FORMAT SERTIFIKAT
KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI
SERTIFIKAT
Nomor:……………..
Diberikan Kepada
……………………………
Atas Partisipasinya Sebagai:
……………………………
“IN HOUSE TRAING………………………………’’
Yang diselenggarakan di :
RSUD KRT. Setjonegoro Kabupaten Wonosobo
Pada Tanggal…………….
Wonosobo,
KABUPATEN WONOSOBO
NAMA DIREKTUR DAN GELAR

Pembina
NIP. XXX
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN

WONOSOBO
A. Penyusunan naskah di RSUD KRT. Setjonegoro Kabupaten Wonosobo

harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Kebijakan
Pengetikkan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dokumen kebijakan disahkan oleh Direktur RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo dengan dibuat menggunakan kertas
HVS ukuran F4 (21,5 cm x 33 cm) 70 gram.
b. Ukuran batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,5;
2,5; 3; 2 cm.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style
dengan ukuran 11 dan lebar spasi 1.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (rata kanan-
kiri) sedangkan penulisan judul dokumen adalah posisi sejajar
tengah.
2. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dokumen pedoman, panduan dan program dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran F4 (21,5 cm x 33 cm) - 70
gram.
2,5; 3 ; 2 cm.
dengan ukuran 11 dan lebar spasi 1,15.
tengah.
e. Penulisan nomor halaman di tengan bagian bawah.
3. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dokumen panduan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran
F4 (21,5 cm x 33 cm) - 70 gram.
2,5; 3; 2 cm.
61
tengah.
4. Program
Pengetikan program dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dokumen program dibuat menggunakan kertas HVS ukuran
F4 (21,5 cm x 33 cm) 70 gram.
2,5; 3; 2 cm.
tengah.
5. Standar Prosedur Operasional
a. SPO disahkan oleh Direktur dengan dibuat menggunakan
kertas HVS ukuran F4 (21,5 cm x 33 cm) - 70 gram.
b. Ukuran batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah
1,5; 1,8 ; 2; 2 cm.
c. Jenis font yang digunakan adalah Times New Roman
d. Penulisan konten SPO dengan ukuran font 12 dan spasi 1,5.
e. Penulisan judul berada di kolom tengah atas menggunakan
huruf Kapital (Bold) dengan ukuran font 12 dan spasi 1.
f. Penulisan nomor, nomor revisi, dan halaman SPO
menggunakan huruf Kapital dengan ukuran font 12 dan
spasi 1, masing-masing berada pada kolom di bawah judul
SPO.
g. Penulisan penhesahan SPO dengan ukuran font 11 dan spasi
1.
h. Penulisan identitas rumah sakit berada dikolom sebelah kiri
atas dengan ukuran font 11 dan spasi 1.
i. Logo RSUD KRT. Setjonegoro yang terdapat di SPO berada di
atas identitas rumah sakit dengan ukuran panjang 2,5 cm
dan lebar 2,2 cm.
j. Tata cara penomoran SPO adalah nomor/instalasi,
komite/bulan/tahun. Misal 001/B.U/disesuaikan
pembuatan atau revisi/2016. bidang atau dengan bulan
pembuatan atau revisi/2016.
k. Penomoran revisi SPO tidak boleh 0, kecuali SPO baru.
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RSUD KRT.
Setjonegoro Wonosobo harus memperhatikan beberapa hal, yaitu
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
harus dilaksanakan sexara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun dinas diperlukan tahap mulai yang bersangkutan surat
koordinasi, pejabat melakukannya penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara
dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
4. Batas prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi. disesuaikan waktu jawaban surat dengan
bersangkutan:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak
dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang
dimaksud dalam "Tembusan". Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan
untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,
sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang
bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat
yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan
63
keamanan dan keselamatan RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan
RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang
tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun
tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan /dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan /dikirimn / disampaikan
dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak
diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan dengan warna yang sama dengan warna
cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 70 gram dan
berlogo KRT. Setjonegoro Wonosobo atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikkan sadaran administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ;
2 ; 2 ; 2 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran
12 dan lebar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block
style) dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri
kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan
adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis
surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis
surat.
C. Bentuk Stampel RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
Stampel yang diakui sebagai stempel RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo yaitu:
a. Bentuk :
1) Stempel RSUD KRT. Setjonegoro berbentuk lingkaran dengan
Lingkaran dengan ukuran diameter 4 cm.
2) Tulisan "PEMERINTAH KABUPATEN" ditulis dengan huruf
Kapital menggunakan Font Calibri ukuran 12 dan terletak
melingkar tengah ke atas searah jarum jam.
3) Tulisan "WONOSOBO" ditulis dengan huruf Kapital
menggunakan Font Calibri ukuran 12 dan terletak melingkar
dari tengan ke bawah berlawanan dengan jarum jam.
4) Tulisan "RSUD KRT. SETJONEGORO" ditulis dengan huruf
Kapital menggunakan Font Calibri ukuran 11 dan terletak
simetris di tengah.
b. Warna :
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stampel adalah
warna ungu,
c. Penerbitan :
Bagian Sekretariat.
Gambar Stampel RSUD. KRT Setjonegoro
D. Bentuk Logo RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo

