Pedoman Penyusunan Dokumen Tata Naskah Dinas Rsud Pulang Pisau

PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

KABUPATEN PULANG PISAU
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
Alamat: Jl. W. A. D. Duha No.011 Komplek Perkantoran RT.06 Desa Mantaren I Kecamatan Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pulang Pisau Provinsi Kalimantan Tengah 73561
Telp. (0513) 6751737 E-mail: rsud.pulpis2021@gmail.com dan rs_pulpis@yahoo.com Website : www.rsud.pulangpisaukab.go.id
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
NOMOR : 440/ ….. /SK/RSUD-PP/VIII-2022
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat,
perlu penyeragaman tata naskah dinas di Rumah
Sakit Umum Daerah Pulang Pisau untuk menunjang
kelancaran komunikasi secara tertulis dalam
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan
secara berdaya guna dan berhasil guna;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau tentang Pedoman Penyusunan Tata
Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Pulang
Pisau;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten
Seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten
Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten
Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya, dan
Kabupaten Barito Timur di Provinsi Kalimantan
Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4180);
2. Undang–undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Pulang Pisau Nomor 11
Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pulang Pisau
(Lembaran Daerah Kabupaten Pulang Pisau Tahun
2012 Nomor 011);
9. Keputusan Bupati Pulang Pisau Nomor 403 Tahun
2021 tentang Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau.
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PULANG PISAU TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN
TATA NASKAH DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PULANG PISAU
Pasal 1
Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Pulang
Pisau sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan ini.
Pasal 2
Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kedua dipergunakan sebagai acuan bagi semua bagian, bidang,
instalasi, komite, dan unit kerja serta semua unsur yang ada di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau dalam pembuatan naskah dinas.
Pasal 4
Biaya yang timbul akibat pelaksanaan Peraturan ini dibebankan pada
anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau.
Pasal 5
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan pada Peraturan ini akan dulakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pulang Pisau

Pada tanggal : Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,
dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, M.Hlth.Sc

LAMPIRAN : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
Nomor : 440/ /PER/RSUD-PP/VIII-2022
Tanggal : Agustus 2022
Tentang : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah Dinas diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara,
logo cap dinas, serta penggunaan bahasa indonesia yang baik dan benar
dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud :
Maksud disusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen di Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau adalah untuk digunakan bagi para pejabat
dan pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau.
2. Tujuan
a. Tujuan Umum :
Pedoman penyusunan Dokumen Tata Naskah Dinas di Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau bertujuan untuk menyeragamkan
penatalaksanaan sistem dokumen di Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau serta mendukung tertib administrasi pelaksanaan dan
fungsi organisasi.
b. Tujuan Khusus :
1) Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di seluruh Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau;
2) Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3) Terwujudnya kemudahan, pengendalian dan kelancaran dalam
komunikasi tulis;
4) Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas;
5) Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan
tata naskah dinas.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Pulang Pisau meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
D. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan instansi pemerintah dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Pulang
Pisau dengan pihak lain di luar lingkungan lingkungan Rumah Sakit
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan naskah dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
9. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan
10. Tanggal Efektif atau Tanggal Penerbitan sama dengan tanggal
berlakunya dokumen yang tersebut.
11. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan
12. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Umum
Daerah Pulang Pisau.
13. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau sebagai pendukung kegiatan
yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
14. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan,
dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
Sekretariat berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan
memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
15. Dokumen Tidak Dikendalikan adalah dokumen yang diberi tanda
khusus (dokumen tidak dikendalikan) kepada personil baik adri
internal maupun eksternal, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada
dokumen tersebut, maka Sekretariat Mutu tidak berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru maupun menarik dokumen yang lama.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
1.1. Asas Tata Naskah Dinas

Asas Tata Naskah Dinas merupakan pedoman atau acuan dasar
pelaksanaan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau. Asas Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud terdiri :
1. Asas Efektif dan Efisien;
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan;
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan melalui tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas Akuntabilitas;
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan;
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan;
Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas Keamanan.
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi/isi, mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
1.2. Prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah

1. Ketelitian;
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
2. Kejelasan;
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat;
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik
dan benar.
4. Logis dan meyakinkan;
Diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
1.3. Jenis
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau terdiri
dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi diantaranya :
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
e. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat diantaranya :
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin/Cuti;
Surat izin/cuti adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin/cuti kepada seseorang untuk melakukan sesuatu
atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio.
i. Nota Dinas;
Nota Dinas adalah alat komunikasi intern antar pejabat satuan
organisasi yg memuat atau berisi pemberitahuan, permintaan,
penjelasan, laporan, dan lain sebagainya.
j. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau.
k. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan
/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
l. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
m. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran folio.
n. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Telaah Staf;
Telaah Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
1.4. Penyelenggaraan Tata Naskah

Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1. Pengelolaan surat masuk;
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
1) Sekretariat atau Bagian Umum mengagendakan, memberi
lembar disposisi dan mengklasifikasikan sesuai sifat surat,
selanjutnya disampaikan kepada Direktur untuk mendapatkan
arahan;
2) Surat yang telah mendapat arahan dari Direktur disampaikan
kepada Sekretariat atau Bagian umum, selanjutnya
didistribusikan kepada bagian, bidang, instalasi, komite, dan
unit kerja serta semua unsur yang ada di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Pulang Pisau.
3) Bagian, bidang, instalasi, komite, dan atau unit kerja
menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
Direktur;
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat Direktur hingga ke pejabat struktural terendah dan atau
pejabat fungsional yang berwenang;
2. Pengelolaan surat keluar;
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan sebagai berikut :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh
Sekretariat atau Bagian umum dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh Sekretariat atau
Bagian Umum;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim;
d. Copy surat keluar yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
e. Surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau diarsipkan di Bagian
Umum;
f. Surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh bagian,
bidang, instalasi, komite, tim, atau unit kerja diarsipkan juga di
bagian, bidang, instalasi, komite, tim, atau unit kerja terkait.
3. Tingkat keamanan;
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud di atas, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada
kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
d. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
tidak termasuk dalam butir 1) sampai 4), namun isi surat dinas
tersebut tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
f. Untuk surat sangat rahasia, surat rahasia, dan surat konfidensial
dapat tidak diagendakan dalam prosedur administrasi tata
persuratan dinas.
4. Kecepatan proses;
Kecepatan proses adalah kecepatan proses penyampaian, yang
meliputi :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 (dua puluh empat) jam
setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam
setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat
jam) jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Pengetikan;
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan yaitu :
a. Ukuran dan jenis kertas :
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan.
2) Pengunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain dengan
keasaman tertentu, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas
yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama.
3) Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih atau
bernilai guna permanen harus menggunakan kertas paling
rendah dengan nilai keasaman (PH) 7.
4) Jika digunakan mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan
kertas karbon pada kertas doorslag, manifold atau tissue
5) Jika digunakan mesin ketik elektronik atau komputer,
tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan
mesin foto copy.
6) Penyediaan surat berlambang negara dan/atau lambang
daerah, dicetak di atas kertas 70 gram;
7) Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan adalah :
NO UKURAN KERTAS JENIS DOKUMEN
1 folio/F4 Surat menyurat
(215 mm x 330 mm) Surat Keputusan Direktur
Peraturan Direktur
2 A4 Standar Prosedur Operasional
(210mm x 297 mm) Panduan Praktik Klinis
Program kerja
Standar Asuhan
Makalah / Paper
Laporan
3 setengah Folio (165 Pidato
mm x 215 mm)
b. Bentuk huruf, ukuran, spasi, ruang tepi (margin) dan warna tinta
pengetikan;
1) Setiap tulisan yang menggunakan komputer, menggunakan
huruf dengan ketentuan:
JENIS JARAK
NO JENIS DOKUMEN FONT
HURUF SPASI
1 a. Pedoman Bookman 12 1 - 1,5
b. Panduan Old Style sesuai
c. Standar Prosedur kebutuhan
Operasional
d. Panduan Praktik
Klinis
e. Standar Asuhan
f. Program kerja
2 Naskah yang Arial 12 1 - 1,5
dirumuskan dalam sesuai
bentuk produk hukum kebutuhan
berupa regulasi selain
yang dimaksud dalam
nomor 1 :
a. Keputusan
Direktur
b. Instruksi Direktur,
c. Surat Edaran
Direktur; dan
d. Perjanjian
3 Naskah yang Arial 12 1 - 1,5
dirumuskan dalam sesuai
bentuk bukan produk- kebutuhan
produk hukum berupa
surat.
4 Formulir yang Sesuai Sesuai Sesuai
digunakan untuk kebutuhan kebutuhan kebutuhan
penunjang pelayanan
a. Formulir rekam
medis
b. Formulir
permintaan dan
hasil pemeriksaan
penunjang medis
c. Formular-formulir
lainnya
2) Warna tinta adalah hitam dan/atau untuk hal-hal khusus

