PEMERINTAH KOTA SORONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG KASUARI

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KASUARI

KOTA SORONG

NOMOR TAHUN 2016

TENTANG
KOMUNIKASI INTERNAL
PUSKESMAS TANJUNG KASUARI KOTA SORONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KASUARI,

Menimbang :a. bahwa untuk melaksanakan upaya/kegiatan puskesmas

secara efektif dan efisien maka perlu dilakukan
komunikasi yang baik antara pimpinan dan penenggung
jawab upaya dan pelaksana kegiatan;
b. bahwa komunikasi internal yang dimaksud perlu
ditetapkan pada surat keputusan kepala puskesmas
Mengingat : 1. Undang undang nomor 39 tahun 2008 tentang kementerian
2. Keputusan menteri kesehatan RI nomor
1991/MENKES/2004 petunjuk teknis bidang kesehatan
kabupaten/kota;
3. Keputusan mentri kesehatan nomor
128/menkes/sk/II/2004 tentang kebijakan dasar pusat
kesehatan masyarakat;
4. Peraturan pemerintah kesehatan nomor
741/Menkes/PER/VII/2008 tentang standar pelayanan
bidang kesehatan;
5. Permenkes 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG KASUARI KOTA
SORONG TENTANG KOMUNIKASI INTERNAL DI PUSKESMAS
TANJUNG KASUARI KOTA SORONG;

KESATU : Bentuk komunikasi Internal di Puskesmas tanjung kasuari

adalah bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan
secara periodik;

KEDUA : media yang digunakan untuk menunjang komunikasi internal

di puskesmas tanjung kasuari kota sorong adalah presentasi
melalui infocus;
KETIGA : bentuk komunikasi internal di puskesmas tanjung kasuari
kota sorong terjadi pada tingkat manajemen meliputi :

1. Kepala Puskesmas dengan penanggung jawab program;

2. penanggung jawab program dengan pelaksana program;
3. Kepala Puskesmas dengan penanggung jawab program dan
pelaksana program;

KEEMPAT : Jadwal dari bentuk komunikasi internal dipuskesmas tanjung

kasuari adalah sebagai berikut;

1.

Kepala puskesmas dengan penanggung jawab dilakukan perbulan ;

2. Penanggung jawab program dan pelaksana program

dilakukan setiap perbulan ;

3. Kepala puskesmas dengan penanggung jawab dan

pelaksana program dilakukan secara perbulan.

KELIMA : Menetapkan segala bentuk komunikasi internal harus

dilakukan dan di dokumentasikan;

KEENAM : Surat keputusan kepala puskesmas tanjung kasuari kota

sorong ini digunakan sebagai acuan dalam penyusunan SOP
tentang Komunikasi Internal.

KETUJUH : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal yang telah

ditetapkan;

Ditetapkan di : Sorong,
pada tanggal : 10 Juni 2016
KEPALA PUSKESMAS
TANJUNG KASUARI
 KOTA SORONG,
YANTO YUMAME

KEPALA
PUSKESMAS TANJUNG KASUARI
KOTA SORONG

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TANJUNG KASUARI KOTA SORONG
NOMOR 02 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS
PUSKESMAS TANJUNG KASUARI
KOTA SORONG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS

TANJUNG KASUARI KOTA SORONG

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum

meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah
dinas, penggunaan lambang Negara, logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan
produk hokum dan ralat.

Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh

instansi pemerintah di lingkungan Pemerintah Kota Sorong telah diatur
dalam Peraturan Waalikota Sorong Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Sorong. Dengan adanya
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah, ketentuan Pedoman Tata
Naskah Dinas tersebut perlu di lengkapi.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka Kepala Puskesmas Tanjung

kasuari Kota Sorong mengeluarkan Surat Keputusan tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Puskesmas Tanjung Kasuari Kota Sorong guna
pengelolaan dokumen di Puskesmas Tanjung Kasuari Kota Sorong.