1. Bentuk
a. Logo RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo berbentuk palang
dililit huruf S yang terpotong
b. Ukuran logo pada Kop Surat, SPO dan Cover yaitu Panjang 2,5
cm dan lebar 2,2 cm. Sedangkan logo yang digunakan untuk
sertifikat yang Panjang 3 cm dan lebar 2,6 cm
65
2. Warna
a. Warna yang digunakan pada bentuk palang adalah warna
Hijau.
b. Warna yang digunakan pada huruf “S” terpotong bagian atas
adalah warna Kuning.
c. Warna yang digunakan pada huruf “S” terpotong bagian
bawah adalah warna Merah.
3. Makna Logo
a. Palang Empat Warna Hijau
b. Huruf “S” yang terpotong
1) Menunjukkan initial nama rumah sakit, yaitu “setjonegoro”
2) Menunjukkan pula kedinamisan gerak maju RSUD KRT.
Setjonegoro beserta seluruh Civitas Hospitalia dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan kompetensi
perorangan.
c. Warna Kuning pada potongan “S” bagian atas
Menunjukkan optimisme rumah sakit dengan toleransi yang
penuh serta kesiapsiagaan dalam memberikan pertolongan
bagi yang membutuhkan tanpa memandang perbedaan.
d. Warna Merah pada potongan “S” bagian bawah
Menunjukkan sikap tegas, kewajiban dan kemajuan keras
dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan.
Gambar Logo RSUD KRT. Setjonegoro
E. Sampul Kop Surat RSUD KRT. Setjonegoro

Sampul Kop Surat RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo terdiri atas :
1. Logo RSUD KRT. Setjonegoro yang terletak di bagian kanan atas
dengan ukuran logo yaitu Panjang 2.5 cm dan lebar 2,2 cm.
2. Identitas rumah sakit yang terletak di simetris di tengah, terdiri
atas :
a) Nama Pemerintah Daerah, ditulis dengan huruf Kapital (Blod)
dengan Font Bookman Old Style ukuran 11.
b) Nama rumah sakit, ditulis dengan huruf Kapital (Bold) dengan
Font Bookman Old Style ukuran 20.
c) Alamat rumah sakit terdiri dari nama jalan, alamat email,
alamat website, nama Kabupaten , dan kode pos.
3. Logo Kabupaten Wonosobo yang terletak di bagian kiri atas
dengan ukuran logo yaitu Panjang 2,5 cm dan lebar 2,2 cm.
Gambar Kop RSUD KRT. Setjonegoro

Gambar Kop RSUD KRT. Setjonegoro
WONOSOBO
56311
F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di Lingkungan

RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
1. Direktur RSUD KRT. Setjoenegoro Wonosobo menandatangani
naskah di lingkungan rumah sakit dalam bentuk dan susunan
regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
2. Naskah di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan
komunikasi internal dan eksternal RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo.
G. Pembubuhan Paraf
Naskah di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo sebelum
ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggungjawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah
kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
H. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo memberikan
mandate penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka
penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
67
1. a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil)
dipergunakan jika yang berwenang menandatagani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapa mandate dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandate. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang
isi surat dimaksud oleh yang memberi mandate;
2. Pelaksanaan Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang
menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
a. Penandatanganan Naskah di Lingkungan rumah sakit, oleh Direktur

RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.
DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO

KABUPATEN WONOSOBO
Nama Direktur Dan Gelar

Pembina
NIP Direktur
b. Penggunaan “a.n”
a.n. DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO

KABUPATEN WONOSOBO
BAGIAN UMUM/BIDANG
Nama Jelas
Pangkat
NIP
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RSUD KRT. SETJONEGORO KAB. WONOSOBO
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo bertanggung jawab
atas pengesahan dokumen internal.
2. Kepala Bidang/ Ketua Komite bertanggung jawab atas
kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan
dokumen
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen
4. Subag Tata Usaha dan Humas bertanggung jawab atas
penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun,
ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan
dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung Jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan
dokumen sesuai table berikut :
Level Jenis Diarsipkan Diperiksa Ditetapkan

