PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1 Beringin Raya, Kec. Kemiling Telp: (0721) 272038
BANDAR LAMPUNG 35158

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA
NOMOR : 440 / / SK.BR /XII / 2019

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan

puskesmas, perlu penyeragamaan tata naskah dinas di UPT Puskesmas
Beringin Raya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
perlu menetapkan Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Beringin Raya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Parkir Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
5. Peraturan Daerah Kota Bandar Lampung Nomor 01 Tahun 2008 tentang
urusan Pemerintahan Daerah Kota Bandar Lampung;
6. Peraturan Walikota Bandar Lampung Nomor 44 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kota Bandar Lampung;
7. Peraturan Walikota Bandar Lampung Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Tugas, Fungsi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung;
 -2-

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPT BERINGIN RAYA TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA.
Kesatu : Pedoman tata naskah dinas UPT Puskesmas Beringin Raya sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : Desember 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA,

SINTA PRABAWATI
 -3-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440/ /SK.BR/XII/2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tata naskah dinas yang seragam akan sangat mendukung kelancaran arus komunikasi
dan informasi antara unit di puskesmas dalam rangka penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
Guna mencapai tujuan tersebut maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah di UPT
Puskesmas Beringin Raya untuk digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
administrasi umum dan acuan tata naskah dinas yang disesuaikan dengan kebutuhan
puskesmas.
Bahwa untuk meningkatkan tertib adminstrasi kedinasan dan arus komunikasi serta
informasi antar unit pelayanan di lingkungan puskesmas Beringin Raya, perlu
menyesuaikan dan menyempurnakan tata naskah dinas UPT Puskesmas Beringin Raya.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Pedoman ini disusun sebagai acuan dalam penyelenggaraan tata naskas di
Puskesmas beringin Raya Kota Bandar Lampung.

2. Tujuan Khusus
a. Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis baik intern maupun ekstern yang efektif
dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok
dan fungsi di Puskesmas Beringin Raya Kota Bandar Lampung.
b. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah / Administrasi di Puskesmas Beringin Raya Kota Bandar Lampung.
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efektif dan efisien.
 -4-

C. Sasaran
Seluruh bentuk administrasi dan komunikasi tertulis di Puskesmas Beringin Raya.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Puskesmas Beringin Raya Kota Bandar
Lampung meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas, pengurusan naskah
dinas, prinsip dan prosedur penyusunan naskah termasuk penggunaan lambang, logo, cap,
tata persuratan serta kewenangan penandatanganan naskah.

E. Landasan hukum dan acuan

1. Peraturan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia No.1538 Tahun 2011 tentang
Pedoman tata naskah Dinas Kementerian Kesehatan
2. Peraturan Walikota Bandar Lampung Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kota Bandar Lampung.
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi
FKTP Tahun 2017

F. Istilah dan definisi

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah,

singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
3. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
4. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat di bawahnya.
5. Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yang dipergunakan sebagai
bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu hal dan biasanya berupa arsip penting.
6. Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang bertugas
mengumpulkan, menyusun, menyelidiki/meneliti dan mengolah serta memelihara bahan
guna menyiapkan informasi yang bermanfaat.
7. Dokumen Eksternal/dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang diterbitkan untuk
pihak luar organisasi dan digunakan untuk menunjang operasional organisasi.
8. Dokumen Internal/dokumen terkendali adalah dokumen yang diterbitkan, dikendalikan
dan digunakan untuk kelancaran internal organisasi.
9. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
 -5-

10. Gugus Tugas adalah organisasi yang mengelola surat dan atau arsip dinamis aktif
sebagai bahan kerja.
11. KAK adalah gambaran umum dan penjelasan mengenai kegiatan yang akan
dilaksanakan.
12. Keputusan kepala puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final di puskesmas.
13. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
14. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan instansi yang bersangkutan.
15. Komunikasi Internal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan antar
gugus tugas/unit pengolah dalam organisasi secara vertikal dan horisontal.
16. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama Puskesmas
yang ditempatkan di bagian atas kertas.
17. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
18. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
19. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
20. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang dalam rangka penyelenggaraan tugas di suatu organisasi.
21. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dilingkungan pemerintah daerah.
22. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
23. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan.
24. Pedoman adalah pokok yang menjadi dasar, pegangan, acuan,untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
25. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
26. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
27. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
28. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
29. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatanya.
30. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
 -6-

31. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
32. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
33. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatau tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
34. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
35. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
36. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
37. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang beisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
38. Surat Perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabay tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
39. Surat Perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
40. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
41. SOP adalah serangkain instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas.
42. Stempel atau cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau nama
puskesmas.
43. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
 -7-

BAB II
PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

A. Azas penyelenggaraan tata naskah

1. Azas Efektif dan Efisien

Asas efisien dan efektif yang dimaksud yaitu dalam penyelenggaraan tata naskah
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa indonesia yang
baik dan benar.
2. Azas Pembakuan
Azas Pembakuan yang dimaksud yaitu dalam penyusunan tata naskah dilakukan
melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Azas Akuntabilitas
Azas akuntabilitas yang dimaksud yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat di pertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
4. Azas Keterkaitan
Azas keterkaitan yang dimaksud yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Azas kecepatan dan Ketepatan
Azas kecepatan dan Ketepatan yaitu dalam penyelenggaraan naskah dinas harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Azas Keamanan
Azas keamanan yang dimaksud yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus aman
secara fisik dan substans/isi.

B. Prinsip penyelenggaraan tata naskah

1. Prinsip ketelitian
Prinsip ketelitian yang dimaksud yaitu penyelenggaraan naskah dinas dilakukan secara
teliti dan cermat dari bentuk susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan
Prinsip kejelasan yang dimaksud yaitu penyelenggaraan naskah dinas dilakukan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat
Prinsip singkat dan padat yang dimaksud yaitu penyelenggaraan naskah dinas
dilakukan dengan menggunakan bahasa indonesia yang baik dan benar.
 -8-

4. Prinsip logis dan meyakinkan

Prinsip logis dan meyakinkan yang dimaksud yaitu penyelenggaraan naskah dinas
dilakukan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan
efektif.

C. Pengelolaan surat masuk

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan:
1. Surat masuk diagendakan di dalam buku agenda surat masuk dan di klasifikasi sesuai
sifat surat.
2. Surat masuk ditindak lanjuti sesuai klasifikasi surat dan arahan pimpinan.
3. Surat masuk diarsipkan pada bagian Tata Usaha.

D. Pengelolaan surat keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
1. Surat keluar diparaf oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
2. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh kepala UPT Puskesmas di beri nomor,
tanggal dan stempel.
3. Surat keluar segera dikirim.
4. Surat keluar diarsipkan di bagian Tata Usaha.

E. Kecepatan proses
Kecepatan proses dilakukan dengan mencantumkan kode pada bagian atas kanan pada
lembar pertama naskah dinas yaitu dengan :
1. Kode AS ( amat segera/kilat ), dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2. Kode S ( segera ), dengan batas 2 x 24 jam setelah surat diterima.
3. Kode P ( penting ), dengan batas 3 x 24 jam setelah surat diterima.
4. Kode B ( biasa ), dengan batas 5 hari kerja setelah surat diterima.

F. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dilakukan sebagai berikut :
1. Penggunaan jenis huruf Arial.
2. Ukuran huruf 12 atau 11 disesuaikan dengan kebutuhan.
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
4. Ruang Tepi (Margin)
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas;
b. Ruang tepi bawah: sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
 -9-

c. Ruang tepi kiri: sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;