sesuai kebutuhan dan ketentuan yang berlaku;
3) Pengaturan ruang tepi (Margin) dilakukan berdasarkan ukuran
yang terdapat dalam komputer sebagai berikut;
a) Ruang tepi atas (top margin) 2 cm atau sekurang-
kurangnya 1 cm diatas kop surat.
b) Ruang tepi bawah (bottom margin) 2,5 cm atau sekurang-
kurangnya 1,5 cm.
c) Ruang tepi kanan (right margin) 2 cm atau sekurang-
kurangnya 1 cm.
d) Ruang tepi kiri (left margin) 3 cm atau sekurang-kurangnya
2,5 cm.
c. Kepala Surat Dinas;

Penggunaan Kop surat dinas hanya pada lembar pertama naskah
dinas, seperti contoh berikut:
1) Bentuk kop surat untuk Naskah yang dirumuskan dalam
bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat
diantaranya:

2) Bentuk kop surat naskah dinas yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi
kecuali prosedur/panduan praktik klinis dan standar asuhan;

6. Paraf, Penandatanganan Dan Penulisan Nama

a. Paraf
1) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf;
2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum dan
surat yang terdapat paraf sebagai pertinggal/arsip;
3) Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (a), dan huruf (b)
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol
terhadap materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah
dinas;
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (c) meliputi : Paraf
hierarkhis; dan Paraf koordinasi;
5) Paraf hierarkhis sebagaimana dimaksud pada huruf (d)
merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural
secara vertikal;
6) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada huruf (d)
merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural
secara horizontal, kepala instalasi, kepala unit, ketua komite
atau ketua tim yang bertanggung jawab;
7) Naskah dinas sebelum ditanda tangani oleh Pejabat yang
berwenang diparaf terlebih dahulu oleh pimpinan secara
hierarkhis sampai pejabat struktural pada tingkat paling
rendah maksimal tiga orang pejabat untuk ikut bertanggung
jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan
tugasnya;
8) Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukkan sebagai
berikut :
a) Paraf pejabat satu tingkat dibawah penandatangan
dibubuhkan disebelah kanan/sesuai nama jabatan;
b) Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatangan
dibubuhkan disebelah kiri/sebelum nama jabatan;
c) Paraf pejabat tiga tingkat dibawah penandatanganan
dibubuhkan diselah kiri/sebelum nama pejabat;
d) Paraf kepala instalasi, kepala unit, ketua komite atau ketua
tim dibubuhkan diselah kanan/setelah nama pejabat.
b. Penandatanganan Naskah Dinas
1) Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum terdiri atas :
a) Peraturan Direktur;
b) Keputusan Direktur;
c) Instruksi Direktur;
d) Surat Edaran;
e) Surat Perjanjian.
2) Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat, yang terdiri atas :
a) Surat Biasa;
b) Surat Keterangan;
c) Surat Perintah;
d) Surat Izin/Cuti;
e) Surat Kuasa;
f) Surat Undangan;
g) Surat Panggilan;
h) Memorandum;
i) Nota Dinas;
j) Pengumuman;
k) Laporan;
l) Surat Pengantar;
m) Lembar Disposisi;
n) Berita Acara;
o) Telaahan Staf;
p) Rekomendasi;
q) Sertifikat;
r) Notulen.
s) Daftar Hadir.
3) Direktur dapat mendelegasikan penandatanganan naskah
dinas tertentu kepada pejabat yang ditunjuk.
4) Penggunaan dan Kewenangan atas nama yang disingkat (a.n)
merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
5) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada huruf (d) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus bertanggung
jawab kepada pejabat yang melinpahkan wewenang.
6) Wakil Direktur menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
a) Dalam bentuk dan susunan produk hukum, berupa
Keputusan Direktur.
b) Dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
- Surat Biasa;
- Surat Keterangan;
- Surat Perintah;
- Surat Izin;
- Surat Kuasa;
- Surat Undangan;
- Surat Panggilan;
- Memorandum;
- Nota Dinas;
- Pengumuman;
- Laporan;
- Surat Pengantar;
- Lembar Disposisi;
- Berita Acara;
- Telaahan Staf;
- Rekomendasi;
- Sertifikat;
- Notulen.
- Daftar Hadir.
7) Kepala Bagian, Kepala Instalasi, Kepala Unit, Ketua Komite,
Ketua Tim, menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat
terdiri atas:
a) Nota Dinas;
b) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
c) Telaahan Staf;
d) Laporan; dan
e) Lembar Disposisi;
f) Surat Pengantar untuk proses Pendidikan di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau (Ketua Komite
Koordinasi Pendidikan).
8) Kepala sub bagian dan kepala sub bidang atas nama atasan
langsung menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat
terdiri atas:
a) Surat Perintah;
b) Nota Dinas; dan
c) Daftar Hadir.
9) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
c. Penulisan Nama
a. Penulisan nama Direktur dan Wakil Direktur pada naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar; dan dalam bentuk dan susunan surat
dapat menggunakan gelar.
b. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada huruf (a)
menggunakan gelar, pangkat, dan nomor induk pegawai.
BAB III
SUSUNAN DAN BENTUK TATA NASKAH
Naskah Dinas di Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau terdiri dari dua
jenis, yaitu :
3.1 Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