Dokumen oleh Oleh oleh
1 Keputusan Subag, Kepala Bagian Direktur
Direktur, Humas, dan RS
Instruksi Tata Usaha
Direktur,
Surat Edaran
2 Kebijakan, Unit kerja Kepala Bidang Direktur
Panduan, RS
Pedoman,
SPO dan
Formulir
3 Perjanjian/ Manajer/ Direktur/ Direktur/
MOU Panitia Pemilik RS Pemilik RS
AdHoc
C. PENGGANDAAN DOKUMEN
1. Dokumen Rumah Sakit
a. Penggandaan dokumen rumah sakit dilakukan oleh Bagian
Umum;
b. Penggandaan dokumen rumah sakit ditulis dalam Buku
Ekspedisi Dokumen Internal.
2. Penggandaan Khusus Standar Prosedur Operasional
a. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendalai. Penggandaannya dilakukan dengan
membutuhkan cap di halaman depan dokumen asli
b. Cap untuk dokumen terkendali berwarna biru dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
c. Setiap penggandaan dokumen terkendali harus
menggunakan Berita Acara Serah Terima Dokumen yang
69
ditandatangani oleh perwakilan secretariat dan peneriman
dokumen terkendali.
d. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli dilakukan oleh
Sekretariat Akreditasi
D. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara berkala, 1 tahun
sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang
digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau
sudah tidak berlaku, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyerahkan dokumen
yang sudah tidak berlaku ke Subag Tata Usaha dan Humas
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan
kategorinya.
E. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan
usulan perubahan dokumen internal yang diperkirakan
mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Kabid Umum
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya
dan alasan perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau
penambahan keterangan tanpa mengubah substansi dan
maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor
revisi, di cacat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait
dengan menggunakan Berita Acara Serah Terima Dokumen.
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen
harus diterbit ulang dan Kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formular yang direvisi dilakukan dengan
menambahkan perubahan nomor revisi.
8. Semua Dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan
dokumen yang tidak berlaku dikembalikan pada Sekretariat.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen
diberi cap / stampel “DOKUMEN KADALUARSA” berwarna
merah dan tetap dipeliharan untuk satu atau dua kali periode
(5-10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen
yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap Salinan
terkendali, apabila mengalami perubahan, Dokumen yang
sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
F. PEMINDAHAN ARSIP
1. Pemindahan Arsip dari Unit Kerja ke Bagian Umum.
a. Unit Kerja berkerja sama dengan Bagian Umum
menggandakan penelitian arsip yang sudah mencapai
masa inafiktif berdasarkan Jadwal Retensi Arsip.
b. Memisahkan arsip yang akan dipindahkan dengan
Gudang Penyimpanan Inaktif dan yang akan
dimusnahkan.
c. Arsip inaktif yang akan dipindahkan, dibungkus dan
diberi identitas yang jelas.
d. Memuat Daftar Pertelaan Arsip Inaktif yang akan
dipindahkan ke Gudang Penyimpanan Arsip Inaktif.
Form Daftar Pertelaan Arsip Inaktif yang Dipindahkan

DAFTAR PERTELAAN ARSIP INAKTIF YANG DIPINDAHKAN
UNIT PENGELOLA :
NO MASALAH RINCIAN RETENSI KLASIFIKASI DALAM JRA JUMLAH KETERANGAN
MASALAH AKTIF INAKTIF PERMANEN/DINILAI SATUAN BOKS
KEMBALI/DIMUSNAHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Wonosobo,……
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NIP. NIP.
e. Membuat Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif
Form Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif
BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF
NOMOR :
Pada Hari ini :…….. Tanggal………… Bulan………. Tahun ………….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/NIP :
Jabatan :
71
Dalam hal ini bertindak atas nama Bidang/Bagian/Sub
Dinas/Seksi……….pada Badan/Sekretariat/Dinas/Kantor…………
yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu:
Nama/NIP :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak atas nama Bidang/Bagian/Sub

Dinas/Seksi……….pada Badan/Sekretariat/Dinas/Kantor…………
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua:
Menyatakan telah mengadakan serah terima arisp-arsip yang

dipindahkan seperti tercantum dalam daftar terlampir untuk
disimpan di Unit Kearsipan.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing:
1. Lembar pertama, untuk secretariat/Bagian

Umum/Bagian/Sub Bagian TU……..
2. Lembar kedua, untuk Bidang/Bagian/Sub Dinas/Seksi…..
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
2. Pemusnahan Arsip di RSUD KRT. Setjonegoro

a. Membentuk Panitia Pemusnahan Arsip yang susunan
keanggotaannya dari unsur Unit Kerja dan Bagian Umum.
b. Panita Pemusnahan Arsip meneliti arsip yang termasuk
dalam kategori musnah menurut Jadwal Retensi Arsip
c. Membuat Daftar Pertelaan Arsip yang akan dimusnahkan.
Form Daftar Pertelaan Arsip Yang Dimusnahkan