d. Ruang tepi kanan: sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
5. Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka arab ( 1,2,3,....dst ) dan
dicantumkan secara simetris ditengah atas atau tengah bawah dengan membubuhkan
tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor.
6. Pemberian nomor surat keluar UPT Puskesmas Beringin Raya, mengikuti kode
pemberian nomor Surat Keluar Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung yaitu 440.
7. Pemberian nomor dengan kode sebagai berikut :
- 440 / Nomor / Bulan / Tahun : Umum
- 440 / Nomor / BOK/Bulan / Tahun : BOK
- 440 / Nomor SK/ SK.BR / Bulan / Tahun : SK Kepala UPT Puskesmas
- 440 / Nomor SOP / SOP.BR / Bulan / Tahun : SOP
- 440 / Nomor Rekom / IRT.BR / Bulan / Tahun : Izin
- 440 / Nomor Rekom / SIP .BR / Bulan / Tahun : Rekom Izin Prakter
- 440 / Nomor / SKS.BR/ Bulan / Tahun : Surat Ket. Sehat

G. Warna dan kualitas kertas

Warna dan kualitas kertas yang digunakan adalah kertas berwarna putih dan ukuran F4,
dengan kualitas baik.

H. Penggunaan Dan Kewenangan Atas Nama, Pelaksana Tugas Dan Pelaksanaan Harian
1 Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2 Atas nama yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
3 Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada poin 1 dan 2 tetap berada pada pejabat
yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggung jawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
4 Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik. Plt diangkat dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung, dan bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
5 Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena kepala UPT Puskesmas berhalangan sementara. Plh diangkat dengan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung, dan bertanggung jawab
atas naskah dinas yang dilakukannya.
 -10-

I. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan, Pendelegasian Penandatanganan Naskah

Dinas Dan Penggunaan Tinta Untuk Naskah
1. Setiap naskah dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahulu di paraf.
2. Naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman harus dibubuhkan paraf pada
sudut kanan bawah setiap halaman.
3. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait yaitu Kepala Tata Usaha atau penanggungjawab
unit terkait dan atau Wakil Manajemen Mutu.
4. Paraf yang dimaksud merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggung
jawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5. Penulisan nama kepala UPT Puskesmas pada naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum ( Surat Keputusan ) tidak menggunakan gelar;
6. Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas selain yang dimaksud pada poin 5
menggunakan gelar dan Nomor Induk Pegawai.
7. Penandatanganan Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa
Surat Keputusan wajib dilakukan Kepala UPT Puskesmas.
8. Penandatanganan Naskah Dinas selain dalam bentuk dan susunan produk hukum
berupa Surat Keputusan boleh dilakukan oleh Kepala Tata Usaha atas delegasi Kepala
UPT Puskesmas.
9. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas adalah berwarna hitam.
10. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru
tua.

11. Jenis dan Format naskah dinas di UPT Puskesmas Beringin Raya
Jenis dan Format naskah dinas di UPT Puskesmas Beringin Raya tertuang pada contoh
dibawah 1 sampai dengan 27.
 -11-

CONTOH 1
FORMAT SURAT KEPUTUSAN

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

NOMOR .........................

TENTANG
……………………………………………….
……………………………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA,

Menimbang : a. bahwa.............................................................................................;
b. bahwa…………………………………………………………………...;
c. dan seterusnya…………………………………………………………;

Mengingat : 1. Undang-Undang .............................................................................;

2. Peraturan Pemerintah.....................................................................;
3. Peraturan Menteri ..........................................................................;
4. Keputusan Menteri .........................................................................;
5. Peraturan Gubernur........................................................................;
6. Keputusan Gubernur ......................................................................;
7. Peraturan Walikota .........................................................................;
8. Keputusan Walikota ........................................................................;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

TENTANG................................................................. ( TITIK )

KESATU : ................................................................................... ( TITIK )

KEDUA : ................................................................................... ( TITIK )
KETIGA : ................................................................................... ( TITIK )
KEEMPAT : ................................................................................... ( TITIK )

( dan seterusnya )
Ditetapkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

NAMA ( Kapital, tanpa gelar dan NIP )

 -12-

Petunjuk penyusunan surat keputusan:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang …………
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik ( . ).
 -13-

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan Surat Keputusan, pengundangan keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya ditandatangani oleh
Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya, dituliskan nama dan gelar.
7. Lampiran Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya.
 -14-

CONTOH 2
FORMAT PEDOMAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS BERINGIN RAYA
NOMOR : ……………………………..
TENTANG : ……………………………

JUDUL PEDOMAN

BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum dan Acuan
F. Istilah dan definisi

BAB II …………………..
A.
B.
C. dst……..
BAB III dst …………………..
A.
B.
C. dst……..