hukum berupa regulasi.
Naskah Dinas yang berupa regulasi meliputi:
1. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau adalah
naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat pengaturan, yang mengatur Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau.
a. Ciri materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab dan pasal,
menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Direktur.
b. Susunan
Kepala Peraturan Direktur, terdiri dari:
1) Kop : terdiri atas logo Pemda Pulang Pisau sebelah kiri dan Logo
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau sebelah kanan.
2) Tulisan : “PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PULANG PISAU”
3) Tulisan : “NOMOR : 440/……/PER/RSUD-PP/…..-……..:
Contoh :
NOMOR : 440/001/PER/RSUD-PP/I-2022
- 440 = Kode Dinas RS
- 001 = Nomor Urut Peraturan
- PER = Kode Peraturan
- RSUD-PP = Kode RSUD dari Pemda Pulang Pisau
- I = Bulan Penerbitan
- 2022 = Tahun Penerbitan
4) Nama Peraturan yang ditulis : “TENTANG ….........…”
c. Pembukaan Peraturan Direktur, terdiri dari :
1) Tulisan : “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”
2) Tulisan : “DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PULANG PISAU”.
3) Konsideran
a) Menimbang :
Memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang
menjadi pertimbangan dan alasan pembentukan Peraturan
Direktur.
b) Mengingat :
Memuat dasar kewenangan pembentukan Peraturan
Direktur dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembentukan Peraturan Direktur serta
peraturan perundang-undangan yang terkait langsung
dengan materi yang diatur.
4) Menetapkan judul, terdiri dari :
a) Tulisan “MEMUTUSKAN”;
b) Tulisan “MENETAPKAN”;
c) Tulisan “Pasal.....” dst.
d. Batang Tubuh Peraturan Direktur, terdiri dari :
1) Dirumuskan dalam bentuk pasal dan ayat;
2) Apabila materinya luas dibagi dalam buku, bab, bagian dan
paragraf.
e. Bagian akhir Peraturan Direktur, terdiri dari :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama pejabat;
5) Stempel jabatan.
f. Penandatanganan, otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas :
1) Peraturan Direktur yang ditandatangani oleh Direktur dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau;
2) Sebelum ditandatangani Direktur, maka diberi paraf oleh
Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Instalasi, Kepala Unit,
Ketua Komite atau Ketua Tim dan Wadir untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau
terkait dengan tugasnya;
3) Otentikasi Peraturan Direktur dilakukan oleh Kepala Bagian
Umum.
g. Ketentuan lebih lanjut akan diatur dakam Peraturan Direktur
tentang Panduan Penyusunan Regulasi.
h. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Direktur, sebagaimana
tercantum dalam lampiran pedoman ini.
2. Keputusan Direktur
a. Pengertian
Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,
individual, dan final.
b. Ciri :
Materi dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya, memakai nomor panjang, setelah kata “Menetapkan”
dengan memakai judul.
c. Susunan :
1) Kepala Keputusan Direktur, terdiri dari :
a) Kop
Terdiri atas logo Pemda Pulang Pisau sebelah kiri dan Logo
RSUD Pulang Pisau sebelah kanan.
b) tulisan :
“KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PULANG PISAU”
c) tulisan : ”NOMOR : 440/…../SK/RSUD-PP/…..-…….”
contoh : 440/001/SK/RSUD-PP/I-2022
- 001 = Nomor Urut SK
- SK = Kode SK
d) nama keputusan yang ditulis : “TENTANG ..…………”
2) Pembukaan :
a) Tulisan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PULANG PISAU
b) Konsideran : Menimbang :
(memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang
menjadi pertimbangan dan alasan pembentukan
Keputusan Direktur)
c) Dasar hukum : Mengingat :
(memuat dasar kewenangan pembentukan Keputusan
Direktur dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembentukan Keputusan Direktur serta
peraturan perundang-undangan yang terkait langsung
dengan materi yang diatur)
d) Tulisan : “MEMUTUSKAN :”
e) Tulisan : Menetapkan
f) Tulisan : Keputusan Direktur tentang……………………………
..............…………………………………………………….
3) Batang Tubuh Keputusan Direktur :
a) materinya dituangkan dalam diktum (KESATU, KEDUA,
KETIGA dan seterusnya);
b) pengelompokkan batang tubuh sesuai materi yang
ditetapkan; dan
c) diktum terakhir keputusan menyatakan saat berlakunya
Keputusan.
4) Bagian akhir Keputusan Direktur terdiri dari :
Penandatanganan Keputusan Direktur, diletakkan di sebelah
kanan :
a) penyebutan tempat ditetapkan;
b) tanggal, bulan dan tanggal ditetapkan;
c) Nama jabatan Direktur;
d) tanda tangan;
e) nama lengkap Direktur; dan
f) jabatan Direktur dan NIP.
d. Penandatanganan :
1) Keputusan Direktur yang ditandatangani oleh Direktur dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
2) Sebelum ditandatangani Direktur, maka diberi paraf oleh
Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Instalasi, Kepala Unit,
Ketua Komite atau Ketua Tim dan Wadir Pelayanan atau Wadir
Umum dan Keuangan untuk ikut bertanggung jawab karena
tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya.
e. Ketentuan lebih lanjut akan diatur dakam Peraturan Direktur
tentang Panduan Penyusunan Regulasi.
f. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Direktur sebagaimana
tercantum pada Lampiran Pedoman ini.
3. Instruksi Direktur
a. Pengertian
Instruksi Direktur adalah naskah dinas yang berisikan perintah
dari Direktur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas
pemerintahan.
b. Susunan :
1) Kepala Instruksi Direktur, terdiri dari :
a) Kop
terdiri atas logo Pemda Pulang Pisau sebelah kiri dan Logo
b) Tulisan
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PULANG PISAU;
c) Tulisan : “NOMOR : 440/…../INST/RSUD-PP/…..-…….”
contoh : NOMOR : 440/001/INST/RSUD-PP/I-2022
- 001 = Nomor Urut Instruksi
- INST = Kode Instruksi
d) Nama Instruksi : “TENTANG ………………………….”;
2) Pembukaan Instruksi Direktur terdiri dari :
a) tulisan
“DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PULANG PISAU”
b) tulisan :”Dalam rangka……………………………………………….
........................................... dengan ini Menginstruksikan :”
3) Isi Instruksi Direktur dirumuskan dalam diktum “Kepada”,
“Untuk”, “KESATU”, “KEDUA”, dst.
4) Bagian akhir Instruksi Direktur terdiri dari :
1. nama tempat ditetapkan;
2. tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. nama jabatan;
4. tandatangan pejabat;
5. nama lengkap;
6. stempel jabatan; dan
7. tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri
penandatanganan.
c. Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Rumah Sakit
d. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Direktur, sebagaimana
tercantum pada Lampiran Pedoman ini ini.
4. Surat Edaran
a. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
b. Susunan
1) Kop
terdiri atas logo Pemda Pulang Pisau sebelah kiri dan Logo
2) Kepala Surat Edaran, terdiri dari :
a) Kata “SURAT EDARAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PULANG PISAU” ditempatkan di
tengah lembar di atas nomor surat edaran.
b) nomor;
contoh : NOMOR : 440/…../SE/RSUD-PP/…..-…….
- 001 = Nomor Urut Surat Edaran
- SE = Kode Surat Edaran
c) tulisan : “TENTANG .............................................”
d) kata “DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PULANG PISAU” ditempatkan di tengah lembar di atas ini
naskah dinas.
3) Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk
uraian.
4) Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) stempel Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau;
e) tembusan (apabila diperlukan).
c. Penandatanganan :
Surat edaran yang ditandatangani oleh Direktur/Wakil Direktur
dibuat di atas kertas ukuran folio, kop Rumah Sakit Umum
Daerah Pulang Pisau;
d. Bentuk/model naskah dinas surat edaran, sebagaimana
tercantum pada contoh berikut ini.
5. Perjanjian
a. Pengertian Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi
kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Susunan
1) Kop : terdiri atas logo Pemda Pulang Pisau sebelah kiri dan
Logo Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau sebelah kanan.
2) Kepala perjanjian, terdiri dari :
a) Tulisan Perjanjian selanjutnya isi dalam perjanjian;
b) Tulisan “ANTARA”;
c) Tulisan “RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU”;
d) Tulisan “DENGAN”;
e) Nama Instansi lain yang melakukan kerjasama;
f) Nomor surat perjanjian Rumah Sakit Umum Daerah Pulang
Pisau;
g) Nomor surat perjanjian Instansi terkait;
3) Isi perjanjian, terdiri dari :
a) Pasal I berisi “Ketentuan Umum”;
b) Pasal II dan seterusnya disesuaikan dengan isi perjanjian;
4) Kaki perjanjian terdiri dari :
Tandatanganan Pihak ke Satu dan Pihak ke Dua yang
mengadakan kesepakatan;
c. Bentuk/model naskah dinas Perjanjian, sebagaimana tercantum
pada lampiran.
3.2 Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
1. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan :
2) Kepala surat biasa terdiri dari :
a) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
ditetapkan;
b) pejabat/alamat yang dituju;
c) nomor;
d) sifat;
e) lampiran; dan
f) hal.
3) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian akhir surat biasa terdiri dari :
a) nama jabatan;
c) nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) stempel jabatan/instansi; dan
e) tembusan (apabila diperlukan).
c. Penandatanganan.
Surat biasa yang ditandatangani oleh Direktur/Wakil Direktur
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau;
d. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana
tercantum pada lampiran.
2. Surat Keterangan
a. Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan :
1) Kop: terdiri atas logo Pemda Pulang Pisau sebelah kiri dan
2) Judul, terdiri dari :
a) Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah
lembar naskah;
b) nomor surat.
3) Surat Keterangan terdiri dari :
a) nama dan jabatan yang menerangkan;
b) nama/NIP, pangkat/golongan, umur, kebangsaan,
pekerjaan, alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak
yang diterangkan; dan
c) maksud keterangan.
4) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
1) tanda tangan pejabat;
2) nama jabatan;
3) nama lengkap pejabat;
4) pangkat dan NIP bagi PNS;
5) stempel jabatan/instansi; dan
6) tembusan (apabila diperlukan).
c. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas.
Surat keterangan yang ditandatangani oleh Direktur/Wakil
Direktur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau;
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
3. Surat Perintah
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
b. Susunan Surat Perintah terdiri :
2) Kepala, terdiri dari :
a) tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian
tengah lembar isi naskah dinas;
b) nomor;
contoh : 094/001/SPT/RSUD-PP/I-2022
- 094 = Kode PerjalananDinas RS
- 001 = Nomor Urut Surat Edaran
- SPT = Kode Surat Perjalanan Dinas
3) Isi Surat Perintah dituangkan/dirumuskan dalam bentuk
uraian :
a) dasar perjalanan dinas;
b) kata “MENUGASKAN” diletakkan di tengah;
c) nama, nip, pangkat/gol. ruang, jabatan, dan unit kerja
