PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email:puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK

NOMOR 024 TAHUN 2023

TENTANG

TATA NASKAH

DINAS
DI PUSKESMAS SUNGAI RADAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

penyelenggaraaan administrasi pemerintahan di lingkungan
Puskesmas Sungai Radak, perlu penyesuaian dan penyeragaman
tata naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Sungai Radak;

b. bahwa penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan

Puskesmas Sungai Radak disusun sebagai bagian dari upaya
peningkatan mutu pelayanan;

c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu pada

peraturan yang berlaku;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c diatas,

perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Sungai Radak
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Sungai
Radak;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009 tentang
kearsipan;

3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil

Negara;

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Repformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang

Tata Kearsipan di lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 1282);

7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 Tentang

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

12. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Raya no

13 tahun 2019 tentang tatA naskah Dinas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kubu Raya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK

TENTANG TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS SUNGAI
RADAK 2023

KESATU : Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan tata naskah serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.

KEDUA : Tata Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya.

KETIGA : Format dan bentuk produk tata naskah sebagaimana dimaksud pada
diktum KEDUA tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan bila ada
perubahan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
KELIMA Pengendalian dokumen, penataan dokumen dan disribusi dokumen
diatur dalam Tata Naskah Dinas Puskesmas.

Ditetapkan di Sungai Radak Pada

Tanggal 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK,

NGADIONO
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
NOMOR : 024 TAHUN 2023
TANGGAL : 02 Januari 2023
TENTANG : TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS SUNGAI RADAK 2023

TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SUNGAI RADAK

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas Sungai Radak merupakan unsur pelaksana tugas teknis pada
Dinas Kesehatan di Bidang Pengelolaan Puskesmas yang di pimpin oleh kepala
Puskesmas dan berada di bawah Dinas Kesehatan. Bertanggung jawab kepada
Kepala Dinas Kesehatan.

Puskesmas mempunyai tugas pokok melaksanakan tugas teknis pada Dinas

Kesehatan di bidang pengelolaan puskesmas sesuai dengan wilayah dan lingkup
tugasnya.

Puskesmas menyelenggarakan fungsi sebagai berikut

a. Pelaksana teknis pada Dinas di bidang pengelolaan puskesmas

b. Penyelenggara kegiatan teknis administrasi dan pelaksana pelayanan umum

serta pengawasan bidang pengelolaan puskesmas.

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Kepala Puskesmas Sungai Radak

dibantu oleh :

a. Kepala Sub bagian TU

b. Kelompok Jabatan Fungsional

Dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, struktur organisasi yang ada di

lingkungan Puskesmas Sungai Radak harus melaksanakan administrasi dan
manajemen secara efekftif dan efisien termasuk bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dan distribusi dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi
dianggap penting karena dokumen
 merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen yang ada dalam suatu organisasi dibedakan menjadi dua

yaitu :

1. Dokumen Internal
2. Dokumen Eksternal
Kedua dokumen diatas digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Asas pembakuan
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, penggunaan kaidah bahasa yang baik
dan benar, dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.

Mengacu pada hal tersebut diatas, perlu disusun Pedoman Tata Naskah
agar para pemangku kepentingan dalam struktur organisasi di lingkungan
Puskesmas Sungai Radak memiliki acuan dalam penyelenggaraan adminstrasi
dan manajemen pelayanan.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Tata Naskah dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan kegiatan
administarsi dan manajamen organisasi di lingkungan Puskesmas Sungai
Radak

2. Tujuan
Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sungai Radak bertujuan untuk
menciptakan akuntabilitas penyelenggaran sistem administrasi dan manajemen
secara efektif dan efisien.
C. Asas
Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sungai Radak ini disusun berdasarkan
asas sebagai berikut:

1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,

penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.

3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah harus dapat

dipertanggungjawabkan dari segi sisi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah harus aman secara fisik dan
substansi.