BAB ... PENUTUP

Bandar lampung,

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

Nama
NIP
 -15-

CONTOH 3
FORMAT PANDUAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS BERINGIN RAYA
NOMOR : ……………………………..
TENTANG : ……………………………

JUDUL PANDUAN

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BABA III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Bandar lampung,

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

Nama
NIP
 -16-

CONTOH 4
FORMAT KAK

JUDUL KAK

A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Bandar lampung,

Penanggung jawab Kegiatan Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

Nama Nama
NIP NIP

Petuntuk penyusunan KAK :

A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
 -17-

C. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
 -18-

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
 -19-

CONTOH 5
FORMAT SOP

Judul SOP

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPT PUSKESMAS TANDA TANGAN drg.Sinta Prabawati

NIP.19790212 200902 2 001
BERINGIN RAYA
1. Pengertian Judul SOP adalah ………………………….
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk …………………..
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No :……………….. tentang ……..…………..
4. Referensi Dokumen eksterna sebagai acuan

5. Prosedur/
1. Persiapan Alat dan Bahan
Langkah- a.
Langkah b.
2. Petugas yang melaksanakan
a.
b.
3. Langkah – Langkah
a. Petugas ……………….
b. Petugas ……………….
c. Petugas ……………….
d. Petugas ……………….
e. Petugas ………………..

6. Diagram Alir

7. Hal-hal yang Perlu

Diperhatikan
8. Unit Terkait Unit di puskesmas

9. Dokumen yang
Terkait
10. Rekam Tgl mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
 -20-

Petujuk penyusunan SOP :

1. Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
logo puskesmas.
2. Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama dan halaman seterusnya
sesuai judul SOP.
b) Kotak UPT Puskesmas Beringin Raya diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah dan logo bakti husada
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPT
Puskesmas Beringin Raya yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala UPT Puskesmas Beringin
Raya dan nama jelasnya.
3. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No………… tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 -21-

f) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi segala sesuatu yang harus diperhatikan yang
mungkin terjadi yang dapat mengganggu atau memperlancar kegiatan.
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
h) Dokumen terkait : berisi tulisan yang berisi informasi tentang hal-hal yang terkait
dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis : berisi tentang catatan bagian-bagian SOP yang mengalami
perubahan.
j) Diagram Alir/ bagan alir ( FlowChart)
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

a). Awal kegiatan:

b). Akhir kegiatan:

c).Simbol keputusan: Ya
?

Tidak

d).Penghubung:

e).Dokumen:

f). Arsip:
 -22-

CONTOH 6
FORMAT SURAT INTRUKSI

KOP SURAT

INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

NOMOR ..............................

TENTANG
.......................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

Dalam rangka ....................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………..
dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. .........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................

Untuk :
KESATU : ..............................................................................................................
KEDUA : ..............................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya ;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -23-

CONTOH 7
FORMAT SURAT EDARAN

KOP SURAT

Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun

Kepada
Yth………………………….

di-
……………………..

SURAT EDARAN

NOMOR .....................................................

TENTANG
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...............................................

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -24-

CONTOH 8
FORMAT SURAT BIASA

KOP SURAT

Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth………………………….
Sifat : di-
Lampiran :
Hal : …………………….. ……………………….