pegawai yang diberi perintah;
d) dalam rangka kegiatan yang harus dilaksanakan; dan
e) ketentuan perjalanan dinas, seperti : waktu pelaksanaan,
melaporkan pelaksaan tugas, dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab, dan perbaikan bila terdapat kekeliruan
pada surat perintah tugas.
4) Bagian Akhir Surat Perintah terdiri dari :
a) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
e) stempel jabatan/instansi; dan
f) tembusan (apabila diperlukan).
Surat Perintah yang ditandatangani oleh Direktur/Wakil Direktur
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan kop naskah dinas
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana
4. Surat Izin/Cuti
a. Pengertian
Surat Izin/Cuti adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
b. Susunan Surat Cuti Untuk PNS
1) Penjelasan draf surat cuti berdasarkan Anak Lampiran 1.b
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia
Nomor 24 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemberian Cuti
Pegawai Negeri Sipil ditempatkan di kanan lembar atas naskah
dinas.
2) Kepala Surat Cuti, terdiri dari :
a) tempat dan tanggal diterbitkan surat cuti, yang
ditempatkan di kanan lembar atas naskah dinas;
b) nama dan alamat yang dituju kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau di Pulang Pisau;
c) tulisan “FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN
CUTI”.
3) Isi Surat Cuti terdiri dari :
a) data pegawai;
- nama
- nip
- jabatan
- masa kerja
- unit kerja
b) jenis cuti yang diambil;
- cuti tahunan
- cuti besar
- cuti sakit
- cuti melahirkan
- cuti karena alasan penting
- cuti diluar tanggungan negara
c) alasan cuti;
d) lamanya cuti;
- selama .... (hari/bulan/tahun)
- mulai tanggal ......... s/d ..........
e) catatan cuti;
- cuti tahunan
- cuti besar
- cuti sakit
- cuti melahirkan
- cuti karena alasan penting
- cuti diluar tanggungan negara
- tahun :
N-2
N-1
N
- sisa cuti
- keterangan :
tahun ..... = ..... hari
tahun ..... = ..... hari
tahun ..... = ..... hari
f) alamat selama menjalankan cuti;
- nomor telepon
- tulisan “Hormat saya”
- tanda tangan pemohon cuti
- nama lengkap pemohon cuti
- nip pemohon cuti
g) pertimbangan atasan langsung;
- disetujui
- perubahan
- ditangguhkan
- tidak disetujui
- nama jabatan atasan langsung
- tanda tangan atasan langsung
- nama lengkap atasan langsung
- nip atasan langsung
4) Bagian akhir Surat Cuti terdiri atas :
a) pertimbangan atasan langsung; dan
- disetujui
- perubahan
- ditangguhkan
- tidak disetujui
- Direktur RSUD Pulang Pisau
- tanda tangan direktur
- nama lengkap direktur
- nip direktur
b) catatan.
c. Susunan Surat Izin Untuk Tenaga Kontrak.
1) Kepala Surat Izin, terdiri dari :
a) tempat dan tanggal diterbitkan surat cuti, yang
ditempatkan di kanan lembar atas naskah dinas;
b) nama dan alamat yang dituju kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Pulang Pisau di Pulang Pisau;
2) Isi surat izin, terdiri dari :
a) nama
b) jabatan
c) satuan organisasi
d) tanggal
e) alasan/keperluan
f) tulisan “Hormat saya”
g) tanda tangan pemohon izin
h) nama lengkap pemohon izin
3) Bagian akhir Surat Izin, terdiri dari :
a) catatan/pertimbangan atasan langsung
b) kepala seksi/subbagian
c) kepala bidang/kepala bagian
d) keputusan pimpinan/direktur/pejabat yang berwenang
memberikan izin
d. Penandatanganan.
Surat Izin/Cuti yang ditandatangani oleh Direktur/Wakil Direktur
dibuat di atas kertas ukuran folio;
e. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin/Cuti, sebagaimana
tercantum dalam lampiran.
5. Surat Kuasa
a. Pengertian.
Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
b. Susunan, terdiri :
1) Kepala Surat Kuasa, terdiri dari :
a) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas.
b) Tulisan “Nomor” surat kuasa ditempatkan di bawah tulisan
“SURAT KUASA”
2) Isi Surat Kuasa terdiri :
a) Nama pejabat, pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang
memberi kuasa ;
b) Tulisan “MEMBERI KUASA”
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS
f) Tulisan “Untuk”
3) Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
b) Nama jabatan pemberi kuasa;
c) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
d) Nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;
e) Stempel jabatan/instansi;
f) Nama jabatan yang diberi kuasa;
g) Nama lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
c. Penandatangan dan penggunaan kop naskah dinas.
1) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati
naskah dinas jabatan Bupati dan lambang Negara berwarna
kuning emas.
2) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna
dan atau warna hitam.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa sebagaimana tercantum
dalam lampiran.
6. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah komunikasi yang dilakukan seseorang
untuk mengundang.
Undangan terdiri dari 2 jenis :
1) Undangan Dalam / Internal
2) Undangan Luar / Eksternal
b. Susunan
2) Kepala terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal;
b) Nomor;
c) Kepada;
d) Perihal;
e) Tempat;
3) Isi terdiri dari :
a) Hari;
b) Tanggal;
c) Pukul;
d) Tempat;
e) Acara;
4) Bagian akhir terdiri dari :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap pejabat;
d) pangkat dan NIP bagi PNS;
e) stempel jabatan/instansi; dan
f) tembusan (apabila diperlukan).
Undangan yang ditandatangani oleh Direktur/Wakil Direktur
d. Bentuk/model naskah dinas undangan, sebagaimana tercantum
dalam lampiran.
7. Surat Panggilan
a. Pengertian.
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Kepala Surat Panggilan, terdiri dari :
a) nama tempat dan tanggal;
b) nama dan alamat yang dituju;
2) Isi Surat Panggilan memuat hari, tanggal, jam, tempat,
menghadap kepada, alamat dan maksud panggilan.
3) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri dari :
a) nama jabatan;
c) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;
e) tembusan (apabila perlu).
4) Kepala Surat Panggilan, terdiri dari :
a) nama jabatan;
a) nama jabatan;
a) nama jabatan;
c. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
1) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
jabatan Bupati dan lambang negara berwarna kuning emas;
2) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Bupati atau atas nama wewenang jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas SKPD yang bersangkutan dan menggunakan lambang
daerah berwarna dan atau warna hitam.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan sebagaimana dalam
lampiran
8. Memorandum
a. Pengertian
Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung
pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan
oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat.
b. Susunan:
1) Memo terdiri atas :
a) Kepala Memo ;
b) Isi Memo ;
c) Bagian akhir Memo.
2) Kepala Memo terdiri atas :
a) Tulisan “Memo” ditetapkan di tengah lembar isi naskah
dinas;
b) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas
naskah dinas ;
c) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan
disebelah bawah nama pengirim.
3) Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
4) Bagian akhir Memo terdiri atas tanda tangan atau paraf pembuat
memo.
a) Tempat, tanggal, bulan dikeluarkan memo
b) Nama jabatan yang mengeluarkan memo
c) Tanda tangan pejabat yang mengeluarkan memo
d) Nama jelas jabatan (selain Gubernur ditambah pangkat dan
NIP).
e) Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
c. Memo dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan :
1) Kop naskah dinas Direktur bagi memo yang dipergunakan oleh
Direktur/ Wakil Direktur dengan kop Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau.
2) Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat memo.
3) Memo diketik atau cukup ditulis tangan.
d. Bentuk naskah dinas Memo, sebagaimana tercantum pada
lampiran.
9. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas adalah alat komunikasi intern antar pejabat satuan
organisasi yg memuat atau berisi pemberitahuan, permintaan,
penjelasan, laporan, dan lain sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Nota Dinas, terdiri dari :
a) tulisan “NOTA DINAS” diletakkan ditengah lembar naskah;
c) pejabat yang mengirim; dan
d) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan perihal.
2) Isi Nota Dinas terdiri dari :
Pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan.
3) Bagian Akhir Nota Dinas terdiri dari :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
d) Isi dispoisi.
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
Nota Dinas ditandatangani oleh pejabat atau pimpinan unit kerja
pengolah/ perangkat daerah nama wewenang jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
SKPD yang bersangkutan dan tidak distempel.
d. Naskah Dinas dalam bentuk nota dinas tidak menggunakan
lambang daerah.
e. Naskah dinas Nota Dinas dalam bentuk surat dinas menggunakan
Kop naskah dinas Perangkat/ instansi yang bersangkutan dan
menggunakan lambang daerah berwarna dan atau warna hitam.
f. Bentuk/model naskah dinas Nota Dinas sebagaimana tercantum
pada lqmpioran.
10. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang
ditandatangani oleh masing-masing pejabat ditentukan oleh jenis,
sifat dan organisasi sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Susunan
1) Kepala Pengumuman, terdiri dari :
a) tulisan “PENGUMUMAN”;
b) nomor;
c) tulisan “TENTANG”
d) nama judul pengumuman.
2) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Pengumuman terdiri dari :
a) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ;
b) nama jabatan;
c) nama lengkap berikut pangkat dan NIP bagi PNS;dan
d) stempel jabatan/instansi.
Pengumuman yang ditandatangani oleh Direktur /Wakil Direktur
d. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman sebagaimana
tercantum pada Lampiran.
11. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari
pejabat bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala Laporan, terdiri dari :
a) tulisan “LAPORAN PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH”;
2) Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap,
sistimatis dan kronologis yang terdiri atas :
a) data pelaksana perjalanan dinas :
- Nama : .......
- NIP : .......
- Pangkat/Golongan Ruang : .......
- Jabatan : .......
b) dasar perjalanan dinas :
- surat perintah tugas (SPT)
Nomor : 094/...../SPT/RSUD-PP/...-..... Tanggal ..........
- surat perintah perjalanan dinas (SPPD)
Nomor : 094/...../SPPD/RSUD-PP/...-..... Tanggal ..........
c) maksud perjalanan dinas;
d) waktu dan tempat tujuan perjalanan dinas :
- tanggal berangkat : .......
dan tangal kembali : .......
- tempat tujuan : .......
e) hasil perjalanan dinas;
f) penutup.
3) Bagian akhir Laporan terdiri dari :
a) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) nama jabatan pembuat laporan;
c) tanda tangan pembuat laporan;
d) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS; dan
c. Penyampaian Laporan
Laporan yang disampaikan kepada atasan;
d. Bentuk/model naskah dinas Laporan sebagaimana tercantum
pada lampiran.
12. Surat Pengantar