D. Prinsip Penyelenggaraan

Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sungai Radak ini disusun

dengan prinsip penyelenggaraan sebagai berikut:

1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
E. Pengertian Umum
Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan:
1. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah serta media yang digunakan.
2. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap.
3. Stempel/cap adalah tanda identitas dari Puskesmas Sungai Radak
4. Kop naskah adalah kop surat yang menunjukan nama Puskesmas Sungai Radak
5. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
6. Dokumen Induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Sungai Radak
7. Dokumen Terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada stempel/cap
“TERKENDALI”.
8. Dokumen Tidak Terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Sungai
Radak, digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung
jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
9. Dokumen Kedaluwarsa merupakan dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat
lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
stempel/cap “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
10. Surat Biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
 permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
11. Surat tugas adalah naskah dinas dari Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala
Puskesmas Sungai Radak yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
12. Surat Perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari Kepala Dinas
Kesehatan atau Kepala Puskesmas Sungai Radak kepada bawahan untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
13. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
14. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
15. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
16. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
17. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
18. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
19. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
20. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
21. Manual Mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang konsisten
ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
22. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah
langkah- langkah yang harus dilakukan.
23. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan
24. Rencana Strategis Puskesmas Sungai Radak adalah dokumen perencanaan
Puskesmas Sungai Radak untuk periode Lima Tahunan yang disusun dengan
berpedoman pada Renstra Dinas Kesehatan sesuai tugas dan fungsi
25. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses perencanaan kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya
26. Standar Operasional Prosedur atau SOP adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
27. Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah dokumen perencanaan kegiatan
atau program yang berisi penjelasan/keterangan mengenai latar belakang,
tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan hasil yang diharapkan
dari suatu kegiatan.
28. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima

29. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu

30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan
 BA B II
PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH

1. Bentuk dan susunan naskah berupa kebijakan/regulasi :
a. Surat Keputusan Kepala
b. Pedoman/Panduan
c. Standar Prosedur Operasional (SOP)
2. Bentuk dan susunan naskah dinas berupa surat :
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat izin
d. Surat kuasa
e. Surat perintah tugas
f. Surat perintah perjalanan dinas
g. Surat undangan
h. Surat keterangan melaksanakan tugas
i. Nota dinas
j. Lembar disposisi
k. Telaahan staf
l. Laporan
m. Surat pengantar
n. Notulen
o. Rekomendasi
p. Daftar hadir
q. Sertifikat

B. KEWENANGAN
A. Kepala
Memiliki kewenangan menyelenggarakan administrasi dan
maanajemen internal sebagai berikut :

1. Surat Keputusan/SK
2. SOP
3. Surat Biasa
 4. Surat keterangan
5. Surat perintah
6. Surat izin
7. Surat perjanjian
8. Surat perintah perjalanan dinas
9. Surat kuasa
10. Surat undangan
11. Surat keterangan melaksanakan tugas
12. Lembar disposisi
13. Telaahan staf
14. Laporan
15. Rekomendasi
16. Daftar hadir
17. KAK
18. Pedoman/Panduan
19. Manual Mutu
20. Notulen
21. Dan dokumen lainnya terkait internal atau eksternal

C. ATURAN UMUM
1. Penggunaan kertas
a. Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah dinas, laporan,
kerangka acuan, manual mutu, panduan, dan pedoman, SOP,
laporan, kerangka acuan, naskah pidato, adalah Folio/F4 (215 mm x
330 mm) 70 gram;
b. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
c. Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran:
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yaitu
Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12
dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan
dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