DAFTAR PERTELAAN ARSIP YANG DIMUSNAHKAN
SKPD:……………
NO MASALAH PERINCIAN RETENSI JUMLAH KETERANGAN
MASALAH KESELURUHAN SATUAN BOKS
BERKAS
1 2 3 4 5 6 7
SAKSI-SAKSI WONOSOBO,
1 ………… (BAGIAN 1 ……. (KETUA)
HUKUM)
2 …………. (BAWASDA) 2 …….. (SEKRETARIS)
d. Menyampaikan daftar tersebut kepada Bupati melalui

Kantor Arsip dan PDE untuk memperoleh persetujuan.
e. Setelah mendapatkan persetujuan dilakukan pemusnahan
terhadap arsip tersebut dengan membuat Berita Acara
Pemusnahan Arsip dan Daftar Pertelaan Arsip yang
dimusnahkan rangkap 2 (dua)
Form Berita Acara Permushnahan Arsip
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP
NOMOR:……….
Berdasarkan Keputusan Bupati Wonosobo Nomor:……

tanggal….dan Surat Tugas…..tanggal…..pada hari ini….. tanggal :
…… yang bertandatangan di bawah ini Panitia Pemusnahan Arsip
Badan/Dinas/Bagian/Kantor……., telah melakukan pemusnahan
arisp-arsip yang tercantum dalam daftar terlampir dengan cara :
a. Penghancuran
b. Pembakaran
c. Peleburan secara kimis
Wonosobo,……..
SAKSI-SAKSI WONOSOBO,
1 ………… (BAGIAN 1 ……. (KETUA)
HUKUM)
2 …………. (BAWASDA) 2 …….. (SEKRETARIS)
f. Pemusnahan arsip harus disaksikan oleh masing-masing

seorang pejabat dari Bidang Hukum dan Bidang
pengawasan.
g. Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar atau
dihancurkan/dicacah sehingga tidak bisa dikenali lagi baik
fisik maupun infromasinya.
73

Tata Naskah TGL 21 JULI 22 - Copy (AutoRecovered)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah TGL 21 JULI 22 - Copy (AutoRecovered)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

RSUD KRT. SETJONEGORO

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RSUD KRT.

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN TATA NASKAH

DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO WONOSOBO

Menimbang : a. bahwa untuk memperlancar komunikasi, tertib

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Ditetapkan di Wonosobo pada tanggal 21 JULI 2022

DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN WONOSOBO

Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro

Keterpaduan penyusunan regulasi di Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Nomor Registrer KSK

Kode Rumah Sakit

d) Kata penghubung TENTANG ditulis di tengah margin

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT. SETJONEGORO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT. SETJONEGORO,

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DIREKTUR RSUD KRT SETJONEGORO

NAMA DIREKTUR TANPA GELAR DAN PANGKAT

Nomor Registrer KSK

Kode Rumah Sakit

d) Kata penghubung TENTANG

(2.) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja : BAB I

FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN

…………………………………………….(JUDUL KEPUTUSAN DIREKTUR

DIREKTUR RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN WONOSOBO,

DIREKTUR RSUD KRT SETJONEGORO

NAMA DIREKTUR TANPA GELAR DAN PANGKAT

Identitas Rumah sakit

445/XXXX/XX/XXXX/RSUD Tahun dikeluarkan

Nomor Registrer KSK

Kode Rumah Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRT SETJONEGORO

DIREKTUR RSUD KRT SETJONEGORO

( NAMA DENGAN GELAR )

FORMAT SURAT EDARAN

KOP NASKAH DINAS

Kepala sebelah kanan memuat :

(a.) Judul standar prosedur operasional yang ditulis

RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN

NAMA DAN GELAR

UNIT TERKAIT Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b) SPO yang berubah diagram alir (Flowchat)

Kepala sebelah kanan memuat :

(a.) Judul standar prosedur operasional yang ditulis

CONTOH SPO FLOWCHAT

JUDUL ALUR PROSES

RSUD KRT. SETJONEGORO KABUPATEN NO. SPO

NAMA DAN GELAR

11) Standar Penomoran SPO

FORMAT LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui sebagai Panduan yang berlaku di RSUD KRT. Setjonegoro

NAMA DAN GELAR

FORMAT LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui sebagai Panduan yang berlaku di RSUD KRT. Setjonegoro

NAMA DAN GELAR

FORMAT SURAT PERJANJIAN

NAMA JELAS NAMA JELAS