a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi daftar yang terdiri dari
jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan, terdiri
1) Kepala Surat Pengantar, terdiri dari :
a) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun;
c) tulisan “SURAT PENGANTAR”;
d) nomor.
2) Isi Surat Pengantar terdiri dari :
a) kolom nomor urut;
b) kolom jenis yang dikirim;
c) kolom banyaknya naskah/barang;dan
d) kolom keterangan.
3) Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri dari :
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap, Pangkat dan NIP;
e) tanggal, nama penerima, pangkat dan NIP bagi PNS.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan
lambang daerah berwarna dan atau warna hitam.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar sebagaimana tertera
pada lampiran.
13. Lembar Disposisi

Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Surat dari pengirim;
b. Diterima pada hari dan tanggal;
c. Nomor agenda;
d. Tanggal surat pengirim diterbitkan;
e. Nomor surat pengirim;
f. Sifat surat pengirim;
g. Perihal surat pengirim;
h. Diteruskan kepada bidang terkait;
i. Disposisi Direktur/Sekretaris.
14. Berita Acara

a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Kepala Berita Acara, terdiri dari :
a) tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan di tengah lembar
naskah;
b) nomor; dan
c) Judul Berita Acara.
2) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang di
dalamnya dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun
kejadian, disamping permasalahan pokoknya.
3) Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari :
b) tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara;
c) nama jabatan yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
d) tanda tangan pihak yang terlibat;
e) nama lengkap pihak yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
f) stempel jabatan/instansi;
g) pejabat yang menyaksikan; dan
h) tanda tangan yang menyaksikan.
c. Penandatanganan
Berita Acara yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dengan pihak-pihak yang terlibat di
dalamnya dengan kertas ukuran folio dan menggunakan kop
naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan, menggunakan
lambang daerah berwarna dan atau warna hitam.
d. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara sebagaimana tercantum
pada lampiran.
15. Telaah Staf