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -25-

CONTOH 9
FORMAT SURAT KETERANGAN

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
NOMOR...........................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ..........................................................
b. NIP : ..........................................................
c. Pangkat / Golongan : ..........................................................
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ..............................................................................
b. Nip : ..............................................................................
c. Pangkat / golongan : ...............................................................................
d. Jabatan : ...............................................................................
Maksud : ...............................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -26-

CONTOH 10
FORMAT SURAT PERINTAH

KOP SURAT

SURAT PERINTAH
NOMOR.........................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Nip :
c. Pangkat / golongan :
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / golongan :
d. Jabatan :

Untuk :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -27-

CONTOH 11
FORMAT SURAT IZIN

KOP SURAT

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

NOMOR ...................................

TENTANG
..................................................................
..................................................................

Dasar : a. ................................................................................................
b. ................................................................................................

MEMBERI IZIN :
Kepada :

Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Untuk : …………………………………………………

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -28-

CONTOH 12
FORMAT PERINTAH TUGAS

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Pangkat / gol : ……………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………...................
Jabatan : ……………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan tugas kepada :

No. Nama/NIP Pangkat /gol Jabatan Keterangan

Tanggal Tempat
1.
2.
3. dst...

Untuk melaksanakan tugas ………………………………………………………………….

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Beringin raya

NAMA
NIP

Catatan : Apabila ada format lain dari Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung atau
Petunjuk Teknis Kegiatan tertentu, maka format surat perintah tugas menyesuaikan.
 -29-

CONTOH 13
FORMAT SURAT KUASA

KOP SURAT

SURAT KUASA
Nomor ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :

MEMBERI KUASA :

Kepada :

a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP. :

Untuk :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 -30-

CONTOH 14
FORMAT SURAT UNDANGAN

KOP SURAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ………….. Yth. …………………....................

Sifat : ………….. ………………………………
Lampiran : …………
Hal : Undangan di -
…………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Hari : ………………………………………
Tanggal : ………………………………………
Pukul : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Acara : ………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

Mengetahui,
Kepala UPT………………

NAMA
NIP.
Catatan :
1. …………………………….
2. …………………………….
 -31-

CONTOH 15
FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ……………………….

Yang bertandatanagan dibawah ini :

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat / gol : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat / gol : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -32-

CONTOH 16
FORMAT SURAT PANGGILAN

KOP SURAT

Tempat, tgl, bulan dan tahun

Kepada

Nomor : ……………………….. Yth ………………………….

Sifat : ………………………..
Lampiran : ……………………….
Hal : Panggilan di –
………………………

Dengan ini diminta kedatangan saudara di Puskesmas Beringin Raya, pada :

Hari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………

Menghadap kepada :

Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -33-

CONTOH 17
FORMAT LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Ditetapkan tgl :

No surat : No. agenda :
Tgl surat : Sifat
Sangat segera segera rahasia

Hal

Diteruskan kepada sdr : Dengan hormat harap

1. …………………………… Tanggapan dan saran
2. …………………………… Proses lebih lanjut
3. …………………………… Koordinasi / konfirmasi
dan seterusnya ……………….. ………………………….
………………………….

Catatan :
Nama jabatan
Paraf dan tanggal

Nama
 -34-

CONTOH 18
FORMAT SURAT KETERANGAN

KOP SURAT

PENGUMUMAN
NOMOR ………………………….

TENTANG

…………………………………………………………
………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -35-

CONTOH 19
FORMAT LAPORAN

LAPORAN

1. Dasar :

2. Tujuan :

3. Hasil :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

4. Kesimpulan dan saran :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….…………………..

Pelapor : Tanda Tangan

1. ………………… ( ………………)
2. ………………… ( ………………)
Dst.
 -36-

CONTOH 20
FORMAT SURAT PENGANTAR

KOP SURAT

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada,

Yth …………………………..
…………………………..

di –
…………………………..

SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ……………….