B. Maksud dan Tujuan

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Di Puskesmas Tanjung Kasuari Kota
Sorong dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah
dinas pada Puskesmas Tanjung Kasuari Kota Sorong.
2. Pedoman Tata Naskah Dinas Di Puskesmas Tanjung Kasuari Kota
Sorong bertujuan melancarkan komunikasi tulis yang efektif dan
efisien dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Di Puskesmas
Tanjung Kasuari Kota Sorong adalah :
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Tanjung Kasuari Kota Sorong;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
unsure lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
 4. tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas;
5. berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah dinas.

D. Asas Tata Naskah Dinas

1. efektif dan Efisien;
2. pembakuan;
3. pertanggung Jawaban;
4. keterkaitan;
5. kecepatan dan ketepatan;
6. keamanan.

E. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Di Puskesmas Tanjung
Kasuari Kota Sorong meliputi pengaturan tentang jenis dan format
naskah dinas, penyusunan naskah dinas, penomoran naskah dinas,
pengurusan naskah dinas korespondensi, pejabat penanda tangan
naskah dinas, penggunaan lambang Negara dan logo dalam naskah
dinas, serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah
dinas.

F. Ketentuan Umum
Ketentuan umum dalam Surat keputusan ini, meliputi hal-hal berikut.
1. daerah adalah Puskesmas tanjung Kasuari Kota Sorong;
2. pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Sorong;
3. kepala puskesmas adalah Kepala Puskesmas Tanjung Kasuari Kota
Sorong;
4. administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas, penamaaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran;
5. Unit pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan;
6. logo adalah gambar dan/atau tulisan huruf sebagai identitas instansi
pemerintah;
7. ketentuan umum lainnya berdasarkan Peraturan Walikota Sorong
Nomor 19 tahun 2010.
 BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

I. JENIS NASKAH DINAS terdiri dari 2 macam, yaitu.

A. Naskah Dinas Arahan
1. Naskah dinas pengaturan;
a) Peraturan;
b) Pedoman;
c) Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk teknis;
d) Instruksi;
e) Standar Operasional Prosedur (SOP);
f) Surat edaran
2. Naskah dinas penetapan (keputusan);
3. Naskah dinas penugasan (surat perintah / surat tugas).

B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah dinas korespondensi intern;
a) Nota dinas;
b) Disposisi
2. Naskah dinas korespondensi ekstern.

C. Nahkah Dinas Khusus

1. surat perjanjian;
a) perjanjian dalam negeri;
b) perjanjian international.
2. surat Kuasa;
3. berita acara;
4. surat keterangan
5. surat pengantar;
6. pengumuman.

D. Laporan
E. Telaah staf

II. FORMAT NASKAH DINAS

A. Format naskah dinas adalah sesuai Peraturan Walikota Nomor 19

Tahun 2010, kecuali bila format naskah dinas yang tidak terlampir
 pada Peraturan tersebut, maka format naskah dinas berdasarkan
ketentuan dari Dinas kesehatan Kota Sorong.

B. Format Naskah Dinas SOP dibuat berdasarkan Buku Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2015, dimana isi dari SOP memuat tentang Pengertian,
Tujuan, Kebijakan, Referensi, Langkah-langkah Prosedur, Unit terkait
dan Dokumen Terkait.

BAB III
PEMBUATAN NASKAH DINAS

A. Prinsip-prinsip dalam pembuatan naskah dinas adalah :

1. ketelitian;
2. kejelasan;
3. logis dan singkat;
4. pembakuan.

B. Penomoran naskah dinas

Susunan nomor naskah dinas arahan yang bersifat pengaturan
dan penetapan terdiri dari tulisan NOMOR, Nomor naskah (nomor
urut dalam satu tahun takwim), tulisan Tahun dengan huruf kapital,
dan tahun terbit.

Contoh Format Penomoran Surat Keputusan:

SURAT KEPUTUSAN KEPALA ARSIP NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR……TAHUN….
TENTANG
KEPUTUSAN………………………………

Susunan penomoran pedoman dan petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis adalah berdasarkan nomor urut pedoman dan
petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis dan tahun terbit.