3. Penetapan warna dan kualitas kertas:

a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kertas untuk naskah asli adalah HVS 80 gram, sedangkan untuk
naskah yang digandakan adalah HVS 70 gram.
5. Kop surat:
a. Kop naskah Puskesmas Sungai Radak menggunakan lambang daerah
berwarna ditempatkan pada bagian atas kiri kertas dan lambang
puskesmas ditempatkan pada bagian atas kanan kertas, memuat sebutan
pemerintah kota, nama satuan kerja perangkat daerah, nama, alamat,
kode pos, nomor telepon dan email.
b. Jenis huruf pada kop Puskesmas Sungai Radak menggunakan jenis huruf
Times New Roman, tulisan nama pemerintah kabupaten dengan huruf
Times New Roman 17, tulisan nama perangkat daerah dengan huruf
Times New Roman 21 ditebalkan, tulisan nama satuan kerja dengan
Times New Roman 14 ditebalkan, nama alamat, kode pos, nomor telepon
dan email dengan Times New Roman 12 dan spasi 1.
6. Penulisan Nama:
a. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah dalam bentuk dan susunan
produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk
Pegawai (NIP);
b. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah sarana administrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk
Pegawai (NIP).
7. Penandatanganan tata naskah:
Penandatanganan tata naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum
dan naskah sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh
Kepala Puskesmas Sungai Radak sesuai kewenangannya

8. Penggunaan tinta:
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk stempel pada naskah dinas berwarna ungu
c. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen TERKENDALI
berwarna ungu
d. Tinta yang digunakan untuk cap/stempel Dokumen TIDAK
TERKENDALI berwarna Biru
e. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen
KADALUARSA berwarna merah
9. Penomoran naskah.
a. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya surat keputusan;
2) Tahun terbitnya surat keputusan.
Contoh:
7 TAHUN 2023
Nomor urut

Tahun disahkan

b. Pengaturan nomor naskah dinas surat biasa, surat rekomendasi, surat

lainnya yang tidak disebutkan dalam bagian lain tata naskah ini adalah
sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku;
2) Nomor urut terbitnya naskah dinas;
3) Kode singkatan nama “Dinkes” atau nama .

Penjelasan :
1. Surat Keluar Biasa untuk Surat Keterangan Dokter
 Kode surat/No.Urut surat/Pusk.SR

c. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah

sebagai berikut:
1) Nomor urut terbitnya SOP
2) Kode Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan
singkatan yaitu SOP;
3) Kode singkatan nama Bidang/Seksi/Subbag/
4) Tahun terbit SOP.

Contoh:
19/SOP/(Nama Bidang/Seksi/Subbag/)/2019

Nomor Urut SOP

Kode SOP

Kode atau Nama Organisasi

Tahun Terbit SOP

d. Penomoran untuk Surat Undangan Kodea

surat/Nomor urut surat/Pusk.SR

e. Penomoran naskah dinas untuk urusan kepegawaian meliputi :

Kepegawaian : 800/ Nomor Urut surat/Nama Instansi (Pusk.SR)

Tata Usaha : 870/ No. Urut Surat/Nama Instansi (Pusk.SR) Cuti
: 850/No.Urut Surat/Nama Instansi (Pusk.SR)
 10. Stempel
A. Jenis Stempel untuk naskah dinas terdiri dari
a. Stempel sesuai jabatan
b. Stempel Puskesmas Sungai Radak

B. Ukuran stempel adalah sebagai berikut:

a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
e. Stempel Puskesmas Sungai Radak berisi nama
Pemerintah Kabupaten Kubu Raya, nama Dinas
Kesehatan dan nama Puskesmas Sungai Radak.

D. TATA PERSURATAN
Tata persuratan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan:
a. Unit tata usaha menindaklanjuti surat yang diterima, diagendakan dan
diklasifikasi sesuai sifat surat dan klasifikasi dokumen untuk kemudian
diberikan lembar disposisi yang dilanjutkakn kepada unit/pihak terkait
berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas Sungai Radak
b. Unit/pihak terkait menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan.
c. Surat masuk diarsipkan oleh unit tata usaha.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
2. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Sungai
Radak diberi nomor, tanggal dan stempel/cap oleh unit tata
 usaha dan siarsipkan sebagai dokumen induk.
b. Surat keluar yang akan dibagikan dibubuhi cap TERKENDALI atau
TIDAK TERKENDALI untuk sesuai peruntukannya