a. Pengertian
Telaah Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain memuat analisis pertimbangan, pendapat dan saran
secara sistematis tentang sesuatu masalah.
b. Susunan
1) Kepala Telaah Staf, terdiri dari :
a) tulisan “TELAAH STAF” diletakkan ditengah lembar
naskah;
c) pejabat yang mengirim; dan
d) Nomor, Tanggal, Lampiran dan perihal.
2) Isi Telaahan Staf terdiri dari :
a) Dasar;
b) Permasalahan;
c) Praanggapan;
d) Fakta yang mempengaruhi; dan
e) Saran.
3) Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri dari :
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
d) Tembusan (apabila diperlukan).
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
Telaah Staf yang ditandatangani oleh pejabat atau pimpinan unit
kerja pengolah/perangkat daerah nama wewenang jabatannya
naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan tidak distempel.
d. Naskah Dinas Telaah Staf dalam bentuk nota dinas tidak
menggunakan lambang daerah.
e. Naskah dinas Telaah Staf dalam bentuk surat dinas menggunakan
Kop naskah dinas Perangkat/instansi yang bersangkutan dan
menggunakan lambang daerah berwarna dan atau warna hitam.
f. Bentuk/model naskah dinas Telaah Staf sebagaimana tercantum
pada lampiran.
16. Rekomendasi
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan.
b. Susunan
1) Kepala Rekomendasi, terdiri dari :
a) tulisan “SURAT REKOMENDASI” ditempatkan ditengah
atas lembar naskah dinas;
b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan REKOMENDASI;
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian :
a) Nama pejabat pembuat rekomendasi;
b) Jabatan pejabat;
c) Nama pejabat yang diberi rekomendasi;
d) Nip;
e) Pangkat/Golongan;
f) Jabatan;
g) Alamat;
h) Maksud rekomendasi; dan
i) Penutup.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri dari :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama Lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS; dan
e) stempel jabatan/instansi.
c. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi sebagaimana
17. Sertifikat Pelatihan

a. Pengertian
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
b. Susunan
1) Kepala Sertifikat, terdiri dari :
a) Tulisan “SERTIFIKAT” ditempatkan ditengah naskah dinas;
b) Nomor : 440/...../SERTIFIKAT/RSUD-PP/.....-.......
c) Contoh : “440/001/SERTIFIKAT/RSUD-PP/I-2022”
- 001 = Nomor Urut Sertifikat
- SERTIFIKAT = Kode Sertifikat
2) Isi Sertifikat, terdiri dari :
a) Tulisan “Diberikan kepada” ditempatkan di tengah naskah
dinas;
b) kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan, dan
tempat.
3) Bagian akhir Sertifikat, terdiri atas :
b) Direktur, (nama jabatan dan instansi), tanda tangan dan
nama, pangkat, NIP bagi PNS;
c) Nara Sumber, tanda tangan dan nama, pangkat, NIP bagi
PNS;
c. Bentuk/model naskah dinas Sertifikat sebagaimana tercantum
pada lampiran.
18. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah naskah dinas yang memuat catatan proses
kegiatan sidang atau rapat mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan
serta penutupan.
b. Susunan, terdiri :
1) Kepala Notulen, terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
2) keterangan tentang notulen rapat terdiri dari :
a) nama rapat;
b) hari, tanggal;
c) pukul;
d) tempat;
e) susunan acara;
f) pimpinan rapat;
g) ketua/wakil ketua;
h) sekretaris;
i) pencatat; dan
j) peserta rapat.
3) Isi Notulen terdiri dari :
a) Kata pembukaan;
b) pembahasan;
c) Pembacaan Keputusan; dan
d) Jam penutupan.
4) Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
a) Tulisan pimpinan rapat;
b) Nama Jabatan
c) tanda tangan; dan
d) nama pejabat, pangkat dan NIP.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan
organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan,
menggunakan lambang daerah berwarna dan atau warna hitam,
tanpa stempel.
d. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tercantum
pada bagian berikut ini.
19. Daftar hadir

Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
b. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
Ditetapkan di : Pulang Pisau

Pada tanggal : Agustus 2022

LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Contoh Bentuk Peraturan Direktur
KOP RS
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
NOMOR : 440/...../PER/RSUD-PP/.....-.......
TENTANG
.......................................................
.......................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………….………….;

b. bahwa ………………………………………………….……....……;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang ..............................................................;

2. Peraturan-Pemerintah .....................................................;
3. Peraturan Menteri ...........................................................;
4. Keputusan Menteri..........................................................;
5. dan seterusnya………….………………………………………….;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG .........................................

................................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
...............................
Pasal 1
..............................................................................................
..............................................................................................
Pasal ...
(1) .........................................................................................
(2) .........................................................................................
BAB II
(dan seterusnya)
...................................................
Pasal ...
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan dibetulkan sebagaimana mestinya apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan di Pulang Pisau

pada tanggal ……………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Nomor : 440/...../PER/RSUD-PP/.....-.......
Tanggal : ....................
Tentang : ...................................................................................
...................................................................................
JUDUL PERATURAN
..............................
.................................................................................................................
................................................isi lampiran
Peraturan...........................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
2. Contoh Bentuk Keputusan Direktur
KOP RS
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
NOMOR : 440/...../SK/RSUD-PP/.....-.......
TENTANG
............................................................
.............................................................
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….;

b. bahwa ………………………………………………………....;
Mengingat : 3. Undang-Undang .........................................................;

4. Peraturan Pemerintah ................................................;
5. dan seterusnya…………………………………………………;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ............................................................................................
KEDUA : ............................................................................................
KETIGA : ............................................................................................
KEEMPAT : ...........................................................................................

pada tanggal ……………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Contoh Lampiran Surat Keputusan Direktur
LAMPIRAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau

Nomor : 440/...../SK/RSUD-PP/.....-.......
Tanggal : ....................
Tentang : ...................................................................................
...................................................................................
JUDUL SK
..............................
............................................................................................................................
...................................................isi lampiran SK.................................................
..............................................................................................................................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
3. Contoh Lampiran Peraturan Direktur tentang Pedoman
Pelayanan Unit Kerja

Nomor : 440/...../PER/RSUD-PP/.....-.......
Tanggal : ....................
Tentang : ..............................................................................
..............................................................................
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

KATA PENGANTAR
TIM PENYUSUN
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR DAN FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
4. Contoh Lampiran Peraturan Direktur tentang Panduan

Nomor : 440/...../PER/RSUD-PP/.....-.......
Tanggal : ....................
Tentang : ..............................................................................
..............................................................................
PANDUAN .......
RUMAH SAKIT UMUM DAERA PULANG PISAU
KATA PENGANTAR
TIM PENYUSUN
DAFTAR ISI
A. DEFINISI
B. RUANG LINGKUP
C. TATA LAKSANA
D. DOKUMENTASI
E. PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (MENYESUAIKAN)
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
5. Contoh Lampiran Program Kerja Unit

Nomor : 440/...../PER/RSUD-PP/.....-.......
Tanggal : ....................
Tentang : ..............................................................................
..............................................................................
PROGRAM ......
KATA PENGANTAR
TIM PENYUSUN
DAFTAR ISI
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pulang Pisau,....................................
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pimpinan Instalasi.....,

Pulang Pisau,
NAMA
Pangkat/Golongan
NIP.
6. Contoh Bentuk Instruksi Direktur
INSTRUKSI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
NOMOR : 440/...../INST/RSUD-PP/.....-.......
TENTANG
............................................................
.............................................................
Dalam rangka
....................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ..............................................................................
..........;
2. ..............................................................................
..........;
3. ..............................................................................
....; dan
4. ..............................................................................
...........
Untuk
KESATU : ....................................................................................
............
KEDUA : ....................................................................................
............
KETIGA : dan seterusnya.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

pada tanggal .............................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
7. Contoh Bentuk Surat Edaran
SURAT EDARAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
NOMOR : 440/...../SE/RSUD-PP/.....-.......
TENTANG
............................................................
.............................................................
Berdasarkan surat dari ........................................................................