Contoh Format Penomoran Pedoman:

 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR……TAHUN….
TENTANG
PEDOMAN UMUM………………………………

Contoh Format Penomoran Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis:

PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR……TAHUN….
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN / PETUNJUK TEKNIS…………………

Susunan penomoran surat perintah / surat tugas adalah

berdasarkan Kode Klasifikasi, Nomor urut surat perintah / surat
tugas dan Tahun Terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Perintah / Surat Tugas:

PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR KP.00.00 / 2350 / 2013
Keterangan :
KP.00.00 : Kode Klasifikasi
2350 : Nomor Urut Surat
2013 : Tahun dikeluarkan Surat

Susunan penomoran surat dinas meliputi:

1. kategori klasifikasi keamanan surat dinas;
2. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin)
3. bulan;
4. tahun terbit.

Contoh Format Penomoran Surat Dinas:

NOMOR R / 01 / KP.01 / VI / 2013
Keterangan :
R : Kategori Klasifikasi keamanan yang bersifat
Rahasia
01 : Nomor Urut Naskah Dinas
KP.01 : Kode Klasifikasi
VI : Bulan
 2013 : Tahun dikeluarkan Surat

Susunan penomoran Nota Dinas meliputi:

1. nomor naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun takwin);
2. kode klasifikasi;
3. bulan;
4. tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas:

Nomor 190 / KN.01 / VI / 2013

Keterangan :
190 : Nomor Surat dalam satu tahun takwin
KN.01 : Kode Klasifikasi
VI : Bulan
2013 : Tahun dikeluarkan Surat

C. Penggunaan kertas, amplop dan tinta

1. Penggunaan Kertas

a) kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas antara lain

kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan dokumen
pelaporan adalah HVS 70 gram (Folia/F4 ukuran 215 x 330
mm) ;
b) kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram;
c) penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
d) kertas yang digunakan untuk makalah, papper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm);
e) kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm);
f) kertas yang digunakan untuk telaah staf adalah A4 (297 x 210
mm);
g) warna kertas adalah putih dan berkualitas baik;

2. Amplop

a) ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah

dinas disesuaikan dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah
dinas yang akan didistribusikan;
 b) amplop yang digunakan untuk naskah dinas adalah amplop
berwarna putih atau coklat muda;
c) pada amplop naskah dinas harus dicantumkan pengirim dan
alamat tujuan. Alamat pengirim berupa lambang Negara / logo
lembaga, nama lembaga / jabatan, serta alamat lembaga,
sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan
nama jabatan / lembaga dan alamat lembaga;
d) naskah dinas yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran
amplop dengan mempertemukan sudut-sudutnya agar
lipatannya lurus dan rapi dengan kepala surat menghadap ke
depan kearah penerima / pembaca surat.

3. Tinta
a) tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b) tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
c) tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.

D. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran huruf, serta Kata

penyambung;
1. ketentuan jarak spasi antara judul dan isi adalah 2 spasi;
2. jika judul lebih dari satu baris, jarak anatara baris pertama
dengan garis kedua adalah satu spasi;
3. jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan yaitu
1 atau 1,5;
4. jarak antara paragraf adalah 1,5 - 2 spasi;
5. surat dinas / naskah dinas yang hanya terdiri dari satu paragraf
maka jarak spasi antara baris adalah 2 spasi;
6. pemagrafan ditandai dengan takuk, yaitu ± 6 ketuk atau spasi;

7. jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah

Tahoma 12;
8. jenis huruf pica digunakan untuk pengetikan sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran;
9. jenis huruf untuk naskah dinas arahan adalah bookman old
style 12;
10. jenis huruf untuk naskah dinas lainnya menggunakan arial 12;
 11. kata penyambung digunakan aebagai tanda bahwa teks masih
berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu
halaman);
12. kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris
terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan
kata penyambung dan tiga buah titik;
13. kata penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama
halaman berikutnya.