3 BENTUK DAN FORMAT NASKAH

1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.

b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan
kepada perangkat dalam struktur organisasi.

c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:

a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan: diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam ketentuan I point 9 diatas.
5) Jabatan: jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkatan tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
 iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
iv. Untuk SK yang mengalami revisi atau perubahan harus
mencantumkan bahwa SK lama sudah tidak sesuai
sehingga memerlukan perubahan
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri;
vii. Keputusan Menteri;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.
4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital;
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik ( . )
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya :
KESATU :
KEDUA :

KETIGA :

b) Dicantumkan saat berlakunya surat

keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari
:

a) Tempat dan tanggal penetapan

b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator
Puskesmas tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan kepala
Dinas Kesehatan atau Kepala diletakkan di halaman
terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
h) Bentuk dan format penulisan Surat Keputusan
Puskesmas adalah sebagai berikut:
 CONTOH SK

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
JL. Poros Utama Desa Sungai Radak Dua Kec. Terentang
Email; puskesmassungairadak@gmail.com
Kode Pos 78392

KEPUTUSAN KEPALA ....................................

NOMOR ... TAHUN .....

TENTANG

.............................................................................

Menimbang : a. bahwa................................................................................................;
b. bahwa................................................................................................;

Mengingat : 1................................................................................................................;
2. ……………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………;
4. dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA....................................TENTANG

…………………………………………………………………………..
KESATU : …………………………………………………………………………..

KEDUA : …………………………………………………………………………..
CONTOH LEMBARAN LAMPIRAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI RADAK

NOMOR : ……..TAHUN…………
TENTANG : …………………………………………………………………….

……………………………………………

KEPALA
Ditetapkan di Sukabumi Pada
tanggal …………………

KEPALA.....................,

NAMA LENGKAP

………………………,

NAMA
LENGKAP
(tanpa gelar)
1. Standar Operasional Prosedur/SOP;
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

b. Format penulisan Kop heading.

Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman selanjutnya tanpa
menggunakan kop heading. Kop heading menggunakan logo pemerintah kota dan
logo/simbol. Contoh penulisan kop heading adalah sebagai berikut:

c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.

2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan kalimat
aktif dengan komposisi kalimat antara lain:

a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.

b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Kepala Puskesmas Sungai Radak yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.

4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.

6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
 c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah proses
kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
e)

Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

f) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.

8) Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP. (boleh
disesuaikan dengan kebutuhan)

9) Evaluasi Isi SOP

 Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan
rekomendasi antara lain:

a) SOP masih tetap bisa dipergunakan

b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

12) Penomoran SOP

a) SOP diberi nomor sesuai nomor urut maksimal 3 digit atau minimal 2 digit
contohnya 001 atau 01
b) Mencantumkan kata SOP setelah nomor urut dengan bentuk “ …./SOP
c) Mencantumkan identitas pembuat SOP apakah Dinas Kesehatan atau seperti :
…./SOP/Dinkes atau Inisial/
d) Mencantukan tahun pembuatan SOP
“Nomor SOP/SOP/Dinkes atau Inisial /Tahun pembuatan SOP

e) Untuk SOP Revisi maka pada kolom SOP ditulis nomor Revisi
13) Format Standar Operasional Prosedur.

Format SOP adalah sebagai berikut:

JUDUL SOP

Catatan!
*judul harus diawali dengan imbuhan kata “PE-“
No. Dokumen : …../SOP/ADMEN/2023
No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : TGL, BULAN, 2023
Halaman : 1/ 1 *(angka 4)
menyesuaikan banyaknya halaman SOP
Nama Nama
Tanda Tangan Kepala Kepala

1. Pengertian Jelaskan Pengertian Secara Rinci……………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

3. Kebijakan Keputusan kepala ……. Nomor…...........tentang……………

4. Referensi a.……………………………………………………………………
….
b.Dst…............................................................................................,,

5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan

b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
4. ……………………………………………………………
d. Dst.