Penerima Pengirim
Nama jabatan Nama Jabatan

Nama Nama
Nip Nip
 -37-

CONTOH 21
FORMAT SURAT PERJANJIAN

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……………………………

TENTANG
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Pada hari ……… Tanggal ……….. Bulan ………… dan Tahun ………. Bertempat di
…………… kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………PIHAK KE I

2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………PIHAK KE II

Pasal …
………………………………………………………………………………………………………
……………………(isi perjanjian)……………………………………..
Pasal …
…………………………………………………………………………………………
Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

MATERAI

NAMA NAMA
NIP NIP
 -38-

CONTOH 22
FORMAT BERITA ACARA

BERITA ACARA

NOMOR ……………………………

Pada harI ini ……………………………………………………………………………...…

…………………………………………. Kami masing – masing :

1. …………………………………………………………………… yang selanjutnya disebut

Pihak Pertama.

2. …………………………………………………………………… yang selanjutnya disebut

Pihak Kedua.

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……………………………..

Pihak Kedua Pihak Pertama

KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

NAMA NAMA
NIP NIP
 -39-

CONTOH 23
FORMAT NOTULEN

NOTULEN

Rapat : ……………………………………………………………..
Hari / Tanggal : ……………………………………………………………..
Waktu rapat : ………………………………………………….………….
Acara : 1. ………………………………………………………….
2. dan seterusnya ……………………………………….
3. Penutup.

Peserta Rapat :1. ………………………………………………………….

2. dan seterusnya.

Kegiatan Rapat

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Notulen Rapat Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

Nama NAMA
NIP NIP
 -40-

CONTOH 24
FORMAT MEMO

KOP SURAT

MEMO

Dari : ……………………………………………………………..

Kepada : ……………………………………………………………..

ISI :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………..

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

Tanda tangan atau paraf

NAMA
NIP
 -41-

CONTOH 25
FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

KOP NASKAH DINAS

DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT

Hari : ……………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………..
Waktu : ………………………………………………….………….
Tempat : ………………………………………………….………….
Acara : …..………………………………………………………….

NO NAMA NIP JABATAN/ TANDA TANGAN

PANGKAT

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -42-

CONTOH 26
FORMAT DAFTAR HADIR / ABSENSI

KOP NASKAH DINAS

ABSENSI PUSKESMAS BERINGIN RAYA

BULAN :
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL Tanggal
1 2 3 4 5 7 8 dst
1 P
S
2 P
S
3 P
S
dst

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

NAMA
NIP
 -43-

CONTOH 27
FORMAT SURAT KETERANGAN SEHAT

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ………………………….

Pada hari ini ……… tanggal ……. Tahun ………….. kami kepala / dokter pada puskesmas
beringin raya kota bandar lampung telah melakukan pemeriksaan kepada :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Keperluan :

Dan yang bersangkutan dinyatakan sehat dan tidak cacat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinggi badan : ……………………. Cm Bandar Lampung, …… 20

Berat badan : ……………………. Kg
Tekanan darah : …………………… MmHg
Golongan darah : …………………….
Buta warna : ya / tidak dokter pemeriksa
…………………………….
 -44-

CONTOH 28
FORMAT INFORMED CONSENT/ TINDAKAN KEDOKTERAN

KOP SURAT

INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Resiko
11. Lain – lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, nama _______________________ , umur _____ tahun,
laki-laki/perempuan, alamat
________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan _______________________
terhadapap saya/ ____________________ saya yang bernama ______________________,
umur _____ tahun, laki-laki/ perempuan, alamat
____________________________________________
Saya juga memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

______________, tanggal _______________, pukul_________

Yang menyatakan, Saksi :

( nama lengkap ) (nama lengkap) (nama lengkap)

 -45-

BAB III
STEMPEL, KOP NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

A. Stempel
1. Bentuk Stempel
a. Stempel UPT Puskesmas Beringin Raya berbentuk lingkaran.
2. Ukuran Stempel
Ukuran stempel puskesmas dengan rincian :
a) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm
b) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm
c) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm
d) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran maksimal 1 cm.
3. Isi stempel
Stempel berisi tulisan KOTA BANDAR LAMPUNG, tulisan DINAS KESEHATAN,
tulisan Puskesmas Beringin Raya.
4. Stempel untuk naskah dinas dengan menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
5. Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah kepala UPT Puskesmas Beringin
Raya atau pejabat yang diberi wewenang dalam hal ini Kepala Tata Usaha,
penanggungjawab unit dan Wakil Manajemen Mutu.
6. Pejabat yang mempunyai kewenangan pemegang dan penyimpanan Stempel UPT
Puskesmas Beringin Raya adalah Kepala UPT Puskesmas, Kepala Tata Usaha,
penanggungjawab unit dan Wakil Manajemen Mutu.