..................................................................................................................,
maka dengan ini diberitahukan bahwa :
1. ..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. ..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. ..............................................................................................................
..............................................................................................................
5. ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Demikian Surat Edaran Direktur ini disampaikan.

pada tanggal .............................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
8. Contoh Bentuk Perjanjian
KOP RS
PERJANJIAN ......................................................
ANTARA
DENGAN
.....................................................
TENTANG
.....................................................
Nomor : 440/...../PKS/RSUD-PP/.....-.......
Nomor : ....................................................
Perjanjian ini dibuat pada hari ini, ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... di
Pulang Pisau, yang bertandatangan dibawah ini :
1. .............................. : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau yang bertempat dan
berkedudukan di
Jl. W. A. D. Duha No.011 Komplek
Perkantoran Pulang Pisau RT.06, Desa
Mantaren I, Kecamatan Kahayan Hilir,
Kabupaten Pulang Pisau, Provinsi
Kalimantan Tengah, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KESATU.
2. .............................. : Pemimpin
.........................................................,
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.
KEDUA BELAH PIHAK dalam kedudukan seperti tersebut diatas dengan ini
menyatakan sepakat mengadakan perjanjian sewa tempat dengan ketentuan
dan syarat – syarat sebagai berikut :
Pasal ....
KETENTUAN UMUM
(1) ......................................................................................................;
(2) .......................................................................................................
Pasal ....
LINGKUP PERJANJIAN
(1) .......................................................................................................;
(2) ........................................................................................................
Pasal ....
JANGKA WAKTU
(1) .......................................................................................................;
(2) ........................................................................................................
Pasal ....
HARGA SEWA DAN CARA PEMBAYARAN
(1) ........................................................................................................;
(2) .........................................................................................................
Pasal ....
PAJAK-PAJAK
(1) .........................................................................................................;
(2) ..........................................................................................................
Pasal ....
..........
(1) .........................................................................................................;
(2) .........................................................................................................;
Pasal dst......
(1) .........................................................................................................;
(2) .........................................................................................................;
Pasal ....
PENUTUP
..........................................................................................................................
.........................................................................................................
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pemimpin ...........................................
Pulang Pisau, .........................................,
................................................. .................................................
9. Contoh Bentuk Surat Biasa
KOP RS
Pulang Pisau, …………………………
Kepada
Nomor : 440/...../RSUD-PP/...-..... Yth. ...............................................

Lampiran : ...............................................
Perihal : di -
PULANG PISAU
............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................................................................................................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan, Yth.;
1. Mmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmm.
10. Contoh Surat Keterangan
Kop surat
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/...../RSUD-PP/.....-.......
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Kebangsaan : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ................................................................
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Maksud ...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Pulang Pisau ,…………………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan, Yth.;
1. Mmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmm.
11. Contoh Surat Perintah
KOP RS
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/...../SPT/RSUD-PP/.....-.......
Dasar : 1. ....................................................................................;
2. ....................................................................................;
3. ....................................................................................;
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : NAMA LENGKAP

NIP : .....
Pangkat/Gol. Ruang : .....
Jabatan : .....
Unit Kerja : RSUD Pulang Pisau
2. Nama : NAMA LENGKAP

Jabatan : .....
Unit Kerja : RSUD Pulang Pisau
Untuk : Dalam rangka ..... .
Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Dilaksanakan selama 01 (satu) hari kerja pada tanggal ..... s/d
..... .
2. Melaporkan pelaksanaan tugas kepada pejabat yang
memberikan surat perintah.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pulang Pisau

Pada tanggal : ....................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan, Yth.:
1. Mmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmm.
ANAK LAMPIRAN 1.b
12.Contoh Surat Izin/Cuti PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Pulang Pisau, .................................
Kepada
Yth. Direktur RSUD Pulang Pisau
di –
PULANG PISAU
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama NAMA LENGKAP NIP ...................
Jabatan ......................... Masa Kerja ..... tahun ..... bulan
Unit Kerja .........................
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI

Selama ...... (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal .............................. s/d ..............................
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 Tahun ........... = hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 Tahun ........... = hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N Tahun ........... = hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. ....... TELP ..........-..........-..........
Kel/Desa ..... Hormat saya,
Kecamatan .....
Kabupaten .....
Provinsi ..... NAMA LENGKAP
NIP.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Nama Jabatan Atasan Langsung,
NAMA LENGKAP
NIP.
VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Direktur RSUD Pulang Pisau,
NAMA LENGKAP
NIP.
Catatatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Pulang Pisau, ....................
Kepada
Yth. Direktur RSUD Pulang Pisau

Kabupaten Pulang Pisau
di –
PULANG PISAU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NAMA LENGKAP

Jabatan : ..... (Tenaga Kontrak BLUD)
Satuan Organisasi : RSUD Pulang Pisau Kabupaten Pulang Pisau
dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja selama 01
(satu) hari, pada :
Tanggal : ..........
Alasan/keperluan : ..........
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

Hormat saya,
NAMA LENGKAP
Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung:
Kepala Seksi/Subbagian: Kepala Bidang/Kepala Bagian:
Keputusan Pimpinan/Direktur/Pejabat yang berwenang

Memberikan Izin:
13.Contoh Surat Kuasa
KOP SURAT
SURAT KUASA
Nomor : 440/...../RSUD-PP/.....-.......
Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
NIP. : ........................................................|
Untuk :
..........................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................
..................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Pulang Pisau, ..........................
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Nama Jabatan, Kepala SKPD ..........
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
14.Contoh Undangan Dalam/Intern
Pulang Pisau, ...............................
Kepada
Nomor : Lepas Yth. ...............................................
Sifat : Penting di -
Perihal : Undangan TEMPAT
Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Sdr. besok pada :
Hari / Tanggal : .............../........................

Pukul : ...... . ...... WIB s/d selesai
Tempat : Ruang .......................... RSUD Pulang Pisau
Acara : ...................................................................................
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
15.Contoh Undangan Luar/Extern
Pulang Pisau, ...............................
Kepada
Nomor : 440/ /RSUD-PP/ - Yth. ...............................................
Sifat : Penting di -
Perihal : Undangan PULANG PISAU
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok

pada :
Hari : ..................
Tanggal : .............................
Pukul : ..... . .... WIB/ selesai
Tempat : .......................................................................
Acara : ........................................................................
.......................................................................
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
16.Contoh Surat Panggilan
Pulang Pisau, ...............................
Kepada
Nomor : 440/ /RSUD-PP/ - Yth. ...............................................
Sifat : Segera di -
Perihal : Surat Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

..............................................................................., pada :
Hari, Tanggal : …………………………….……………..

Pukul : ……………………. ……….................
Tempat dan Alamat : …………………………….…………......
Menghadap Kepada : ...............……………………………….
Maksud : ………………………...………………….
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
Direktur Rumah Sakti Umum Daerah Pulang Pisau,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan, Yth. :
1. Mmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmm.
17.Contoh Memo
M E M O
Dari : …………….. ……………… ……………. ………….. ………..

Kepada : …………….. ……………… ……………. ………….. ………..
ISI : ..……………………. ………… ………….. ………… ………..