6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

 No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1

(Mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas dan untuk

kolom Rekaman histori disesuaikan dengan kebutuhan)

a. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah- langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diarahkan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Dinas Kesehatan dan dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan
sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu:

a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Sungai Radak untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala Puskesmas Sungai Radak tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian pimpinan
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2- 3 tahun
sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Dinas Kesehatan dan dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
 a. Kata pengantar
b. BAB I Pendahuluan
c. BAB II Gambaran Umum Organisasi
d. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Organisasi (mengacu
pada kebijakan pemerintah daerah setempat)
e. BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
f. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
g. BAB VI Uraian Jabatan
h. BAB VII Tata Hubungan Kerja
i. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
j. BAB IX Kegiatan Orientasi
k. BAB X Pertemuan/ Rapat
l. BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahun
2. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
 c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.

b. Format Panduan Pelayanan

1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan pada Puskesmas Sungai Radak
dapat dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas
Sungai Radak yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi Puskesmas Sungai Radak yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha
c. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas Sungai Radak. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar yang berlaku. Dalam menyusun kegiatan harus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan.

Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas Sungai Radak, judul dan nomor
kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut:

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa Kop Puskesmas Sungai Radak
CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN PUSKESMAS SUNGAI RADAK

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

KERANGKA ACUAN
................................................

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rencana Kegiatan

1
2

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VI. Sasaran

VII. Jadwal Kegiatan

Bulan
o Kegiatan
1
2

VIII. Rincian Biaya yang diperlukan (boleh ditambahkan dalam bentuk matrik)

Tanggal, Bulan,Tahun
Mengetahui, Nama Jabatan
Kepala Puskesmas Sungai Radak

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar

NIP................................ NIP................................
9. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark) dan digunakan untuk SOP Puskesmas
Sungai Radak

Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP.

a. Komponen Daftar Tilik.

1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi judul, nomor dokumen,
nomor revisi, tanggal terbit dan halaman

2) Identitas sasaran

Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan menerapkan

SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal kegiatan
pemantauan/evaluasi.

3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai dengan

pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil pengamatan dalam kolom
ya atau tidak.

4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.

Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat kepatuhan petugas dalam
melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara menghitung
CR adalah sebagai berikut:

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100%
Jumlah jawban Ya + Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b) Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 75%
c) Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%
 5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan.

6) Penandatangan

Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang

melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau

Format penulisan adalah sebagai berikut:

JUDUL SESUAI JUDUL SOP

No Dokumen
LOGO
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal terbit
Halaman

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1

2
3

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………….........................................................................
.............................................................................……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........……
Petugas pelaksana
program/kegiatan Penilai/observer

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP
10. Laporan Hasil Kegiatan;
Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan
sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat. Format/Sistematika penulisan diawali
dengan Kop Puskesmas Sungai Radak, judul dan nomor laporan hasil kegiatan,
adapun format laporan hasil kegiatan adalah sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan → daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop
11. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara konsisten baik
untuk eksternal maupun internal tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi

Susunan penulisan manual mutu.