E. Penentuan Batas / Ruang Tepi

1. Ruang tepi atas;

a) Apabila menggunakan kop naskah dinas, maka jarak antara isi

surat dengan kop surat adalah 2 spasi;
b) Untuk naskah dinas yang menggunakan kop surat maka jarak
garis kop surat dari tepi kiri dan kanan adalah 1,5 cm;
c) Apabila tanpa menggunakan kop naskah dinas jarak antara isi
surat dengan kop surat adalah 2 cm dari tepi atas kertas.
2. Ruang tepi bawah;
Jarak tepi bawah surat adalah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
tepi bawah kertas;
3. Ruang tepi kiri
Jarak tepi kiri surat adalah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
kiri kertas;
4. Ruang tepi kanan
Jarak tepi kanan surat adalah sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
kanan kertas.

F. Nomor Halaman

Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor

urut angka arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas
dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor,
kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop
naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
G. Tembusan
 Tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
H. Lampiran

Jika naskah dinas mempunyai beberapa lampiran, maka setiap

lampiran harus diberi nomor urut sesuai dengan angka arab. Nomor
halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
selanjutnya.
I. Penggunaan Lambang Negara / Logo Lembaga

1. Penggunaan lambang Negara pada naskah dinas sebagai tanda

pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi;
2. Lambang Negara digunakan pada naskah dinas yang
ditandatangani sendiri oleh:
a) Presiden dan Wakil presiden;
b) Ketua, Wakil Ketua dan Anggota MPR;
c) Ketua, Wakil Ketua dan Anggota DPR;
d) Ketua, Wakil Ketua dan Hakim Konstitusi pada Mahkama
Konstitusi;
e) Ketua, Wakil Ketua dan Anggota BPK;
f) Menteri, Wakil Menteri, jabatan setingkat menteri, dan wakil
jabatan setiangkat menteri;
g) Kepala lembaga pemerintah non kementrian;
h) Ketua dan anggota lembaga non struktural (pejabat Negara
lainnya yang ditentukan oleh undang-undang);
i) Kepala perwakilan Republik Indonesia di luar negeri yang
berkedudukan sebagai Duta Besar Luar Biasa dan
berkuasa penuh;
j) Gubernur dan Wakil Gubernur;
k) Bupati / Walikota dan Wakil Bupati / Wakil Walikota.
3. Lambang Negara ditempatkan pada bagian atas kepala surat secara
simetris pada naskah dinas dengan jarak dari tepi atas kertas
adalah 20.00 mm;
4. Ketentuan ukuran lambang negara pada naskah dinas adalah
Lebar lambang Negara 20,24 mm
5. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam Tata Naskah Dinas sebagai identitas
lembaga agar public lebih mudah mengenalnya;
6. Setiap lembaga wajib memiliki logo sebagai identitas lembaga;
 7. Logo ditempatkan di sebelah kiri kepala surat pada naskah dinas
dengan jarak dari tepi atas kertas adalah 1,25 cm;
8. Ketentuan ukuran logo pada naskah dinas adalah Lebar lambang
Negara 2,9 cm;

J. Pengaturan penandatangan naskah dinas

1. Setiap naskah dinas sebelum ditanda tangani terlebih dulu diparaf;

2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dulu diparaf pada setiap lembar;
3. Penulisan nama pejabat penandatangan naskah dinas bukan
dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar,
namor induk pegawai dan pangkat.

K. Ruang tanda tangan

1. Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama
instansi;
a) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah
setelah baris kalimat terakhir;
b) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
d) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur ditulis dengan huruf kapital;
e) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital;
f) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas ± 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri diseduaikan dengan baris terpanjang.

BAB IV

PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Tanjung Kasuari Kota Sorong ini

merupakan acuan bagi Puskesmas Tanjung Kasuari Kota Sorong dalam

menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah dinas sesuai dengan

keperluannya.

Ditetapkan di Sorong
Pada tanggal 10 Juni 2016
 KEPALA PUSKESMAS TANJUNG
KASUARI
KOTA SORONG

YANTO YUMAME