………… …………. …………. …………. ………. …………. ………. …………….
………….. ………….. …………… ………… …………. ……… …….. ……….
……… ….. …………… ………. ……….. …………. ………… ……….. …….. …..
… ………. ……………… …………… ……….
Pulang Pisau, ….........…………….
Direktur/Wakil Direktur
Tanda tangan/paraf
18.Contoh Bentuk Nota Dinas
KOP RS
NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………………………….
Sifat : ……………………………………………………………………………….......
Lampiran : …………………………………………………………………………………….
Perihal : …………………………………………………………………………………….
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................................
..............................................................................................................
......................................................
Wadir …. Ka. Bidang/Ka. Bagian/Ka. Instalasi /

Rumah Sakit Umum Daerah Ka. Unit
Pulang Pisau, Rumah Sakit Umum Daerah
Pulang Pisau,
NAMA NAMA
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
NIP. NIP.
Lembar Disposisi :
NAMA
Pangkat/Gol
NIP.
19.Contoh Bentuk Pengumuman
KOP RS
PENGUMUMAN
NOMOR : 440/...../RSUD-PP/.....-.......
TENTANG
.............................................................
.............................................................
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..
……… ………… ………… …….. .
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..
………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….
……… ………… ………… …….. .
Pulang Pisau, .......................................

20.Contoh Bentuk Laporan
LAPORAN PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
I. Pegawai yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : NAMA LENGKAP
b. NIP : ..........................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ..........................................
d. Jabatan : ..........................................
II. Dasar Perjalanan Dinas

a. Surat Perintah Tugas (SPT)
Nomor : 094/...../SPT/RSUD-PP/...-..... Tanggal ....................................
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
Nomor : 094/...../SPPD/RSUD-PP/...-..... Tanggal .................................
III. Maksud Perjalanan Dinas

....................................................................................................................
....................................................................................................................
IV. Waktu dan Tempat Tujuan Perjalanan Dinas

a. Tanggal berangkat : .....................
dan Tanggal kembali : .....................
b. Tempat tujuan : .....................
V. Hasil Perjalanan Dinas

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
VI. Penutup
Demikian laporan perjalanan dinas ini disampaikan sebagai bahan lebih
lanjut, terima kasih.
Pulang Pisau, ................................
Pelaksana SPPD,
NAMA LENGKAP
NIP.
21.Contoh Bentuk Surat Pengantar
KOP RS
Pulang Pisau, .................................
Kepada
Yth. .................................................
.................................................
di –
PULANG PISAU
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/...../RSUD-PP/.....-.......
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Penyampaian Berkas ... 01 (satu) Disampaikan dengan
Berkas hormat sebagai bahan
untuk diproses lebih
lanjut. Terima Kasih.
Pulang Pisau, ...................................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
22.Contoh Bentuk Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
SURAT DARI : DITERIMA :
JAM :
NO. AGENDA :
TANGGAL SURAT :
NO. SURAT :
SIFAT : BIASA/PENTING/RAHASIA/SANGAT PENTING/SANGAT RAHASIA
PERIHAL :
DITERUSKAN KEPADA :
KABAG. KESEKRETARIATAN & RM KASI. KEPERAWATAN RAWAT INAP
KABID. KEUANGAN KASI. KEPERAWATAN RAWAT JALAN
KABID. PELAYANAN MEDIS KASI. PELAYANAN MEDIS
KABID KEPERAWATAN KASI. PENUNJANG MEDIS
KASUBBAG. UMUM & PERENCANAAN KASI. VERIFIKASI & AKUNTANSI
KASUBBAG. RM & PELAPORAN KASI. PERBEN & MOBILISASI DANA
KASUBBAG. KEPEGAWAIAN & KEARSIPAN BAGIAN ASET
BAGIAN SANITARIAN
DISPOSISI :
23.Contoh Bentuk Berita Acara
KOP RS
BERITA ACARA
Nomor : 440/...../BA/RSUD-PP/.....-.......
Pada hari ini tanggal ..........................................................

.................................................................................................................
.............................................................................. kami masing-masing :
1. ...........................................................................................................
.............. yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. ...........................................................................................................
................ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
.........................................................................................................
................................................................................................................
........
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung

jawab dengan rangkap ……………................. untuk dipergunakan
Pulang Pisau, ........................................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Nama Jabatan BUPATI PULANG PISAU
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Pangkat
NIP.
Dilakukan dihadapan :
Nama Jabatan Pejabat yang Menyaksikan
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
24.Contoh Bentuk Telaahan Staf
KOP RS
TELAAH STAF
Kepada : …………………………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………............., Tanggal ………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………………………….
Perihal : …………………………………………………………………………………….
Dasar : ………….. …………….. …………….. …………… ……………

…………
Permasalahan : ………… ………… ……………. ………. ……… …….. ………..
………….
Praanggapan : ………… ……….. ………. ……… …….. ………….. ……….
………….
Fakta yang
Mempengaruhi : ………….. ………… ………….. ………….. …………. …………
Saran : Jika disetujui dan berkenan, akan ditugaskan sebagai
berikut :
1. Nama : NAMA LENGKAP
NIP : .................................................................
Pangkat/Gol : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Unit : Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
Demikian teelaah ini disampaikan, atas perkenan dan persetujuannya kami

ucapkan terima kasih.
Nama Jabatan Pimpinan

Unit Pengolah,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
25.Contoh Rekomendasi
Kop surat
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/...../RSUD-PP/.....-.......
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
dengan ini merekomendasikan kepada :
Nama : ................................................................
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
................................................................
Maksud ...
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Pulang Pisau ,…………………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
26.Contoh Notulen
NOTULEN
RAPAT
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………
Waktu Rapat : ……………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………..
2. ...........................................
3. ...........................................
PIMPINAN RAPAT
Ketua : ………………………………………………………….
Sekretaris : ………………………………………………………….
Pencatat : ………………………………………………………….
PESERTA RAPAT : 1. ………………………

2. .............................
3. .............................
KEGIATAN RAPAT : 1 ……………………….

2. .................................
1. Kata Pembukaan :
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................
2. Pembahasan :
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................
3. Keputusan :
..........................................................................................................................
...........
............................................................................................
Pulang Pisau, .....................................
NOTULIS,
NAMA LENGKAP
27.Contoh Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Tanggal :
Pimpinan :
Materi :
NO. NAMA JABATAN PARAF
Pulang Pisau, .....................................
NOTULIS,
NAMA LENGKAP

Pedoman Penyusunan Dokumen Tata Naskah Dinas Rsud Pulang Pisau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Dokumen Tata Naskah Dinas Rsud Pulang Pisau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENYUSUNAN DOKUMEN TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

NOMOR : 440/ ….. /SK/RSUD-PP/VIII-2022

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Ditetapkan di : Pulang Pisau

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, M.Hlth.Sc

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

B. Maksud dan Tujuan

1.1. Asas Tata Naskah Dinas

1.2. Prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah

1.4. Penyelenggaraan Tata Naskah

2) Warna tinta adalah hitam dan/atau untuk hal-hal khusus

c. Kepala Surat Dinas;

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

6. Paraf, Penandatanganan Dan Penulisan Nama

3.1 Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

3.2 Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

12. Surat Pengantar

13. Lembar Disposisi

14. Berita Acara

15. Telaah Staf

17. Sertifikat Pelatihan

19. Daftar hadir

Ditetapkan di : Pulang Pisau

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

dr. MULIYANTO BUDIHARDJO, M.Hlth.Sc

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………….………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang ..............................................................;

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG .........................................

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Ditetapkan di Pulang Pisau

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….;

Mengingat : 3. Undang-Undang .........................................................;

Ditetapkan di Pulang Pisau

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

LAMPIRAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

LAMPIRAN : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

LAMPIRAN : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau,

LAMPIRAN : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pimpinan Instalasi.....,

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU,

KETIGA : dan seterusnya.

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Pulang Pisau