Kata pengantar

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan encapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu.
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM, akses dan
pengkuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam
medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
Laporan monitoring Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan bagian dari sistem yang
diterapkan di Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yang
mengedepankan kepedulian atau expektasi petugas dalam memberikan pelayanan.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Monitoring dan
evaluasi merupakan kegiatan rutin untuk menilai tingkat keberhasilan suatu proses
yang telah dibuat. Keberhasilan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tergantung pada tingkat kepatuhan petugas pelayanan kesehatan dalam menerapkan
standar.
 Adapun susunan laporan PMKP adalah :
1. Judul Laporan
2. Kata Pengantar
3. Bab I Latar Belakang
4. Bab II Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bab III Analisis Terhadap Capaian Indikator
6. Bab IV Kesimpulan dan Rekomendasi
7. Bab V Penutup
8. Lampiran-lampiran
9. Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Susunan Dokumen
Perencanaan Tingkat Puskesmas terdiri dari :
a) Cover
b) Kata Pengantar
c) Bab I : Pendahuluan dan Latar Belakang
d) Bab II : Gambaran Umum
e) Bab III : Perumusan Masalah
f) Bab IV : Analisis
g) Bab V Kesimpulan
h) Lampiran RUK
10. Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas Susunan laporan PKP terdiri dari :
a) Cover
b) Kata Pengantar
c) Bab I : Pendahuluan
d) Bab II : Indikator Kinerja
e) Bab III : Capaian Indikator
f) Bab IV : Analisis
g) Bab V : Kesimpulan
h) Lampiran
11. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses penyusunan
perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk mengatasi
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya sesuai
dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan dan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

Kata Pengantar BAB

I Pendahuluan

A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan Masalah

BAB II Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis kementerian
kesehatan, standar pelayanan minimal (SPM) kabupaten/dinas
kesehatan kabupaten atau target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas Sungai Radak
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
 c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Kegiatan baik Upaya Dan
Jenis Pelayanan.

Dinas Kesehatan dan menetapkan indikator kinerja capaian tiap

Program/kegiatan/upaya

BAB IV Analisis Kinerja

A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis program/kegiatan/upaya
B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program kerja yang akan
dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan layanan /program/kegiatan
B. Rencana Anggaran
Rencana anggaran merupakan rencana biaya yang dibutuhkan untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.

BAB VI. Pemantauan dan penilaian BAB VII Penutup

 Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai berikut:
(Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

9. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan yang
akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang berdasarkan analisis
capaian program tahun sebelumnya. Rencana usulan Kegiatan (RUK)
disusun oleh tim perencanaan Dinas atau secara integrasi dari berbagai
penanggung jawab program penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaran program. Dalam penyusunannya, RUK merupakan
turunan dari rencana startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada
RPJMD bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya dan mengacu pada
Rencana Lima Tahunan Dinas Kesehatan bagi .
 b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

Catatan: dalam kolom Kebutuhan Anggaran dapat ditambahkan rincian sesuai kebutuhan.

10. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh Tim Anggaran Kota atau bagi harus
mendapatkan persetujuan dari Dinas Kesehatan

.Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK

tahunan dan RPK bulanan.
 b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

Catatan: dalam kolom Volume Kegiatan dapat ditambahkan rincian sesuai kebutuhan.

11. Naskah Surat Dinas

a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan,
penyampaian maskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada
pihak lain di luar instansi/organisasi yang bersangkutan.

b. Wewenang
Wewenang penandatanganan surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.

c. Susunan
a. Kepala
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas,
dibawah kop surat dinas;
2) Nomor, lampiran, dan perihal, diketik dengan huruf awal kapital di
 sebelah kiri, sejajar dengan tulisan Yth;
3) Tulisan Yth. dibuat didepan jabatan yang dikrim surat;
4) Tulisan kepada ditulis dibawah tulisan tempat dan tanggal pembuatan
surat, dibawahnya diikuti dengan nama jabatan yang dikirim surat sejajar
dengan tulisan kepada;
5) Tulisan Yth. dibuat didepan jabatan yang dikrim surat.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
a. Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri tanda baca
koma;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal kapital
disertai gelar, pangkat dan dilengkapi dengan Pangkat serta NIP;
d. Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan kebutuhan;
e. Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada)
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak;
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
2) Jika surat dinas dilengkapi lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya;

3) Perihal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca dengan baris terakhir
digarisbawahi.
Contoh Surat untuk Puskesmas Sungai Radak

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

Tempat, Tanggal, Bulan,

Tahun
Nomor :
Lampiran : Yth. Kepada
Perihal : ...............................................
..

di
.............................

(Alinea Pembuka)
...............................................................................
............................... ............................... ..........................................
(Alinea Isi)...........................................................................................