Bentuk, ukuran dan isi stempel UPT Puskesmas Beringin Raya tertuang pada contoh 29.
 -46-

CONTOH 29
BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

X Keterangan :
X :PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
XX :DINAS KESEHATAN
XXX XXX : UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

XX

CONTOH STEMPEL PUSKESMAS

 -47-

B. Kop Naskah Dinas

1. Kop naskah dinas UPT Puskesmas Beringin Raya memuat sebutan Pemerintah Kota
Bandar Lampung, nama Satuan Kerja Perangkat Daerah ( Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung ), nama UPT ( UPT Puskesmas Beringin Raya ), Alamat, dan logo pemerintahan
Kota Bandar Lampung pada sisi kiri atas;
2. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud digunakan untuk naskah dinas yang di tanda
tangani oleh Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya atau oleh pejabat lain yang ditunjuk
dalam hal ini Kepala Tata Usaha.

Format Kop Naskah dinas UPT Puskesmas Beringin Raya tertuang pada contoh 30.

CONTOH 30
FORMAT KOP PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG 14 pt

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
18 pt
UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1 Beringin Raya, Kec. Kemiling Telp: (0721) 272038 12 pt
BANDAR LAMPUNG 35158 14 pt
 -48-

C. Papan Nama
1. Papan nama UPT Puskesmas Beringin raya berbentuk empat persegi panjang.
2. Ukuran papan nama disesuaikan dengan ukuran bangunan.
3. Papan nama UPT Puskesmas Beringin Raya berisi tulisan Pemerintah Kota Bandar
Lampung, nama SKPD ( Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung ), nama UPT
Puskesmas UPT Puskesmas Beringin Raya dan alamat.
4. Papan nama kantor UPT Puskesmas Beringin Raya ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunan.
5. Papan nama akses menggunakan lambang puskesmas dan penunjuk arah, yang
bertuliskan nama UPT puskesmas dan jarak kurang lebih antara papan nama akses
dan UPT Puskesmas.

Bentuk, ukuran dan isi papan nama UPT Puskesmas Beringin Raya tertuang pada contoh
31 dan 32.

CONTOH 31
PAPAN NAMA PUSKESMAS
 -49-

CONTOH 32
PAPAN NAMA AKSES PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS BERINGIN RAYA

± …….......METER
 -50-

BAB IV
PENUTUP

Pedoman tata naskah dinas di Puskesmas Beringin Raya Kota Bandar Lampung
diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan tata naskas di UPT
Puskesmas Beringin Raya Kota Bandar Lampung..
Kami mengucapkan banyak terimakasih dan penghargaan setinggi tingginya kepada tim
penyusun dan seluruh pihak yang terkait atas kerja keras yang telah dilakukan sehingga
pedoman tata naskah dinas ini bisa diselesaikan.
Semoga pedoman tata naskah dinas ini dapat digunakan dengan sebaik baiknya guna
menciptakan kelancaran komunikasi tertulis secara efektif dan efesien dalam rangka
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di Puskesmas Beringin
Raya Kota Bandar Lampung.

Bandar Lampung, Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya

dr. Yulia Endasari

Nip.198407272011012003

No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai

 -51-

diberlakukan
1 Nama dan NIP drg.Sinta Prabawati 2023
Kepala UPT NIP.197902122009022001
Puskesmas
Beringin Raya

2 Nama dan NIP dr. Yulia Endasari 2023

Kepala UPT Nip.198407272011012003
Puskesmas
Beringin Raya

3 No. Dok. SOP /2023 2023