(Alinea Penutup)...................................................................................

...................................................................................................................

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

 Nama Lengkap dan Gelar Pangkat
NIP................

Tembusan:

1. ......................
2. ......................
CONTOH SURAT UNDANGAN Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

Tempat, Tanggal, Bulan,

Tahun
Nomor : Kepada
Yth.
Lampira : ...............................................
..
Perihal : Undangan ………….
di
.............................

(Alinea Pembuka)
.........................................................................
............................... ............................... ..........................................
(Alinea Isi)……………………………………………………………….

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
(Alinea Penutup)……………………………………………………

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar Pangkat

NIP................
CONTOH SURAT REKOMENDASI Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

REKOMENDASI
(NOMOR….................................)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan rekomendasi……………………………………………………..
…………………………………………………………
…………………. kepada :
Nama :
Alamat :
(Keterangan lain dapat dicantukan)

(Alinea Penutup)…………………………………………………..

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................
CONTOH SURAT SURAT TUGAS Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

SURAT TUGAS
(NOMOR….................................)
Dasar:……………………………………………………………………………
.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan :
5. Dst :

Untuk
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
………

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar Pangkat

NIP................
CONTOH TELAAHAN STAF UNTUK PUSKESMAS SUNGAI RADAK:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. Personalia
II. Praanggapan
III.Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat

NIP................
 CONTOH SURAT PENGANTAR :

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada

Yth
……………………………
………….

di -

………………….

SURAT PENGANTAR

NOMOR…………….

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal

Penerima Pengirim

Nama Jabatan Nama jabatan

CONTOH SURAT KUASA Puskesmas Sungai Radak:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………..

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Nama Jabatan Nama Jabatan

12. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses kegiatan/rapat.
Fungsi notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut, karena
didalam notulen semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis. Susunan
notulen adalah terdiri dari:

a. Kop;
b. Judul notulen pertemuan;
c. Tanggal, waktu, dan tempat;
d. Susunan acara;
e. Pembahasan;
f. Kesimpulan;
g. Penutup
CONTOH FORMAT NOTULE PUSKESMAS SUNGAI RADAK:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

NOTULEN

Nama Pertemuan :
Notulen
Pertemuan Tempat Pertemuan :

Hari, Tanggal :

Pimpinan Pertemuan :

Peserta Pertemuan :

Agenda
Pertemuan

Susunan
Acara

Pembahasan

Kesimpulan

Penutup

Sungai
Radak,……
Pimpinan Pertemuan, Notulis,
13. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat tanpa mencantumkan terlebih
dahulu nama orang yang akan hadir. Susunan daftar hadir terdiri dari:

a. Kepala:
1) Kop;
2) Tulisan DAFTAR HADIR, diketik dengan huruf kapital dan
ditebalkan. Diletakan pada bagian tengah, dibawah kop.
3) Keterangan pelaksanaan terdiri dari hari, tanggal, waktu, tempat, acara
diketik dengan huruf awal kapital.
b. Isi:
Terdiri dari kolom nomor, nama, jabatan/pangkat, tanda tangan diketik
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya.

c. Kaki:
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan, diletakan bagian
bawah sebelah kanan;
2) Notulis, diletakan dibawah tempat, tanggal, bulan
dan tahun kegiatan dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
3) Pimpinan pertemuan, diletakan dibagian bawah sebelah kiri dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, diakhiri dengan tanda koma.
 CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR:

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama Radak Dua, Telp 081258145400, Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Jabatan/
No Nama Tanda
Pangkat Tangan
1 2 3 4

Pimpinan Pertemuan

Sungai
Radak......................................
Notulis,
 BAB III
PENUTUP

Pedoman tata naskah ini merupakan acuan bagi Puskesmas Sungai Radak dalam rangka
menunjang kelancaran pelaksanaan tugas, kegiatan dan pelayanan.

Ditetapkan di Sungai Radak

Pada tanggal 01 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI

RADAK

NGADIONO